Materiali e metodi

2.1. Disegno dello studio

Partecipanti

I partecipanti, sono stati reclutati presso il nostro dipartimento, secondo i seguenti criteri di inclusione: entrambi i sessi, di età compresa tra i 18 ed i 70 anni, a rischio di diabete, affetti da ipertrigliceridemia, evidenza laboratoristica di dislipidemia con valori di trigliceridi > 200 mg/dl, colesterolo totale < 250 mg/dl, colesterolo HDL < 50 mg/dl; che non abbiano già intrapreso un trattamento con bezafibrato; con BMI < 35 kg/m2, normale glicemia a digiuno (<100 mg/dl), normale HbA1C (<6,0%).

I criteri di esclusione erano: pazienti con diagnosi nota di diabete mellito di tipo 2 o di tipo 1 secondo i criteri dell’American Diabetes Association264 _{o diabete secondario a pancreatite}

o pancreasectomia, storia di chetoacidosi diabetica, episodio di ipoglicemia severa che necessiti l’intervento di altre persone nei sei mesi precendenti l’arruolamento; insufficienza renale moderata-severa (eGFR<30 ml/min/1,74 m2_{); obesità grave (BMI> 40 kg/m}2_);

insufficienza epatica, respiratoria o cardiaca; alterazioni gastrointestinali anatomiche o funzionali che comportino alterazione del transito, pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica;

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evidenza clinica di malattie infiammatorie croniche in fase di attivazione; malattia neoplastica attiva; pazienti con alterazione significativa della funzione epatica (definita come incremento delle AST/ALT > 3 volte il limite superiore di normalità o di bilirubina totale > 1,5 volte il limite di normalità in assenza di sindrome di Gilbert); tireopatia non adeguatamente controllata (TSH > 6,0 oppure < 0,1 µUI/ml); allergia nota o sospetta al bezafibrato o ad uno degli eccipienti; donne in gravidanza riferita o in allattamento al seno, donne fertili eterosessualmente attive in assenza di metodi contraccettivi efficaci; malattia sistemica di severità tale da compromettere l’aderenza del paziente alla terapia e modificarne l’aspettativa di vita.

L’analisi è basata sui dati di 16 soggetti che soddisfano i criteri. Tutte le procedure sono state approvate dal Comitato Etico Locale.

2.2. Metodi

Esame fisico

L’altezza dei pazienti è stata misurata con stadiometro clinico ed il peso corporeo con bilancia meccanica.

Oral Glucose Tolerance Test (OGTT)

Il test da carico orale di glucosio, consiste nella somministrazione al paziente di 75 grammi di glucosio disciolti in acqua al tempo 0 e nella raccolta di campioni ematici nelle successive 2-3 ore, andando a dosare glicemia, insulinemia e livelli di C-peptide. Il protocollo dell’OGTT prevede di solito due prelievi a digiuno, 10 e 15 minuti prima dell’assunzione del carico. Al tempo zero la soluzione viene assunta dal paziente in un tempo compreso tra 30 secondi e 5 minuti. I campioni di sangue successivi vengono prelevati ai tempi: 30, 45, 60, 90, 120, 150 e 180 minuti. Questo è un protocollo di massima; i campioni a 45 e 150

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minuti sono opzionali e da usare se si è interessati ad un’accurata descrizione degli andamenti temporali delle concentrazioni265,266.

Il protocollo da noi utilizzato ha previsto, l’esecuzione preliminare di esami ematochimici basali tramite un accesso venoso: emocromo, TSH, profilo lipidico, epatico, elettroliti ed Hb glicata; quindi, il dosaggio dei livelli di insulina, glucagone e C-peptide, oltre che di incretine, GLP1 e GIP, degli FFA e dei trigliceridi, ai tempi -120, -90, -60, -30, -15 e 0.

A t0, il paziente assume il carico orale di glucosio, 150 ml di soluzione glucosata al 50%.

Quindi, i successivi prelievi a partire dal t0 vengono effettuati ogni 15 minuti nella prima ora

e poi ogni mezz’ora fino al t180, per una durata totale dell’OGTT di 5 ore.

Metodi analitici

I campioni di sangue prelevati, in quota variabile tra 11 ml e 17 ml per prelievo, per un volume totale di 210 ml a fine test, sono stati suddivisi in provette con differenti additivi: per insulina, C-peptide e glucagone, una soluzione di EDTA al 10% e foy (gabesato mesilato) 5µl x cc; per le incretine GLP-1 e GIP, EDTA al 10% (10 µl x cc) e diprotina 50 µl; per FFA e trigliceridi, EDTA.

