INDICE
Capitolo 1: Le emorragie gastrointestinali 1.1 Introduzione
1.2 Epidemiologia 1.3 Eziologia
1.3.1 Emorragie gastrointestinali superiori 1.3.2 Emorragie gastrointestinali inferiori 1.3.3 Emorragie gastrointestinali occulte 1.4 Clinica
1.5 Gestione iniziale del paziente in acuto 1.5.1 Emorragie gastrointestinali superiori 1.5.2 Emorragie gastrointestinali inferiori 1.6 Diagnosi
1.6.1 Metodiche diagnostiche
1.6.2 Iter diagnostico delle emorragie gastrointestinali superiori 1.6.3 Iter diagnostico delle emorragie gastrointestinali inferiori 1.7 Terapia delle emorragie non varicose
1.7.1 Trattamento endoscopico 1.7.2 Trattamento angiografico 1.7.3 Trattamento chirurgico 1.8 Bibliografia
Capitolo 2: Studio clinico
2.1 Introduzione allo studio 2.2 Materiali e metodi 2.3 Risultati
2.4 Discussione 2.5 Tabelle 2.6 Bibliografia
Capitolo 1: EMORRAGIE GASTROINTESTINALI
1.1 INTRODUZIONE
Le emorragie gastrointestinali sono responsabili di circa 300.000 ospedalizzazioni l'anno negli Stati Uniti e rappresentano quindi una causa comune di ricoveri in regimi di emergenza-urgenza. Tipicamente le emorragie gastrointestinali vengono classificate in superiori o inferiori a seconda che si trovino a monte o a valle del legamento di Treiz, che presenta l'inserzione a livello del secondo segmento del duodeno. I sanguinamenti superiori originano quindi dall'esofago, stomaco, duodeno, fegato e pancreas e rappresentano circa l'80-95% delle emorragie gastrointestinali totali, mentre i sanguinamenti inferiori originano dal tenue, colon e retto e rappresentano solo il 15% delle emorragie. Si parla invece di sanguinamenti oscuri nel caso in cui non sia possibile identificarne causa e localizzazione con le comuni metodiche diagnostiche e si rendano necessarie ulteriori indagini di approfondimento. Il sanguinamento può essere clinicamente evidente, con visualizzazione diretta del sangue rosso vivo o parzialmente digerito che si può accompagnare a rapida diminuzione dei valori di emoglobina (< di 9 g/dl), oppure può essere occulto determinando perdite ematiche piccole ma croniche, identificabili solo con test ed esami specifici. Questi ultimi rappresentano le forme più comuni di sanguinamenti gastrointestinali, affliggendo almeno il 10% della popolazione americana.
Come tutte le emorragie possono essere classificate anche in base all'entità del sanguinamento in lievi, moderate o massive a seconda che la perdita ematica sia pari al 15%, 20% o oltre il 25% del sangue corporeo.
La corretta gestione delle emorragie gastrointestinali richiede quindi l'istituzione e il corretto funzionamento di una “bleeding unit” composta da personale infermieristico appositamente addestrato, gastroenterologi, chirurghi, radiologi interventisti e anestesisti, per permettere la tempestiva ed efficace gestione medica e chirurgica del paziente.
1.2 EPIDEMIOLOGIA
Le emorragie gastrointestinali superiori rappresentano una frequente causa di ospedalizzazione, con un tasso di incidenza variabile da 48 a 150 casi ogni 100.000 abitanti e con un tasso di mortalità variabile tra il 3% e il 14,6%.1,2
L'incidenza tende ad aumentare in età più avanzata, con una frequenza trenta volte maggiore nella nona decade rispetto alla terza1 e risulta doppia nel sesso maschile rispetto al sesso femminile, anche se questa differenza tende ad annullarsi all'aumentare dell'età3. Nonostante il largo impiego di tecniche di emostasi e l'uso di potenti farmaci antisecretori, il tasso di mortalità sembra essersi mantenuto stabile negli ultimi venti anni, dato che può essere giustificato dal massiccio consumo di FANS e aspirina diffuso negli anziani, ben dimostrato dai dati anamnestici dei pazienti ricoverati per emorragia gastrointestinale, e dall'aumento della vita media
della popolazione 4,5,6. Difatti, il decesso da emorragia si verifica quasi esclusivamente
in pazienti ultrasessantenni, in presenza di gravi comorbidità 3. La prognosi infausta è anche in relazione ad altri fattori di rischio, quali lo stato di shock (pressione arteriosa sistolica <80 mmHg) e la necessità di ricorrere a trasfusione2,7.
In circa l'80% dei casi il sanguinamento è autolimitante ed ha prognosi favorevole, mentre nel 20% dei casi il sanguinamento persiste o tende a ripresentarsi con possibile prognosi infausta2 ,8, 9
Le emorragie gastrointestinali inferiori risultano essere molto meno frequenti delle superiori, con un tasso di incidenza negli Usa di 20-27 casi per 100.000 abitanti a rischio, circa cinque volte più basso delle emorragie superiori 10.
Il picco di incidenza si attesta tra i 63 e i 77 anni, ma è interessante notare che il tasso di incidenza aumenta di circa 200 volte tra la terza e la nona decade1, essendo strettamente correlata a patologie prevalenti in età avanzata. Il tasso di mortalità si attesta tra il 2 e il 4% e ricalca il trend delle emorragie superiori, manifestandosi prevalentemente in pazienti anziani e con comorbidità11. Dopo un primo episodio di emorragia digestiva inferiore la probabilità di recidiva è di circa il 9% nel primo mese dopo l'episodio acuto, del 13% nel primo anno e del 15% entro due anni Anthony 12. Il ruolo dei FANS sembra essere importante anche nelle emorragie digestive inferiori, in particolare in relazione ad un possibile aggravamento dell’entità e della persistenza del sanguinamento 13, 14.
1.3 EZIOLOGIA
1.3.1 Emorragie gastrointestinali superiori
Esofagiti
Sono definite come infiammazione acuta o cronica della mucosa esofagea, rappresentano una comune causa di sanguinamento gastrointestinale superiore e sono riscontrate nel 15% dei pazienti sottoposti a endoscopia per sanguinamento15. Comunemente l'entità del sanguinamento dovuto ad esofagite è scarsa con perdita di sangue occulto; solo nel 7-18% dei casi il sanguinamento può essere severo. Le esofagiti da reflusso gastroesofageo sono sicuramente le più frequenti nel mondo occidentale anche se la prevalenza rimane sottostimata perché molti pazienti, sebbene presentino i classici segni e sintomi, difficilmente si sottopongono a valutazione endoscopica. Si calcola che la prevalenza di esofagiti erosive sia del 7% negli USA, mentre in Europa sembra attestarsi attorno al 2-10%15. Le esofagiti da reflusso tipicamente si manifestano con dolore toracico, pirosi e tosse stizzosa. Altre cause di esofagiti possono essere l’ingestione di tossici come sostanze acide o caustici, la terapia radiante e le infezioni.
Le esofagiti complicate si manifestano generalmente con sanguinamento occulto e anemia sideropenica e, in condizioni più rare, con sanguinamento acuto, specialmente se i pazienti presentano lesioni erosive diffuse o coagulopatie. La terapia specifica è diretta alle cause della malattia sottostante (generalmente sono esofagiti da reflusso) e tipicamente include inibitori di pompa ad alte dosi. Il trattamento endoscopico
generalmente non è richiesto ma ne possono beneficiare pazienti con ulcerazioni esofagee, vasi sanguigni visibili all'endoscopia e sanguinamento severo.
Sindrome di Mallory-Weiss
Le lacerazioni longitudinali dell'esofago a livello della giunzione gastro-esofagea o del cardias sono denominate lacerazioni di Mallory-Weiss e sono dovute a vomito intenso. Sono riconosciuti diversi fattori di rischio per queste lacerazioni come alcolismo cronico, ernia iatale e ipertensione portale16. Sono responsabili del 4-8% dei sanguinamenti gastrointestinali superiori17. Piccole lacerazioni di Mallory-Weiss possono essere individuate all'endoscopia in pazienti che presentano nausea e vomito e non necessariamente sono sanguinanti. La maggior parte dei sanguinamenti da lacerazione di Mallory-Weiss è di piccola entità e autolimitante (80-90%) e meno del 5% dei pazienti va incontro a recidiva di sanguinamento, la maggior parte dei quali con coagulopatia sottostante18. La terapia endoscopica con metodi termico, iniettivo o stenosante è efficace nel fermare l'emorragia in atto e dovrebbe sempre essere attuata su lesioni con sanguinamento in atto o con stigmate di sanguinamento recente che indicano un alto rischio di risanguinamento .
