6. Studio clinico
6.2 Materiali e metod
Nell’Unità di Terapia Antalgica e Cure Palliative dell’Azienda Ospedaliera Pisana sono stati studiati 45 pazienti con nevralgia del trigemino. La popolazione in esame è composta per il 73% da femmine (33 pazienti) e per il 27% da maschi (12 pazienti) ed ha un’età media di 67,4 15,0 anni.
Alla visita basale (T0), prima del trattamento, è stato somministrato un questionario
(Allegato A) per la raccolta dei seguenti dati: la sede, l’epoca di insorgenza e l’intensità
del dolore; la presenza e l’intensità dell’allodinia meccanica; il questionario DN4 (allegato B) per la definizione del dolore neuropatico; le eventuali terapie concomitanti; il grado di soddisfazione del paziente, attraverso la PGIC scale (Patients' Global Impression of Change). Con la PGIC scale, il paziente esprime il proprio grado di soddisfazione, indicando la percezione di cambiamento della propria condizione dopo l’inizio della terapia. Questa può essere indicata come “migliorata moltissimo, molto migliorata, minimamente migliorata, stazionaria, minimamente peggiorata, molto
peggiorata, peggiorata moltissimo”. L’intensità del dolore e dell’allodinia sono stati valutati, invece, con la Numeric Rating Scale (NRS).
Le caratteristiche della popolazione studiata sono riassunti in tabella 1 e nella tabella 2. Secondo uno schema randomizzato, 21 pazienti sono stati trattati solo con PENS Therapy e 24 con PENS Thearpy in associazione a Lidocaina cerotto 5%.
Ogni paziente è stato poi ricontattato dopo 15 (T1), 30 (T4) e 45 (T5) giorni e sono stati rivalutati tutti i parametri.
Il trattamento PENS è stato eseguito in maniera standardizzata in tutti pazienti arruolati. Una sonda, costituita da un ago elettrodo di 21 gauge, è stata inserito per via percutanea, nell’area dolente, in prossimità del punto di emersione della branca trigeminale interessata, ad una profondità di 1 cm. La sonda è stata collegata al dispositivo neurostimolatore ed è stato avviato il programma di stimolazione sensitiva a 100 Hz con intensità 0,2 V. Subito dopo aver ottenuto la parestesia lungo il percorso nervoso, viene fatto partire il programma C con i seguenti parametri:
- frequenza degli impulsi 2 Hz - 100 Hz cambiati automaticamente ogni 3 secondi; - intensità di 0,5 V;
- durata della stimolazione 25 minuti per tutti i pazienti arruolati nello studio.
L'intensità della stimolazione è stata cambiata in base alla percezione del paziente, in modo che non fosse fastidiosa. Alla fine della stimolazione elettrica la sonda è stata rimossa e i pazienti sono stati tenuti sotto osservazione per 2 ore e poi dimessi.
Il confronto tra le medie dei valori ottenuti è stato analizzato mediante l’ANOVA, mentre l’analisi dei PGIC è stato utilizzato il Chi quadrato.
Alla visita basale (T0), in tutti pazienti esaminati, la media dell’NRS per il dolore è di 7,4, quella dell’NRS per l’allodinia è di 4,5 e quella per il DN4 è di 4,5. Dopo 45 giorni (T5), queste passano rispettivamente a 4,8 (p<0.0001), 2,9 (p<0.0001) e 3,5 (p<0.0001). L’analisi dei dati, quindi, mostra un miglioramento, statisticamente significativo, della sintomatologia dopo 45 giorni (T5) in tutta la popolazione in esame (Figura 8).
L’analisi comparativa dei due gruppi, tuttavia, non ha mostrato differenze statisticamente significative per tutti i parametri presi in esame.
Il valore dell’NRS per il dolore, infatti, passa da 7,4 a 4,8 e da 7,3 a 4,7, rispettivamente nel gruppo 1 e nel gruppo 2, non evidenziando alcuna differenza statisticamente significativa fra le due metodiche di trattamento in esame (Figura 9).
Anche per gli altri due parametri, presi in esame, non è stata evidenziata alcuna differenza statisticamente significativa tra i due gruppi di pazienti, al controllo T5. Per l’allodinia, infatti, il valore NRS riscontrato in T0 è 4,3 e 4,7, nel gruppo 1 e nel gruppo 2 e passa in T5 a 2,4 e 3,3, rispettivamente (Figura 10). Il DN4, infine, passa da 4,2 a 3,1 nel gruppo 1 e da 4,6 a 3,7 nel gruppo 2 (Figura 11).
