Presso il “Centro regionale di riferimento per la diagnosi e la terapia delle malattie dell'esofago” con sede all’interno della S.D. di Chirurgia dell’Esofago in collaborazione con il reparto di Gastroenterologia Universitaria dell’Azienda Ospedaliero - Universitaria Pisana, nel periodo fra maggio 2003 – febbraio 2013 sono state eseguite 66 EMR su sospette neoplasie con staging preoperatorio indicativo per coinvolgimento intramucoso.
Tutte le procedure sono state effettuate in regime di ricovero ordinario. L'età media dei pazienti era di 62 anni, (range 20-89 anni); 46 pazienti maschi, 20 pazienti femmine.
In particolare in relazione al tipo di patologia sono stati trattati:
15 pazienti con displasia di alto grado su esofago di Barrett (categoria Vienna 4.1),
17 pazienti con AdenoCarcinoma su esofago di Barrett e lesioni ex
novo, nelle quali la stadiazione preoperatoria escludeva il
coinvolgimento della muscularis mucosae.
5 pazienti con Carcinoma squamoso dell’esofago medio, nelle quali la stadiazione preoperatoria escludeva il coinvolgimento della
muscularis mucosae.
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6 pazienti con Tumori a cellule granulose (t. di Abrikosov), 2 pazienti con Leiomioma,
1 paziente con Schwannoma.
In relazione alla stadiazione pre-operatoria sono state trattate 28 lesioni carcinomatose, 15 lesioni displastiche di alto grado su esofago di Barrett, 20 lesioni dubbie per neoplasia e 3 lesioni neoplastiche benigne (tabella 8).
Tabella 8.
Tipo lesione Numero casi Lesioni
Maligne 28 AdenoCarcinoma;
Carcinoma squamoso; Tumori a cellule granulose HGD su Barrett 15 displasia ad alto grado su esofago di
Barrett
Lesioni dubbie 20 polipi con foci di aree di displasia
Benigne 3 Leiomioma; schwannoma
0 5 10 15 20 25
Patologie trattate con EMR
HGD su E. Barrett AdenoCa Casquamoso Polipi T. cell granulose Leiomioma schwannoma
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Tutti i pazienti sono stati sempre correttamente informati sulla procedura, sui vantaggi ed eventuali complicanze della mucosectomia. E’ stato, inoltre, raccolto un consenso informato scritto.
Nei pazienti con esofago di Barrett, è stato eseguito un esame endoscopico diagnostico con magnificazione d’immagine (110-150x) e colorazione di contrasto con acido acetico al 5%; sono stati, inoltre, eseguiti prelievi bioptici come da Protocollo di Seattle, ed eseguiti una ecoendoscopia per escludere una infiltrazione profonda della lesione.
Nei pazienti con lesioni sospette Ex novo è stato eseguito il medesimo protocollo ed in particolare nelle lesioni da adenocarcinoma e da carcinoma a cellule squamose è stato confermato tramite ecoendoscopia l’assenza di coinvolgimento della tonaca muscolare e del coinvolgimento linfonodale (T1mN0). Le lesioni, in relazione all’esame istologico, sono state classificate secondo la Classificazione di Vienna negli stadi 3, 4 e 5.1. L’ecoendoscopia preoperatoria, eseguita in tutti i pazienti escludeva il coinvolgimento neoplastico della tonaca muscolare propria e la presenza di linfadenopatia sospetta.
Il tempo operatorio medio è stato di 49 minuti.
La degenza media per tutti i pazienti è stata di 3 giorni, compreso il giorno della procedura endoscopica.
51 TECNICA EMR UTILIZZATA
Tutti i pazienti si presentavano al momento della procedura a digiuno da 12 ore.
Tutte le EMR sono state eseguite in sala operatoria in anestesia generale utilizzando il metodo TIVA (Total IntraVenous Anesthesia) con Propofol e Fentanest all'induzione e nel mantenimento per il controllo del dolore intra- e post-operatorio.
Su tutte le lesioni individuate è stata effettuata la colorazione vitale e la magnificazione di immagine.
La procedura prevede:
Marcatura della lesione per delimitare con precisione l'area da resecare effettuata con punta di ansa diatermica o sonda APC.
Infiltrazione sottomucosa dal punto più distale della lesione con valutazione del “Lifting sign” della mucosa, in direzione prossimale iniettando fino alla zona più vicina all'endoscopio. Nelle varie procedure sono stati utilizzati: Soluzione salina in 29 Pz; Soluzione salina + colla di fibrina (Tissucol) in 37 Pz.
Le tecniche di resezione endoscopica utilizzate sono state:
Tecnica utilizzata Num. Pazienti
Mucosectomia con ansa (“lift and cut”) 24
mucosectomia con “cap” 39
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RISULTATI
Tutte le procedure sono state portate a compimento con i risultati di seguito descritti.
Il tempo operatorio mediano è stato di 49 minuti.
La degenza per tutti i pazienti è stata di 3 giorni, compreso il giorno della procedura endoscopica.
VALUTAZIONE DELLA SICUREZZA DELLA PROCEDURA Una resezione completa (R0) è stata ottenuta in 47 su 66 casi (71,2%). Una resezione incompleta (R1) in 19casi (28,8%); di questi, in 2 casi è stata necessaria una gastrectomia totale con resezione dell'esofago distale; in 8 casi è stata necessaria un’esofagectomia totale, mentre negli altri 9 casi, essendo i margini positivi solo in uno dei lati del pezzo istologico, sono stati necessari in 5 casi un intervento aggiuntivo di HDR Brachiterapia, mentre in 4 casi è stato necessario un ulteriore intervento di mucosectomia.
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L’asportazione mediante EMR en bloc è stata eseguita con successo in 63 casi su 66 (95,5%). In 3 casi (4,5%), la EMR è stata convertita in resezione
piecemeal con ansa diatermica.
