3.1 DISEGNO DELLO STUDIO E PAZIENTI
E’ stato condotto uno studio retrospettivo su cartelle cliniche di pazienti dimessi nel 2016 e nel 2017 con diagnosi di “scompenso cardiaco acuto” o “edema polmonare acuto” dal reparto di Medicina d'Urgenza Universitaria dell’Azienda Ospedaliera- Universitaria Pisana.
Durante la degenza tutti i pazienti reclutati sono stati trattati con terapia diuretica, secondo schemi terapeutici descritti successivame nte.
I criteri di esclusione sono stati i seguenti: - durata della degenza inferiore a 3 giorni
- pazienti con importanti co-morbilità associate (es. neoplasie, insufficienza renale terminale)
DATI ANAMNESTICI
Sono state registrate le co- morbilità dei pazienti analizzati: ipertensione arteriosa (IA), diabete mellito (DM), anemia, broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) e fibrillazione atriale (FA). Inoltre sono state registrate la classe NYHA (al momento del ricovero e al momento della dimissione), la terapia domiciliare al momento del ricovero, con particolare riferimento alla terapia dello scompenso raccomandato dalle linee guida (ACE- inibitore, beta-bloccante e potassio-risparmiatore) e alla terapia con diuretica, con particolare riferimento al trattame nto con furosemide per os.
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DATI CLINICI E DI LABORATORIO
Sono stati analizzati i valori di BNP, creatininemia, azotemia, sodiemia, potassiemia, parametri emogasanalitici (pH ematico, bicarbonatemia e lattacidemia), pressione arteriosa sistolica e diastolica (PAS e PAD), frequenza cardiaca (FC), emocromo, proteina C reattiva (PCR), procalcitonia (PCT), e glicemia, osmolarità plasmatica all’ingresso ed alla dimissione. La funzione renale è stata valutata attraverso la stima del filtrato glomerulare secondo la formula EPI-CKD.
I suddetti dati laboratoristici sono stati registrati su 4 momenti di osservazione durante il ricovero: (corrispondenti a successivi steps terapeutici)
- accesso in pronto soccorso,
- primo giorno di degenza presso il reparto di Medicina d’Urgenza, - giornata di degenza intermedia
- giorno della dimissione
Sono stati inoltre presi in esame gli episodi di ri-ospedalizzazione a 30 giorni suddividendoli in ricoveri per scompenso cardiaco acuto e per altre patologie.
TERAPIA INFUSIONALE E BILANCIO NEGATIVO
Tutti i pazienti presi in esame sono stati trattati con diuretico dell’ansa (furosemide). Sono stati individuati 2 sotto gruppi: A e B. Nel sottogruppo A, la terapia con furosemide è stata somministrata come infusione endovenosa co ntinua di soluzione salina (NaCl 9% o 45%) a scopo di mantenere un adeguata perfusione renale. La posologia del diuretico e dell’idratazione infuse nelle 24 ore sono state stabilite empiricamente in base a pressione arteriosa, funzione renale, compromissione cardiaca (valutata in termini di FE e BNP) ed in base alla terapia domiciliare. Sia la posologia del diuretico che la quantità di idratazione, somministrate in infusione
77 continua nelle 24 ore, sono state ridotte gradualmente fino alla dimissione, ancora in modo empirico, in base all'andamento della diuresi e alle condizioni cliniche del paziente. Nel sottogruppo B il diuretico è stato somministrato per via orale o
endovenosa (in forma di bolo o infusione continua), in assenza di infusione continua contestuale. Anche in quest’ultimo gruppo è stato comunque somministrato un quantitativo di terapia idratante seppur in dosi inferiori e in modalità non concomitante in base la quadro clinico del paziente e alle comorbidità.
Sono stati calcolati i seguenti parametri: dosaggio di furosemide e di soluzioni idro- saline somministrati nelle 24 ore nei 4 momenti di osservazione suddetti, dose cumulativa di furosemide e soluzioni idro-saline somministrata durante le prime 72 ore di degenza.
Dall’analisi dei valori di diuresi giornaliera e dalla quantità di liquidi somministrati per via endovenosa è stato ricavato il bilancio idrico nelle 24 ore, relativo a 4 punti di osservazione durante la degenza e relativo alle prime 72 ore di degenza.
Nelle prime 72 ore di degenza i pazienti del sottogruppo A sono stati trattati con un quantitativo medio di soluzione salina pari a 3485±214 ml, nel contesto del quale sono stati somministrati mediamente 495.7±83.5 mg di furosemide.
