La mucosectomia è una tecnica che viene applicata a lesioni piatte o comunque scarsamente rilevante sul piano mucoso e quindi non facilmente aggredibili con la semplice ansa diatermica. La mucosectomia prevede la resezione della mucosa e l'asportazione dello strato superficiale della sottomucosa. In questo modo è possibile ottenere un frammento di tessuto sul quale esprimere una adeguata micro-stadiazione locale di tipo oncologico. L’applicazione di questa tecnica è possibile grazie alla
34 stratificazione della parete gastrointestinale.
La parete del tratto gastrointestinale, infatti, è caratterizzata da due componenti principali: la mucosa e la muscolaris propriae, di differente origine embrionale, unite tra di loro da uno strato di connettivo lasso definito sottomucosa che può essere facilmente utilizzato quale spazio dentro il quale iniettare vari tipi di sostanze per separare la mucosa dalla muscolare e creare una zona di resezione.
La procedura presenta due tecniche sequenziali obbligate cosi riassunte: 1. Marcatura della lesione per delimitare con precisione l'area da resecare.
Può essere effettuata con la punta dell'ansa diatermica o la sonda APC per produrre dei piccoli spot biancastri di coagulazione a circa 5 mm dal margine della lesione: questo consente di delimitare un'area di resezione leggermente più grande della reale dimensioni della lesione mucosa al fine di garantire la completa resezione.
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2. Infiltrazione sottomucosa, ovvero il momento tecnico attraverso il quale si crea nell'ambito della sottomucosa una spazio, detto anche cuscino, più o meno liquido, a seconda della sostanza utilizzata e della quantità di sostanza iniettata [75], che deve separare nettamente la mucosa dalla tonaca muscolare. Le varie sostanze utilizzate sono elencate in tabella 6.
Tabella 6 [76;77;78].
Sostanze che possono essere iniettate Tempo di persistenza
Soluzione salina 2 min
Soluzione salina+Epinefrina 2 min
D50 4 min
Glucosata ipertonica al 33% 4 min
Acido ialuronico 30 min
Idrossipopilmetilcellulosa 30 min
Hemagel 30 min
L'infiltrazione sottomucosa comincia sempre dal punto più distale della lesione. Se il sollevamento avviene correttamente (Lifting sign), ed è visibile a occhio nudo il progressivo scollamento della mucosa rispetto ai piani sottostanti, si procede allora in direzione prossimale iniettando la zona centrale della lesione (l'area più vicina all'endoscopio). Durante la procedura di infiltrazione è importante che l’ago penetri 1-2 mm all’interno della parete, con un angolo di 45-50° rispetto alla mucosa in modo da raggiungere la sottomucosa senza oltrepassarla.
36 In base al successo della
procedura di scollamento della sottomucosa, si distinguono due situazioni: il “Lifting sign” (scollamento completo) e il “non Lifting sign” [79;80], indice di una probabile penetrazione sottomucosa della neoplasia, come descritta nella tabella 7.
Tabella 7. Lifting sign in 94 Pz in relazione all’infiltrazione della lesione
Caratteristiche del lifting M Sm1 Sm2 Sm3 Totale
Completamente elevabile di consistenza soffice
42 2 0 0 44 Completamente elevabile di ma
con rigidità focale
30 2 5 0 37 Non completamente dissociabile 0 3 6 3 15
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Le tecniche convenzionali di resezione endoscopica della mucosa comprendono la mucosectomia con ansa (“lift and cut”), la mucosectomia “strip biopsy”, la mucosectomia con “cap” e la mucosectomia con legatura elastica [81,82]. Tutte queste tecniche sono sicure, semplici ed efficaci per la rimozione di tumori del diametro inferiore o uguale a 20 mm; mentre le lesioni più grandi di 20 mm vengono solitamente escisse con tecnica “piecemeal” che prevede più tempi di resezione. La resezione “piecemeal” è associata ad un tasso di recidiva locale maggiore (5%) e minore accuratezza della diagnosi in 1/3 dei casi a causa dell’incapacità di fornire un campionamento unico.
Recenti studi giapponesi consigliano la EMR in caso di lesioni < 10 mm; in caso di lesioni < 20 mm è consigliato, invece, l’impiego della ESD (sottomucosectomia) o in alternativa la EMR; mentre nelle lesioni > 20 mm è fortemente indicato l’impiego della ESD.