I campioni sono stati tenuti in frigorifero e poi centrifugati a 2000 g per 10 minuti a 5°C, per saparare siero e plasma, e poi congelati a -20°C, per eseguire in seguito i dosaggi.

La concentrazione di glucosio plasmatico è stata misurata con la tecnica della glucosio- ossidasi e strumentazione Beckman; l’insulina sierica è stata determinata in triplice copia, utilizzando kit RIA, metodica radioimmunologica.

Modello di funzione β-cellulare

I parametri per ricostruire la funzione della β-cellula, sono stati precedentemente descritti267_.

In breve, il modello consiste di tre unità: 1) un modello per interpolazione e smoothing del profilo glicemico, basato sulla determinazione della concentrazione glucidica; 2) un modello β-cellulare che descriva la dipendenza della secrezione insulinica (o di C-peptide) dalla

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concentrazione di glucosio; e 3) un modello che correli la cinetica del C-peptide ai parametri antropometrici del soggetto, secondo quello proposto da Van Cauter et al268. In particolare, riguardo alla relazione tra rilascio insulinico e livelli glicemici, essa risulta dalla somma di due componenti: la prima, esprime la relazione statica tra secrezione insulinica e glicemia, a qualsiasi valore di tempo e delinea una curva dose-risposta quasi lineare. La sua pendenza, nell’intervallo di valori di glucosio tra 5 e 7 mmol/l, è definita β-cell Glucose Sensitivity (βcGS) e può essere modulata da diversi fattori, inseriti nel modello come fattori di potenziamento (quali nutrienti non glucidici, secrezione di incretine e neurotrasmettitori), come funzione positiva del tempo. Il rapporto dei valori a 100-120 minuti e quelli a 0-20 minuti (PFR) è utilizzato per esprimere con un unico valore questa funzione dipendente dal tempo.

La seconda componente della secrezione insulinica rappresenta una dipendenza dinamica della secrezione dell’ormone dall’entità dei cambiamenti nei livelli glicemici; viene chiamata componente derivativa ed è determinata da un singolo parametro definito β-cell Rate Sensitivity (βcRS). La velocità di secrezione insulinica alla concentrazione di 5mM di glucosio (ISR@5) è calcolata dalla curva dose-risposta β-cellulare, corretta per il fattore di potenziamento al tempo 0 (basale) e rappresenta la secrezione insulinica in condizioni basali, se il glucosio basale si trovasse a concentrazioni di 5 mM in ogni soggetto. La secrezione insulinica basale (ISR0, pmol min-1m2) è stata calcolata come valore medio della secrezione insulinica tra -30 e 0, mentre la secrezione insulinica totale durante l’OGTT (ISRtot nmol m-2) è l’integrale della secrezione insulinica durante l’intero OGTT di 2 ore. La sensibilità insulinica è stata stimata con il metodo OGIS269

Analisi statistiche

I dati sono riportati come la media ± SD. Le differenze, tra i valori basali dei pazienti e quelli successivi alla terapia con bezafibrato, sono state valutate con il test t di Student o Chi2

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3. Risultati

Tabella 1. Valori dei parametri antropometrici e metabolici basali e post-trattamento dei

soggetti studiati

I partecipanti allo studio sono stati 16, di cui 14 uomini e 2 donne, di età media 46,2±10,3 anni. Nella Tabella 1, osservando i parametri basali, prima del trattamento, si evidenzia che gli individui erano mediamente in sovrappeso con un BMI di 28,2±4,1 kg/m2. I valori di glicemia a digiuno ed emoglobina glicata rientravano nel range fisiologico mentre il profilo lipidico evidenziava il quadro di ipertrigliceridemia accompagnata da valori di HDL ridotti.