Nelle prime 72 ore di degenza, i pazienti del sottogruppo B sono stati trattati con 182.6±28.2 mg di furosemide. La terapia idratante in questo gruppo di pazienti (somministrata con le modalità suddette) è pari a 2280±406 ml/72 h.
Tabella 9 Dosaggi terapeutici nei 2 sottogruppi
GRUPPO A GRUPPO B
P
Idratazione (ml /72 h) 3485±214 2280±406 0.01
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ANALISI STATISTICA
I dati sono espressi come media ± errore standard. La differenza delle medie tra i 2 gruppi è stata valutata con test parametrici (t-test non parametrici il (Mann-Whitney U-test), o della distribuzione variabile categoriche con il test 2.
Le misure ripetute sono state analizzate con le analisi della varianza utilizzando come variabili i tempi di osservazione de i due gruppi di trattamento.
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4 RISULTATI
Sono state selezionate ed esaminate le cartelle di 60 pazienti (M: 29; F: 31) che rispondevano ai criteri di inclusione ed esclusione.
L’età media era di 82,7 anni (minimo 63 e massimo 95), con una maggiore età media per il sesso femminile (85,6 anni), rispetto a quella maschile (79,4 anni).
E’ stata evidenziata la presenza di comorbidità significativa in 58 dei 60 pazienti (96,7% del totale).
Tabella 10 Comorbidità dei pazienti esaminati
Totale Maschi Femmine
BPCO 16 8 8
Ane mia 17 7 10
FA 30 13 17
IA 42 20 22
DM 22 13 9
La durata media della degenza è stata di 7,0 giorni (da 3 a 20 giorni).
All’ammissione in PS, i pazienti presentavano valori di PAS pari a 137,0 mmHg, PAD pari a 77,5 mmHg, e FC di 84,8 bpm.
Gli esami di laboratorio mostravano livelli medi di BNP pari a 1264,5 pg/dl, sodiemia 137.9 mEq/L e potassiemia di 4.4 mEq/L.
All’emogasanalisi arteriosa venivano riscontrati valori medi di pH pari a 7.40, di bicardonati pari a 25,37 mmol/L, e livelli di lattati pari a 1,6 mmol/L
All’ingresso i pazienti mostravano valori medi di creatininemia pari a 1.56. Il eGFR risultava 52,66 ml/min/1.73 m2. I valori di azotemia erano in media di 80,56 mg/dl.
80 Sono state utilizzate due differenti strategie terapeutiche, in base alle quali sono stati stratificati i pazienti.
Il GRUPPO A (41 pz su 60) è stato trattato diuretico in associazione ad idratazione con soluzioni idro-elettrolitiche bilanciate in infusione endovenosa continua, a dosaggi inizialmente elevati (sia di liquidi che di furosemide) ed adattati progressivamente in base al quadro clinico.
Il GRUPPO B (19 pz su 60) è stato trattato con diuretico per os o endovena in bolo o in infusione continua, ma mai nel contesto di soluzioni saline, sebbene anche questi pazienti abbiano ricevuto una piccola quota di idratazione endovenosa. Anche in questo sottogruppo il dosaggio del diuretico è stato gradualmente diminuito nel corso della degenza, fino alla dimissione.
Le caratteristiche dei due gruppi all’ingresso sono riportate in tabella 11.
