Trattamento mini-invasivo dell’Esofago di Barrett con displasia severa e delle neoplasie intramucose dell’esofago mediante resezione endoscopica

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A tutti coloro che hanno creduto in me.

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INDICE

SOMMARIO 5

INTRODUZIONE 8

CENNI STORICI 10

EPIDEMIOLOGIA DELLE NEOPLASIE DELL'ESOFAGO 13

Carcinoma a cellule squamose 14

Adenocarcinoma e correlazione con l’esofago di Barrett 16

ESAMI UTILI NELLO STAGING PREOPERATORIO 18

Valutazione della displasia nell’esofago di Barrett: il protocollo di Seattle 18

Cromoendoscopia e magnificazione 20

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LA STADIAZIONE PRE-MUCOSECTOMIA DEI TUMORI “EARLY” 29

Classificazione di Vienna 29

Classificazione di Parigi 30

PROCEDURA OPERATORIA DELLA MUCOSECTOMIA 33

mucosectomia standard: “lift and cut” 38

mucosectomia “strip biopsy” 39

mucosectomia con “cap” 41

mucosectomia con legatura elastica: Multiband mucosectomy (MBM) 42

dissezione endoscopica della sottomucosa 43

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SCOPO STUDIO 47

MATERIALI E METODI 48

tecnica EMR utilizzata 51

RISULTATI 52

Valutazione della sicurezza della procedura 52

Valutazione dell’efficacia della procedura 54

Complicanze 55

CONCLUSIONI 57

BIBLIOGRAFIA 59

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SOMMARIO

Il cancro del’esofago rappresenta l’1% di tutte le patologie maligne, con circa 480.000 nuovi casi diagnosticati nel mondo ogni anno. I due principali tipi istologici di cancro dell’esofago sono il carcinoma squamoso e l’adenocarcinoma. Sebbene potenzialmente curabile negli stadi iniziali della malattia, la diagnosi di cancro dell’esofago avviene ancora troppo frequentemente in fase avanzata, allorché si manifesta la disfagia, la crescita endoluminale del tumore è imponente e la malattia può risultare inoperabile.

Negli ultimi anni tuttavia, la diagnosi precoce della malattia risulta possibile grazie allo sviluppo di tecnologie in grado di evidenziare gli stadi più iniziali della malattia (High grade dysplasia e carcinoma intramucoso); tecniche di asportazione endoscopica rendono inoltre possibile anche un adeguato trattamento terapeutico con intento curativo delle lesioni limitate allo strato mucoso: tra queste, le varie tecniche di dissezione sottomucosa (Endoscopic submucosal dissection, ESD) o di resezione della mucosa (Endoscopic mucosal resection, EMR), le quali sono state adottate e messe a punto presso la S.D. di Chirurgia dell’Esofago, sede del “Centro Regionale di riferimento per la diagnosi e la terapia della malattie dell’esofago” in collaborazione con la U.O. Gastroenterologia Universitaria dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana.

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Nel corso degli ultimi 10 anni (maggio 2003 - febbraio 2013) 66 pazienti sono stati valutati con tecniche di imaging avanzate (colorazione vitale con magnificazione endoscopica ed eco-endoscopia ad alta frequenza) e trattati mediante resezione endoscopica delle lesioni mucose evidenti.

In particolare sono stati trattati 15 pazienti con displasia di alto grado su esofago di Barrett, 17 pazienti con Adenocarcinoma intramucoso insorto su esofago di Barrett e lesioni ex novo,5 pazienti con Carcinoma squamoso dell’esofago, 20 pazienti con formazioni polipoidi contenenti foci di aree di displasia severa, 6 pazienti con Tumori a cellule granulose (t. di Abrikosov), 2 pazienti con Leiomioma, 1 paziente con Schwannoma esofageo.

Una resezione completa (R0) è stata ottenuta in 47 su 66 casi (71,2%). Una resezione incompleta (R1) si è osservata in 19 casi (28,8%): di questi, in 2 casi è stata necessaria una gastrectomia totale con resezione dell'esofago distale; in 8 casi è stata necessaria un’esofagectomia totale, mentre i restanti 9 casi sono stati trattati mediante HDR-Brachiterapia (5 casi) o mediante ulteriore intervento di mucosectomia (4 casi).

Non si sono verificate complicanze maggiori (perforazioni) in nessuno dei 66 casi trattati. Complicanze minori (sanguinamento immediato e stenosi a distanza) sono state osservate in 12 casi (18,2%) e in 7 casi (10,6%) rispettivamente, tutte trattate per via endoscopica.

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Sebbene la resezione endoscopica di neoplasie intramucose dell’esofago sia una procedura che richiede un’elevata competenza in endoscopia operativa e una learning curve piuttosto lunga, rappresenta, in mani esperte, una tecnica sia diagnostica che terapeutica molto efficace e sicura con una percentuale di resezione en bloc pari al 95,5% dei casi e con una molto bassa percentuale di complicanze.

La mucosectomia endoscopica (EMR) rappresenta pertanto il Gold

standard nel trattamento delle lesioni esofagee intramucose.

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INTRODUZIONE

La terapia endoscopica ricopre un ruolo importante nel trattamento delle neoplasie gastrointestinali.

Il suo utilizzo può essere utile per la rimozione di lesioni neoplastiche, per la palliazione di ostruzioni maligne, nelle emostasi di tumori sanguinanti, e in altre tecniche di palliazione endoscopica.

Ciascuno di questi campi di utilizzo presenta a sua volta tecniche endoscopiche diverse che si sono affermate negli ultimi decenni, e che vengono riportate nella tabella 1.

Tabella 1.

Rimozione di lesioni neoplastiche

Resezione endoscopica della mucosa o mucosectomia (EMR)

Dissezione endoscopica della sottomucosa o sottomucosectomia (ESD)

Elettroresezione ad alta frequenza (ER) Irradiazione laser

Coagulazione con Argon Plasma (APC) Terapia fotodinamica (PTD)

Coagulazione con microonde Crioterapia

Palliazione di ostruzioni maligne

Vaporizzazione laser (Nd:YAG, KTP, CO2) Coagulazione con microonde

Posizionamento di protesi

Emostasi di tumori sanguinanti

Heat probes

Terapia iniettiva (alcool, sol. saline, adrenalina, agenti sclerosanti, colle di fibrina) Coagulazione con microonde

Elettrocoagulazione (EC)

Altre tecniche di palliazione endoscopica Gastrostomia endoscopica percutanea (PEG)

Per quanto riguarda la rimozione delle lesioni neoplastiche, solo la resezione endoscopica della mucosa e della sottomucosa consentono, mediante la completa rimozione della lesione, una stadiazione istologica

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del tumore, elemento indispensabile per la stratificazione e pianificazione di eventuali successive terapie.