Basale Post Variazione % P value

Media±SD Media±SD

Età (anni) Peso (Kg) Altezza (cm) BSA (Du bois)

BMI (Kg/m-2₎ Glicemia (mg/dl) HbA1C % HbA1C (mmol/mol) Colesterolo tot (mg/dl) HDL (mg/dl) LDL (mg/dl) Trigliceridi (mg/dl) 46±10,3 88,4±12,7 177,2±7,3 2,1±0,2 28,2±4,1 89±10,3 5,5±0,3 36±2,9 221±58,6 32±6 114±25,9 497±331,4 88,2±12,5 2,1±0,2 28,1±3,9 88±8,3 5,5±0,3 36±3,2 197±44,8 41±12 125±38,1 201±156,2 -0,25% -0,11% -0,25% -0,81% +0,01% +0,01% -9,25% +31,40% +10,28% -48,79% 0,4974 0,5286 0,4527 0,5411 0,9678 0,9418 0,0208 0,0088 0,2464 0,0025

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Dopo un periodo di trattamento medio di 36,1±10,3 giorni con bezafibrato 400 mg/die, i valori dei parametri antropometrici non presentavano variazioni significative. Il peso dei pazienti si è mantenuto pressochè invariato rispetto al basale, riducendosi solo dello 0,25%, così come il BMI in maniera consensuale. Per quanto riguarda la dislipidemia, il colesterolo totale e le HDL hanno mostrato, rispettivamente una riduzione del 9,25% ed un aumento del 31,40%, con p value <0,05 in entrambi i casi; il colesterolo LDL non mostrava invece alterazioni statisticamente significative. In accordo con le nostre aspettative, i livelli ematici di trigliceridi circolanti mostravano una riduzione marcata e significativa (p <0.05), sia a digiuno (Tabella 1) che durante l’OGTT (Figura 1), di circa il 50% ed il 55% rispettivamente, associata alla concomitante lieve riduzione dei livelli di NEFA plasmatici, in media del 18,50%.

Figura 1. Confronto tra i livelli plasmatici di trigliceridi e NEFA durante l’OGTT basale e

post-terapia 0 100 200 300 400 500 -30 0 30 60 90 120 150 180 T ri gl yce ri de s (m g /dl ) Time (min) Basal Post 0 200 400 600 -30 0 30 60 90 120 150 180 N E F A ( um ol/ L ) Time (min) Basal Post

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L’analisi dell’omeostasi glucidica non evidenziava variazioni dei valori di glucosio plasmatico né di emoglobina glicata, che rimanevano pressochè invariati dopo la terapia (Tabella 1). Così come la tolleranza glucidica, misurata durante l’OGTT di 3h, che evidenziava solo un minimo trend (non peraltro significativo) in riduzione verso la parte terminale della curva (Figura 2).

Figura 2. Confronto tra i livelli di glucosio ed insulina plasmatica durante l’OGTT basale e

post-terapia

La concentrazione di insulina plasmatica, mostrava, esclusivamente nella seconda parte del test, dal t100 circa in poi, una significativa riduzione rispetto ai livelli basali, che al t180 era in

media del 46,91%. Questa stessa tendenza, nel medesimo periodo, si osservava, come atteso, per i livelli di C-peptide, con un calo in media del 21,40% al t180 (Figura 3).

2 4 6 8 10 12 -30 0 30 60 90 120 150 180 G lucose (m m ol /L) Time (min) Basal Post 0 200 400 600 800 -30 0 30 60 90 120 150 180 Insul in (uU /L) Time (min) Basal Post

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Figura 3. Confronto tra i livelli di C-peptide nell’OGTT basale e post-trattamento

Figura 4. Confronto degli andamenti della secrezione insulinica prima e dopo il trattamento

La secrezione insulinica media dei soggetti, ricavata ad intervalli di 5 minuti per 3 ore, mostrava una riduzione dopo il trattamento (Figura 4), che cominciava anch’essa nella parte finale della misurazione, tra t90 e t100, e risultava significativa esclusivamente nell’intervallo

t120-t130 (p value < 0,05). 0 1 1 2 2 3 3 4 4 -30 0 30 60 90 120 150 180 C pepti de (ng /m l) Time (min) Basal Post 0 100 200 300 400 500 600 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 Secr et ion (pm ol /m in/ m ^2) Time (min) Basal Post

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Per quanto riguarda la relazione dose-risposta di secrezione insulinica, al variare dei livelli glicemici (Figura 5), dopo il trattamento, si evidenziava un aumento della risposta secretoria a parità di concentrazione di glucosio, nella parte iniziale del grafico, significativa per valori di glicemia compresi tra 4 e 4,2 mmol/L (p value < 0,05). Successivamente, a partire dalla concentrazione di glucosio pari a circa 8,2 mmol/L, le due curve tornavano a sovrapporsi.