Per quanto riguarda l’analisi della PGIC scale (Figura12), al primo controllo dopo 15 giorni (T1), quest’ultima ha mostrato una maggiore percezione di miglioramento da parte dei pazienti trattati con PENS e Lidocaina 5% cerotto, rispetto a quelli trattati con sola PENS, con una differenza statisticamente significativa (p=.0046). Tale differenza si mantiene anche a 30 giorni (p= .012), ma non a 45 giorni dall’inizio del trattamento, dove la significatività statistica viene persa (p=.1156).
6.4 Discussione
particolarmente difficile da trattare, a causa della scarsa efficacia e degli effetti collaterali dei farmaci utilizzati e dall’alta incidenza di fallimento ed eventi avversi del trattamento chirurgico.
La letteratura scientifica mostra l’utilità, nel trattamento di tale patologia, della stimolazione nervosa periferica (PNS), con impianto di elettrodi collegati a un generatore di impulsi (79,80,81,82).
Tale procedura costituisce un approccio chirurgico di diversa complessità ed esiste il rischio di spostamento dell’elettrodo. Essa ha, inoltre, anche costi elevati e le indicazioni per il suo uso non sono ancora ben definite.
La PENS, al contrario, non richiede un dispositivo impiantabile e non ha bisogno di una preparazione chirurgica. Essa utilizza elettrodi ad ago inseriti nei tessuti e rimossi alla fine della sessione di trattamento. Non richiede una particolare abilità tecnica o un lungo allenamento.
In uno studio multicentrico, prospettico, osservazionale di Rossi et al. (60), si evidenzia l’utilità della PENS therapy nel produrre miglioramento, significativo e duraturo, della sintomatologia nel dolore neuropatico periferico di differente eziologia, e si conferma la fattibilità, sicurezza a ripetibilità di questa tecnica minimamente invasiva.
Su questi risultati si basa il razionale di utilizzare la PENS therapy nei nostri pazienti con nevralgia del trigemino, patologia per la quale l’utilizzo di questa tecnica è poco studiato in letteratura.
In tutto il campione esaminato, abbiamo osservato una riduzione significativa dell’intensità del dolore e dell’allodinia a 45 giorni. Inoltre la modificazione del risultato del DN4 mostra un miglioramento clinico con scomparsa o riduzione di quelle caratteristiche proprie del dolore neuropatico. Nessun paziente ha presentato eventi avversi al trattamento.
La maggior parte delle linee guida internazionali (67) e le raccomandazioni per il trattamento del dolore neuropatico formulate dal Neuropathic Pain Special Interest Group
dell’International Asso- ciation for the Study of Pain (NeuPSIG IASP), suggeriscono di utilizzare lidocaina cerotto 5% come trattamento farmacologico di prima linea, in mo- noterapia o in combinazione con farmaci sistemici, in caso di dolore neuropatico periferico localizzato. Scarse sono, però, le esperienze riportate in letteratura, eccetto alcuni case report (69,70,71,72) del suo utilizzo nella nevralgia del trigemino.
Abbiamo deciso di associarlo alla PENS therapy, in un gruppo dei nostri pazienti, per osservare un eventuale sinergismo terapeutico tra le due metodiche.
L’analisi comparativa dei due gruppi non ha evidenziato differenze statisticamente significative. Pertanto, Lidocaina cerotto 5%, associato alla PENS, non ha portato, nel nostro gruppo di pazienti, un sostanziale miglioramento del risultato terapeutico.
Abbiamo valutato il grado di soddisfazione del paziente mediante la PGIC scale e i dati mostrano una maggiore percezione di miglioramento nei pazienti del gruppo 2 (pazienti trattati con PENS e cerotto) rispetto al gruppo 1 (pazienti trattati con sola PENS). Tale differenza però è presente solo a 15 e 30 giorni dall’inizio della terapia, mentre perde significatività statistica a 45 giorni. Ciò potrebbe essere spiegato con un effetto placebo di Lidocaina cerotto 5%.
In nessuno dei nostri pazienti, tuttavia, è stato possibile scalare e/o sospendere la terapia farmacologica in atto, dato il breve tempo di follow-up. Per avere risultati più precisi, si dovrà allargare il campione esaminato e allungare i tempi di follow-up.
7. Conclusioni
trattamento della nevralgia del trigemino, avendo portato ad una riduzione dell’NRS per dolore e allodinia e una modificazione/scomparsa delle caratteristiche proprie del dolore neuropatico. L’associazione con Lidocaina non migliora il risultato terapeutico, ma determina solo una temporanea percezione di maggior miglioramento da parte dei pazienti.