Le altre tecniche endoscopiche, come ad esempio la terapia ablativa, si rivelano utili nella cura dei tumori precoci del tratto gastrointestinale, ma non forniscono un campionamento istologico completo.

Le neoplasie del tratto gastrointestinale limitate allo strato mucoso e sottomucoso, dette Early Gastrointestinal Cancers, mostrano generalmente una bassa frequenza di metastasi linfonodali (0-3%); per questo motivo sono state sviluppate tecniche di trattamento endoscopico mini-invasivo che limitano il rischio degli interventi di chirurgia maggiore e salvaguardano una ottimale qualità di vita dei pazienti, permettendo, inoltre, una notevole riduzione dei costi di gestione.

I recenti progressi nella diagnosi precoce e nella terapia endoscopica hanno indotto così molti endoscopisti ad impiegare in maniera sempre più frequente le tecniche della resezione endoscopica della mucosa (EMR,

Endoscopic Mucosal Resection o mucosectomia) e della dissezione

endoscopica della sottomucosa (ESD, Endoscopic Submucosal Dissection o sottomucosectomia) nel trattamento in queste lesioni.

Tuttavia la EMR resta ancora una tecnica di difficile esecuzione che richiede esperienza, abilità e non è esente da rischi; la sua efficacia e la sicurezza sono ancora oggi in corso di valutazione.

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CENNI STORICI

Il primo tentativo di acquisizione del materiale gastrico risale al 1948 quando Einhorn e Hawksley ottennero, mediante aspirazione di succo gastrico, frammenti di mucosa [1].

In seguito, con la progettazione dei primi endoscopi [2] e l'avvento delle fibre ottiche, fu possibile introdurre attraverso un tubo di vinile la prima pinza da biopsie (Kurokawa e Takagi), che rese possibile eseguire prelievi di mucosa gastrica sotto diretto e sincrono controllo visivo [3].

Nel 1988 Tada e altri autori giapponesi [4] proposero una nuova tecnica di asportazione delle lesioni sessili o piatte mediante l’uso di un pre-cut per conseguire una resezione più ampia e completa del tumore. Tale tecnica, che prevedeva iniezione sottomucosa di una soluzione salina ipertonica ed epinefrina, venne estesa anche a lesioni neoplastiche precoci del tratto digerente superiore.

I diversi tentativi per ottenere frammenti più grandi indussero, quindi, alla biopsia jumbo e successivamente allo sviluppo della mucosectomia “strip biopsy” [5], la quale inizialmente venne eseguita solo per la diagnosi di gastrite, successivamente, invece, cambiando i suoi target di applicazione, divenne una modalità di trattamento curativo per gli “Early Gastrointestinal Cancers”.

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Nel 1992 fu introdotta la mucosectomia con “cap” [6] che semplificò ulteriormente l'esame richiedendo un endoscopio a singolo canale e un solo operatore.

Nel 1995, Hosokawa e Yoshida svilupparono un nuovo dispositivo per eseguire una resezione endoscopica: lo “insulated-tip knife” (It-knife) [7], un presidio elettro-chirurgico simile ad un ago diatermico (pre-cut) dotato di un bulbo ceramico sulla punta per prevenire danni agli strati più profondi della parete gastrointestinale.

L’uso dell’It-knife ha reso possibile la resezione endoscopica “en bloc” di tumori gastrointestinali precoci anche di grandi dimensioni, con una riduzione del tasso di recidive [8;9].

Nel 2003 la “Consensus Conference” tenutasi a Parigi [10] ha definitivamente classificato, accettando la classificazione macroscopica della Japanese Gastric Cancer Association (JGCA) del 1998 [11] le lesioni neoplastiche superficiali dell’apparato digerente suddividendole in base alla loro morfologia. In tal modo si sono poste le basi per un nuovo approccio a tutte le lesioni neoplastiche precoci suscettibili di trattamento endoscopico a scopo curativo.

Durante l’ultimo decennio, grazie alla definizione e alla diffusione della conoscenza delle lesioni neoplastiche superficiali non polipoidi del tubo digerente, si è verificata una crescita esponenziale dell’interesse intorno

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alle tecniche di mucosectomia ed un fiorire di altre nuove metodiche avanzate.

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EPIDEMIOLOGIA DELLE NEOPLASIE DELL’ESOFAGO

Il cancro esofageo è l’ottavo cancro più diffuso al mondo [12], corrispondente all'1% di tutti i tumori [13], con circa 480.000 nuovi casi diagnosticati nel mondo ogni anno.

Nel complesso il tumore dell'esofago è la sesta causa di morte per tumore, con una sopravvivenza a 5 anni che varia dal 15% al 25% [14;15]. Tale range di differenza risente notevolmente della diagnosi precoce non ancora possibile in alcune aree geografiche.

Oltre alla presenza di un background genetico predisponente, le marcate differenze epidemiologiche delle neoplasie esofagee risentono in maniera determinante di fattori alimentari e ambientali; nonostante questo l’eziologia del carcinoma esofageo rimane sconosciuta e nella maggior parte dei casi deve essere considerata multifattoriale.

incidenza del cancro nei paesi più sviluppati

lung

colon and rectum breast prostate liver stomach esophagus other cancer

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Carcinoma a cellule squamose

Il carcinoma a cellule squamose dell’esofago (SCC) è l'istotipo più diffuso [16;17].

Nonostante l’incidenza del carcinoma a cellule squamose si sia ridotta nei paesi più sviluppati [18], dove l’incidenza annuale è generalmente minore di 10 nuovi casi su 100.000 abitanti per anno, essa è rimasta piuttosto alta in alcuni paesi meno sviluppati [19] come Sud Africa, Cina, Iran e Kazakhnstan, Turchia, dove può perfino superare i 100 nuovi casi su 100.000 abitanti per anno [18] distribuiti in misura uguale tra uomini e donne [20].

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Vari studi epidemiologici hanno dimostrato che sussiste un nesso tra uso di alcool [21] e l'incidenza di tumori a cellule squamose dell'esofago.

La maggior parte dei carcinomi squamosi in Europa e negli Stati Uniti sono, infatti, correlati all'alcool e al tabagismo in modo proporzionale al numero di sigarette fumate al giorno e alla quantità di alcool bevuto [22]. Questa correlazione è imputabile alla quantità significativa di cancerogeni idrocarburi policiclici, oli combustibili, nitrosamine e polifenoli [23;24] contenute in queste sostanze.

