Lo studio è stato condotto su pazienti afferite all’Ambulatorio di Ecografie Ostetriche di II Livello oppure al percorso diagnostico-terapeutico assistenziale “Gravidanze ad alta
complessità assistenziale” dell’Azienda Ospedaliera-Universitaria Pisana.
In un arco di tempo di 10 anni (2008-2017), sono stati inclusi nello studio tutti i casi di pre-eclampsia in cui era stata fatta almeno una valutazione della velocimetria Doppler sulle arterie uterine.
La diagnosi di pre-eclampsia è stata effettuata in seguito al riscontro di valori pressori > 140/90 mmHg e di una proteinuria > 300 mg/24 ore (o in mancanza della proteinuria delle 24 ore, per una proteinuria random > 30 mg/dL) in donne oltre le 20 settimane di età gestazionale. Qualora non fosse presente uno o entrambi di questi criteri, sono state considerate affette da pre-eclampsia pazienti che hanno presentato una sindrome HELLP (parziale o meno) e/o uno stato di eclampsia imminente o una crisi eclamptica53.
Le ecografie e gli esami Doppler sono stati effettuati utilizzando un ecografo Voluson E8 della ditta GE Healthcare tramite sonde volumetriche transaddominali.
L’esame velocimetrico Doppler sulle arterie uterine è stato effettuato con tecnica trans- addominale. Le arterie uterine vengono riconosciute ed esaminate a livello dell’apparente incrocio con l’arteria iliaca esterna. In seguito all’identificazione, è necessario ottenere tre onde di flusso con caratteristiche uguali per poi rilevarne i valori e valutare la presenza o assenza del notch protodiastolico. Nell’esame Doppler delle arterie uterine sono stati presi in analisi i seguenti parametri:
• Assenza o presenza di notch monolaterale o bilaterale • Indice di pulsatilità (PI).
Per la valutazione dei valori del PI è stato utilizzato l’intervallo di riferimento (5°, 50° e 95° percentile) del valore medio delle due arterie uterine105.
La velocimetria Doppler sulle arterie uterine poteva essere stata effettuata come screening nel secondo trimestre (a 20-24 settimane di età gestazionale), oppure al momento del sospetto diagnostico di pre-eclampsia. Quando era disponibile più di un esame, è stato utilizzato il più vicino al parto.
In tutti i casi in cui era disponibile un esame ecografico e Doppler velocimetrico effettuato dopo il sospetto diagnostico di pre-eclampsia, sono stati misurati un parametro biometrico fetale, il diametro medio dell’addome (MAD) e ulteriori parametri Doppler velocimetrici (sull’arteria ombelicale e sul dotto venoso), utilizzando anche in questo caso per lo studio i valori ottenuti nell’ultimo esame prima della fine della gravidanza.
E’ stato valutato l’esito della gravidanza, suddividendolo in: • parto di feto vivo
• morte fetale intrauterina (IUFD)
• interruzione volontaria di gravidanza (IVG).
Si è considerata la settimana in cui è avvenuto l’esito e in base a questa si sono riconosciute:
• Gravidanze a termine o pre-termine (rispettivamente con esito > 37 settimane e < 37 settimane)
• Gravidanze il cui esito è avvenuto prima o dopo le 34 settimane di gestazione.
Per i neonati, è stato preso in esame il peso alla nascita (in grammi), e sulla base dei centili (definiti in base alle curve di crescita neonatali italiane130), sono stati suddivisi in
neonati AGA (Adequate for Gestational Age) se > 10° e in neonati SGA (Small for
Gestational Age) se < 10°.
Per la valutazione della crescita fetale è stato preso come parametro biometrico il MAD (diametro medio dell’addome fetale) confrontandolo con curve di riferimento precedentemente ottenute dalla valutazione di gravidanze singole esitate a termine nella nascita di un feto di peso appropriato per l’età gestazionale, in assenza di complicanze. I feti sono stati classificati come:
• AGA (Adequate for Gestational Age): MAD > Media - 1 DS (Deviazione
Standard)
Negli esami della velocimetria Doppler, oltre a quello sulle arterie uterine, sono state effettuate anche valutazioni sull’arteria ombelicale e sul dotto venoso per valutare il benessere fetale.
Per quanto riguarda il Doppler sull’arteria ombelicale sono stati rilevati tali parametri: • indice di pulsatilità (PI)
• presenza di flusso in telediastole o ARED (absent or reverse end diastolic). Nell’analisi dei valori si è utilizzato l’intervallo di riferimento (5°, 50° e 95° percentile) del valore del PI dell’arteria ombelicale131.