Tabella 11 Caratteristiche basali dei due gruppi di pazienti IN FASE 0
GRUPPO A GRUPPO B P Generali N° 40/60 20/60 Età 84.7±1.1 79.2±1.7 0.01 Frazione d’eiezione (%) 41,1±2,5 40,9±4 0.9 Durata dg (gg) 7,6±0,6 5,7±0,5 0,08 Parametri Vitali PAS (mmHg) 137,9±3,3 127,7±4,4 0,08 PAD (mmHg) 72,8±2,05 75,6±3,09 0,4 FC (bpm) 73,5±2,5 79,1±4,5 0,2 Parametri di laboratorio BNP (pg/mL) 1310±140 1211±298 0,7
81 GRUPPO A GRUPPO B P Creatinina(mg/dL) 1,7±0,16 1,2±0,12 0,02 EGFR (ml/min/1,73m²) 44,9±3,9 59,5±5,6 0,04 Troponina 82,2±9 52,3±4,3 0,02 Urea mg/dL 91,9±8,1 57,9±8,3 0,05 Globuli bianchi 8900,8±623,6 9281±1038,9 0,7 Linfociti (v.a.) 1054,2±121,3 1277,7±146,1 0,2 Neutrofili (v.a.) 5675,2±648,7 6637,5±1106,5 0,4 Eosinofili (v.a.) 136,2±31,3 138,9±45,5 0,9 Neutrofili/Linfociti 6,9±0,9 10,4±5,2 0,5
Osm plas m mOsM/L 314,2±3,2 307,1±3,5 0,1
Emogasanalisi
pH 7.39±0.03 7.40±0.01 0.5
HCO3 25.6±0.8 25.1±0.9 0.7
Lac 1.5±0.1 1.6±0.3 0.9
Nei 2 sottogruppo è stato analizzato l’andamento dell’eGFR, nei 4 punti di
osservazione, corrispondenti ai successivi momenti della degenza. Come riportano i grafici in figura 8, è stato osservato come, all’interno del periodo di osservazione, la funzionalità renale sia rimasta sostanzialmente stabile, nonostante gli alti livelli di diuretico somministrati.
Tabella 12. Legenda grafici figure 8-13
PS Accesso al pronto soccorso
DG1 1° giorno di degenza
DG2 Giorno intermedio di degenza
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Figura n 8. Grafici andamento eGFR nei due sottogruppi
Nei 2 gruppi di osservazione è stato osservato il valore di urea al momento del ricovero in Medicina d’urgenza (il valore relativo all’accesso in PS non è
disponibile), che risulta significativamente superiore nei pazienti del sottogruppo A (p 0,05) (Figura 9)
83 E’ stato inoltre analizzato l’andamento del BNP nei 2 sottogruppi, in corrispondenza dei 4 livelli di osservazione (Figura 10). Si può notare un netto miglioramento in entrambi i sottogruppi fra i valori di ingresso e quelli alla dimissione, tenendo conto dei valori più elevati di partenza nel sottogruppo A.
Considerando il valore mediano di 800 p g/ml È stato inoltre osservato che in 37 pazienti su 60 il BNP all’ingresso era >800 pg/ml e fra questi, 26 (70,2%) sono stati trattati con lo schema terapeutico del sottogruppo A.
Figura 10. I grafici mostrano l’andamento del BNP nei due sottogruppi.
Una riduzione del 50% si osserva in 29/60 pazienti. Nel 51% dei pz del gruppo A e nel 55% dei pz del gruppo B (p=0,79).
Il grafico in figura 11 mostra l’andamento dell’osmolarità plasmatica nei 2
sottogruppi, in corrispondenza dei vari steps terapeutici: si può notare come questa non si riduca, anzi aumenta, anche a fronte di una significativa terapia reidratante.
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Figura 11. I grafici mostrano l’andamento dell’osmolarità plasmatica ni die sottogruppi.
La pressione arteriosa sistolica risulta essere minore all’ingresso nei pazienti del sottogruppo A rispetto al sottogruppo B. Nonostante questa differenza, alla
dimissione non si osservano significative differenze nei 2 sottogruppi in termini di pressione arteriosa sistolica, come verosimile effetto positivo sull’emodinamica della somministrazione di una quota maggiore di liquidi (figura 12).
85 Nei 2 sottogruppi sono stati calcolati i bilanci idrici quotidiani nei 4 momenti di osservazione: si può notare che, a fronte di una considerevole quota di terapia reidratante, in entrambi i sottogruppi si ottengono dei consistenti bilanci negativi in ognuno degli steps terapeutici (figura 13).
Figura 13. I pannelli mostrano il confronto tra i bilanci idrici nei due sottogruppi
Dalla figura 14 si può osservare che i pz del sottogruppo A, erano trattati a domicilio con dosaggi di diuretico più elevati dei pazienti del sottogruppo B, elemento che testimonia i frequenti fenomeni di resistenza e tolleranza alla furosemide.
86 Tale disparità di dosaggio si ripropone anche della terapia diuretica suggerita alla dimissione.
Per quanto concerne la gestione di furosemide delle prime 72 ore, si osserva che nel sottogruppo A vengono utilizzati dosaggi significativamente maggiori rispetto al sottogruppo B (Tabella 12). Parallelamente, si può osservare che nel sottogruppo A vengono somministrati volumi di liquido (contestualmente al diuretico)
significativamente maggiori rispetto all’idratazione fornita ai pazienti del sottogruppo B. Infine, si può osservare come i 2 rispettivi regimi terapeutici, producano bilanci cumulativi nelle 72 h che risultano ne l sottogruppo A, rispetto al sottogruppo B.