Figura 5. Andamento delle curve dose-risposta prima e dopo il trattamento

0 100 200 300 400 500 600 700 800 4 4.5 5 5.5 6 6.5 7 7.5 8 8.5 9 9.5 10 Ins ul in s ec re ti on (pm ol /m in/ m ^ 2) Glucose (mmol/L) Basal Post

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Per quanto riguarda i cambiamenti degli altri parametri del modello di funzione β-cellulare, sono riportati nella Tabella 2.

Tabella 2. Confronto dei parametri del modello di funzione β-cellulare, prima e dopo il

trattamento

Oltre alla riduzione della basal isr, del 12,68%, si osservava un trend, seppur non significativo, di riduzione della rate sensitivity.

Si evidenziavano anche significative variazioni nella sensibilità insulinica (3-h OGIS), che aumentava dell’11,98%, rendendo ragione della riduzione della concentrazione dell’ormone nella parte finale dell’OGTT post-trattamento, e della clearance insulinica basale (Cl-insB), che aumentava del 4,60% .

Basale Post P value

Media±SD Media±SD Basal isr 125±10,5 109±8,2 0,02 Isr@5mmol 120±11,6 139±15,1 0,23 Isrb@5mmol 103±10,4 102±8,8 0,89 Glu sens 103±7,6 98±11,4 0,56 Rate sens 1163±197,3 928±177,4 0,19 PFR1 1,3±0,1 1,4±0,1 0,35 Total isr 71±5,9 64±5,3 0,18 3-h OGIS 354±19,3 397±17,3 0,01 Cl-insB 1,7±0,2 1,8±0,2 0,04 Cl-insOGTT 1,20±0,1 1,19±0,1 0,91

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4. Discussione

I risultati principali del nostro studio evidenziano che il trattamento di 5 settimane con bezafibrato: a) riduce marcatamente i livelli di trigliceridi circolanti, con un minimo decremento dei NEFA; b) determina minime alterazioni delle lipoproteine che veicolano il colesterolo, incrementando i livelli di HDL e riducendo il colesterolo totale; c) non determina variazioni significative dei principali parametri caratterizzanti l’omeostasi del glucosio, quali la glicemia a digiuno e la tolleranza; d) induce una minima, ma significativa, riduzione della secrezione insulinica nella parte finale dell’OGTT, accompagnata da un incremento della sensibilità periferica dei tessuti all’ormone e della clearance dell’ormone stesso.

Per quanto riguarda gli effetti sull’assetto lipidico, sono stati coerenti rispetto alle attese, considerando le conoscenze sul meccanismo d’azione e sugli effetti dei fibrati nei trial clinici a lungo termine, dove si osserva una riduzione dei livelli di trigliceridi plasmatici del 20- 30% rispetto ai valori basali270. Questi effetti sul metabolismo lipoproteico, propri di tutti gli attivatori del PPARα, si esplicano grazie alla loro capacità di modulare l’espressione genica, inducendo un aumento dell’uptake epatico di NEFA, del loro catabolismo ed una riduzione della produzione delle lipoproteine ricche in trigliceridi, con aumento della loro lipolisi mediata dalla LPL225. Per quanto riguarda il bezafibrato, si tratta di un ligando non selettivo del PPARα, in grado di legarsi anche agli altri due tipi di recettori, γ e δ271_{, con effetti attesi}

in via teorica anche sul metabolismo glucidico. La somministrazione a lungo termine, per circa 6 anni, di un trattamento uguale a quello utilizato nel nostro studio, 400 mg/die, in pazienti appartenenti alla coorte BIP (Bezafibrate Infarction Prevention), confrontata con placebo, mostrava di indurre variazioni significative dei trigliceridi e delle HDL, che rispettivamente si riducevano del 24%, ed aumentavano del 16%, esclusivamente nel gruppo di pazienti trattati col farmaco272_{, non producendo variazioni del BMI. Nel nostro caso la}

riduzione dei trigliceridi in circa un mese è stata del doppio, associata ad una riduzione dei NEFA del 19%, un incremento delle HDL del 31%, ed una riduzione del colesterolo totale del 9%, sempre con p value < 0,05. E’ verosimile che il magiore decremento osservato nel nostro studio dipenda dalla selezione dei pazienti che nel nostro caso erano affetti da ipertrigliceridemia.

Per quanto riguarda gli effetti del trattamento sul metabolismo glucidico, confrontandoli globalmente con quelli presenti in letteratura, i risultati sono in parziale disaccordo. Tuttavia

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nessuno studio ha misurato in modo accurato tutti gli elementi che contribuiscono alla omeostasi glicidica.