Per il Doppler sul dotto venoso, è stata presa in considerazione l’onda a: • normale (presente)
• patologica (azzerata o invertita).
La diagnosi di restrizione della crescita fetale (IUGR) è stata posta nei feti SGA con Doppler patologico sull’arteria ombelicale.
Per la valutazione clinica del benessere fetale, è stato inoltre preso in analisi l’esame cardiotocografico (CTG) che è stato suddiviso in:
• normale
• patologico (presenza di decelerazioni, assenza di un’adeguata variabilità del battito fetale132).
E’ stato inoltre utilizzato un esito sfavorevole composito fetale che includeva almeno uno dei seguenti parametri:
• MAD < M -2 DS
• Doppler sull’arteria ombelicale patologico • Onda a patologica sul dotto venoso
• CTG patologico • Distacco di placenta • IVG o IUFD.
Col fine di valutare l’interessamento materno nella patologia pre-eclamptica, sono stati presi in esame le seguenti condizioni cliniche:
• presenza o assenza di sindrome HELLP
• presenza o assenza di eclampsia imminente (cefalea, scotomi, fotofobia, epigastralgia, dolore a barra) o di eclampsia conclamata (crisi convulsive) pre-, intra- e post-partum.
L’analisi statistica dei risultati è stata effettuata tramite il software JMP versione 14.0.1 prodotto da SAS Institute, utilizzando i test t di Student, ANOVA e χ2 con la correzione di Fisher come appropriato.
RISULTATI
Il PI medio delle arterie uterine era > 95° in 44/74 casi (60%). Il notch bilaterale si è riscontrato in 29 gravidanze (39%), in 22 casi era monolaterale (30%) e non era presente in 23 (31%).
In quasi tutti i casi (71/74) la gravidanza si è conclusa con la nascita di un feto vivo. Due feti sono morti in utero (rispettivamente a 21 e a 27 settimane). Nell’ultimo caso, la paziente ha presentato una sindrome HELLP rapidamente ingravescente prima dell’epoca di vitalità fetale e, per la gravità del quadro materno, è stata effettuata una IVG.
Solo il 5% delle gravidanze (4/74) è arrivata a termine (età gestazionale > 37 settimane), mentre 70 (95%) si sono concluse pretermine.
In particolare, 54/74 casi all’esito presentavano un’età gestazionale < 34 settimane (73%).
I neonati SGA sono stati il 44% (32/72) e quelli AGA il 56% (40/72). Il peso dei neonati non è noto in due casi, in cu il parto è stato espletato in altra sede.
In diversi casi inclusi nello studio, alla diagnosi di pre-eclampsia è stato ritenuto necessario procedere in emergenza all’espletamento del parto, motivo per cui non è stato possibile effettuare un esame ecografico e velocimetrico Doppler che rilevasse un’eventuale compromissione fetale. Inoltre, in alcuni casi, la diagnosi di pre-eclampsia è stata posta solo a posteriori (ad esempio, in caso di eclampsia post-partum), in quanto spesso è difficile effettuare una diagnosi differenziale con altre patologie. Di conseguenza, in 8 casi su 74 non erano disponibili dati sulla biometria fetale e sull’esame Doppler dell’arteria ombelicale.
Dopo la diagnosi di pre-eclampsia, per i 66 casi in cui questi dati erano disponibili, la Tab. 3 mostra i risultati.
Tab. 3: Risultati dello studio del feto all’ultimo esame prima del parto.
SI’ NO
FETI SGA (MAD < M – 1 DS) 32 (50%) 32 (50%)
DOPPLER ARTERIA OMBELICALE
PATOLOGICO (PI > 95°)
36 (53%) 32 (47%)
IUGR (feti SGA e con Doppler
patologico)
22 (34%) 42 (66%)
CTG PATOLOGICO 14 (21%) 54 (79%)
ESITO COMPOSITO* 40 (54%) 34 (46%)
*vedi Materiali e Metodi.
Per un totale di 74 pazienti, 40 (54%) hanno presentato una sindrome HELLP (27 complete e 13 parziali) e 25 (34%) hanno avuto un’eclampsia imminente (23) o conclamata (2). Il 19% ha presentato entrambi i quadri (14) e il 31% nessuno dei due (23).