Figura 1. Modello di Loeser delle componenti del dolore
Figura 3. Scale NRS e VRS
Figura 4. Piramide della World Health Organization per la terapia del dolore
Figura 6. Tabella equianalgesia oppiodi per os vs transdermici.
Figura 8. Risultati nella popolazione totale esaminata.
Figura 10. Confronto allodinia nei due gruppi.
Figura 11. Confronto DN4 nei due gruppi 0 1 2 3 4 5 6 7 8 C e ll M e a n N R S T 0 N R S 1 5 g io rn i N R S 4 s e tt im a n e N R S 4 5 g io rn i Cell VERSATIS + PENS PENS
Interaction Bar Plot for NRS Effect: Category for NRS * Gruppo
21 7,429 1,535 ,335 21 5,714 2,986 ,652 21 4,571 3,458 ,755 21 4,857 3,119 ,681 24 7,375 1,907 ,389 24 4,875 2,473 ,505 24 4,375 2,651 ,541 24 4,750 3,054 ,623
Count Mean Std. Dev. Std. Err.
PENS, NRS T0 PENS, NRS 15 giorni PENS, NRS 4 settimane PENS, NRS 45 giorni VERSATIS + PENS, NRS T0 VERSATIS + PENS, NRS 15 giorni VERSATIS + PENS, NRS 4 settimane VERSATIS + PENS, NRS 45 giorni Means Table for NRS
Effect: Category for NRS * Gruppo
0 ,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 C e ll M e a n A llo d in ia T 0 A llo d in ia 1 5 g io rn i A llo d in ia 4 s e tt im a n e A llo d in ia 4 5 g io rn i Cell VERSATIS + PENS PENS
Interaction Bar Plot for Allodinia Effect: Category for Allodinia * Gruppo
21 4,286 4,161 ,908 21 3,714 4,440 ,969 21 3,571 4,238 ,925 21 2,429 3,944 ,861 24 4,750 4,078 ,832 24 3,750 4,014 ,819 24 3,000 3,923 ,801 24 3,375 4,241 ,866
Count Mean Std. Dev. Std. Err. PENS, Allodinia T0
PENS, Allodinia 15 giorni PENS, Allodinia 4 settimane PENS, Allodinia 45 giorni VERSATIS + PENS, Allodinia T0 VERSATIS + PENS, Allodinia 15 giorni VERSATIS + PENS, Allodinia 4 settimane VERSATIS + PENS, Allodinia 45 giorni
Means Table for Allodinia
Figura 12. Analisi del PGIC. 9. Tabelle. 21 4,286 2,305 ,503 21 3,857 2,651 ,579 21 3,714 2,667 ,582 21 3,143 1,682 ,367 24 4,625 ,711 ,145 24 3,875 1,569 ,320 24 3,750 1,751 ,357 24 3,750 1,824 ,372 Count Mean Std. Dev. Std. Err. PENS, DN4 T04 PENS, DN4 15gg PENS, DN4 4settimane PENS, DN4 45 giorni VERSATIS + PENS, DN4 T04 VERSATIS + PENS, DN4 15gg VERSATIS + PENS, DN4 4settimane VERSATIS + PENS, DN4 45 giorni
Means Table for DN4 Effect: Category for DN4 * Gruppo
Tabella 1. Caratteristiche della popolazione in esame.
Tabella 2. Dati pre-trattamento
10. Allegati
11. Bibliografia
1. Langley PC, Van Litsenburg C, Cappelleri JC, Car- roll D. The burden associated with neuropathic pain in Western Europe. J Med Econ. 2013;16(1):85-95.
2. Mersky H. Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain syndromes ad definition of pain term. Pain (Suppl.3), 1986:S215-S221.
3. American Pain Society. Principles of analgesic use in the treatment of acute pain and cancer pain. 6th Edition. Glenview; 2008.
4. Von Korff M. Epidemiologic Methods. In Epidemiology of Pain. IASP Press, Seattle; 1999.
5. American Geriatrics Society. The management of persistent pain in older persons. J
Am Geriatr Soc, 2002;50(6):S205-S224.
6. Sugden, C., (2001). Total pain: a multidisciplinary approach. Scottish Journal of
Healthcare haplaincy 2001; 4(2).
7. Marchand S. What is pain? In The phenomenon of pain. Mission Statement of IASP
Press, Seattle 2012, p.6.