Un altro importante fattore di rischio è dato dalla condizione di deficit di nutrizione [25] dalla scarsa igiene orale [26], e più in generale da tutte le condizioni di basso status socio-economico [27;28].

Un ruolo importante per il SCC viene poi rivestito dalle condizioni di precancerosi (Tabella 2): lesioni e condizioni cliniche che comportano un chiaro rischio di insorgenza di cancro dell'esofago.

Tabella 2. Percentuale di insorgenza di carcinoma nelle precancerosi esofagee [29;30;31] Precancerosi % Stenosi da caustici 2-5 Sindrome di Plummer-Vinson 10 Acalasia esofagea 3-8 Diverticolo di Zenker 0,3 Tilosi 90 Leucoplachia 75

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Adenocarcinoma e correlazione con l'esofago di Barrett.

Diversamente dal carcinoma squamoso, l’adenocarcinoma esofageo viene riscontrato maggiormente nei paesi Occidentali [32;33], dove costituisce approssimativamente la metà di tutti i tumori esofagei diagnosticati [16;17].

La sua incidenza è in forte aumento [34]: il dato attuale è 8,34 casi su 100.000 abitanti per anno, con un aumento del 463% negli ultimi 40 anni [35].

I maggiori fattori di rischio dell’ Adenocarcinoma esofageo sono: MRGE (malattia da reflusso gastro esofageo) [36];

Esofago di Barrett [37]; Obesità [38];

Fumo di sigaretta [39;40];

Dieta povera di frutta e verdura [41]; Familiarità [42];

Aumento dell'età media [43].

Tra tutti i fattori di rischio, l'esofago di Barrett è quello maggiormente correlato a livello etiopatogenetico. L'esofago di Barrett è una metaplasia a carico dell’epitelio squamoso dell'esofago distale che viene sostituito da un epitelio colonnare di tipo intestinale specializzato [44].

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L'incidenza di adenocarcinoma in pazienti con esofago di Barrett è compreso fra lo 0,3%-0,5% per anno [35], tale rischio aumenta notevolmente in presenza di pazienti con displasia severa insorta su esofago di Barrett [45]; in questo caso, infatti, la progressione verso l'adenocarcinoma varia dal 16% al 59% a seconda delle diverse aree geografiche [46;47].

In una recente metanalisi [48], l'incidenza di adenocarcinoma in presenza di displasia di alto grado su esofago di Barrett è del 6,58 per anno su un campione di 1000 persone.

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ESAMI UTILI NELLO STAGING PREOPERATORIO

Per effettuare una resezione endoscopica è necessario un appropriato staging preoperatorio che ha lo scopo di confermare e stadiare lesioni rilevate endoscopicamente.

Gli esami principali per l’approfondimento diagnostico sono: Protocollo di Seattle

Cromoendoscopia, magnificazione Ecoendoscopia

Valutazione della displasia nell’esofago di Barrett: il protocollo di Seattle. Il protocollo bioptico di Seattle ha lo scopo di facilitare l’individuazione delle aree displastiche e neoplastiche che necessitano della resezione endoscopica; tale metodica nasce perché macroscopicamente, in visualizzazione endoscopica, in presenza di mucosa di Barrett, non sono evidenti notevoli differenze tra la mucosa colonnare, la displasia a basso grado, e la displasia ad alto grado.

Tale protocollo raccomanda di effettuare biopsie ai quattro quadranti partendo dalla GEJ (Gastro-Esophageal Junction) [49;50] ogni 1-2 cm per tutta l’estensione della mucosa di Barrett.

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In rapporto alla diversa estensione della mucosa metaplastica endoscopicamente sospetta per la presenza di metaplasia intestinale (ESEM, Endoscopic Suspicious of Esophageal Metaplasia) esistono diversi protocolli da utilizzare [51;52;53]:

mucosa a "fiamma": biopsia ogni 1-2 cm di fiamma (su ogni fiamma); + biopsia su mucosa normale;

"isole" di mucosa metaplastica: campionamento bioptico di ciascuna isola + biopsia aggiuntiva di mucosa normale;

mucosa metaplastica circumferenziale: quattro biopsie ogni 2 cm di mucosa (una per quadrante) + biopsia aggiuntiva di mucosa normale. Una volta effettuato il campionamento bioptico, è possibile diagnosticare la presenza dell’esofago di Barrett e l’eventuale presenza di displasia, attraverso l’individuazione e la classificazione dello stesso in 4 classi [54]:

1. Metaplasia intestinale (IM): ovvero esofago di Barrett senza displasia;

2. Metaplasia intestinale (IM) con Displasia di basso grado (LGD IM);

20 3. Metaplasia intestinale (IM)

con Displasia di alto grado (HGD IM);

4. Adenocarcinoma con diversi stadi di differenzazione, le cui cellule oltre ad essere anormali, hanno anche un tasso di crescita rapida e incontrollata.

Cromoendoscopia e Magnificazione

La cromoendoscopia è una tecnica che prevede la nebulizzazione di coloranti specifici sulla mucosa esofagea favorendo un miglior riconoscimento delle aree da bioptizzare o da eradicare tramite la mucosectomia.

I coloranti utilizzati vengono classificati in:

1. coloranti vitali: assorbiti dalle cellule (soluzione di Lugol, blu di metilene, blu di toluidina);

2. coloranti di contrasto: colorano la superficie mucosa (indaco di carminio 0,2-0,4%, acido acetico);

3. coloranti reattivi: agiscono a seconda del pH della mucosa (rosso Congo, rosso fenolo);

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4. coloranti per tatuaggio: colorano solo la sede di iniezione in modo permanente (inchiostro di china) o temporaneo (blu di metilene).

Nell'esofago i coloranti più utilizzati sono:

1. Acido acetico: ad una concentrazione di 1-5% ml, utilizzato con gli endoscopi a magnificazione aumenta il contrasto della giunzione squamo-colonnare nella mucosa esofagea.

2. Lugol: utilizzato al 1-2% in un volume di 20-50ml.

Si lega ai granuli di glicogeno contenuti nelle cellule e, dopo l'assorbimento, la superficie assume una colorazione marrone verdastra detta “a crespo di seta”; mentre in presenza di aree di flogosi, di epitelio colonnare, di displasia o di carcinoma assume una debole o nulla colorazione.