Ulcera peptica
È la più comune causa specifica di sanguinamento acuto gastrointestinale superiore, riscontrata in percentuali variabili dal 50 al 60% dei casi, con un tasso di ospedalizzazione per emorragia gastrointestinale ulcera-correlata di 40,6 casi per 100.000 pazienti1,3. Un'ulcera sanguina quando l'erosione coinvolge la parete di un
vaso sanguigno. Le ulcere localizzate cranialmente lungo la piccola curvatura gastrica o sulla parete postero-inferiore del bulbo duodenale più spesso si complicano con l'emorragia, probabilmente a causa del ricco apporto vascolare di queste zone. La precisa fisiopatologia dell'ulcera sanguinante non è del tutto nota ma è spesso correlata a fattori associati al vaso sanguinante stesso, così come a fattori correlati alla localizzazione dell'ulcera.
Numerosi fattori di rischio predispongono il paziente allo sviluppo di ulcera peptica e al sanguinamento; i più importanti sono gli acidi gastrici, l'infezione da Helicobacter pylori e l'uso di FANS. Il ruolo degli acidi gastrici nell'eziopatogenesi dell'ulcera peptica è ben documentato e supportato da studi effettuati su pazienti affetti da disturbi di ipersecrezione gastrica, come la Zollinger-Ellison, nei quali l'incidenza di patologie ulcerative risulta significativamente superiore; meno chiaro è invece il loro ruolo nel predisporre il sanguinamento. Le evidenze maggiori dell'importanza degli acidi gastrici nell'eziopatogenesi dei sanguinamenti acuti del tratto gastrointestinale superiore derivano da studi che indicano che l’utilizzo di inibitori di pompa per ridurre la secrezione gastrica in pazienti con ulcera sanguinante riduce il rischio di sanguinamento e di recidiva emorragica19. Analogamente, mentre il ruolo dell’Helicobacter pylori nello sviluppo dell’ulcera peptica è ben noto, molto controverso è il suo ruolo nell’ambito del sanguinamento, tanto che in alcuni studi esso viene indicato come fattore di rischio mentre in altri se ne suggerisce un probabile ruolo protettivo. Per quanto riguarda i FANS, diversi studi hanno esaminato
il rischio di sviluppare ulcere sanguinanti in pazienti che ne fanno largo uso, dai quali si possono evincere le seguenti conclusioni: (1) il rischio di sviluppare un'ulcera gastrica è molto maggiore di quello di sviluppare un'ulcera duodenale, (2) il rischio di sanguinamento cambia a seconda del tipo di FANS; (3) il rischio di sanguinamento è dose dipendente; (4) molti cofattori influiscono sul rischio di sanguinamento associato all'uso di FANS20, quali l'età superiore ai 75 anni, la presenza di patologie cardiovascolari, una storia di ulcera peptica o di precedenti emorragie del tratto gastrointestinale 21. A questi vanno aggiunti fattori di rischio propri del singolo paziente, come la presenza di comorbidità e trattamenti medici effettuati. Secondo lo studio caso-controllo di Lanas, Bajador e Serrano le patologie cardiovascolari o cerebrovascolari risultano essere fattori di rischio indipendenti di sanguinamento intestinale correlato a ulcera peptica, mentre le patologie polmonari croniche e la cirrosi sembrano essere associati allo sviluppo di ulcera peptica 22. Tossici e farmaci come l'etanolo e l'alendronato bifosfonato sono correlati allo sviluppo di ulcera peptica e chiaramente l'uso di farmaci anticoagulanti aumenta il rischio di sanguinamento.
L'ospedalizzazione risulta essere un importante fattore di rischio per lo sviluppo dell'emorragia, soprattutto per le ulcere a sede duodenale. Il sanguinamento tende a manifestarsi dopo una ospedalizzazione prolungata ed è più comune nei pazienti con severe comorbidità, inoltre tende ad essere associato a prognosi infausta, con tasso di mortalità fino al 34% 23. Le ulcere sanguinanti nosocomiali sembrano inoltre essere
meno associate ad una storia di malattia peptica (13% contro il 50%; P<0.05), all'infezione da H. pylori (14% contro il 16%; P<0.001), o all’uso corrente di FANS (48% contro il 68%; P= 0.08) rispetto ai pazienti ricoverati per emorragia gastrointestinale da ulcera peptica. La maggior parte delle ulcere gastriche sanguinanti si auto-limita ed ha prognosi favorevole, ma in alcuni pazienti si hanno sanguinamenti continui o ricorrenti. L' età avanzata, la presenza di comorbidità, l'evidenza clinica di un sanguinamento severo, le ulcere di grandi dimensioni (più di 2 cm di diametro) e la comparsa di emorragia durante il ricovero sono fattori predittivi di recidiva di sanguinamento e di prognosi infausta15.
Varici esofagee
Sono riscontrate nei pazienti con ipertensione portale (gradiente pressorio portale superiore a 10 mmHg) da cirrosi o da grave patologia epatica. Comunque non tutti i pazienti che presentano ipertensione portale sviluppano necessariamente varici24. Variazioni del gradiente pressorio portale possono associarsi a variazioni delle dimensioni delle varici stesse e si riconosce un aumento di calibro delle varici, da piccole a medio-grandi nel 10-20% dei pazienti non trattati ad un anno dalla prima osservazione 25. Gli episodi di sanguinamento da varici esofagee hanno una frequenza direttamente proporzionale al gradiente pressorio portale. Una volta verificatosi il primo episodio, le recidive sembrano dipendere prevalentemente dal calibro delle varici. L'emorragia da varici si presenta con una percentuale del 5-15% ogni anno ed è correlata a fattori di rischio quali valore di gradiente pressorio portale, calibro delle
varici, grado di insufficienza epatica e visualizzazione endoscopica di segni di sanguinamento attivo o recente. I 5 giorni successivi al primo episodio emorragico sono considerati il periodo critico per la recidiva emorragica e per la mortalità 26; il tasso di recidiva precoce (entro le sei settimane) è del 20% e simile è il tasso di mortalità precoce 27,28.
Erosioni gastriche
Sebbene la gastrite emorragica e erosiva si riferiscano ad evidenze endoscopiche, un'associazione definitiva tra le gastriti e i sanguinamenti non è ancora stata dimostrata. La gastrite poi si basa su una diagnosi istologica che descrive in modo inappropriato il sanguinamento associato alle lesioni gastriche. Le gastriti interessano infatti la mucosa e non la muscolaris mucosae, quindi non intaccano la parete dei vasi maggiori. Nonostante questo le gastriti, più spesso le erosive, vengono riportate come causa di emorragia digestiva superiore nel 16-20% della casistica29. Il sanguinamento è raramente emodinamicamente significativo a meno che il paziente non sia affetto da una coagulopatia. Le erosioni gastriche sub-epiteliali si sviluppano principalmente nelle seguenti condizioni cliniche: uso cronico di FANS, erosioni mucose da stress e consumo di alcool. I pazienti che fanno uso cronico di FANS presentano erosioni gastriche in percentuali variabili dal 40 al 60% e ulcerazioni nel 15-30% dei casi15. Le erosioni mucosali da stress sono più comuni nei pazienti affetti da traumi estesi, gravi condizioni cliniche come insufficienza respiratoria, insufficienza renale o sepsi, ustioni o gravi malattie neurologiche. Comunemente si ritiene che l'ingestione di
alcool provochi la formazione di erosioni gastriche e di emorragie gastrointestinali, sebbene le maggiori associazioni siano derivate da studi condotti su animali ai quali venivano iniettate concentrazioni estremamente elevate di etanolo nello stomaco. Il consumo di alcool risulta essere un fattore di rischio accertato per sanguinamento digestivo solo in caso di eccessivo consumo.
Duodeniti
Sono spesso incluse nella diagnosi differenziale per le emorragie gastrointestinali superiori sebbene siano una causa rara di sanguinamento acuto. I fattori di rischio per lo sviluppo di duodeniti erosive severe sono simili a quelli dei pazienti con ulcera peptica sanguinante e comprendono l'uso di FANS, l'infezione da H. pylori e l'uso di farmaci anticoagulanti. I sanguinamenti da duodeniti sono comunque generalmente autolimitanti e non richiedono terapia.
