MATERIALI E METOD

Sono stati selezionati 24 pazienti (M/F:18/6; età media 64,5 anni) con sospetto clinico di sanguinamento arterioso del tratto gastrointestinale superiore, sottoposti ad esame TC ed angiografia digitale a sottrazione (DSA) entro le successive 24 ore, nel sospetto clinico di sanguinamento arterioso del tratto gastrointestinale superiore nel periodo compreso tra Marzo 2009 e Febbraio 2013.

TC e DSA: protocollo di acquisizione

La TC è stata eseguita con apparecchiatura multidettetore a 64 strati (LightSpeed Plus, GE Healthcare; Milwaukee, WI) con acquisizione multifasica, che includeva una scansione precontrastografica, seguita da acquisizioni in fase arteriosa, venosa

(fine scansione arteriosa +30 secondi) e tardiva (fine scansione venosa + 90 secondi), dopo somministrazione di 110-120 ml di mezzo di contrasto iodato somministrato per via endovenosa ad un flusso di 3-4 ml/sec. Le scansioni sono state ottenute con spessore di strato e intervallo di ricostruzione di 0,6-1,2mm, velocità di spostamento del tavolo variabile e velocità di rotazione del gantry di 0,5-0,6 sec.

La DSA (Innova 4100, GE Healthcare) è stata eseguita in anestesia locale, con accesso arterioso transfemorale, eseguendo studio angiografico selettivo di tripode celiaco e arteria mesenterica superiore e studi superselettivi dei rami arteriosi ritenuti responsabili del sanguinamento, utilizzando cateteri 5Fr e microcateteri coassiali 3Fr.

Analisi delle immagini

Le immagini TC sono state valutate retrospettivamente da due radiologi indipendenti, in ceco, uno esperto in radiologia vascolare ed interventistica (Osservatore 1) e l’altro esperto in radiologia gastrointestinale (Osservatore 2); i lettori erano a conoscenza solo del sospetto clinico di sanguinamento che aveva portato alla esecuzione delle indagini TC.

I due lettori hanno valutato le immagini sia su PACS, utilizzando una stazione indipendente dedicata (Advantage Windows 4.5; GE Healthcare), sia su un iPad con Retina Display™ (modello 64GB; Apple Inc, Cupertino, CA), sul quale le immagini TC erano state preventivamente trasferite in wireless utilizzando il protocollo Bonjour™.

L' iPad dispone di un Retina Display™ di 9.7 pollici, risoluzione grafica riportata dai costruttori di 1,024 X 768 pixel, luminosità massima di 410 cd/m² e contrasto di 962:1. La visualizzazione delle immagini su iPad è stata eseguita utilizzando il sistema open-source OsiriX HD, che fornisce strumenti base per la manipolazione delle immagini come lo zoom, il panning (panoramica), il windowing e la misura di dimensioni e distanze.

Le letture sono state effettuate in ambienti non standardizzati per qualità ed intensità della luce al fine di riprodurre le condizioni reali di refertazione in caso di emergenza. Non sono stati imposti limiti di tempo per la lettura.

La lettura sui due dispositivi è stata eseguita in maniera “random”, a distanza di almeno 4 settimane l’una dall’altra, per evitare l’”effetto ricordo”.

Ai lettori è stato chiesto di indicare presenza / assenza di sanguinamento arterioso e possibile territorio arterioso afferente al sanguinamento. È stato inoltre registrato il tempo necessario alla lettura delle immagini con le due diverse modalità di visualizzazione.

Le immagini angiografiche sono state valutate da un terzo radiologo interventista, per l’identificazione di presenza e sede del sanguinamento. La lettura del radiologo è stata confrontata con il referto originale; in caso di discrepanza, è stato raggiunto un consenso utilizzando l’opinione di un quarto radiologo interventista.