8. Eriksen. Health care utilisation among individuals reporting long-term pain: an epidemiological study based on Danish National Health Surveys. Eur J Pain 8 (2004)
517–523.
9. VarrassiG. Proceedings of the CHANGE PAIN Expert Summit in Rome, June 2010.
CurrMedResOpin, Oct 2011; 27(10):2061-2.
10. The Joint Commission International. Approaches to pain management. An essential guide for clinical leaders. Second Edition, Oakbrook Terrace, Illinois (USA) 2010. 11. Marchand S. What is pain? In The phenomenon of pain. Mission Statement of IASP
Press, Seattle 2012, p.9.
12. International Association of Study of Pain. Chronic pain management. Measurement- based step care solution. Pain clinical Updates, IASP Press, December 2012.
13. Flor H, Turk DC. Chronic pain. An integrated biobehavioral approach. IASP Press,
Seattle 2011.
14. Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms. A new theory. Science 1965; 150:971-979.
15. St.Marie B. Core Curriculum for pain management nursing. American Society for Pain Management Nursing. Kendal Hunt Publishing Company, Second Edition, USA
2010.
16. Marchand S. The phenomenon of pain. IASP Press, Seattle 2012, p. 129.
17. Hoyt SB, London C, Gorin D et al. Discovery of a novel class of benzazepinone Nav1.7 blockers: Potential treatments for neuropathic pain. Bioorganic & Medical
Chemistry Letters 2007; 17: 4630-34.
18. Bonezzi C, De Martini L. Aspetti Clinici nel Dolore Neuropatico Periferico. Contro il
dolore 2002; 1: 29-51.
19. Elias WJ, Burchiel KJ. Microvascular decompression. Clin J Pain 2002; 18: 35-41 20. Dyck PJ, Larson TS, O’Brien PC et al. Patterns of quantitative sensation testing of
hypoesthesia and hyperalgesia are predictive of diabetic polyneuropathy: a study of three cohorts. Nerve growth factor study group. Diabetes Care 2000; 23: 510-517. 21. Treede RD, Jensen TS, Campbell JN, et al. Neuropathic pain: redefinition and a
grading system for clinical and research purposes. Neurology. 2008;70(18):1630-5. 22. Mick G, Baron R, Finnerup NB, et al. What is localized neuropathic pain? A first
proposal to characterize and define a widely used term. Pain Manag. 2012;2(1):71-7. 23. Disposizioni per garantire l’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore.
LEGGE 15 Marzo 2010, n. 38
24. Morlion B. Pharmacotherapy of low back pain: targeting nociceptive and neuropathic pain components. Curr Med Res Opin 2011;27:11-33
25. Joint Commission International. Approach to pain management. An essential guide for clinical leaders. Second Edition, 2010.
26. International Association for the Study of Pain. Trattamento invasivo basato sull’evidenza del dolore cronico muscolo scheletrico, IASP 2009
27. Gustavsson A, B jorkma n J. Pharmaceutical treatment patterns for patients with a diagnosis related to chronic pain initiating a slow-release strong opioid treatment in Sweden. Pain 2012; 2325–2331.
28. Joint Commission International. Approach to pain management. An essential guide for clinical leaders. Second Edition, 2010, p.25.
29. Marchand S. What is pain? In The phenomenon of pain. Mission Statement of IASP
Press, Seattle 2012, p.164-189.
30. Lazorthes Y. Les médicaments de la douleur. In Lazorthes Y, editor. Les douleurs rebelles: evaluation et stratégie théraputique. Paris: Maloine, 1993. p.71-98.
31. Myhr A, Augestad LB. Chronic pain patients-effects on mental health and pain after a 57-week multidisciplinary rehabilitation program. Pain Manag Nurs, 2013
Jun;14(2):74-84.
32. Chaparro LE, Wiffen PJ. Combination pharmacotherapy for the treatment of neuropathic pain inadults. Cochrane Database of Systematic Reviews2012, Issue 7. 33. Bonetti C, Valenti F. Trattamento farmacologico del dolore neuropatico. Pain Nursing
Magazine - Italian Online Journal, 2013;2(2): 78-84
34. Jensen TS, Finnerup NB. Management of neuropathic pain. In: Pain 2010. An updated Review. Refresh course syllabus. Edited by Jefrey S. Mogil, International Association
of Study of Pain, IASP Press, Seattle, 2010, pg. 283-90.