Neoplasie
Le neoplasie di esofago, stomaco e della prima parte dell'intestino tenue possono causare emorragie acute del tratto digestivo superiore anche se con una bassa frequenza. La presentazione è generalmente di sanguinamento occulto o asintomatico che solitamente tende ad essere autolimitante. La maggior parte dei tumori associati a sanguinamenti clinicamente evidenti sono di natura maligna e tra questi il più frequentemente coinvolto è l'adenocarcinoma gastrico in stadio avanzata30. Nei pazienti con sanguinamento acuto da massa tumorale, inoltre, il tasso di sopravvivenza ad un anno si riduce a solo l'11% 15.
Lesioni vascolari
Esistono molte patologie vascolari che possono complicarsi con sanguinamento tra cui le lesioni di Dieulafoy, ectasie vascolari, malformazioni artero-venose, angiodisplasia ed altre patologie meno frequenti.
Le lesioni di Dieulafoy, anche dette exulceratio simplex, si riferiscono ad arteriole sottomucose ectasiche e a decorso tortuoso che affiorano a livello mucoso. La pressione del vaso sembra esercitare una pressione costante sulla mucosa sovrastante determinando la formazione di una piccola erosione (2-5 mm) solitamente localizzata nella parte superiore dello stomaco. Circa il 75-95% delle lesioni di Dieulafoy infatti si localizza a 6 cm dalla giunzione gastro-esofagea, in particolare a livello della piccola curvatura gastrica 31. Il motivo di questa localizzazione sembrerebbe essere la presenza del ricco plesso arterioso sottomucoso a questo livello che deriva direttamente dall'arteria gastrica di sinistra. Il restante 5%-25% delle lesioni può localizzarsi nell'esofago distale, nel bulbo duodenale, nel digiuno, nel colon e nel retto. L'emorragia che deriva dalla rottura spontanea dell'arteriola nel lume è un evento non comune, ma si attesta a circa il 6% delle cause di emorragie gastrointestinali superiori. Il sanguinamento può essere massivo e ricorrente, inoltre la lesione può risultare difficile da individuare all'endoscopia a meno che non stia sanguinando attivamente al momento dell'esecuzione dell'esame o che non abbia sanguinato recentemente. La prognosi, in assenza di comorbidità, è eccelente; la
terapia è sempre indicata dal momento che riduce il rischio di risanguinamento del 95% 32 , 33.
Le ectasie vascolari sono infrequenti, ma possono causare emorragie gastrointestinali superiori anche se sono più frequentemente localizzate nel tratto digestivo inferiore e generalmente si manifestano con sangue occulto (Foutch PG). Sono associate ad una serie di patologie tra cui insufficienza renale, cirrosi, sclerodermia e collagenopatie. Il trattamento per via endoscopica o la emoblizzazione trans-arteriosa riducono in maniera importante l'incidenza delle recidive di sanguinamento. Un caso particolare è l'ectasia vascolare gastrica, causa rara di emorragia gastrointestinale, caratterizzata dalla presenza di aggregati di vasi ectasici che appaiono come spot rossi sulla mucosa gastrica. Quando si trovano in forma lineare a livello dell'antro gastrico si parla spesso di stomaco ad anguria (watermelon stomach) o più propriamente di ectasia vascolare antrale gastrica. Questa patologia risulta essere più frequente nelle donne di mezza età o anziane che presentano acloridria, gastrite atrofica o ipertensione portale.
Le malformazioni artero-venose sono patologie rare, probabilmente congenite e che solitamente coinvolgono la sottomucosa differentemente a quanto accade nelle ectasie vascolari. Possono coinvolgere qualsiasi tratto dell'intestino ed essere di grandi dimensioni; il trattamento prevede l'asportazione chirurgica del tratto intestinale interessato.
1.3.2 Emorragie gastrointestinali inferiori
Malattia diverticolare
È una patologia estremamente frequente nel mondo occidentale, che affligge circa due terzi della popolazione oltre gli 80 anni. La complicanza emorragica in realtà non è un evento molto frequente, ma la diverticolosi risulta essere comunque la causa più comune di sanguinamento gastrointestinale inferiore, proprio per la elevata prevalenza della malattia. I diverticoli si localizzano con maggiore frequenza (>75%) a livello del colon sinistro in prossimità dello sbocco delle arterie perforanti che attraversando la tonaca muscolare determinano la formazione di loci a minor resistenza. Il diverticolo sanguinante si manifesta generalmente con ematochezia acuta e indolore. Il sangue è tipicamente di colore rosso vivo, ma può anche essere più scuro ed eventualmente anche melenico a seconda della localizzazione del diverticolo e dalla velocità del sanguinamento. L'entità dell'emorragia è generalmente non significativa e non compromette lo stato emodinamico del paziente, eccetto che nei pazienti più anziani e in presenza di comorbidità. Sebbene sia così frequente, il sanguinamento diverticolare viene spesso indicato come causa dell'emorragia per esclusione, più spesso dopo l'identificazione di diverticoli alla colonscopia o ad altre tecniche di imaging, solitamente TC, dopo che in questi pazienti sono state escluse le altre possibili cause di emorragia gastrointestinale inferiore. Solo in una percentuale del 22% è possibile identificare i diverticoli come causa dell'emorragia o per visualizzazione diretta di sanguinamento attivo diverticolare o per la presenza di alcuni segni sospetti, come un
vaso visibile o un coagulo adeso al vaso34. Il sanguinamento diverticolare è autolimitante nel 90% dei casi, anche se il tasso di recidiva varia dal 10% al 40%35. Il rischio di recidiva sembra essere più elevato in pazienti con sanguinamento più severo; in uno studio di McGuire e coll. solo 1 paziente tra i 64 ammessi in ospedale per sanguinamento diverticolare e trattati con meno di 3 unità trasfusionali ha sviluppato recidiva, mentre tra il risanguinamento si è verificato in 25 dei 42 pazienti (60%) trattati con 4 o più unità trasfusionali35.
Angiodisplasia
I sanguinamenti da angiodisplasie del colon sono una causa comune di sanguinamento gastrointestinale inferiore. Più frequentemente si localizza a livello del colon, ma può coinvolgere qualunque tratto dell'apparato gastrointestinale. La patogenesi dell'angiodisplasia non è ancora del tutto nota ma sembra essere correlata all'invecchiamento. Una teoria suggerisce che occlusioni parziali, ripetute e intermittenti delle vene sottomucose nel sito dove perforano gli strati muscolari del colon causino dilatazione e tortuosità del vaso. Questo si ripercuote a livello dell'unità arteriola-capillare-venula che risulterà anch'essa dilatata, fino a formare una comunicazione artero-venosa36. La maggiore frequenza di questa patologia a livello del colon prossimale rifletterebbe proprio la maggiore tensione di parete presente a livello cecale rispetto alle restanti porzioni del colon37. L'angiodisplasia è più frequente nei pazienti con più di 70 anni e in presenza di comorbidità come patologie renali croniche. Clinicamente i sanguinamenti da angiodisplasia e da diverticoli sono
indistinguibili, con ematochezia acuta ed indolore. Il colore del sangue varia da rosso vivo a melenico a seconda della sede e della velocità del sanguinamento. I sanguinamenti da angiodisplasia sono solitamente meno severi di quelli da diverticolo e non determinano alterazioni della stabilità emodinamica, inoltre tendono ad essere intermittenti rendendo più complicata la diagnosi.
Neoplasie
Il cancro colo-rettale non è una causa frequente di sanguinamento gastrointestinale inferiore acuto sebbene esso si manifesti in percentuali variabili dal 7 al 30%38 . L'emorragia sembra derivare dall'erosione della superficie luminale del tumore generalmente a struttura polipoide. L'emorragia è raramente severa e risulta intermittente, indolore e di piccola entità. Altri indizi clinici di neoplasia colorettale sono la presenza di anemia da carenza di ferro, il dimagrimento, il dato anamnestico di ematochezia intermittente e di variazioni di calibro delle feci.
Il sanguinamento intestinale a seguito di una polipectomia è un evento poco comune, ma rappresenta una causa importante di emorragia gastrointestinale inferiore, con una incidenza del 3% nei pazienti trattati. L'utilizzo di farmaci anticoagulanti aumenta il rischio di sanguinamento39. Il sanguinamento precoce (subito dopo l'intervento di polipectomia) sembra essere dovuto ad una cauterizzazione inefficace nel sito dell'intervento. Il sanguinamento si può verificare fino a 3 settimane dopo l'intervento e i polipi sessili con diametro maggiore di 2 cm risultano essere a più alto rischio 40.
