5 CAPITOLO : STUDIO
5.2 MATERIALI E METODI
Lo studio prospettico che abbiamo condotto presso la Cattedra di Chirurgia Pediatrica ed Infantile dell’Università di Pisa–SOD: Chirurgia Pediatrica ed
Adolescenziale (Dipartimento di Patologia Chirurgica, Medica, Molecolare ed Area Critica) prende in considerazione 25 bambini (con età media di 6.16 anni, compresa tra i 23 mesi e gli 11 anni) affetti da criptorchidismo unilaterale.
Sono stati sottoposti ad intervento chirurgico di orchidopessi, dal 2014 al 2016, 42 bambini criptorchidi. I criteri di esclusione sono stati:
68
diminuzione del volume del testicolo criptorchide inferiore al 10% rispetto ai valori normali;
criptorchidismo bilaterale;
chirurgia inguino-scrotale precedente; patologie multisistemiche;
anomalie cromosomiche; precedenti terapie ormonali.
È stata condotta l’indagine anamnestica in ogni bambino e poi è stato effettuato l’esame obiettivo, durante il quale è stato attribuito ad ognuno lo stadio di
sviluppo secondo la stadiazione di Tanner. Al termine dell’esame è stata discussa e successivamente stabilita la necessità di effettuare l’intervento chirurgico.
Successivamente è stata effettuata l’analisi ultrasonografica inguino-scrotale utilizzando un ecografo Toshiba con sonda lineare 7.5-10 MHz, mediante la quale sono state eseguite le misurazioni dei diametri testicolari: sono state registrate tre immagini trasversali e longitudinali per ciascun testicolo, ossia lunghezza massima, larghezza e altezza. Il volume testicolare (VT) è stato calcolato sulla base della formula per determinare il volume di un ellissoide, a partire dai tre diametri maggiori ottenuti mediante l’ecografia:
VT (ml) = π/6 x (lunghezza x larghezza x altezza)(70)
I pazienti sono stati suddivisi prospetticamente in due gruppi, secondo la randomizzazione a blocchi(131), sulla base dell’entità della riduzione testicolare
69
Abbiamo suddiviso i pazienti in (Fig.15):
GRUPPO A in cui è stata riscontrata una riduzione del volume testicolare del 10-20% rispetto ai valori normali del volume testicolare stabiliti dallo studio di Geode et al.(70).
GRUPPO B in cui la riduzione del volume testicolare è risultata compresa tra il 21 e l’80%.
70
* dei valori normali FIGURA 15: Diagramma di flusso dello studio.
GRUPPO A:
Volume ridotto del10-20%* 10
GRUPPO B
: Volume ridotto del21-80%* 15
FI <50%*
2
Pazienti valutati per l’ammissibilità (n.=42) Pazienti esclusi (n.=17) Randomizzati (n.=25)
FI > 50%*
8
FI <50%*
4
FI >50%*
11
20% 80% 26.7% 73.3%71
A seconda della posizione del testicolo criptorchide sono state adoperate due varianti di orchidopessi: la tecnica sec. Shoemaker e la tecnica transcrotale
sec. Spinelli.
La tecnica di orchidopessi sec. Shoemaker è stata impiegata nei casi in cui
testicoli siano posizionati in sede alta del canale inguinale (Figure 16-17-18-19- 20-21-22).
Figura 16:
Interventodi Shoemaker. Immagine intraoperatoria: incisione cutanea di
minima a livello inguinale.
Figura 17:
Interventodi Shoemaker. Immagine intraoperatoria: isolamento del
72
Figura 18:
Interventodi Shoemaker . Immagine intraoperatoria: Idatide del
Morgagni (freccia)
Figura 19:
Intervento di Shoemaker. Immagine intraoperatoria: incisione trasversale dello scroto omolaterale e creazione
della tasca sottodartoica.
Figura 20:
Interventodi Shoemaker. Immagine intraoperatoria: pessi del testicolo nel
punto più declive dello scroto omolaterale.