Tabella 12. Terapia somministrata e bilanci idrici nei due sottogruppi
GRUPPO A GRUPPO B P Furosemide mg/72h 495,7±83,5 182,6±28,2 0,06 Sol. Saline mL/72h 3476 ± 215 2280 ±407 0,007 Bilancio idrico mL/72 h -4976 ± 569 -4218 ±718 0,49
Riguardo la riospedalizzazione, l’analisi di regressione logistica ha mostrata che l’incidenza di ricoveri ripetuti è più elevata, seppur no statisticamente significativa, nei pazienti che presentavano BNP basale più alto all’ingresso, un’età più avanzata e in generale nei pazienti del sottogruppo B. Nel nostro campione di studio, i ricoveri ripetuti a 30 giorni per scompenso cardiaco a 30 giorni dalla dimissione risultano essere soltanto 4 su 60.
87
5 DISCUSSIONE
Nei pazienti con scompenso cardiaco acuto, il trattamento è finalizzato ad una adeguata decongestione dello stato di sovraccarico del volume. Nonostante la terapia diuretica, molti pazienti rimangono sovraccarichi di volume e sintomatici. Inoltre, gli effetti avversi correlati al trattamento diuretico sono frequenti, in modo particolare il peggioramento della funzione renale e i disturbi elettrolitici. Un danno renale acuto che si instaura durante trattamento influisce sulla risposta alla terapia diuretica ed è associato a importanti esiti clinici, inclusa la mortalità. L'insorgenza della resistenza diuretica e la morbilità e mortalità associate alla terapia diuretica hanno stimolato interesse a sviluppare strategie di trattamento efficaci e sicure che massimizzino il decongestionamento e riducano al minimo la funzione renale.
Negli ultimi decenni è stata utilizzata l'ultrafiltrazione extracorporea per rimuovere il liquido dai pazienti ipervolemici refrattari ai diuretici. Nonostante ciò, il trattamento di riferimento dello scompenso cardiaco acuto nei dipartimenti di emergenza consiste nel diuretico dell’ansa ad alto dosaggio per via endovenosa. L’attivazione di
meccanismi neuro-ormonali (attivazione del RAAS, del sistema nervoso
simpatico…ecc), associata alla riduzione della gittata cardiaca (con riduzione del volume circolante effettivo) e a congestione venosa (con incremento della pressione intra-addominale), determina un significativo peggioramento della perfusione del rene. Il conseguente deterioramento della funzione renale, cui concorre un utilizzo della furosemide a dosaggi saturanti, rende inefficace l’azione di eliminazione di liquidi in eccesso, auspicabile nei pazienti con scompenso cardiaco.
Il nostro studio ha lo scopo di valutare l’effetto di un approccio terapeutico che consenta di trattare la congestione polmonare o periferica nei pazienti con scompenso cardiaco acuto, mantenendo un’adeguata volemia e perfusione renale durante il trattamento.
A questo scopo i pazienti durante il ricovero sono stati trattati con diuretico dell'ansa associato ad idratazione con soluzioni idro-saline bilanciate per infusione continua nelle 24 ore. La posologia del diuretico e dell’idratazione infuse nelle 24 ore sono
88 state stabilite empiricamente in base a diversi parametri clinici, come pressione arteriosa, funzione renale, compromissione cardiaca (valutata in termini di FE e BNP) ed in base alla terapia domiciliare, in particolare alla posologia del diuretico dell’ansa. Sia la posologia del diuretico che la quantità di idratazione, somministrate in infusione continua nelle 24 ore, sono state ridotte gradualmente fino alla
dimissione, ancora in modo empirico, in base all'andamento della diuresi e alle condizioni cliniche del paziente.
I pazienti con scompenso cardiaco acuto inserti della nostra analisi, sono anziani (età media di 82) anni e presentano in oltre il 96% dei casi altre importanti comorbidità, a dimostrazione che il quadro di scompenso cardiaco acuto debba essere trattato in pazienti anziani ed in un contesto di pluripatologia, con evidenti adeguamenti della terapia.