35. Moore RA, Derry S. Amitriptyline for neuropathic pain and fibromyalgia in adults (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews2012, Issue 12, pg 1-70.
36. Pergolizzi JV Jr, Raffa RB. A Review of Duloxetine 60 mg oncedailydosing for the management of diabetic peripheral neuropathic pain, fibromyalgia, and chronic musculoskeletal pain due to chronic osteoarthritis pain and low back pain. Pain Pract.
37. Lunn MPT, Hughes RAC. Duloxetine for treating painful neuropathy or chronic pain.
Cochrane Database of Systematic Reviews2009, Issue 4. Art. No.: CD007115. DOI:
10.1002/14651858. CD007115.pub2.
38. Seidel S, AignerM. Antipsychotics for acute and chronic pain in adults. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. Art.
39. Harden RN. Chronic opioid therapy: another reappraisal. APS Bulletin 2002;12(1):8-
10.
40. Practice guidelines for chronic pain management: a report by the American Society of Anesthesiologist Task Force on Pain Management, Chronic Pain Section.
Anesthesiology 1997; 86(4):995-1004.
41. Wilson PR. Opioids and chronic pain. Clin J Pain 1997;13(1):1-2.
42. Compton P, Athanasos P. Chronic pain, substance abuse and addiction. Nurs Clin
North Am. 2003;38:525–537
43. Mystakidou K,Clark AJ, Fischer J, Lam A, Pappert K, RicharzU. Treatment of Chronic Pain by Long Acting Opioids and the Effects on Sleep. Pain Practice, 2011;
11(3): 282–289
44. Dworkin RH, O’Connor AB. Pharmacologic management of neuropathic pain: evidence based recommendations. Pain. 2007;132:225–226.
45. Pergolizzi J,Aloisi AM. Current Knowledge of Buprenorphine and Its Unique Pharmacological Profile. Pain Practice, 2010;10(5); 428–450.
46. Lange B, Kuperwasser B. Efficacy and safety of tapentadol prolonged release for chronic osteoarthritis pain and low back pain. Adv Ther. 2010;27:381–399.
47. Barkin RL. Tapentadol: A pharmacotherapeutic focused brief review. Pain Med
Network 2009; 24:8,11.
48. Tzschentke TM, De Vry J. Tapentadol hydrochloride: Analgesicmu-opioid receptor agonist noradrenalinereuptake inhibitor. Drugs Future2006; 31:1053- 1061.
acting analgesic with two mechanisms of action in a single molecule. Drugs Today.
2009;45:483–496.
50. Pergolizzi J, Alegre C. Current Considerations for the Treatment of Severe Chronic Pain:The Potential for Tapentadol. Pain Practice, 2012; 12(4): 290–306.
51. Quigley C. Hydromorphone for acute and chronic pain. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.:CD003447.
52. Wiffen PJ, McQuay HJ. Oral morphine for cancer pain. Cochrane Database Syst Rev
2007.
53. Bekkering GE, Soares-Weiser K. Can morphine still be considered to be the standard for treating chronic pain? A systematic review including pair-wise and network meta- analyses. Curr Med Res Opin 2011; 27:1477–91
54. Haroutiunian S, McNicol ED, Lipman AG. Methadone for chronic non-cancer pain in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 11. Art. No.: CD008025. 55. Vissers KCP, Besse K. Opioid Rotation in the Management of Chronic Pain: Where
Is the Evidence? Pain Practice, 2010;10,(2): 85–93.
56. Moore RA, Derry S, McQuay HJ. Topical analgesics for acute and chronic pain in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 7. Art. No.: CD008609. 57. Hui F, Boyle E. A Randomized Controlled Trial of a Multifaceted Integrated
Complementary-Alternative Therapy for Chronic HerpesZoster-Related Pain.
Alternative Medicine Review 2012; 17(1):57-68.
58. Bushnell MC, Ceko M. Cognitive and emotional control of pain and its disruption in chronic pain. Nat Rev Neurosci, 2013 Jun; 14(7):502-11.
59. Heidland A, Fazeli G. Neuromuscolar electrostimulation techniques: historical aspect and current possibilities in treatment of pain and muscle waisting. Clin. Nephrol. 2013
Jan; 79 Suppl 1:S12-23.
60. Marco Rossi, Prof, Giuliano De Carolis. A Novel Mini-invasive Approach to the Treatment of Neuropathic Pain: The PENS Study. Pain Physician 2016; 19:E121-
E128
61. Masataka Yokoyama, MD, Xiaohui Sun. Comparison of Percutaneous Electrical Nerve Stimulation with Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation for Long-Term
Pain Relief in Patients with Chronic Low Back Pain. A & A June 2004 vol.