Inoltre, i casi di incompleta resezione (R1) che hanno richiesto un ulteriore intervento di mucosectomia sono stati i primi casi di questa esperienza, quando la confidenza degli operatori con la tecnica della mucosectomia era ancora agli inizi.
Interventi aggiuntivi su Pz con resezione R1
gastrectomia totale allargata all'esofago distale
esofagectomia totale HDR Brachiterapia Mucosectomia
54
VALUTAZIONE DELL’EFFICACIA DELLA PROCEDURA
Per valutare l'efficacia della procedura sono stati valutati 2 parametri fondamentali:
Staging del parametro T attraverso l'analisi istologica del pezzo operatorio;
Percentuale di recidive e di incompleta resezione.
Alla diagnosi istologica sul pezzo, in molti casi l’esame istologico ha rivelato un up-staging rispetto alle biopsie preoperatorie. In modo particolare su 66 pazienti trattati, 12 pazienti (18,2%) hanno avuto una stadiazione post-operatoria istologica diversa e più grave da quella preoperatoria; tutte le up-staging riguardano pazienti con lesioni maligne diagnosticate su esofago di Barrett o ex novo; in modo particolare 10 pazienti (35,7%), dei 28 pazienti con lesioni maligne, hanno subito un intervento chirurgico: 9 con esofagectomia totale o subtotale, e 1 paziente ha subito una gastrectomia totale allargata alla parte distale dell'esofago; nei restanti 2 casi, essi hanno avuto una degenerazione neoplastica, riscontrata nel follow-up a 12 mesi che ha necessitato in un caso di un intervento chirurgico maggiore di esofagectomia, mentre in un altro caso è stata eseguita terapia palliativa per la presenza di metastasi a distanza. Su 66 casi trattati 9 pazienti (13,6%) hanno avuto recidive che hanno richiesto interventi di mucosectomia aggiuntivi in un periodo di tempo
55
variabile tra 1 mese e 24 mesi. Di questi 9 pazienti, in 6 casi è stato richiesto un solo intervento curativo, mentre in 3 casi sono stati necessari interventi multipli, in particolare, in un paziente 2 interventi, in uno 3 interventi di mucosectomia, e in uno 4 interventi per pluri-recidiva.
In 3 casi oltre alla mucosectomia, con chiaro intento curativo sulle Displasia ad alto grado su esofago di Barrett, è stato necessario l'utilizzo di APC, Argon plasma Coagulation, per eradicare lo strato mucoso affetto da esofago di Barrett.
COMPLICANZE.
Tra le complicanze intra-procedurali, il sanguinamento immediato si è verificato in 12 casi (18,2%) sui 66; in tutti i casi è stato trattato immediatamente mediante coagulazione con pinza endoscopica dedicata (Coagrasper).
In modo particolare i pazienti trattati con più di una procedura (13 pazienti: 9 recidive e 4 re-interventi per ampliamento della resezioni in pazienti R1) hanno avuto una maggiore incidenza di sanguinamento (4 casi, pari al 30,7%).
Una substenosi esofagea si è verificata in 7 casi (10,6%) sui 66 totali, in nessun caso in pazienti con recidive; tutti i casi sono stati trattati con dilatazione pneumatica o meccanica.
56
Non si è verificato alcun caso di complicanza maggiore di tipo perforativo. Complicanza minore:
sanguinamento precoce
sanguinamento tardivo
12 pz con 1 EMR; 4 nei pz con più di una EMR
0
Stenosi 7
Complicanza maggiore: perforazione 0
In 1 caso dei 66 casi (1,5%) la procedura è stata interrotta per l’insorgenza di complicanze respiratorie in corso di anestesia.
0 2 4 6 8 10 12 14 complicanze sanguinamento precoce sanguinamento tardivo perforazione stenosi
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CONCLUSIONI
Questo studio è una delle prime esperienze in Italia sull’impiego della mucosectomia su un campione rilevante di pazienti che presentano lesioni esclusivamente in esofago.
La tecnica della EMR non è molto diffusa in Occidente perché è una procedura che richiede un’elevata competenza in endoscopia operativa e presenta, in mani poco esperte, un rilevante tasso di complicanze.
Nella nostra esperienza, in casi selezionati, la EMR è risultata efficace nel rimuovere completamente i tumori precoci nel 71,2% dei casi al primo tentativo di asportazione.
Considerando anche i successivi tentativi di resezione, il numero di resezione en bloc sale al 95,5% dei casi.
Nel 18,2% dei casi la mucosectomia ha permesso la diagnosi di una neoplasia infiltrante non sospettata alla stadiazione preoperatoria.
Nel 28,4% dei casi sono insorte delle complicanze, tutte gestite endoscopicamente senza necessità di intervento di chirurgia maggiore. La EMR si è dimostrata, quindi, una metodica valida in ambito terapeutico, in ambito diagnostico per lesioni tumorali dubbie, e in casi selezionati nei pazienti con stadiazione preoperatoria indicativa di Early Esophageal
Cancer.
58
terapeutica della metodica la EMR, se effettuata da operatori esperti, rappresenta il Gold standard per il trattamento delle lesioni esofagee intramucose.
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69 RINGRAZIAMENTI
Ringrazio il Dott. B. Solito per avermi dato l’opportunità di conoscere e frequentare un reparto di chirurgia.
Ringrazio il Prof. S. Marchi per la disponibilità e per il supporto durante il mio lavoro di tesi.
Ringrazio il Dott. Gambaccini e il Dott. D’imporzano per l’aiuto pratico e informatico indispensabile per la buona riuscita del progetto
Ringrazio tutto il reparto di gastroenterologia universitaria e di chirurgia