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3. Blu di Toluidina: colorante basico che assorbito dalle cellule si lega agli acidi nucleici. Il suo utilizzo in soluzione acquosa all'1% è utile per identificare le aree neoplastiche e le displasie severe.

Con lo sviluppo degli endoscopi ad alta risoluzione e di quelli a magnificazione di immagine, soprattutto in combinazione alla colorazione con acido acetico [55] e all’utilizzo di monitor ad alta definizione è possibile ottenere una precisione diagnostica di esofago di Barrett pari al 92,2% rispetto al 55% dell'endoscopia convenzionale [56,57].

Lo sviluppo della tecnica di magnificazione endoscopica con acido acetico consente, infatti, la valutazione del pattern morfologico e vascolare attraverso un forte ingrandimento (150X) della mucosa esofagea, individua le più fini modificazioni della mucosa consentendo biopsie mirate. La possibilità di visualizzare la mucosa con forte ingrandimento ha permesso la creazione di una classificazione della superficie mucosa:

23 Classe 1: pattern circolare

(normalità)

Classe 2: pattern lineare

Classe 3: pattern ovalare allungato

Classe 4: pattern tubulare

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Il vantaggio di questa classificazione deriva dalla forte associazione di alcuni pattern specifici a modificazioni citologiche ed istologiche caratteristiche di metaplasia intestinale così come di displasia e neoplasia intramucosa. I pattern di classe 3 (ovale allungato), di classe 4 (tubulare) e di classe 5 (villoso) sono associati a percentuali variabili di riscontro di metaplasia intestinale (esofago di Barrett) rispettivamente nel 40%, 100% e 100% [55]. I pattern di classe 4 e 5, inoltre, possono risultare sospetti per la presenza di displasia di alto grado nell’ 87,5% dei casi [55].

Ecoendoscopia

L’ecoendoscopia (EUS) è una procedura che, associando l’immagine endoscopica con quella ecografica, consente di valutare i diversi strati della parete esofagea e degli organi vicini, mediante l’utilizzo di sonde ecografiche poste negli endoscopi; l’EUS, inoltre, è in grado di differenziare con una certa accuratezza le lesioni intramucose o limitate allo strato sottomucoso da quelle invasive coinvolgenti lo strato muscolare [58]. Nella pratica clinica esistono 2 tipi di sonde ecoendoscopiche:

EUS standard: range di frequenza di 5, 7.5, 12Mhz. Tale sonda non è in grado di distinguere con sufficiente accuratezza i tumori infiltranti la mucosa (T1m) da quelli infiltranti la sottomucosa (T1sm) [59;60].

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L’EUS standard consente la visualizzazione di 5 strati della parte esofagea

Parete GI a 5 strati EUS standard

1: mucosa Iperecogeno

2: muscolaris mucosae Ipoecogeno

3: sottomucosa Iperecogeno

4: muscolare propria Ipoecogeno

5: avventizia Iperecogeno

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sonde miniaturizzate endocanalari (minisonde) che, inserite nel canale operativo di un endoscopio standard, utilizzano frequenze più elevate (15-20 MHz) e pertanto consentono una migliore risoluzione spaziale della parete che viene visualizzata con nove strati, anziché cinque come con le frequenze più basse [61].

Parete GI a 9 strati EUS minisonde

1: epitelio Iperecogeno

2: epitelio Ipoecogeno

3: lamina propria Iperecogeno

4: muscolaris mucosae Ipoecogeno

5: sottomucosa Iperecogeno

6: muscolare propria Ipoecogeno 7: muscolare propria Iperecogeno 8: muscolare propria Ipoecogeno

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In particolare, l'utilizzo di elevate frequenze ha 3 vantaggi rilevanti:

1. consente la visualizzazione della muscolaris mucosae, elemento cruciale per distinguere le lesioni intramucose da quelle che hanno invaso la sottomucosa;

2. le minisonde possono assistere la mucosectomia ed aumentare la sicurezza riducendo i rischi di complicanze durante la procedura; 3. dopo la mucosectomia è possibile visualizzare la parete e le sue

adiacenze per verificare l'adeguatezza della profondità della resezione e l'assenza di complicanze immediate.

La tabella 3 riassume i risultati dei principali studi che hanno utilizzato l'EUS con minisonde ad alta frequenza, nello staging delle neoplasie early, con in evidenza le differenze tra tumori T1m e T1sm:

Tabella 3. Autore n° neoplasie Frequenza minisonda Accuratezza T1 globale Accuratezza N Accuratezza T1m Accuratezza T1sm Hasegawa [60] 25 15Mhz 92,00% 56,00% 86,00% 94,00% Murata Y [62] 54 15-20Mhz 75,00% 64,00% 83,00% Waxman I [63] 26 20Mhz 96,00% 96,00% May A [64] 100 20Mhz 79,60% 91,20% 48,00%

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LA STADIAZIONE PRE-MUCOSECTOMIA DEI TUMORI “EARLY”

Per poter effettuare una corretta resezione endoscopica è necessario accertare e delineare le caratteristiche istologiche e macroscopiche delle lesioni ed escludere il coinvolgimento linfonodale [65;66]. Devono quindi essere accertate le condizioni che identificano l’Early Gastrointestinal Cancer (EGiC). Per poter correttamente stadiare e individuare il trattamento più indicato per l’EGiC, sono state create e universalmente riconosciute due classificazioni:

Classificazione di Vienna (tabella 4) [67]; Classificazione di Parigi [68].

Classificazione di Vienna

La Classificazione di Vienna è stata creata per dare indicazione di trattamento alle lesioni neoplastiche e displastiche della mucosa esofagea in base a caratteristiche esclusivamente istologiche e citologiche.

In tale classificazione le neoplasie vengono suddivise in invasive e non invasive in base al coinvolgimento o meno della membrana basale.

Le neoplasie non invasive includono la displasia di basso (LGD) ed alto grado (HGD); mentre le neoplasie invasive comprendono i carcinomi intramucosi e quelli infiltranti la sottomucosa [69].