Rispetto agli studi di letteratura già citati, che hanno valutato l’efficacia della terapia diuretica infusionale continua vs bolo131, o di altri approcci di tipo “perfusivo” e quindi maggiormente sicuro (in termini di mantenimento della perfusione renale) come l’ultrafiltrazione 127
, la nostra popolazione era certamente più anziana e quindi difficilmente confrontabile. Tuttavia, questa popolazione è rappresentativa della patologia reale, afferente ad un reparto di emergenza/urgenza, che ha come comorbidità importante una elevata prevalenza di malattia renale cronica e danno renale acuto (ad esempio da ipoperfusione o da farmaci).
In accordo con i criteri clinici empirici sopraelencati, i pazienti sono stati suddivisi in due sottogruppi sulla base della strategia terapeutica utilizzata (infusione endovenosa continua gruppo “A”, somministrazione di diuretico in bolo gruppo “B”).
Analizzando le caratteristiche dei due gruppi di pazienti all’ingresso sono state osservate differenze, anche se non sempre statisticamente significative, per quanto riguarda l’età, i valori pressori, i parametri di funzione cardiaca (FE) e di attivazione neuro-ormonale (BNP), che confermano che i pazienti del gruppo A risultavano clinicamente più “fragili”. In particolare, i pazienti del sottogruppo “A” presentavano un BNP più elevato all’ingresso, una PAS minore e una funzione renale peggiore
89 (valori di eGFR in media d di sotto di 45 ml/min/1,73m2 e valori d di urea di 92 mg/dl, circa il doppio rispetto all’altro gruppo).
I pazienti che sono stati poi trattati con idratazione e furosemide in infusione
assumevano una quantità maggiore di furosemide a domicilio e hanno necessitato di una degenza mediamente più lunga rispetto al gruppo B (7,6 vs 5,7 giorni).
Per valutare l’out-come clinico dello scompenso cardiaco, sono stati analizzati l’andamento del BNP, del eGFR, dell’osmolarità plasmatica, i bilanci idrici durante i diversi giorni di degenza, nei due sottogruppi. Ciascun parametro è stato valutato in 4 momenti di osservazione durante il ricovero (accesso in pronto soccorso, primo giorno di degenza in reparto, giorno di degenza intermedio e dimissione) e complessivamente nelle prima 72 ore di degenza.
E’ stato osservato che la funzione renale, valutata come l’eGFR e valori plasmatici di urea, a fronte di valori di partenza significativamente peggiori nel sottogruppo A e degli elevati dosaggi di furosemide somministrata, si mantenga stabile in entrambi i campioni di popolazione, a dimostrazione del fatto che il trattamento proposto non è gravato dai noti effetti negativi in termini di peggiora mento della funzionalità renale, in particolare in color, come i pazienti del gruppo A che avevano una finzioen renala già ridotta all’ingresso.
Per quanto riguarda il beneficio clinico, dal confronto dei valori di ingresso e quelli della dimissione, emerge che il BNP subisce un netto calo in entrambi i sottogruppi, nonostante gli indici di partenza nel sottogruppo A siano significativamente
maggiori. Una riduzione del 50% del BNP è stta oservata in circa il 50% di pazienti in entrambi i sottogruppi.
Questo risultato è da correlare con dati dei bilanci idrici giornalieri osservati in 4 fasi di degenza, si può notare che, a fronte di una considerevole quota di terapia
reidratante, in entrambi i sottogruppi si ottengono dei consistenti bilanci negativi in ognuno degli steps terapeutici.
Riguardo l’andamento dell’osmolarità plasmatica nei 2 sottogruppi, in
90 riduzione, anche a fronte di una significativa terapia reidratante, ad indicare che la quantità di liquidi utilizzata non contravviene all’obiettivo principale di
“decongestione” per pz con scompenso. Tuttavia si può osservare come l’osmolarità plasmatica subisca un brusco incremento a seguito della fase terapeutica del PS, caratterizzata da dosaggi di diuretico maggiori perlopiù in assenza di idratazione. I valori di pressione arteriosa, che risultano significativamente inferiori all’ingresso nei pazienti del sottogruppo A, alla dimissione risultano invece sovrapponibili nei 2 sottogruppi, a dimostrazione dell’effetto positivo esercitato dalla terapia
“perfusionale” sull’emodinamica di questi pz. Questo dato risulta rilevante alla luce del significato prognosticamente negativo dell’ipotensione in questa categoria di pazienti.