Analisi statistica

Sono stati calcolati e confrontati specificità, sensibilità, valori predittivi positivo e negativo ed accuratezza diagnostica nella diagnosi di sanguinamento arterioso gastrointestinale della lettura su iPad e su PACs per ciascun osservatore, considerando la valutazione angiografica come gold-standard diagnostico.

In pazienti con sanguinamento, è stata calcolata la capacità di ciascuna modalità di lettura di identificare correttamente la sede del sanguinamento.

È stata inoltre calcolata la concordanza intra- ed inter-osservatore mediante coefficiente k.

Infine il confronto dei tempi di lettura è stato eseguito mediante test t di Student.

2.3 RISULTATI

L'esame angiografico ha dimostrato la presenza del sanguinamento in 22 dei 24 pazienti esaminati (91,7%). La lettura retrospettiva è stata in accordo con il referto originale in tutti i casi. Nei pazienti con sanguinamento attivo, esso era sostenuto dai rami dell’arteria pancretico-duodenale in 15 casi (68,2%) e da rami dell’arteria mesenterica superiore nei restanti 7 casi (31,8%).

I valori di sensibilità, specificità, valori predittivi positivo e negativo ed accuratezza diagnostica di ciascuna modalità di lettura per ciascun osservatore sono riportati in Tabella 1. Le due modalità di lettura sono risultate sovrapponibili in termini di accuratezza diagnostica, la quale è risultata pari al 100% per l’Osservatore 1 e al

91,7% per l’Osservatore 2, con una concordanza intra-osservatore ottima per l’Osservatore 1 (k=1) e buona per l’Osservatore 2 (k=0,7). La concordanza inter- osservatore è stata buona (k=0,62 sia per la lettura con PACs che per la lettura con iPad).

La sede del sanguinamento è stata correttamente identificata nel 77,3% dei casi con PACS e 86,4% dei casi con iPad per Osservatore 1 e nel 72,7% e 81,8% dei casi, rispettivamente, per l’Osservatore 2.

Complessivamente, il tempo medio di lettura è stato di 214±85 secondi (range, 92- 480) con PACS e di 103±47 secondi (range, 33-238) con iPad (P<0,0001).

2.4 DISCUSSIONE

L'introduzione sul mercato dei tablet, come l'iPad, che presentano schermi ad alta risoluzione, un formato di grandi dimensioni, una risoluzione grafica notevolmente migliorata ed un'interfaccia touchscreen, può permettere la visualizzazione di immagini radiologiche.

Il crescente interesse su questi nuovi strumenti è dimostrato dal progressivo incremento delle pubblicazioni scientifiche che interessano l’utilizzo dei tablet per la visualizzazione di immagini radiologiche, nelle sale operatorie6,7, a fini didattici8 e, soprattutto, per la consultazione radiologica in condizioni di emergenza1,2,3,4,5 .

Questi dispositivi presentano sistemi di conversazione wireless e network 3G e 4G per scaricare le immagini con elevata velocità di connessione; essi potrebbero pertanto diventare un’estensione al PACS, permettendo un consulto con radiologi esperti in orari al di fuori dei regolari turni di lavoro. Nelle situazioni di emergenza i radiologi esperti, anche a fine turno, sarebbero in grado di valutare a distanza le immagini fornendo un parere aggiuntivo su problematiche diagnostiche ed indirizzando ad un eventuale trattamento.

Diversi dispositivi già esistenti, come computer laptop e personal digital assistant (PDA), sono stati già esaminati, per valutarne l'efficacia come dispositivi medici. I laptop, sebbene dotati di grandi schermi e delle capacità di un vero e proprio computer, sono pesanti e hanno una batteria ad autonomia limitata . I PDA e gli smartphones presentano schermi piccoli, anche se ad elevata risoluzione, non adatti nelle applicazioni radiologiche9,10,11,12 .