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Tabella 4. Vienna Classification of gastrointestinal epithelial neoplasia

Category Treatment

1 - Negative for neoplasia/dysplasia No treatment 2 - Indefinite for neoplasia/dysplasia Follow up 3 -Noninvasive low grade dysplasia (low grade

adenoma/dysplasia)

Follow up 4 - Noninvasive high grade dysplasia

4.1 – High grade adenoma

4.2 – Noninvasive carcinoma (carcinoma in situ) 4.3 – Suspicion of invasive carcinoma

Endoscopic resection, surgery 5 – Invasive neoplasia

5.1 – Intramucosal carcinoma

5.2 – Submucosal carcinoma or beyond

Surgery (recently ESD)

Classificazione di Parigi

La classificazione di Parigi è una classificazione macroscopica dei tumori precoci del tratto gastrointestinale

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Protruding

Pedunculated 0-Ip

Sessile 0-Is

Non protruding and non excavated

Slightly elevated 0-Iia Completely flat 0-Iib Slightly depressed 0-Iic Elevated and depressed types 0-IIc + Iia Excavated Ulcer 0-III Excavated and depressed types

0-IIc + III or 0-III + IIc

Il rischio di metastasi ai linfonodi aumenta con la penetrazione del tumore in parete e cambia a seconda della sede considerata [70;71;72;73].

Per quantificare il rischio di metastasi linfonodali, le tonache mucosa (m) e quella sottomucosa (sm) sono state suddivise in tre parti: m1 (epitelio), m2 (lamina propria), e m3 (muscularis mucosae); sm1, sm2, e sm3. Lo stadio sm1 è ulteriormente sotto-classificato in a, b e c in base al grado di estensione orizzontale della neoplasia [74]. La maggior parte delle neoplasie precoci che arrivano allo strato sm1, con l'eccezione dei tumori squamo cellulari dell’esofago e dei tumori scarsamente differenziati, sono considerate curabili con l'asportazione endoscopica in relazione alla bassa probabilità di diffusione metastatica per via linfatica e linfonodale.

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L’estensione in profondità della neoplasia e il rischio di metastasi linfonodali viene schematizzato in tabella 5.

Tabella 5.

Profondità di infiltrazione parietale Rischio di metastasi linfonodali

T1m 1,30%

T1 m1 m2 0,00%

T1 m3 3,80%

T1sm 12,00%

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PROCEDURA OPERATORIA DELLA MUCOSECTOMIA

La mucosectomia è una tecnica che viene applicata a lesioni piatte o comunque scarsamente rilevante sul piano mucoso e quindi non facilmente aggredibili con la semplice ansa diatermica. La mucosectomia prevede la resezione della mucosa e l'asportazione dello strato superficiale della sottomucosa. In questo modo è possibile ottenere un frammento di tessuto sul quale esprimere una adeguata micro-stadiazione locale di tipo oncologico. L’applicazione di questa tecnica è possibile grazie alla

34 stratificazione della parete gastrointestinale.

La parete del tratto gastrointestinale, infatti, è caratterizzata da due componenti principali: la mucosa e la muscolaris propriae, di differente origine embrionale, unite tra di loro da uno strato di connettivo lasso definito sottomucosa che può essere facilmente utilizzato quale spazio dentro il quale iniettare vari tipi di sostanze per separare la mucosa dalla muscolare e creare una zona di resezione.

La procedura presenta due tecniche sequenziali obbligate cosi riassunte: 1. Marcatura della lesione per delimitare con precisione l'area da resecare.

Può essere effettuata con la punta dell'ansa diatermica o la sonda APC per produrre dei piccoli spot biancastri di coagulazione a circa 5 mm dal margine della lesione: questo consente di delimitare un'area di resezione leggermente più grande della reale dimensioni della lesione mucosa al fine di garantire la completa resezione.

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2. Infiltrazione sottomucosa, ovvero il momento tecnico attraverso il quale si crea nell'ambito della sottomucosa una spazio, detto anche cuscino, più o meno liquido, a seconda della sostanza utilizzata e della quantità di sostanza iniettata [75], che deve separare nettamente la mucosa dalla tonaca muscolare. Le varie sostanze utilizzate sono elencate in tabella 6.

Tabella 6 [76;77;78].

Sostanze che possono essere iniettate Tempo di persistenza

Soluzione salina 2 min

Soluzione salina+Epinefrina 2 min

D50 4 min

Glucosata ipertonica al 33% 4 min

Acido ialuronico 30 min

Idrossipopilmetilcellulosa 30 min

Hemagel 30 min

L'infiltrazione sottomucosa comincia sempre dal punto più distale della lesione. Se il sollevamento avviene correttamente (Lifting sign), ed è visibile a occhio nudo il progressivo scollamento della mucosa rispetto ai piani sottostanti, si procede allora in direzione prossimale iniettando la zona centrale della lesione (l'area più vicina all'endoscopio). Durante la procedura di infiltrazione è importante che l’ago penetri 1-2 mm all’interno della parete, con un angolo di 45-50° rispetto alla mucosa in modo da raggiungere la sottomucosa senza oltrepassarla.

36 In base al successo della

procedura di scollamento della sottomucosa, si distinguono due situazioni: il “Lifting sign” (scollamento completo) e il “non Lifting sign” [79;80], indice di una probabile penetrazione sottomucosa della neoplasia, come descritta nella tabella 7.

Tabella 7. Lifting sign in 94 Pz in relazione all’infiltrazione della lesione

Caratteristiche del lifting M Sm1 Sm2 Sm3 Totale

Completamente elevabile di consistenza soffice

42 2 0 0 44 Completamente elevabile di ma

con rigidità focale

30 2 5 0 37 Non completamente dissociabile 0 3 6 3 15

37

Le tecniche convenzionali di resezione endoscopica della mucosa comprendono la mucosectomia con ansa (“lift and cut”), la mucosectomia “strip biopsy”, la mucosectomia con “cap” e la mucosectomia con legatura elastica [81,82]. Tutte queste tecniche sono sicure, semplici ed efficaci per la rimozione di tumori del diametro inferiore o uguale a 20 mm; mentre le lesioni più grandi di 20 mm vengono solitamente escisse con tecnica “piecemeal” che prevede più tempi di resezione. La resezione “piecemeal” è associata ad un tasso di recidiva locale maggiore (5%) e minore accuratezza della diagnosi in 1/3 dei casi a causa dell’incapacità di fornire un campionamento unico.

Recenti studi giapponesi consigliano la EMR in caso di lesioni < 10 mm; in caso di lesioni < 20 mm è consigliato, invece, l’impiego della ESD (sottomucosectomia) o in alternativa la EMR; mentre nelle lesioni > 20 mm è fortemente indicato l’impiego della ESD.