73
Figura 21:
Interventodi Shoemaker. Immagine intraoperatoria: posizionamento del testicolo all’interno della tasca scrotale e
ancoraggio al dartos mediante punti staccati.
Figura 22:
Interventodi Shoemaker. Immagine intraoperatoria: sutura intradermica inguinale.
74
La tecnica di orchidopessi transcrotale sec. Spinelli è stata utilizzata per i
casi di testicoli ritenuti in sede bassa del canale inguinale o per i testicoli che, se trazionati, raggiungono adeguatamente la regione scrotale (Fig. 23-24-25- 26-27-28-29-30-31).
Figura 23:
Intervento sec. Spinelli. Immagine intraoperatoria: Incisione scrotale
di minima.
Figura 24.
Intervento sec. Spinelli. Immagine intraoperatoria: isolamento del funicolo spermatico e del testicolo.
75
Figura 25.
Intervento sec. Spinelli. Immagine intraoperatoria:
apertura della tonaca vaginale/dotto peritoneo vaginale
Figura 26.
Intervento sec. Spinelli. Immagine intraoperatoria: asportazione e legatura del dotto peritoneo-vaginale
Figura 27.
Intervento sec. Spinelli. Immagine intraoperatoria: perforazione del ventaglio adiposo prescrotale.
76
Figura 28.
Intervento sec. Spinelli. Immagine intraoperatoria:pull-through del
testicolo attraverso il ventaglio adisposo prescrotale.
Figura 29.
Intervento sec. Spinelli. Immagine intraoperatoria: ancoraggio del
testicolo al tessuto grasso prescrotale.
Figura 30.
Intervento sec. Spinelli. Immagine intraoperatoria: posizionamento del
77
Durante l’intervento chirurgico è stata eseguita la biopsia del testicolo criptorchide attraverso un’incisione di 2mm (Fig.32). La pressione applicata sulla superficie opposta del testicolo facilita l’evaginazione di una porzione di parenchima testicolare, la quale viene asportata utilizzando forbici bagnate con soluzione fisiologica utilizzando il metodo “non-touch”.
Figura 32. Immagini intraoperatorie: biopsia testicolare. Figura 31.
Intervento sec. Spinelli. Immagine intraoperatoria: sutura intradermica
della cute scrotale mediante punti riassorbibili.
78
Ciascun pezzo bioptico è stato visualizzato tramite microscopia ottica a 400X, esaminando almeno 50 tubuli seminiferi in ognuno di essi.
I parametri presi in considerazione per la valutazione del danno istologico sono stati:
il grado di fibrosi;
l’ispessimento della membrana basale; l’anisometria;
il numero di tubuli contenenti spermatogoni; il numero delle cellule del Sertoli per tubulo;
il numero di spermatogoni per sezione tubulare (FERTILITY INDEX(132) “FI” o “S/T”).
La fibrosi è stata classificata in: focale (0 pt), plurifocale (1 pt) o diffusa (2 pt). Allo stesso modo l’ispessimento della membrana basale e l’anisometria sono stati valutati secondo: grado lieve (0 pt) , grado intermedio (1 pt) e grado severo (2 pt) (Fig.33-34-35).
I valori del FI superiori o inferiori al 50% del normale(59) sono stati considerati per la valutazione delle condizioni del testicolo.
Abbiamo condotto l’indagine statistica basandoci sui dati ottenuti dalle immagini
ecografiche e i dati istopatologici. I test adoperati sono stati il chi quadro, il test F di fisher e il T student.
79 Figura 33: Immagine alla microscopia ottica del
parenchima testicolare. Si osserva l’arresto maturativo delle cellule germinali.
Figura 34: Immagine alla microscopia ottica del
parenchima testicolare. Si evidenziano l’ispessimento della membrana basale e la fibrosi
interstiziale.
Figura 35: Immagine alla microscopia ottica del parenchima testicolare. Si evidenziano i tubuli
80