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La Mucosectomia standard: “LIFT AND CUT
La Mucosectomia standard “LIFT AND CUT” è la prima e la più semplice tecnica di resezione mucosa. Richiede l'individuazione dei margini della lesione con colorazione vitale indaco-carminio, con o senza demarcazione periferica ai margini della lesione (5 mm) mediante ago diatermico, “hot biopsy” con branche chiuse o punta di ansa chiusa. L’iniezione sottomucosa viene eseguita con soluzioni saline e/o colloidali con o senza adrenalina (diluizione 1:100.000) per separare e sollevare la lesione mucosa dalla muscolare propria. La lesione viene catturata nell’ansa e sotto aspirazione si procede alla strozzatura ad elettro-resezione, mantenendo all’interno della presa tutti i margini della lesione precedentemente individuati.
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Mucosectomia “STRIP BIOPSY”
La Mucosectomia “STRIP BIOPSY” è una tecnica che richiede l’impiego di un gastroscopio a doppio canale (es. 2T240 Olympus) e l’aiuto di due assistenti.
In questa procedura, dopo aver delimitato i margini mediante colorazione vitale con indaco-carminio, si procede alla marcatura periferica della lesione (5 mm dai margini) mediante un ago diatermico. In seguito mediante ago da sclerosi, viene iniettato al centro della lesione una soluzione fisiologica con adrenalina 1:100.000 che solleva lo strato sottomucoso. Si inseriscono, quindi, nei due canali operatori un’ansa e una pinza da presa. Dopo aver calibrato l’ansa in modo da comprendere tutti i margini della lesione, la pinza viene fatta scorrere dentro l’occhiello dell’ansa per afferrare la lesione sollevandola delicatamente. Si procede all’elettro-resezione.
40 Dopo il recupero, il campione
viene appiattito e fissato con aghi sottili su polistirolo o sughero fino al verificarsi dell’inclusione nel pezzo di tutti i segni della marcatura.
Nel caso di incompleta resezione, si ripete la procedura e successivamente si ricostruisce l’architettura e l’orientamento dei pezzi considerando la forma originaria della lesione e segni della marcatura.
In seguito alla fissazione, il campione viene sottoposto a sezioni seriali ad intervalli di 2 mm paralleli ad una linea che comprende il margine di resezione. Vengono in questo modo valutati adeguatamente i margini verticali, quelli laterali e la profondità dell’invasione neoplastica (T), il grado di differenziazione (grading) e l’infiltrazione linfatica e vascolare.
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Mucosectomia con “CAP La Mucosectomia con “CAP”
richiede l’uso di un “cap” di plastica trasparente da apporre alla punta dello strumento: all’interno del “cap” vi è un solco entro cui posizionare l’ansa aperta. Dopo l’iniezione sottomucosa, il “cap” viene spinto sulla lesione che viene quindi completamente aspirata al suo interno e resecata con un ansa “tipo polipectomia”.
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Mucosectomia con legatura elastica (Multiband mucosectomy (MBM)
La Mucosectomia con legatura elastica utilizza cappucci Cook endoscopy. In questa tecnica si adopera un dispositivo per legatura elastica di varici, con o senza iniezione sottomucosa; la lesione viene aspirata nel cilindro del dispositivo e legata con un anello elastico, che strozza alla base la lesione e crea una sorta di neo-polipo facilmente resecabile con l'apposita ansa fornita nel kit.
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Dissezione endoscopica della sottomucosa
Una tecnica distinta, ma di uso sempre più frequente, è la dissezione endoscopica della sottomucosa, (ESD).
La ESD è stata concepita e sviluppata per ottenere una resezione “en bloc” anche di lesioni più grandi di 20 mm, previa individuazione dei limiti della lesione con indaco di carminio e dopo marcatura periferica della lesione con ago diatermico. L’infiltrazione della sottomucosa avviene con fluidi di varia composizione (soluzioni saline e/o colloidali, con o senza adrenalina 1:100.000, polietilenglicole, glicerolo, ialuronato di sodio, idrossimetilpropilcellulosa).
Con ago diatermico si eseguono, a 5 mm fuori dai segni di marcatura, una o più piccole incisioni di accesso alla sottomucosa per inserire all’interno di questi orifizi il bulbo ceramico dell’It-knife procedendo al taglio circonferenziale della mucosa unendo i fori precedentemente creati. Il bulbo ceramico previene la perforazione della parete muscolare.
A completamento del taglio circonferenziale, si procede a ripetute iniezioni sottomucose che sollevano la lesione dai piani profondi e confermano la propria dissezione lungo il piano sottomucoso; il pezzo recuperato viene appiattito e fissato con aghi sottili su polistirolo o sughero, ricomponendo tutti i segni della marcatura.
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