Questi risultati clinici e sui peptidi natriuretici sono stati ottenuti nonostante la riduzione progressiva della dose di furosemide somministrata durante la degenza in entrambi i gruppi di pazienti.
Per quanto riguarda invece la terapia diuretica prescritta al giorno della dimissione, risulta essere maggiore nei pazienti appartenenti al sottogruppo A. Parimenti la terapia domiciliare, e la terapia con furosemide ev eseguita nelle prime 72 ore di ricovero, risulta essere più aggressiva nei pazienti di sottogruppo A, nei quali
verosimilmente ci erano già instaurati fenomeni di resistenza e tolleranza al diuretico da correlare sia con il quadro clinico che con la funzione renale.
Nell’analisi dei sottogruppi, è stata confermata una degenza maggiore nel gruppo A, pertanto l’analisi sull’effetto della terapia per infusione endovenosa combinata continua nelle 24 ore è stata ripetuta durante i giorni di degenza.
I pazienti del gruppo A, hanno ricevuto una quantità significativamente maggiore di furosemide rispetto a quelli del gruppo B, ma anche ad una somministrazione di quantità più elevate di soluzione idro-elettrolitiche bilanciate.
Il bilancio idrico calcolato nelle prime 72 ore di ricovero è stato più negativo nei pazienti con di gruppo A, nonostante funzione renale e la maggiore quantità di furosemide somministrata.
91 Per quanto riguarda l’incidenza di ricoveri ripetuti a 30 giorni per scompenso
cardiaco, risultano essere in totale 4/60. È stata notata una correlazione tra nuovo ricovero e valore basale di BNP, età avanzata e pazienti di sottogruppo B. I dati ottenuti non sembrano tuttavia essere significativi statisticamente, per la scarsa numerosità delle nuove ospedalizzazioni.
I risultati di questa tesi ci conferma quanto precedentemente ipotizzato riguardo al ruolo della terapia diuretica infusionale associata all’idratazione in pazienti con peggiore funzione renale, e potrebbe spiegare i minori effetti negativi sulla funzione renale osservati rispetto a quelli registrati ad esempio nello studio DOSE, nonostante una simile dose cumulativa di furosemide (circa 700 mg nelle 72 ore).13
Lo studio ha alcune limitazioni.
L’analisi è retrospettiva e comprende un campione limitato, in particolare per
valutare le differenze tra i sottogruppi. Quindi i risultati dovranno essere confermati in un numero maggiore di pazienti e possibilmente in studi prospettici.
In alcuni pazienti con funzione renale conservata una terapia meno “aggressiva”, in particolare per quanto riguarda il rapporto tra la dose cumulativa di diuretico e l’idratazione in infusione continua, può causare un bilancio negativo minore e livelli più elevati di BNP alla dimissione.
Infine, sono stati esclusi dall’analisi i 2 pazienti deceduti, che tuttavia presentavano varie criticità: età molto avanzata, multiple co- morbilità, una ridotta funzione renale e una marcata ipotensione.
92
5 CONCLUSIONI
Questa tesi ha valutato un’analisi retrospettiva di pazienti ricoverati per scompenso cardiaco acuto e trattati con infusione continua di diuretico dell’ansa in concomitanza ad idratazione. La popolazione analizzata era costituita da pazienti anziani con
scompenso prevalentemente sistolico e con un’elevata prevalenza di malattia renale cronica e quindi a rischio di danno renale acuto.
Il nostro studio si è basato sull’utilizzo di una terapia con l’infusione continua nelle 24 ore di soluzioni idro-saline bilanciate associate alla furosemide, sulla base di una scelta empirica in base a diversi parametri clinici, come pressione arteriosa, funzio ne renale, compromissione cardiaca ed in base alla terapia domiciliare, in particolare alla posologia del diuretico dell’ansa. Sia la posologia del diuretico che la quantità di idratazione, somministrate in infusione continua nelle 24 ore, sono state ridot te gradualmente fino alla dimissione, ancora in modo empirico, in base all'andamento della diuresi e alle condizioni cliniche del paziente.
I risultati della analisi della casistica di pazienti con scompenso cardiaco acuto ricoverati presso l’UO di Medicina d’Urgenza Universitaria suggeriscono che
l’infusione continua di soluzioni idro-saline bilanciate alla furosemide, sembra essere efficace nel prevenire il danno renale in pazienti con scompenso cardiaco acuto “fragili” (anziani, ipotesi con insufficienza renale cronica moderata) nei quali l’uso