Nello studio di Jonkers et al del 2002, il medesimo trattamento con bezafibrato, protratto per 6 settimane in un gruppo di 18 pazienti non diabetici, con o senza ipertrigliceridemia, mostrava, a confronto con un gruppo di 20 pazienti trattati con placebo, di indurre una lieve riduzione o mantenimento dei livelli glicemici240 a digiuno; nello studio di Kim et al del 2003, lo stesso trattamento protratto per 3 mesi, in 12 pazienti non diabetici, con o senza ipertrigliceridemia, induceva un calo del 10% della glicemia a digiuno e del 14% della glicemia a 2 ore dal carico241; variazioni che non si osservavano nel gruppo di 15 pazienti trattati con placebo. Se poi andiamo a considerare i trattamenti più a lungo termine, dallo studio di Tenenbaum del 2005, condotto su un gruppo di 339 pazienti obesi (BMI≥ 30,0 kg/m2_{) non diabetici appartenenti alla coorte BIP, si osservava che durante un follow-up}

totale di 6,3 anni, già nel primo anno, i 178 pazienti che assumevano bezafibrato 400 mg/die, se confrontati con i 161 che assumevano placebo, mostravano una significativa riduzione dei livelli glicemici (7%). Inoltre al termine del follow-up emergeva che il bezafibrato aveva ridotto del 27% l’insorgenza di diabete e che il tempo medio di presentazione della patologia era significativamente ritardato (4 vs 2 anni) nei pazienti in terapia rispetto a quelli che assumevano placebo239. Risultati simili in questo senso, erano stati evidenziati da Tenenbaum et al nel 2004 anche in pazienti con IFG appartenenti alla coorte BIP: al termine del follow-up di 6 anni, i pazienti che avevano assunto bezafibrato, mostravano una minore tendenza alla progressione verso il DM2 conclamato, rispetto al gruppo che assumeva placebo; e in ogni caso il bezafibrato ritardava la progressione272. Lo stesso trattamento effettuato per 2 anni in 168 pazienti con DM2, induceva una riduzione dei livelli glicemici del 15% che non si riscontrava nei 183 pazienti che assumevano placebo242.

Confrontando questi risultati con quelli del nostro studio, sembrano essere apparentemente contraddittori, seppur sia la glicemia, che l’emoglobina glicata, che la tolleranza mostrino un trend in calo, anche se minimo e non statisticamente significativo. Questo potrebbe essere legato al fatto che il periodo di trattamento è stato troppo breve per riscontrare variazioni significative e più marcate dei parametri, oltretutto in pazienti arruolati che non mostravano inizialmente un deterioramento importante della tolleranza glucidica: presentavano valori basali medi di glicemia a digiuno normali (89,1±10,3 mg/dl) e valori medi di glicemia a due ore dal carico orale (149,3±8,3 mg/dl), compatibili con un quadro di lieve alterazione della tolleranza al glucosio.

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Per quanto riguarda gli effetti sulla secrezione insulinica, è stato riportato in una review del 2017, che prendeva in considerazione in generale l’azione dei fibrati sui parametri glicemici, coinvolgendo i dati di 22 trial clinici randomizzati placebo-controllo, per un totale di 11.402 soggetti, che la terapia riduce significativamente i livelli di ormone circolante273.

Anche nel nostro studio si osserva una significativa riduzione dei livelli insulinici, seppur limitata alla seconda parte dell’OGTT, che al t180 è quasi del 50%, associata ad una concorde

riduzione dei livelli di C-peptide, circa del 20% nel medesimo periodo. Questa riduzione della secrezione è associata ad un significativo aumento della sensibilità insulinica, di circa il 12%, che rende ragione del minor fabbisogno ormonale nella fase finale dell’OGTT dopo il trattamento, ed è associato anche ad un aumento della clearance insulinica basale, di circa il 5% (p value < 0,05).