Emorroidi
Rappresentano il 5-10% dei casi di emorragia gastrointestinale inferiore. Le emorroidi determinano la perdita intermittente di piccole quantità di sangue rosso vivo che vernicia le feci, ma tipicamente non si trova frammisto ad esse. Spesso le emorroidi sono indicate dal medico come causa del sanguinamento gastrointestinale inferiore a causa della elevata prevalenza nella popolazione, ma il sospetto dovrebbe essere sempre confermato attraverso l'effettuazione di un'anoscopia. In pazienti ultracinquantenni con emorroidi sanguinanti, con fattori di rischio per lo sviluppo di neoplasia colorettale o nei pazienti che presentano sintomi ascrivibili al tumore viene raccomandato l'esame colonscopico completo al fine di escludere la compresenza di un carcinoma. Il trattamento non operatorio è generalmente efficace nei pazienti con sanguinamento interno o esterno da emorroidi e si basa essenzialmente su una terapia comportamentale come cambiamenti nella dieta. Interventi come terapia iniettiva, coagulativa ed emorroidectomia possono essere presi in considerazione nei pazienti con sanguinamento emorroidale refrattario.
Diverticolo di Meckel
Deriva da un recesso del dotto vitellino e si localizza nei 100 cm terminali dell'ileo in circa il 2% della popolazione15. In relazione alla presenza di cellule staminali multipotenti, il diverticolo di Meckel può presentare al suo interno mucosa gastrica, pancreatica, cecale o digiunale. In generale la mucosa gastrica è quella maggiormente interessata e, secernendo acidi gastrici, può determinare ulcerazioni nella mucosa
adiacente. Il sanguinamento del diverticolo di Meckel si manifesta maggiormente nei bambini e meno frequentemente nei giovani adulti e rappresenta la più comune causa di sanguinamento nella popolazione di età inferiore ai 30 anni.
Coliti
Una grande varietà di patologie può causare ulcerazione, infiammazione e, infine, sanguinamento del colon. Le forme più comuni di colite che causano emorragie gastrointestinali sono le malattie infiammatorie intestinali croniche o IBD. In passato si riteneva che la colite ulcerosa fosse la causa più comune di sanguinamento gastrointestinale severo, ma ad oggi il maggior responsabile sembra essere il morbo di Crohn41. Il sanguinamento più spesso origina dalle regioni ileo-colica e colica ed è generalmente autolimitante o responsivo alla terapia medica, sebbene in un 15% dei casi sia necessario intervenire chirurgicamente.
Anche molti agenti infettivi possono penetrare e danneggiare la mucosa colica causando emorragie gastrointestinali. Specifiche patologie includono le enteriti da Salmonella, Escherichia Coli (specialmente la O157:H7), Shigella e Campylobacter, oltre alla colite pseudo-membranosa causata da Clostridium Difficile.
La radioterapia induce infiammazione della mucosa colica e rettale generalmente a seguito di irradiazione pelvica per cancro rettale.
Le coliti ischemiche, causa accertata di sanguinamento gastrointestinale inferiore, possono svilupparsi a causa di un basso flusso sanguigno derivante da una bassa gittata cardiaca, da patologie vascolari non occlusive o da occlusione embolica di una
delle arterie coliche. Il sanguinamento, solitamente modesto, si manifesta con improvviso dolore addominale di tipo crampiforme.
1.3.3 Emorragie gastrointestinali occulte
Meritano una trattazione a se stante le patologie che più spesso sono causa di
sanguinamenti gastrointestinali occulti, che non presentano cioè una sede
individuabile con l'endoscopia o con le tradizionali metodiche di imaging. Tra queste, le più frequenti sono le ectasie vascolari, le lesioni di Dieulafoy e il diverticolo di Meckel già trattati precedentemente, ma vi sono alcuni casi particolari che meritano un approfondimento.
Neoplasie dell'intestino tenue
Patologie rare, ma cause comuni di sanguinamenti occulti. Il sanguinamento è la manifestazione clinica tipica del leiomioma, il tumore benigno del tenue più comune, e del leiomiosarcoma, un tumore maligno stromale dell'intestino tenue42. I tumori benigni sembrano sanguinare con più frequenza dei maligni, i più comuni dei quali sono gli adenocarcinomi, i carcinoidi, i linfomi, i sarcomi e i tumori gastrointestinali stromali (GIST).
Fistola aorto-enterica
I rapporti di contiguità fra tratto gastroenterico e aorta addominale può determinare la formazione di fistole aorto-enteriche, cause di catastrofiche emorragie gastrointestinali. Le fistole primitive sono rare, con un'incidenza autoptica dello
0,04%-0,07% nella popolazione generale e si associano nello 0,1%-0,8% alla presenza di aneurismi aortici su base aterosclerotica. Le fistole secondarie invece tendono a complicare circa il 2% degli interventi di ricostruzione aortica43. Generalmente la fistola si forma tra l'aorta e il duodeno (80% dei casi) a causa dell'estrema vicinanza tra le due strutture; molto meno frequenti sono le fistole aorto-esofagee o aorto-gastriche (circa il 15%)44. La presentazione classica prevede la comparsa di un primo sanguinamento “sentinella”, seguito dopo giorni o settimane da un secondo episodio emorragico, spesso massivo e potenzialmente fatale. Questa patologia va sospettata in ogni paziente sottoposto a chirurgia vascolare o che presenta una cicatrice addominale. La patogenesi sarebbe determinata da infezione del graft aortico o dell'area circostante da parte di Staphylococcus aureus o E.Coli; anche manifestazioni cliniche come febbricola, astenia, perdita di peso e leucocitosi dovrebbero indirizzare la diagnosi.
Emobilia
Descrive l'emorragia che si sviluppa all'interno dei dotti biliari. Diverse sono le cause che portano alla comunicazione tra i vasi sanguigni e l'albero biliare, le più comuni sono su base iatrogena a seguito di interventi percutanei transepatici o endoscopici, seguiti in frequenza da traumi, colelitiasi, aneurismi dell'arteria epatica, ascessi epatici e neoplasie. La diagnosi è spesso complicata ma viene indirizzata dalla storia clinica del paziente e dalla visualizzazione endoscopica di sanguinamento dall'ampolla di Vater. L'endoscopia in questo caso è più importante nell'escludere altre possibili
cause di sanguinamento gastrointestinale piuttosto che per il fine diagnostico dal momento che difficilmente riesce a discriminare l'origine epatica o pancreatica dell'emorragia. L'angiografia in questo caso risulta molto importante sia da un punto di vista diagnostico, per individuare la sorgente emorragica, sia da un punto di vista terapeutico.
Emosucco pancreatico
Descrive il sanguinamento da un vaso peripancreatico in un dotto pancreatico; questo può avvenire o a seguito di erosioni delle pareti dei vasi come l'arteria splenica o la peripancreatica da parte di una pseudocisti o a causa della formazione di un aneurisma arterioso che successivamente comunica con il dotto pancreatico nel corso di una pancreatite. Questa evenienza colpisce circa il 2%-10% dei pazienti affetti da pancreatite cronica15. Anche in questo caso l'endoscopia riesce solo a visualizzare il sanguinamento a livello dell'ampolla di Vater e non fornisce indicazioni precise sulla sorgente dell'emorragia. L'esecuzione di una colangio-pancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) può mettere in evidenza la presenza di coaguli e vasi biliari o pancreatici dilatati, ma anch'essi sono segni aspecifici 45, 46. L'angiografia può essere
diagnostica e terapeutica e risulta molto indicata l'embolizzazione selettiva del ramo sanguinante.
1.4 CLINICA
I sanguinamenti gastrointestinali possono essere clinicamente evidenti e manifestarsi sotto forma di ematemesi, melena, enterorragia, rettorragia o ematochezia oppure possono essere occulti e manifestarsi con una lenta compromissione emodinamica. L'ematemesi descrive l'emissione di sangue con il vomito, è un sintomo grave perché indica una perdita ematica cospicua (in genere > 1000 ml) avvenuta in tempi relativamente brevi. L'ematemesi va sempre distinta dal vomito di sangue deglutito che può verificarsi in caso di emottisi o epistassi massiva. Un'ematemesi abbondante di colore rosso vivo indica generalmente un'origine esofagea o gastro-duodenale di tale portata da determinare riempimento rapido dello stomaco e comparsa precoce di vomito, prima che l'emoglobina possa essere digerita dagli acidi gastrici. Un'emorragia abbondante può anche determinare il passaggio rapido di sangue nell'intestino che induce aumento della peristalsi e determina la comparsa di scariche alvine commiste a sangue parzialmente digerito e che assumono un colore che varia dal rosso scuro al piceo (melena). Un'ematemesi con emissione di vomito caffeano indica che l'emorragia è sì abbondante ma si è verificata in modo lento così da permettere il ristagno di sangue nello stomaco per un periodo di tempo piuttosto lungo; l'emoglobina per effetto dell'acido cloridrico viene convertita in ematina ed il colore del sangue vira dal rosso al nerastro.