38

La Mucosectomia standard: “LIFT AND CUT

La Mucosectomia standard “LIFT AND CUT” è la prima e la più semplice tecnica di resezione mucosa. Richiede l'individuazione dei margini della lesione con colorazione vitale indaco-carminio, con o senza demarcazione periferica ai margini della lesione (5 mm) mediante ago diatermico, “hot biopsy” con branche chiuse o punta di ansa chiusa. L’iniezione sottomucosa viene eseguita con soluzioni saline e/o colloidali con o senza adrenalina (diluizione 1:100.000) per separare e sollevare la lesione mucosa dalla muscolare propria. La lesione viene catturata nell’ansa e sotto aspirazione si procede alla strozzatura ad elettro-resezione, mantenendo all’interno della presa tutti i margini della lesione precedentemente individuati.

39

Mucosectomia “STRIP BIOPSY”

La Mucosectomia “STRIP BIOPSY” è una tecnica che richiede l’impiego di un gastroscopio a doppio canale (es. 2T240 Olympus) e l’aiuto di due assistenti.

In questa procedura, dopo aver delimitato i margini mediante colorazione vitale con indaco-carminio, si procede alla marcatura periferica della lesione (5 mm dai margini) mediante un ago diatermico. In seguito mediante ago da sclerosi, viene iniettato al centro della lesione una soluzione fisiologica con adrenalina 1:100.000 che solleva lo strato sottomucoso. Si inseriscono, quindi, nei due canali operatori un’ansa e una pinza da presa. Dopo aver calibrato l’ansa in modo da comprendere tutti i margini della lesione, la pinza viene fatta scorrere dentro l’occhiello dell’ansa per afferrare la lesione sollevandola delicatamente. Si procede all’elettro-resezione.

40 Dopo il recupero, il campione

viene appiattito e fissato con aghi sottili su polistirolo o sughero fino al verificarsi dell’inclusione nel pezzo di tutti i segni della marcatura.

Nel caso di incompleta resezione, si ripete la procedura e successivamente si ricostruisce l’architettura e l’orientamento dei pezzi considerando la forma originaria della lesione e segni della marcatura.

In seguito alla fissazione, il campione viene sottoposto a sezioni seriali ad intervalli di 2 mm paralleli ad una linea che comprende il margine di resezione. Vengono in questo modo valutati adeguatamente i margini verticali, quelli laterali e la profondità dell’invasione neoplastica (T), il grado di differenziazione (grading) e l’infiltrazione linfatica e vascolare.

41

Mucosectomia con “CAP La Mucosectomia con “CAP”

richiede l’uso di un “cap” di plastica trasparente da apporre alla punta dello strumento: all’interno del “cap” vi è un solco entro cui posizionare l’ansa aperta. Dopo l’iniezione sottomucosa, il “cap” viene spinto sulla lesione che viene quindi completamente aspirata al suo interno e resecata con un ansa “tipo polipectomia”.

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Mucosectomia con legatura elastica (Multiband mucosectomy (MBM)

La Mucosectomia con legatura elastica utilizza cappucci Cook endoscopy. In questa tecnica si adopera un dispositivo per legatura elastica di varici, con o senza iniezione sottomucosa; la lesione viene aspirata nel cilindro del dispositivo e legata con un anello elastico, che strozza alla base la lesione e crea una sorta di neo-polipo facilmente resecabile con l'apposita ansa fornita nel kit.

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Dissezione endoscopica della sottomucosa

Una tecnica distinta, ma di uso sempre più frequente, è la dissezione endoscopica della sottomucosa, (ESD).

La ESD è stata concepita e sviluppata per ottenere una resezione “en bloc” anche di lesioni più grandi di 20 mm, previa individuazione dei limiti della lesione con indaco di carminio e dopo marcatura periferica della lesione con ago diatermico. L’infiltrazione della sottomucosa avviene con fluidi di varia composizione (soluzioni saline e/o colloidali, con o senza adrenalina 1:100.000, polietilenglicole, glicerolo, ialuronato di sodio, idrossimetilpropilcellulosa).

Con ago diatermico si eseguono, a 5 mm fuori dai segni di marcatura, una o più piccole incisioni di accesso alla sottomucosa per inserire all’interno di questi orifizi il bulbo ceramico dell’It-knife procedendo al taglio circonferenziale della mucosa unendo i fori precedentemente creati. Il bulbo ceramico previene la perforazione della parete muscolare.

A completamento del taglio circonferenziale, si procede a ripetute iniezioni sottomucose che sollevano la lesione dai piani profondi e confermano la propria dissezione lungo il piano sottomucoso; il pezzo recuperato viene appiattito e fissato con aghi sottili su polistirolo o sughero, ricomponendo tutti i segni della marcatura.

44

COMPLICANZE DELLA MUCOSECTOMIA

La EMR presenta un rischio di complicanze direttamente correlato alle dimensioni ed alla sede della lesione e all’esperienza dell’operatore.

Le complicanze della resezione endoscopica comprendono: 1. Dolore,

2. Sanguinamento, 3. Perforazione, 4. Stenosi.

Il dolore, dopo la resezione, è tipicamente lieve, controllato con la terapia con inibitori di pompa protonica (PPI) a dose standard per 4-8 settimane. La terapia con PPI promuove, inoltre, la cicatrizzazione dell’ulcera iatrogena, favorendo la cicatrizzazione completa entro le 8 settimane dalla resezione.

Il sanguinamento rappresenta la più comune complicanza e si verifica nel 7% dei casi, e può essere immediato o tardivo. Il sanguinamento immediato, entro le 24 ore dalla resezione, si distingue per una riduzione dell’emoglobina superiore o uguale a 2 g/dl fra il giorno prima e quello dopo la procedura; il sanguinamento tardivo, che si verifica intorno al 6% dei casi, può manifestarsi con ematemesi e/o melena anche dopo 30 giorni dalla procedura. Il trattamento del sanguinamento può essere attuato

45

endoscopicamente durante o dopo la procedura con: Heater probes,

Argon Plasma Coagulation (APC), Hot biopsy forceps; Coagrasper

Terapia iniettiva: SF con epinefrina (tamponamento), soluzione ipertonica con epinefrina (tamponamento e trombosi) ed etanolo (trombosi);

terapia meccanica: clips (vasi visibili) e legatura elastica (compressione e tamponamento).

La perforazione presenta nelle EMR un’incidenza dell’0,58% ed è più comune nelle ESD, in cui il rischio è del 4-5%.

La perforazione è strettamente correlata alla sede del tumore e alla presenza di ulcerazioni ma non presenta una relazione diretta con la dimensione del tumore.

Il trattamento delle perforazioni può essere eseguito endoscopicamente con tecnica “single-closure”, indicata nelle piccole perforazioni, mentre la chiusura della perforazione mediante clips è indicata per perforazioni riconosciute immediatamente e superiori a 15 mm.