Il miglioramento dell’insulinoresistenza emerge anche in letteratura. Nello studio di Tenenbaum et al del 2007, che utilizzava anch’esso un trattamento con bezafibrato 400 mg/die in pazienti con DM2242_{, al termine dei 2 anni di follow-up, la terapia, a confronto col}

placebo, mostrava oltre che di rallentare il deterioramento della funzione β-cellulare, misurato con l’indice HOMA-BCF, di attenuare l’aumento dell’insulinoresitenza valutata con l’indice HOMA-IR che, se nei pazienti trattati con placebo aumentava significativamente del 28%, nel gruppo trattato con bezafibrato rimaneva stabile. Questo effetto insulinosensibilizzante del bezafibrato è da ricondursi all’attivazione del PPAR γ, in grado anche di promuovere l’utilizzo del glucosio da parte del tessuto muscolare e di ridurre la gluconeogenesi epatica. Anche dalla meta-analisi del 2017273 è emersa un’azione insulinosensibilizzante dei fibrati, anche se altri studi risultano in disaccordo274-276.

È stato suggerito che i fibrati potrebbero ridurre anche indirettamemente l’insulinoresistenza, tramite un’azione sui marker infiammatori277_{: in particolare una}

riduzione della proteina C-reattiva, e del rilascio di citochine da parte dei linfociti278,279, con l’evidenza che potrebbe essere presente un’inibizione del promotore dell’IL-6 TNF-α- indotto ed una downregulation dell’attività NFkB mediata da PPARα280_.

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5. Conclusioni

I risultati del nostro studio mostrano che, una riduzione importante dei livelli di trigliceridi circolanti mantenuta per 5 settimane non determina effetti evidenti né sul quadro generale dell’omeostasi glucidica, né sulla funzionalità β-cellulare, in contrasto con l’ipotesi della lipotossicità, che si basa su studi in vitro ed ha il supporto parziale di studi epidemiologici e di trial clinici. Un fattore limitante del nostro studio potrebbe essere stato la breve durata del trattamento, unito al fatto che i pazienti arruolati non mostravano un grado basale di deterioramento della funzionalità β-cellulare, tale da permettere ad un trattamento di 5 settimane di evidenziare un effetto positivo in termini di miglioramento della stessa. Inoltre il numero esiguo di pazienti arruolati non ci consentiva di osservare una possibile variabilità interindividuale nella risposta. E’ possibile che i trigliceridi abbiano un effetto sulla secrezione insulinica solo sui pazienti con alterazioni importanti della funzione β-cellulare, quali soggetti diabetici, o intolleranti al glucosio, o figli di pazienti diabetici.

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Ringraziamenti

Sono felice e grata per avere così tante persone da ringraziare oggi, mentre mi accingo a scrivere queste pagine. Mi ritengo davvero fortunata.

Ringrazio il Professor Andrea Natali, per la disponibilità e la gentilezza con cui mi ha permesso di frequentare il suo dipartimento, avvicinandomi ad un ambiente, quello della ricerca, finora a me sconosciuto.

Ringrazio il Dottor Alessandro Mengozzi per avermi seguito e sostenuto negli ultimi sei mesi, mostrandosi sempre disponibile nel darmi preziosi consigli e paziente nel rispondere alle mie domande e nell’alleviare le mie insicurezze, con grande gentilezza e simpatia.

Ringrazio tutti i professori e i medici che ho incontrato sulla mia strada in questi anni, per aver condiviso con noi studenti, non solo insegnamenti, ma anche esperienze della loro vita professionale, e per aver radicato in me giorno per giorno, sempre più forte, la consapevolezza che non si studia solo per superare gli esami, ma che camminiamo verso qualcosa di più grande e che la prima prerogativa in questo viaggio, è andare avanti mettendoci tutto l’amore possibile. È un percorso di vita che non finirà mai.

Ringrazio la mia famiglia, il mio riferimento, per avermi sempre sostenuta ed anche per avermi sopportata, soprattutto nei periodi pre-esame. Grazie a mia madre, perchè mi ricorda sempre che non sarò mai sola, che devo aver fiducia in me stessa e perché mi ha insegnato quanto sia importante saper trovare la bellezza nelle piccole cose. Grazie a mio padre per avermi sempre spinto a migliorare e per avermi passato un po’ della sua caparbietà nel portare a termine ciò che si inizia. Dev’essere stato quando ci prendevamo a testate quand’ero piccina! Grazie a mia sorella Serena. È bello trovarti sempre nella stanza accanto alla mia, non sapendo se mi darai i pizzicotti, mi caccerai via, vorrai un bacino o sarai pronta ad ascoltarmi e a darmi un buon consiglio, a fare la scema con me, o ad accorgerti subito di come varia il mio umore e a chiedermi il perché.

Ringrazio mia nonna Rosa, per tutto l’amore di cui mi riempie da quando sono nata. È