La melena può manifestarsi in seguito ad un sanguinamento avvenuto a qualsiasi livello del tratto gastrointestinale purché il tempo impiegato dal sangue per percorrere
il tubo digerente sia sufficientemente lungo da consentire l'azione dei succhi gastrici così da far assumere alle feci il tipico aspetto catramoso. Sono sufficienti piccole quantità di sangue per produrre melena, circa 50-100 ml. La melena rappresenta l'unico segno di emorragia gastrointestinale nel 50% dei pazienti con sanguinamenti esofagei o gastro-duodenali.
L'enterorragia, cioè l'emissione di sangue rosso vivo commisto alle feci, indica solitamente un sanguinamento a livello dell'ileo terminale o del colon destro.
L'ematochezia invece indica l'emissione di feci verniciate da sangue rosso vivo che indica più tipicamente il sanguinamento del retto o del sigma in quanto il sangue non si ritrova commisto alle feci.
Il paziente in aggiunta può presentare anemizzazione, in caso di perdite ematiche >500 ml si può riscontrare tachicardia e ipotensione e se la perdita ematica è superiore al 15% del volume ematico totale si può arrivare allo shock.
I pazienti con sanguinamento occulto presentano segni e sintomi più subdoli, quali anemia sideropenica con positivo per sangue occulto nelle feci.
1.5 GESTIONE INIZIALE DEL SANGUINAMENTO ACUTO
Il primo step nella gestione del paziente con emorragia gastrointestinale prevede la valutazione della severità dell'emorragia. Lo stato emodinamico del paziente rappresenta la base per la valutazione delle condizioni cliniche generali del paziente. Nei pazienti con segni vitali instabili si procede a infusione endovenosa inizialmente
di liquidi, plasma expanders e, se necessario, di sangue. Può essere indicata anche la somministrazione di ossigeno con cannule nasali o maschera facciale e il monitoraggio del flusso urinario. L'esame morfologico dei globuli rossi e la determinazione della sideremia possono fornire indicazioni riguardo la natura acuta o cronica del sanguinamento. L'azotemia può risultare elevata, sia per la diminuzione dell'ultrafiltrazione conseguente all'ipoperfusione renale, sia, soprattutto se è interessato il primo tratto del tubo digerente, per il riassorbimento di cataboliti azotati derivanti dalla digestione intestinale del sangue.
La decisione di trasfondere il paziente con emorragia gastrointestinale richiede la valutazione di ogni singolo aspetto della sua condizione clinica. Virtualmente ogni paziente con segni vitali instabili andrebbe trasfuso e se il paziente presenta segni di ipossia tissutale le trasfusioni dovrebbero essere aggressive. I pazienti con segni vitali instabili, emorragia attiva, sintomi di ipoperfusione tissutale, o con valori di ematocrito persistentemente bassi (dal 20% al 25%) dovrebbero essere trasfusi in modo continuato 15. I valori di ematocrito target da raggiungere con le trasfusioni variano a seconda della condizione clinica del paziente: nei più anziani il valore target dovrebbe essere il 30%, mentre nei soggetti più giovani o in assenza di comorbidità può essere soddisfacente un valore che varia dal 20% al 25%.
Il sondino naso-gastrico può essere usato per aiutare la distinzione tra emorragie gastrointestinali superiori ed inferiori47,48. La presenza di sangue nell'aspirato
infatti il tasso di falsi positivi è molto basso e spesso dovuto ad un trauma naso-gastrico 47. Il sondino naso-gastrico rappresenta quindi uno strumento utile per un primo approccio diagnostico ma non identifica entità, rapidità ed eziologia del sanguinamento. Un aspirato privo di sangue si ritrova in circa il 25% dei pazienti con emorragia gastrointestinale superiore. La presenza di bile nell'aspirato dovrebbe indicare la valutazione completa del tratto digestivo superiore dal momento che è visibile solo in caso di reflusso del materiale duodenale nello stomaco. La presenza di bile e l'assenza di sangue nell'aspirato non escludono comunque del tutto l'emorragia gastrointestinale. L'applicazione del sondino naso-gastrico può essere valutata anche nei pazienti con ematochezia ogni qualvolta non si possa escludere un sanguinamento superiore.
1.5.1 Emorragie gastrointestinali superiori
L'obiettivo principale è individuare, al momento della prima valutazione medica, il sottogruppo di pazienti a maggior rischio, nei quali la terapia endoscopica urgente possa migliorare significativamente l'esito dell'episodio emorragico. Sono state messe a punto diverse classificazioni per stratificare il rischio di questi pazienti, tra cui una delle più importanti è la classificazione di Rockall creata principalmente per predire il rischio di morte basandosi su una serie di parametri clinici ed endoscopici. Essendo molti dei fattori di rischio per il risanguinamento uguali a quelli per la mortalità, ed essendo il risanguinamento stesso un fattore di rischio indipendente di mortalità, il sistema di Rockall può anche essere utilizzato per predire la probabilità di recidiva
emorragica. Il punteggio iniziale (pre-endoscopico) di Rockall si calcola valutando parametri clinici quali l'età (da 0 a 2 punti), la presenza di shock (da 0 a 2 punti) e la presenza di comorbidità (da 0 a 3 punti). Il punteggio minimo pari a 0 viene assegnato a pazienti di età inferiore ai 60 anni che non presentano segni di shock o comorbidità. Il punteggio minimo si riscontra nel 15 % dei pazienti che si presentano in ospedale con un'emorragia gastrica superiore acuta e identifica quei pazienti che mostrano un rischio estremamente basso di risanguinamento (0,2%) o morte (0,2%) e che possono essere dimessi in breve tempo o addirittura non ricoverati49. I pazienti che presentano uno score pre-endoscopico maggiore di 0 dovrebbero essere indirizzati verso ulteriori indagini per stabilire la causa del sanguinamento ed eventualmente per essere trattati precocemente. Un'altra classificazione che si basa solo su dati clinici è quella di Blatchford che sembra essere più utile nell'indicare i pazienti che necessitano di trattamenti. Può essere necessario trasfondere i pazienti più critici, le linee guida internazionali indicano livelli di Hb più bassi di 70 g/L con un livello target tra i 70 ai 90 g/L, in assenza di ipoperfusione tissutale, coronaropatie o emorragie acuta.(sign)
1.5.2 Emorragie gastrointestinali inferiori
Anche in questo caso il paziente richiede un'attenta valutazione medica iniziale con anamnesi personale e farmacologica, esame obiettivo, esplorazione rettale, esami ematochimici, per ricavare informazioni prognostiche, sebbene nel caso di emorragie digestive inferiori non esistano sistemi classificativi analoghi a quelli proposti per le emorragie digestive superiori. Fattori predittivi di emorragia grave sono considerati
un ematocrito iniziale uguale o inferiore al 35%, la persistenza di alterazioni emodinamiche (pressione sistolica<100 mm Hg e frequenza cardiaca>100 bpm) un'ora dopo l'inizio della valutazione e il riscontro di abbondante materiale ematico durante l'esplorazione rettale50 . Altri fattori indicativi di un sanguinamento massivo sono rappresentati dall'esordio con episodio sincopale, dall'uso di aspirina e dalla presenza di patologie associate51. Anche nel caso di emorragie severe del tratto gastrointestinale inferiore può essere necessario trasfondere il paziente.