Le stenosi sono una seria complicanza relativamente rara che si verifica in seguito a mucosectomie, più frequentemente per trattamenti su lesioni

46

localizzate vicino al cardias che comportino un difetto mucoso interessante i ¾ della circonferenza del lume [83;84].

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SCOPO DELLO STUDIO

Valutare la sicurezza e l'efficacia della Mucosectomia endoscopica nel trattamento delle neoplasie intramucose e dell'esofago di Barrett con displasia severa.

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MATERIALI E METODI

Presso il “Centro regionale di riferimento per la diagnosi e la terapia delle malattie dell'esofago” con sede all’interno della S.D. di Chirurgia dell’Esofago in collaborazione con il reparto di Gastroenterologia Universitaria dell’Azienda Ospedaliero - Universitaria Pisana, nel periodo fra maggio 2003 – febbraio 2013 sono state eseguite 66 EMR su sospette neoplasie con staging preoperatorio indicativo per coinvolgimento intramucoso.

Tutte le procedure sono state effettuate in regime di ricovero ordinario. L'età media dei pazienti era di 62 anni, (range 20-89 anni); 46 pazienti maschi, 20 pazienti femmine.

In particolare in relazione al tipo di patologia sono stati trattati:

15 pazienti con displasia di alto grado su esofago di Barrett (categoria Vienna 4.1),

17 pazienti con AdenoCarcinoma su esofago di Barrett e lesioni ex

novo, nelle quali la stadiazione preoperatoria escludeva il

coinvolgimento della muscularis mucosae.

5 pazienti con Carcinoma squamoso dell’esofago medio, nelle quali la stadiazione preoperatoria escludeva il coinvolgimento della

muscularis mucosae.

49

6 pazienti con Tumori a cellule granulose (t. di Abrikosov), 2 pazienti con Leiomioma,

1 paziente con Schwannoma.

In relazione alla stadiazione pre-operatoria sono state trattate 28 lesioni carcinomatose, 15 lesioni displastiche di alto grado su esofago di Barrett, 20 lesioni dubbie per neoplasia e 3 lesioni neoplastiche benigne (tabella 8).

Tabella 8.

Tipo lesione Numero casi Lesioni

Maligne 28 AdenoCarcinoma;

Carcinoma squamoso; Tumori a cellule granulose HGD su Barrett 15 displasia ad alto grado su esofago di

Barrett

Lesioni dubbie 20 polipi con foci di aree di displasia

Benigne 3 Leiomioma; schwannoma

0 5 10 15 20 25

Patologie trattate con EMR

HGD su E. Barrett AdenoCa Casquamoso Polipi T. cell granulose Leiomioma schwannoma

50

Tutti i pazienti sono stati sempre correttamente informati sulla procedura, sui vantaggi ed eventuali complicanze della mucosectomia. E’ stato, inoltre, raccolto un consenso informato scritto.

Nei pazienti con esofago di Barrett, è stato eseguito un esame endoscopico diagnostico con magnificazione d’immagine (110-150x) e colorazione di contrasto con acido acetico al 5%; sono stati, inoltre, eseguiti prelievi bioptici come da Protocollo di Seattle, ed eseguiti una ecoendoscopia per escludere una infiltrazione profonda della lesione.

Nei pazienti con lesioni sospette Ex novo è stato eseguito il medesimo protocollo ed in particolare nelle lesioni da adenocarcinoma e da carcinoma a cellule squamose è stato confermato tramite ecoendoscopia l’assenza di coinvolgimento della tonaca muscolare e del coinvolgimento linfonodale (T1mN0). Le lesioni, in relazione all’esame istologico, sono state classificate secondo la Classificazione di Vienna negli stadi 3, 4 e 5.1. L’ecoendoscopia preoperatoria, eseguita in tutti i pazienti escludeva il coinvolgimento neoplastico della tonaca muscolare propria e la presenza di linfadenopatia sospetta.

Il tempo operatorio medio è stato di 49 minuti.

La degenza media per tutti i pazienti è stata di 3 giorni, compreso il giorno della procedura endoscopica.

51 TECNICA EMR UTILIZZATA

Tutti i pazienti si presentavano al momento della procedura a digiuno da 12 ore.

Tutte le EMR sono state eseguite in sala operatoria in anestesia generale utilizzando il metodo TIVA (Total IntraVenous Anesthesia) con Propofol e Fentanest all'induzione e nel mantenimento per il controllo del dolore intra- e post-operatorio.

Su tutte le lesioni individuate è stata effettuata la colorazione vitale e la magnificazione di immagine.

La procedura prevede:

Marcatura della lesione per delimitare con precisione l'area da resecare effettuata con punta di ansa diatermica o sonda APC.

Infiltrazione sottomucosa dal punto più distale della lesione con valutazione del “Lifting sign” della mucosa, in direzione prossimale iniettando fino alla zona più vicina all'endoscopio. Nelle varie procedure sono stati utilizzati: Soluzione salina in 29 Pz; Soluzione salina + colla di fibrina (Tissucol) in 37 Pz.

Le tecniche di resezione endoscopica utilizzate sono state:

Tecnica utilizzata Num. Pazienti

Mucosectomia con ansa (“lift and cut”) 24

mucosectomia con “cap” 39

52

RISULTATI

Tutte le procedure sono state portate a compimento con i risultati di seguito descritti.

Il tempo operatorio mediano è stato di 49 minuti.

La degenza per tutti i pazienti è stata di 3 giorni, compreso il giorno della procedura endoscopica.

VALUTAZIONE DELLA SICUREZZA DELLA PROCEDURA Una resezione completa (R0) è stata ottenuta in 47 su 66 casi (71,2%). Una resezione incompleta (R1) in 19casi (28,8%); di questi, in 2 casi è stata necessaria una gastrectomia totale con resezione dell'esofago distale; in 8 casi è stata necessaria un’esofagectomia totale, mentre negli altri 9 casi, essendo i margini positivi solo in uno dei lati del pezzo istologico, sono stati necessari in 5 casi un intervento aggiuntivo di HDR Brachiterapia, mentre in 4 casi è stato necessario un ulteriore intervento di mucosectomia.

53

L’asportazione mediante EMR en bloc è stata eseguita con successo in 63 casi su 66 (95,5%). In 3 casi (4,5%), la EMR è stata convertita in resezione

piecemeal con ansa diatermica.

