Materiali e metod

Lo studio ha coinvolto le pazienti che hanno avuto accesso all’ambulatorio di riabilitazione del pavimento pelvico dell’ospedale Santa Chiara di Pisa dal 2006 al 2017, con la precisa diagnosi di vulvodinia fatta dal proprio ginecologo.

Quindi sono state escluse dallo studio le pazienti che sono state indirizzate all’ambulatorio per altri problematiche del pavimento pelvico come incontinenza urinaria, ritenzione urinaria, vescica iperattiva, incontinenza fecale, prolasso anteriore, prolasso posteriore e/o stipsi. Inoltre non sono state incluse neanche le pazienti con altre disfunzioni sessuali, quali

vaginismo primario e secondario (definito come “spasmo involontario della muscolatura del terzo esterno della vagina che interferisce con il rapporto sessuale” 34_{), disturbo del desiderio}

sessuale, disturbo dell’eccitamento sessuale, disturbo dell’orgasmo.

Infine sono state escluse le donne in cui il dolore vulvare era riconducibile ad una causa specifica:

 Infezioni (candidosi, HPV, HSV)

 Dermatosi (lichen sclerosus, lichen planus , malattie bollose autoimmuni)  Neoplasie (malattia di Paget, carcinoma squamocellulare)

 Disordini neurologici (nevralgia erpetica, compressione del nervo spinale)

Durante la prima visita in ambulatorio è stata raccolta l’anamnesi di ogni paziente, comprensiva della storia del dolore della donna, seguita dalla valutazione del pavimento pelvico e dall’ispezione vulvare per evidenziare la presenza eventuale di alterazioni, come, ad esempio, la presenza di eritema, desquamazione, variazioni cromatiche.

La valutazione del pavimento pelvico è stato fatto inserendo il dito indice all’interno della vagina, usando i guanti e lubrificante. In caso di dolore severo lamentato dalla paziente, è

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stata interrotta la procedura e rinviata la valutazione ad un momento successivo. Importante è in questi casi non forzare la paziente, ma tranquillizzarla e instaurare un rapporto di fiducia tra lei e l’operatore sanitario. Nel caso in cui l’inserimento graduale dell’indice dell’esaminatore non provocasse l’incremento del dolore, è stato determinato il tono dei muscoli del pavimento pelvico, in particolar modo il muscolo otturatore interno, il bulbospongioso,

l’ischiocavernoso, il trasverso superficiale del perineo, il pubococcigeo, il puborettale ed ischiococcigeo. Inoltre, è stato esaminato il controllo motorio delle pazienti, ovvero se erano in grado di condurre contrazioni volontarie della muscolatura e rilassamento. Contestualmente alla valutazione del pavimento pelvico sono state analizzate informazioni sulla sensibilità e sul dolore, facendo leggera pressione nell’area vestibolare per identificare i trigger points e distinguere un dolore localizzato da uno generalizzato.

Successivamente è stato impostato il piano terapeutico. Come metodica di prima linea è stato consigliato a tutte le pazienti, in particolare a quelle con spiccato ipertono del pavimento pelvico alla valutazione, l’esecuzione del massaggio perineale tutti i giorni domiciliarmente con controllo ambulatoriale successivo dopo 3 mesi.

A tale controllo, in caso di mancata risposta, è stato impostato un ciclo di sedute ambulatoriali comprendenti elettrostimolazione funzionale (FES), chinesiterapia pelvica (KKP) e/o

biofeedback. Il numero delle sedute è pari a 10 per ogni ciclo riabilitativo.

Se reputato necessario dalla fisioterapista, in base al continuo follow up della sintomatologia delle pazienti durante le sedute e alle percezioni riportate dalla paziente, sono stati fatti più cicli consecutivi.

Alcune pazienti poi, sono tornate in ambulatorio per ulteriori cicli e/o semplice valutazione funzionale a distanza di un tempo variabile (da qualche mese fino a qualche anno) dall’ultima seduta.

L’indagine dello studio è stata attuata rivolgendo un’intervista telefonica alle pazienti nella quale sono state analizzati:

-Eventuali comorbidità associate (disordini di dolore cronico, disturbi psicologici e disturbi del sonno)

- Caratteristiche del dolore (primario o secondario, provocato o spontaneo, generalizzato o localizzato).

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Per questo è stato chiesto alle donne se il dolore è insorto al loro primo rapporto sessuale o successivamente, dopo un periodo di rapporti non dolorosi. Se la donna ha affermato di aver sempre provato dolore è stata definita essere affetta da vulvodinia primaria; nell’altro caso, da vulvodinia secondaria. Il dolore, inoltre, è stato definito provocato se manifestato solo durante rapporti con il partner, visite ginecologiche o inserimento di un tampone vaginale; spontaneo nel caso in qui il dolore sia presente sempre indipendentemente dal contatto fisico di qualcosa con la vulva. Infine, è stato considerato il dolore come generalizzato se la donna prova dolore su tutta la circonferenza del vestibolo e localizzato se, invece, è presente solo in alcuni punti specifici (considerando il vestibolo come un orologio, solitamente alle ore 5 e 7)

-Durata del dolore in anni, calcolata come differenza di tempo tra l’esordio della

sintomatologia e il tempo dell’intervista o, in caso di risoluzione completa e permanente della sintomatologia, come differenza tra l’onset e quest’ultimo.

- Procedure quotidiane che possono provocare dolore (inserire un tampone vaginale, indossare vestiti stretti o jeans, andare in bici o a cavallo)

- Utilizzo di creme topiche di qualsiasi tipo (creme per candidosi, per infezioni batteriche, testosteroniche, estrogeniche, cortisoniche, altre)

- Terapia assunta per os (BDZ, TCA, Anticonvulsivanti, Integratori, Niente) - Percorso psicologico/ psicosessuologico effettuato o no

- Tecniche utilizzate nella riabilitazione del pavimento pelvico (massaggio perineale, FES (in questo caso, specificando anche il numero di cicli), biofeedback (BFB), chinesiterapia pelvi- perineale (KPP)

- Periodo di remissione della sintomatologia (inteso come periodo libero da dolore di una durata uguale o superiore a 3 mesi). In caso in cui sia stato riportato sono state indagate: la sua durata ed eventuali fattori associati (eventuali terapie aggiunte nel periodo successivo alla riabilitazione, fattori psicologici favorevoli, altro). In caso di mancata remissione della sintomatologia è comunque stato analizzato un miglioramento o meno della stessa, utilizzando per il dolore la scala VAS.

- Funzione sessuale attuale (nessun rapporto sessuale; se ha rapporti  dolore durante il rapporto (scala VAS), dolore dopo il rapporto (scala VAS) e precedente alla terapia.

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Da evidenziare che durante la raccolta dati è emerso che una paziente era stata

misdiagnosticata (il dolore era dovuto ad un mioma, scoperto incidentalmente per una RMN effettuata per dolore lombare) e quindi è stata eliminata dallo studio.

Inoltre, non è stato possibile rintracciare tutte le pazienti o per numero telefonico scorretto o per reticenza nel rispondere al questionario. Quest’ultimo aspetto è stato riscontrato

maggiormente nelle donne di età compresa tra 18-28 anni, quindi le più giovani dello studio. Probabilmente questo atteggiamento potrebbe essere dovuto ad una difficoltà a parlare del problema e/o accettarlo.

Alla fine l’intervista è stata condotta su 25 pazienti.