1.6 DIAGNOSI
1.6.1 Metodiche diagnostiche
ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA (EGDS)
È la tecnica di prima scelta per la valutazione delle emorragie gastrointestinali superiori grazie alle finalità diagnostico-terapeutiche della procedura15. L'esame prevede l'introduzione dell'endoscopio, un tubo flessibile dotato di telecamera e di fibre ottiche, nella bocca del paziente e quindi nell'esofago. La sonda viene fatta progredire fino alla seconda porzione del duodeno e l'esame si completa con il ritiro della sonda e la visualizzazione in retroversione delle stesse strutture anatomiche in modo da esplorare tutto il tratto superiore dell'apparato gastrointestinale. La sonda è anche dotata di un canale interno o di due canali che permettono di introdurre acqua o aria nel tratto da studiare per facilitare l'osservazione dell'operatore ma anche per prelevare campioni bioptici di tessuto o per utilizzare strumenti terapeutici come
pinze, cestelli o coagulatori. La procedura risulta generalmente ben tollerata anche dai pazienti più anziani e priva di complicanze maggiori, anche se i pazienti da sottoporre alla procedura dovrebbero comunque essere stabilizzati emodinamicamente . Tutti i pazienti con emorragie gastrointestinali superiori dovrebbero essere valutati con EGDS, dal momento che riesce ad identificare la causa del sanguinamento acuto in percentuali variabili dal 90% al 95%52 e riesce a controllare i sanguinamenti in regimi di urgenza riducendo la mortalità precoce53. Inoltre i reperti endoscopici assieme ai dati clinici raccolti al momento dell'ospedalizzazione permettono di calcolare il Rockall score e sono in grado di predire il rischio di mortalità e risanguinamento e la durata dell’ospedalizzazione, nonché di porre indicazione all’intervento chirurgico54
. Alcuni parametri principalmente clinici ed endoscopici sono anche in grado di predire l'eventuale fallimento della terapia endoscopica, come un dato anamnestico di sanguinamento da ulcera o l'instabilità emodinamica. Uno dei migliori elementi predittivi di sanguinamento/risanguinamento dell'ulcera peptica e delle lacerazioni di Mallory-Weiss è costituito proprio dall'aspetto endoscopico della lesione. Infatti il riscontro di sanguinamento attivo (a getto o a nappo) o di stimmate di sanguinamento recente, come un vaso visibile non sanguinante, sono associate ad un più alto tasso di recidiva, rispettivamente del 55% e 43%55. Diversi studi hanno dimostrato che l'esecuzione dell'EGDS entro 24 ore dal ricovero riduce riduce la necessità di trasfusioni e la durata del ricovero 52, 56 E' ancora controverso invece se possa essere
la gestione del paziente dal momento che sono stati pubblicati studi con risultati discordanti57 ,58 .
COLONSCOPIA
Al pari dell'EGDS è una metodica diagnostico-terapeutica ed è considerata l'esame di prima scelta quando si sospetti un sanguinamento colico. La procedura trova primariamente indicazione nella diagnosi dei pazienti con sanguinamento attivo non massivo, dal momento che richiede una preparazione del colon per migliorarne la visualizzazione e che spesso la terapia endoscopica non riesce a interrompere del tutto il flusso sanguigno da queste strutture. Un sanguinamento massivo, così come una inadeguata pulizia del colon, possono ridurre la visibilità delle strutture anatomiche e impedirne il corretto studio da parte dell'operatore. L'esame va eseguito quanto prima se ritenuto necessario59, generalmente dopo 12-24 ore dalla valutazione iniziale dal momento che studi hanno dimostrato che la colonscopia d'urgenza può ridurre i giorni di degenza e i costi sanitari 51,60, 61
. La procedura prevede la somministrazione di una soluzione contenente glicole polietilenico per os o tramite un sondino naso-gastrico per pulire il colon; poi si introduce il colonscopio nel retto, si raggiunge la valvola ileocecale e si esegue l'esame in retroversione. In generale si dovrebbe cercare di raggiungere sempre il cieco perché una percentuale non trascurabile di cause di sanguinamento possono essere localizzate nell'emicolon destro. La visualizzazione di sangue proveniente dall'ileo-terminale indica una localizzazione più prossimale e indirizza il paziente ad altre metodiche diagnostiche 62. L'accuratezza diagnostica
della colonscopia si attesta tra il 72% e l'86%. Anche l'utilizzo di farmaci sedativi per ottenere analgesia e narcolessia nei pazienti che presentano troppo dolore può ridurre la visualizzazione delle lesioni emorragiche riducendo il flusso ematico alla mucosa. ANGIOGRAFIA
È una tecnica che viene solitamente riservata ai pazienti che andranno incontro a embolizzazione dal momento che la diagnosi di emorragia gastrointestinale viene posta nella stragrande maggioranza dei pazienti con l'endoscopia. Trova indicazione prevalentemente in caso di fallimento dell'EGDS o della colonscopia nell'individuare l'emorragia, in presenza di instabilità emodinamica (pressione arteriosa<100 mm Hg, frequenza cardiaca<100 bpm, o shock) e sanguinamento massivo (che richiede più di 4 trasfusioni di sangue nelle prime 24 h), dal momento che presenta possibilità diagnostico-terapeutiche, e nel caso in cui l'endoscopia individui un sanguinamento gastrointestinale superiore senza localizzarne con esattezza l'origine, come nei sanguinamenti della papilla di Vater o in pazienti post-chirurgici. Il limite inferiore di sensibilità dell'angiografia è un flusso sanguigno di 0.5 ml/min63 anche se studi in vitro hanno dimostrato che la angiografia a sottrazione digitale è dalle cinque alle nove volte più sensibile rispetto all'angiografia convenzionale64. La procedura prevede l'introduzione percutanea di un cannula 5F secondo la tecnica di Seldinger generalmente a livello dell'arteria femorale e l'introduzione di cateteri di varia forma o diametro per il cateterismo delle arterie splacniche. La positività dell'esame è generalmente descritta con l'individuazione di stravaso del mezzo di contrasto65.
Comunque l'enhancement della superficie mucosale degli organi del tratto gastrointestinale, se correlato a reperti endoscopici, indica generalmente la presenza di patologie infiammatorie (gastriti o duodeniti) e può far considerare l'esame angiografico positivo66. Segni indiretti di emorragia gastrointestinale superiore includono: aneurismi, pseudoaneurismi, irregolarità vascolari, neovascolarizzazione e aumento del flusso sanguigno in arteriole dilatate (visibile nell'angiodisplasia). Nel caso in cui non si ritrovino reperti angiografici positivi dopo cateterismo selettivo del tripode celiaco e delle arterie mesenteriche, si procede a cateterismo superselettivo dei rami arteriosi più probabilmente responsabili del sanguinamento, sulla base dei reperti endoscopici67. In questa tecnica si utilizzano cateteri di calibro inferiore a 5F per prevenire lo spasmo della parete arteriosa che potrebbe rendere più complicata l'identificazione dello stravaso del mezzo di contrasto. L'angiografia presenta una sensibilità che varia dal 22% al'87% e si attesta in media intorno al 60%, e una specificità nell'individuare la sede del 100% se il sanguinamento è attivo68. La maggiore limitazione di questa tecnica è proprio in relazione al carattere intermittente del sanguinamento con la possibilità, al momento dell'iniezione del mezzo di contrasto, che il flusso emorragico si sia temporaneamente interrotto. Per ovviare a questa limitazione si può effettuare l'angiografia provocativa che prevede l'infusione di vasodilatatori (tolazolina), eparina o trombolitici per stimolare il sanguinamento e permettere la localizzazione del vaso leso.
SCINTIGRAFIA
Questa tecnica presenta una elevata sensibilità (93%) e specificità (95%) 69 e riesce ad individuare flussi di appena 0,05-0,1 ml/min 70 grazie anche ai tempi di acquisizione più prolungati che danno maggiori possibilità di individuare i sanguinamenti intermittenti. Si somministrano al paziente sostanze colloidali o globuli rossi marcati con tecnezio99, e si eseguono scansioni con gamma camera. I colloidi marcati rimangono visibili e detettabili per 15 min dopo l'iniezione ed hanno una bassa attività di fondo permettendo l'acquisizione di immagini più nitide; i globuli rossi marcati hanno invece un'emivita più lunga e si possono individuare da 30 min a 24 ore dopo la somministrazione, ma presentano anche un'attività di fondo maggiore. Generalmente si utilizzano i globuli rossi marcati anche perché offrono la possibilità di ripetere l'acquisizione nel caso in cui la prima scintigrafia risulti negativa per l'intermittenza del sanguinamento. Nonostante sia la tecnica più sensibile nell'individuare i sanguinamenti, il ruolo della scintigrafia nella diagnosi dei sanguinamenti gastrointestinali superiori è molto limitato, non consentendo un approccio terapeutico come invece accade per l'angiografia; nei sanguinamenti gastrointestinali inferiori, invece, ha un ruolo più importante soprattutto per l'identificazione di sanguinamenti nel piccolo intestino o per il sospetto di diverticolo di Meckel69. Il ricorso a questa procedura risulta quindi appropriato solo in caso di endoscopia negativa, con paziente stabile e con un sanguinamento cronico o di piccola entità che non metta a rischio la vita del paziente, altrimenti il ricorso
all'angiografia è più indicato. Il principale limite della scintigrafia è rappresentato dalla ridotta capacità di identificare la sede del sanguinamento70.