Inoltre, i casi di incompleta resezione (R1) che hanno richiesto un ulteriore intervento di mucosectomia sono stati i primi casi di questa esperienza, quando la confidenza degli operatori con la tecnica della mucosectomia era ancora agli inizi.

Interventi aggiuntivi su Pz con resezione R1

gastrectomia totale allargata all'esofago distale

esofagectomia totale HDR Brachiterapia Mucosectomia

54

VALUTAZIONE DELL’EFFICACIA DELLA PROCEDURA

Per valutare l'efficacia della procedura sono stati valutati 2 parametri fondamentali:

Staging del parametro T attraverso l'analisi istologica del pezzo operatorio;

Percentuale di recidive e di incompleta resezione.

Alla diagnosi istologica sul pezzo, in molti casi l’esame istologico ha rivelato un up-staging rispetto alle biopsie preoperatorie. In modo particolare su 66 pazienti trattati, 12 pazienti (18,2%) hanno avuto una stadiazione post-operatoria istologica diversa e più grave da quella preoperatoria; tutte le up-staging riguardano pazienti con lesioni maligne diagnosticate su esofago di Barrett o ex novo; in modo particolare 10 pazienti (35,7%), dei 28 pazienti con lesioni maligne, hanno subito un intervento chirurgico: 9 con esofagectomia totale o subtotale, e 1 paziente ha subito una gastrectomia totale allargata alla parte distale dell'esofago; nei restanti 2 casi, essi hanno avuto una degenerazione neoplastica, riscontrata nel follow-up a 12 mesi che ha necessitato in un caso di un intervento chirurgico maggiore di esofagectomia, mentre in un altro caso è stata eseguita terapia palliativa per la presenza di metastasi a distanza. Su 66 casi trattati 9 pazienti (13,6%) hanno avuto recidive che hanno richiesto interventi di mucosectomia aggiuntivi in un periodo di tempo

55

variabile tra 1 mese e 24 mesi. Di questi 9 pazienti, in 6 casi è stato richiesto un solo intervento curativo, mentre in 3 casi sono stati necessari interventi multipli, in particolare, in un paziente 2 interventi, in uno 3 interventi di mucosectomia, e in uno 4 interventi per pluri-recidiva.

In 3 casi oltre alla mucosectomia, con chiaro intento curativo sulle Displasia ad alto grado su esofago di Barrett, è stato necessario l'utilizzo di APC, Argon plasma Coagulation, per eradicare lo strato mucoso affetto da esofago di Barrett.

COMPLICANZE.

Tra le complicanze intra-procedurali, il sanguinamento immediato si è verificato in 12 casi (18,2%) sui 66; in tutti i casi è stato trattato immediatamente mediante coagulazione con pinza endoscopica dedicata (Coagrasper).

In modo particolare i pazienti trattati con più di una procedura (13 pazienti: 9 recidive e 4 re-interventi per ampliamento della resezioni in pazienti R1) hanno avuto una maggiore incidenza di sanguinamento (4 casi, pari al 30,7%).

Una substenosi esofagea si è verificata in 7 casi (10,6%) sui 66 totali, in nessun caso in pazienti con recidive; tutti i casi sono stati trattati con dilatazione pneumatica o meccanica.

56

Non si è verificato alcun caso di complicanza maggiore di tipo perforativo. Complicanza minore:

sanguinamento precoce

sanguinamento tardivo

12 pz con 1 EMR; 4 nei pz con più di una EMR

0

Stenosi 7

Complicanza maggiore: perforazione 0

In 1 caso dei 66 casi (1,5%) la procedura è stata interrotta per l’insorgenza di complicanze respiratorie in corso di anestesia.

0 2 4 6 8 10 12 14 complicanze sanguinamento precoce sanguinamento tardivo perforazione stenosi

57

CONCLUSIONI

Questo studio è una delle prime esperienze in Italia sull’impiego della mucosectomia su un campione rilevante di pazienti che presentano lesioni esclusivamente in esofago.

La tecnica della EMR non è molto diffusa in Occidente perché è una procedura che richiede un’elevata competenza in endoscopia operativa e presenta, in mani poco esperte, un rilevante tasso di complicanze.

Nella nostra esperienza, in casi selezionati, la EMR è risultata efficace nel rimuovere completamente i tumori precoci nel 71,2% dei casi al primo tentativo di asportazione.

Considerando anche i successivi tentativi di resezione, il numero di resezione en bloc sale al 95,5% dei casi.

Nel 18,2% dei casi la mucosectomia ha permesso la diagnosi di una neoplasia infiltrante non sospettata alla stadiazione preoperatoria.

Nel 28,4% dei casi sono insorte delle complicanze, tutte gestite endoscopicamente senza necessità di intervento di chirurgia maggiore. La EMR si è dimostrata, quindi, una metodica valida in ambito terapeutico, in ambito diagnostico per lesioni tumorali dubbie, e in casi selezionati nei pazienti con stadiazione preoperatoria indicativa di Early Esophageal

Cancer.

58

terapeutica della metodica la EMR, se effettuata da operatori esperti, rappresenta il Gold standard per il trattamento delle lesioni esofagee intramucose.

59

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69 RINGRAZIAMENTI

Ringrazio il Dott. B. Solito per avermi dato l’opportunità di conoscere e frequentare un reparto di chirurgia.

Ringrazio il Prof. S. Marchi per la disponibilità e per il supporto durante il mio lavoro di tesi.

Ringrazio il Dott. Gambaccini e il Dott. D’imporzano per l’aiuto pratico e informatico indispensabile per la buona riuscita del progetto

Ringrazio tutto il reparto di gastroenterologia universitaria e di chirurgia dell’esofago per avermi accolto come uno di loro.

Un ringraziamento particolare va ai miei genitori, a mio fratello, a Nadia e al mio coinquilino Giovanni per avermi sopportato e supportato in questa impresa.

Grazie alla Fam. Gennai per avermi sempre trattato come un loro figlio: sappiate che per me sarete sempre una seconda famiglia

Grazie a tutta l’infermeria della Scuola Navale F.Morosini, al Dott. Sferch e alla Dott.ssa Vedovato per la pazienza, l’aiuto e la disponibilità che negli ultimi mesi avete dimostrato.

Grazie ai miei colleghi Federica, Anna, Alberto e a tutti quei ragazzi e quelle ragazze che mi sono stati vicini diventando giorno dopo giorno i miei più cari amici.

Ed infine grazie a me per aver intrapreso questo arduo percorso, e a tutti coloro che hanno creduto in me: sono sicuro che non mi pentirò e non ve ne pentirete.