John e colleghi hanno esaminato l’utilizzo dei tablet come strumenti di prima diagnosi in comuni situazioni di emergenza, confrontandoli con le workstation ospedaliere . Lo studio prevedeva l'analisi retrospettiva di 79 esami TC e 9 esami di risonanza magnetica da parte di tre radiologi sia con PACS che con iPad; l’utilizzo dell’iPad si è dimostrato fattibile, grazie anche alla elevata risoluzione dello schermo, alla portabilità dello strumento e alla buona capacità di manipolare e visualizzare le immagini, ed accurato, con accuratezza diagnostica riportata sovrapponibile a quella delle comuni workstation ospedaliere1 . Analoghi risultati sono stati riportati da Park e

colleghi che hanno analizzato l’efficacia dell’utilizzo dei tablet anche in condizioni di illuminazione non ottimali, come potrebbe accadere al di fuori dell’ambiente ospedaliero. Entrambi gli studi sottolineano tuttavia la necessità di implementare le attuali applicazioni ed i software di archivio e trasmissione di immagini, affinchè sia possibile utilizzare i tablet al meglio delle sue potenzialità come strumento di teleradiologia1,3 .

Nel presente studio abbiamo analizzato l’accuratezza diagnostica dell’iPAD in pazienti con sospetto di sanguinamento gastrointestinale superiore. In tali pazienti infatti negli ultimi anni è diventato sempre più frequente il ricorso al trattamento di embolizzazione intra-arteriosa. Identificare la fattibilità e l’indicazione clinica a questo approccio terapeutico è tuttavia materia di elevata specializzazione e richiede la consulenza di radiologi vascolari ed interventisti dedicati, non disponibili in tutti i presidi ospedalieri.

Lo studio ha dimostrato che la lettura delle immagini TC su iPAD è equiparabile, in termini di accuratezza diagnostica, a quella su workstation dedicata, raggiungendo un accuratezza del 100% rispetto al gold standard angiografico, in particolare quando le immagini vengono valutate dal radiologo interventista dedicato. Inoltre, su iPAD è stato possibile nella maggior parte dei casi identificare correttamente la fonte arteriosa del sanguinamento. Anche la elevata riproducibilità intra ed interosservatore conferma la fattibilità dell’utilizzo del tablet nella valutazione delle immagini TC in situazioni di emergenza.

L'iPad ha una risoluzione di 1024x768 pixel, di conseguenza qualunque scansione di piccola matrice (come quella della TC che ha matrice di 512x512 pixel) può essere visualizzata alla sua massima risoluzione13. Fatta eccezione per la mammografia, l'American College of Radiology raccomanda l’utilizzo di display con contrasto minimo di 50:114 ; l'iPad è fornito di display con contrato molto più elevato, fino a 88:115 . Per tali caratteristiche, l'iPad rappresenta quindi un dispositivo utilizzabile per la visualizzazione delle immagini TC.

Il tempo di lettura su iPad è risultato significativamente inferiore per entrambi gli osservatori rispetto al tempo di lettura sulla workstation dedicata. Difatti, i tablet offrono il vantaggio di utilizzare touchscreen che permettono di aprire e scorrere le serie di immagini rapidamente.

In conclusione, in pazienti con sospetto di sanguinamento arterioso gastrointestinale, la lettura delle immagini TC con iPad appare fattibile, rapida, accurata e riproducibile. Questo strumento consentirebbe una maggiore disponibilità di radiologi esperti per la rapida consultazione delle immagini, con una più tempestiva e corretta gestione dei pazienti in situazioni di emergenza.

2.5 TABELLE

Tabella 1: accuratezza diagnostica delle due modalità di lettura per ciascun

osservatore

Osservatore 1 Osservatore 2

Modalità di lettura PACS iPad PACS iPad

Sensibilità 100% 100% 90,9% 90,9% Specificità 100% 100% 100% 100% VPP 100% 100% 100% 100% VPN 100% 100% 50% 50% Accuratezza 100% 100% 91,7% 91,7% K 1 0,7

VPP: valore predittivo positivo

2.6 BIBLIOGRAFIA

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