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC)
La TC, in particolare la TC multidetettore, rappresenta oggi frequentemente l’esame non invasivo di prima linea per la diagnosi dei sanguinamenti gastrointestinali , dotata di sensibilità del 90%, specificità fino al 99% e accuratezza nell'identificare la sede del sanguinamento fino al 98%, in caso di emorragia attiva71. La TC trova indicazioni importanti soprattutto in pazienti operati, ad esempio in caso di sanguinamenti dopo bypass aortico o dopo procedure pancreatico-biliari. Oggi tuttavia il ricorso alla TC è diventato sempre più frequente, grazie all’ampia disponibilità sul territorio, anche in sede di pronto soccorso, alla rapidità di esecuzione dell’indagine e alla ridotta invasività.
La tecnica prevede l’esecuzione di multiple acquisizioni, prima e dopo somministrazione endovenosa di mezzo di contrasto iodato, utilizzando il bolus triggering per la corretta temporizzazione delle scansioni. La acquisizione pre-contrastografica è necessaria per individuare aree di iperattenuazione indicative di sanguinamento in atto. Il sanguinamento stesso è identificato dalla presenza di aree di spandimento extravascolare di mezzo di contrasto che tendono in genere ad estendersi nelle successive fasi di acquisizione72. In alcuni studi animali è stato calcolato che il limite inferiore di sensibilità nell'individuare un sanguinamento è di 0,.3 ml/min 73, quindi risulta meno sensibile rispetto alla scintigrafia ma più sensibile
dell’angiorgrafia. La TC riesce ad individuare le più comuni cause di sanguinamento gastrointestinale superiore come le erosioni e le ulcere, ma permette anche di individuare cause di sanguinamento più rare come complicanze emorragiche di interventi chirurgici o procedure endoscopiche. Rispetto alle procedure strettamente endoluminali come l'endoscopia, la TC inoltre presenta il vantaggio di poter studiare l’anatomia vascolare ed extravascolare, identificando anomalie vascolari, sede e decorso delle afferenze al sanguinamento e anatomia della regione di interesse, dato particolarmente utile ad esempio dopo interventi chirurgici o in pazienti oncologici, soprattutto ai fini della pianificazione terapeutica 69,72 . In molti centri la TC è
utilizzata come esame di prima linea in tutti i pazienti con clinica positiva per sanguinamento gastrointestinale senza avere una chiara diagnosi di sede e che devono essere sottoposti a trattamento angiografico; la conoscenza preoperatoria del preciso sito del sanguinamento e dell'anatomia dei rami arteriosi che lo riforniscono permette di effettuare cateterismo selettivo e trattamento di embolizzazione endoarteriosa in tempi minori, con incremento del successo tecnico e clinico e ridotti tempi di esposizione del paziente alle radiazioni nonché ridotta necessità di mezzo di contrasto iodato 69.
VIDEOCAPSULA
La videocapsula ha dimensioni di 11x26 mm, contiene quattro illuminazioni a LED, una lente, una camera, due batterie e un trasmettitore di radiofrequenze. I pazienti ingeriscono la capsula e questa è in grado di ottenere due immagini al secondo che
vengono trasmesse ad un dispositivo di registrazione indossato dal paziente. I dati successivamente sono caricati su un computer dotato di un software che permette alle immagini di essere visualizzate. Generalmente è consigliata una preparazione intestinale per consentire la migliore visualizzazione delle lesioni. Trova indicazione prevalentemente nello studio dei pazienti che presentano anemia sideropenica e nel caso si sospetti una lesione del piccolo intestino. La presenza di ostruzione intestinale o di una malattia di Chron estesa ed in fase attiva rappresentano controindicazioni all'endoscopia capsulare in quanto possono causare ritenzione della capsula 15.
1.6.2 Iter diagnostico delle emorragie digestive superiori
Nei pazienti in cui si sospetti un'emorragia gastrointestinale superiore si effettua sempre un'EGDS che permette di diagnosticare la maggior parte delle cause di sanguinamento e permette anche di effettuare la terapia nella stessa seduta diagnostica. Si ricorre alle altre metodiche solo quando non è possibile individuare la chiara origine del sanguinamento o questo è refrattario alla terapia endoscopica. Nel caso in cui si individui un vaso arterioso sanguinante all'endoscopia e che questo sia refrattario alla terapia endoscopica, è appropriato sottoporre il paziente all'angiografia che permette la visualizzazione diretta del vaso e la sua embolizzazione. Quando l'endoscopia conferma la presenza di emorragia gastrointestinale senza individuarne l’origi oppure quando si visualizza un sanguinamento dalla papilla di Vater è opportuno sottoporre il paziente a esame TC o angiografico. La TC in questi casi è
l'esame di prima scelta perché permette di valutare tutte le strutture potenzialmente coinvolte, come fegato, pancreas e aorta addominale anche se non permette di effettuare terapia. La TC può essere effettuata anche per guidare una successiva angiografia al fine di individuare con maggiore sensibilità il vaso sanguinante anche in caso di sanguinamenti di minore entità. L'angiografia è comunque solitamente indicata in queste situazioni e costituisce l'esame di prima scelta in caso di sanguinamento massivo e di instabilità emodinamica.
Nel caso in cui l'esito dell'endoscopia sia negativo, TC, angiografia e scintigrafia sono considerati esami generalmente appropriati per identificare la causa del sanguinamento. TC e scintigrafia vengono solitamente preferite nel caso in cui il sanguinamento sia di piccola entità o quando il paziente è stabile; generalmente sembra più indicata la TC, perché la scintigrafia ha una maggiore sensibilità nell'individuare sanguinamenti lenti e di minor entità, ma è anche meno accurata nell'identificare con precisione l'origine del sanguinamento e quindi risulta meno efficace come esame preliminare all'esecuzione di un intervento angiografico o chirurgico. L'angiografia viene eseguita anche in questo caso nei pazienti le cui condizioni emodinamiche impongono una rapida identificazione della causa e un'adeguata terapia.
1.6.3 Iter diagnostico nelle emorragie inferiori
Se nelle emorragie superiori l'esame gold standard è rappresentato dall'endoscopia, nelle emorragie gastrointestinali inferiori è più difficile decidere quale sia il primo esame a cui sottoporre il paziente. Un paziente emodinamicamente stabile che presenta sanguinamento attivo con ematochezia o melena andrebbe indirizzato alla colonscopia e, se questa è negativa, ad eventuale EGDS. La colonscopia risulta più indicata della TC e della scintigrafia perchè permette di intervenire con una adeguata terapia, ma le altre due tecniche sono comunque indicate e la scelta tra le due dipende in larga parte da disponibilità ed esperienza nel centro. L'angiografia è considerata esame di seconda scelta e in caso di stabilità emodinamica è sempre preferibile farla precedere da colonscopia o TC. Di contro, in pazienti emodinamicamente instabili, l'angiografia rappresenta esame di prima linea con finalità diagnostico-terapeutiche; in questi pazienti, infatti, la colonscopia può essere difficoltosa e non permettere la identificazione della sede di sanguinamento. In pazienti instabili, se la causa del sanguinamento è conosciuta e il paziente presenta una patologia nota, l'esplorazione chirurgica deve essere presa in considerazione. Nel caso in cui la patologia alla base del sanguinamento non sia nota è più opportuno effettuare un esame TC, ma risulta comunque meno indicata dell'angiografia e in questi pazienti non è razionale ritardare il trattamento emostatico. Nei pazienti sottoposti a terapia endoscopica che vanno incontro a risanguinamento devono essere considerate sia la chirurgia che l'angiografia terapeutica in base alla patologia sottostante. Quando si sospetti un
sanguinamento oscuro o intermittente e una colonscopia non individua la causa del sanguinamento si può ricorrere alla videocapsula o alla TC che presentano elevata sensibilità e specificità; se entrambe sono negative può essere indicato l’esame scintigrafico. L'angiografia in questi pazienti presenta prevalentemete finalità terapeutiche perchè il principale limite della procedura è proprio la difficoltà ad individuare i sanguinamenti intermittenti; eventualmente è possibile effettuare un'angiografia provocativa al fine di aumentare la sensibilità della procedura.
1.7 TERAPIA DELLE EMORRAGIE NON VARICOSE
La terapia delle emorragie gastrointestinali può essere endoscopica, angiografica o chirurgica.