98 no. 6 1552-1556.
62. Ghoname EA, White PF. Percutaneous electrical nerve stimulation: an alternative to TENS in the management of sciatica. Pain 1999 Nov;83(2):193-9.
63. Ahmed HE, Craig WF. PENS: a complementary therapy for the management of pain secondary to bony metastisis. Clin J Pain 1998 Dec; 14(4)320-3.
64. Ahmed HE, Craif WF. Percutaneous electrical nerve stimulation: an alternative for acute Herpes Zoster. A&A 1998
65. Hamza, White. PENS. A novel analgesic therapy for diabetic neuropathic pain.
Diabetes Care 23:365–370, 2000.
66. Raphael, Raheem. Randomized Double-Blind Sham-Controlled Crossover Study of Short-Term Effect of Percutaneous Electrical Nerve Stimulation in Neuropathic pain.
Pain Medicine 2011; 12: 1515–1522.
67. O’Connor AB, Dworkin RH. Treatment of neuro- pathic pain: an overview of recent guidelines. Am J Med. 2009;122(10 Suppl.):S22-32.
68. Gammaitoni AR, Alvarez NA, Galer BS. Safety and tolerability of the lidocaine patch 5%, a targeted periph- eral analgesic: a review of the literature. J Clin Pharma- col.
2003;43(2):111-7.
69. Meier T, Wasner G, Faust M, et al. Efficacy of lido- caine patch 5% in the treatment of focal peripheral neu- ropathic pain syndromes: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Pain. 2003;106(1-2):151-8.
70. Baron R, Mayoral V, Leijon G, et al. 5% lidocaine medicated plaster versus pregabalin in post-herpetic neuralgia and diabetic polyneuropathy: an open-label, non-inferiority two-stage RCT study. Curr Med Res Opin. 2009;25(7):1663-76.
71. Hans G, Sabatowski R, Binder A, et al. Efficacy and tolerability of a 5% lidocaine medicated plaster for the topi- cal treatment of post-herpetic neuralgia: results of a long- term study. Curr Med Res Opin. 2009;25(5):1295-305.
72. Correa-Illanes G, Roa R, Piñeros JL, Calderón W. Use of 5% lidocaine medicated plaster to treat localized neuropathic pain secondary to traumatic injury of pe- ripheral nerves. Local Reg Anesth. 2012;5:47-53.
73. Gronseth G, Cruccu G, Alksne J, et al. Practice parameter: the diagnostic evaluation and treatment of trigeminal neuralgia (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the European Federation of Neurological Societies. Neurology. 2008;71:1183-1190.
74. Giuseppe Re, Virgilio Ricci, Fabrizio Rasi. Il dolore neuropatico. Emergency care
journal 2009.
75. Magrinelli F, Zanette G, Tamburin S. Neuropathic pain: diagnosis and treatment.
Pract Neurol. 2013;13:292-307.
76. Wiffen PJ, Derry S, Moore RA, Kalso EA. Carbamazepine for chronic neuropathic pain and fibromyalgia in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(4):CD005451. 77. Di Stefano G, La Cesa S, Truini A, Cruccu G. Natural his- tory and outcome of 200
outpatients with classical trigemi- nal neuralgia treated with carbamazepine or oxcarbazepine in a tertiary centre for neuropathic pain. J Headache Pain. 2014;15:34. 78. M. Marchesini, P. Ghio. Dolore neuropatico localizzato e trattamento topico con lidocaina cerotto 5%: una “nuova” entità nosologica e un “nuovo” farmaco da conoscere per migliorare la nostra efficacia terapeutica. Otto casi clinici. Fighting pain.
1(3)2014: 5-22
79. Simpson BA, Nannapaneni R. Trigemino-Cervical Neuropathic Pain Relieved by Serially Repeated Peripheral Nerve Field Stimulation Without Tolerance: Case Report.
Neuromodulation 2017 Jun;20(4):383-385.
Neurosurg Focus 2013 Sept; 35(3):E10.
81. Klein J, Sandi-Gahun S. Peripheral nerve field stimulation for trigeminal neuralgia, trigeminal neuropathic pain, and persistent idiopathic facial pain. Cephalgia 2016
Apr;36(5):445-53.
82. D’ammando A, Messina G. Peripheral nerve field stimulation for chronic neuropathic pain: a single institution experience. Acta Neurochir. 2016 Apr;158(4):767-772