1.7.1 Trattamento endoscopico
Si avvale di tre tecniche diverse ad efficacia simile: iniettiva, termica e meccanica. La tecnica iniettiva si avvale dell'iniezione di agenti vasocostrittori o sclerosanti. Il meccanismo d'azione si basa sia sull'emostasi meccanica creata dal pomfo risultante dall'iniezione, sia sull'azione farmacologica di alcune delle sostanze iniettate. Gli agenti comunemente usati comprendono l'adrenalina, etanolo, soluzione fisiologica, acqua, colla di fibrina e numerosi agenti sclerosanti. Queste sostanze sembrano avere
efficacia simile ed è stato dimostrato che il loro utilizzo migliora significativamente la prognosi del paziente essendo in grado di arrestare il sanguinamento in circa il 95% dei casi, anche se la probabilità di una recidiva emorragica è del 15-20% 74. Alcuni dati suggeriscono che l'iniezione di volumi più grandi (35-40 mL) di queste sostanze può essere più efficace rispetto all'iniezione di volumi più piccoli (15-20 ml) nel prevenire la recidiva di sanguinamento.
La tecnica termica si effettua con varie modalità come l'elettrocoagulazione mono- o bi-polare, l'idro-termocoagulazione con heater probe, la fotocoagulazione laser o la coagulazione con argon plasma che presentano simili tassi di efficacia. Si ottiene l'emostasi in oltre il 90% dei casi . L'elettrocoagulazione monopolare è associata alla formazione di aderenze tissutali e ad un significativo rischio di danno tissutale e non è più raccomandata. La coagulazione con sonda idro-termica (Heater probe) è una metodica di emostasi ampiamente validata, con efficacia sovrapponibile a quella di altre tecniche: uno studio ha dimostrato percentuali di emostasi del 83-100%, di recidiva emorragica del 17%-40% e di mortalità del 2-10%75. La coagulazione con argon plasma è l'unica tecnica che non prevede il contatto diretto con la mucosa: l'energia termica viene infatti trasmessa al tessuto mediante un fascio elettrico sostenuto dal flusso di gas argon ionizzato veicolato da una fibra endoscopica. I vantaggi di questa tecnica sono la costanza nella profondità di penetrazione (al massimo 4 mm) e una coagulazione multi-direzionale. I risultati in termine di emostasi sono paragonabili a quelli dell'Heater probe, ma la superficialità d'azione
può giustificare alcuni scarsi risultati riportati specialmente in casi di emorragia arteriosa da ulcera peptica ( Vallon ).
La tecnica meccanica utilizza clips metalliche, solitamente in titanio, sui bordi della lesione sanguinante o direttamente sul vaso, mediante uno specifico applicatore inserito nel canale dell'endoscopio ed endoloop e viene utilizzata in caso di sanguinamento attivo e recente. Una recente metanalisi ha dimostrato la superiorità delle clips nel trattamento delle ulcere peptiche ad alto rischio, ma solo in termini di riduzione del tasso di recidiva emorragica.
Nelle emorragie gastriche da ulcera rimane ancora controverso quale sia il trattamento di scelta. Sicuramente la terapia iniettiva con adrenalina, nonostante la sua facilità di esecuzione, ha un'efficacia minore rispetto alle altre metodiche, per cui è consigliabile utilizzarla sempre in combinazione con altre tecniche. Probabilmente, proprio la combinazione di una doppia terapia endoscopica (per esempio la terapia iniettiva associata a quella termica o meccanica) potrebbe assicurare i migliori risultati, soprattutto nel sottogruppo di pazienti con sanguinamento ad alto rischio di ulcera peptica74.
Nella sindrome di Mallory-Weiss è utile la terapia iniettiva e quella termica ; recentemente è stata dimostrata anche l'efficacia dell’emostasi con clip. Nelle malformazioni arteriose, nell'angiodisplasia e nelle ectasie gastriche antrali è provata l'efficacia della terapia termica con Heater probe o con coagulatore con argon plasma.
Purtroppo, a differenza di quanto accade nel trattamento delle emorragie digestive superiori, ci sono pochi studi controllati sull'efficacia della tecnica endoscopica nelle emorragie inferiori e ancora meno gli studi comparativi tra le diverse modalità di trattamento. La terapia endoscopica può essere eseguita in caso di sanguinamento post polipectomia, con arresto del sanguinamento nel 96% dei casi40. In questi casi si può intervenire con iniezione di adrenalina, legatura elastica, elettrocoagulazione o con clip metalliche10, 62. Anche nella malattia diverticolare si sono ottenuti buoni risultati
con emostasi termica e iniettiva o con la combinazione di entrambe36,38 . Recentemente sono state proposte anche le legature elastiche10 e l'emostasi con clip metalliche76. Le lesioni di Dieulafoy vengono raramente trattate con terapia endoscopica ed esistono pochi studi a riguardo, in cui sembra efficace l'applicazione di endoclip. La percentuale di recidiva si attesta attorno al 9,5% e la probabilità di sviluppare complicanze è rara.
Le più frequenti complicazioni dei trattamenti endoscopici sono la perforazione del viscere, l'emorragia della parete lesa, la necrosi della mucosa circostante la lesione, soprattutto per le tecniche termiche e soprattutto a livello del colon destro.
1.7.2 Trattamento angiografico
1) sanguinamento massivo (che richiede almeno la trasfusione di 4 unità di sangue nelle 24 ore) o emodinamicamente instabili (pressione sistolica<100 mm Hg e frequenza cardiaca <100 bpm);
2) refrattarietà alla terapia endoscopica;
3) sanguinamento ricorrente dopo terapia chirurgica.
Esistono tre opzioni terapeutiche per il controllo delle emorragie digestive: 1) il controllo farmacologico con l'uso di vasopressina;
2) l'embolizzazione endovascolare; 3) il vasospasmo catetere-indotto.
Il controllo farmacologico con uso della vasopressina è stato descritto per la prima volta nel 1972 e sicuramente gli strumenti utilizzati sono più economici e semplici di quelli necessari per eseguire un'embolizzazione 67. La tecnica consiste nel cateterizzare l'arteria mesenterica superiore o inferiore e nell'infondere la vasopressina77; la prima infusione viene effettuata in 20 minuti con una dose di 2U/min seguita da una successiva angiografia per verificare che il sanguinamento sia stato interrotto e che l'arteria non sia eccessivamente vasocostretta78, 79. Si può
aumentare la dose di somministrazione progressivamente a 3 U/min e poi a 4U/min, se non si riesce ad ottenere l'emostasi. Ogni somministrazione dovrebbe essere seguita da un periodo di attesa di circa 20 minuti, il tempo minimo di azione della vasopressina per valutarne l'efficacia, seguito da un controllo angiografico per verificare l’avvenuta emostasi. L'infusione è continuata per 12-24 ore 67
di vasopressina viene poi sostituita da soluzione salina per circa 6-12 ore. A differenza dell'embolizzazione, la capacità di determinare emostasi dipende da fattori associati, quali la presenza di coagulopatie e aterosclerosi. In particolare, le arterie aterosclerotiche non rispondono alla vasopressina e questo può determinare una inadeguata emostasi e/o un maggior rischio di recidiva80. La terapia farmacologica con vasopressina viene usata ampiamente, può portare all'emostasi nel 60-90% delle emorragie ed è particolarmente utile quando utilizzata nel trattamento delle emorragie inferiori. Di contro, il successo della procedura nelle emorragie digestive superiore è del 15-30%. Il tasso di recidiva è alto e si attesta, in caso di terapia non continua, al 71%, per questo la tecnica dovrebbe essere considerata prevalentemente per il controllo temporaneo dell'emorragia in attesa di intervento chirurgico 81.
L’incidenza di complicanze è del 0-20% e fino al 9% di queste possono essere fatali 82, 83. Il mantenimento del catetere in loco per molto tempo può determinare trombosi
vascolare, mentre una sua inavvertita dislocazione può essere causa di dissezione. Il dislocamento del catetere nelle arterie renali può causare dolore al fianco ed ematuria, se invece coinvolge l'arteria frenica può provocare dolore toracico e aritmie. Altri effetti collaterali distrettuali sono la trombosi dell'arteria mesenterica, infarto intestinale e peritoniti batteriche spontanee, mentre effetti collaterali sistemici comprendono aritmie, angina e ipotensione. Infine si possono avere complicanze nella sede di accesso vascolare, quali ematomi, pseudoaneurismi, spasmi arteriosi e infezioni67.
