La ricerca-intervento, ampiamente usata da molti anni, si diffonde maggiormente negli ultimi anni anche nella sanità italiana. La metodologia, che si basa sulle teorie di Kurt Lewin (1946, 1947, 1951), “mira a stimolare il coinvolgimento dei destinatari promuovendone la
partecipazione. Secondo questo tipo di approccio, la fase conoscitiva e la fase di intervento non sono temporalmente e concettualmente separate: anche alla fase esplorativa è infatti attribuita una valenza di intervento potenzialmente in grado di trasformare la realtà. In questo modo non viene penalizzata la produzione “spontanea” del punto di vista del partecipante alla ricerca, in quanto è da questa prospettiva che si analizza il fenomeno da indagare.” (Agenzia Sanitaria Regionale 2004, 45)
La fonte appena citata può dimostrare la diffusione della ricerca-intervento in Italia, molti siti recuperati in rete provengono dall’ambito della psicologia:
“La ricerca-intervento (AR= Action research) è non solo mezzo di conoscenza, ma soprattutto strumento di coinvolgimento, modalità di relazione, occasione di conoscersi e conoscere, di agire e di cambiare. […]. Una A/R viene intenzionalmente progettata per modificare il campo di indagine nel momento in cui lo si studia. Una A/R è progettata e condotta in modo collettivo, con la partecipazione attiva di tecnici e di persone appartenenti alla comunità. Non è […] il ricercatore […], che prima "ricerca"
e poi comunica i risultati ed eventualmente la "cura". Insieme viene fatta la diagnosi, simultaneamente cominciano ad avere luogo delle modificazioni, sempre collettivamente vengono studiate le strategie di intervento a lungo termine. In modo simultaneo quindi, il gruppo che applica questa metodologia, analizza, conosce, prende coscienza e modifica una situazione. La comunità è al tempo stesso soggetto e oggetto della conoscenza e del cambiamento sociale.”12
La letteratura evidenzia in riferimento alle teorie di Lewin il binomio di ricerca-intervento e gruppo: “Il gruppo in quanto luogo psicosociale entro cui i soggetti costruiscono le proprie azioni; il gruppo in quanto dispositivo della ricerca-intervento, metodo e strumento del cambiamento.”13 La ricerca deve essere in stretto contatto con la realtà:
“Se la realtà è un processo di cambiamento in atto, la scienza non deve congelarlo bensì studiare le cose cambiandole e vedendone gli effetti. Teorie scientifiche e pratica trasformativa debbono e possono intrecciarsi in un fertile processo reciproco, in cui le ipotesi guidano le azioni e queste ultime stimolano e modificano le conoscenze stesse.” A differenza della ricerca sperimentale nella ricerca-intervento “il criterio guida è l’utilità attuale e potenziale, la rilevanza sociale del cambiamento introdotto; […]
si prendono in esame più variabili, il matching è quasi sempre impossibile perché l’intervento è attuato su un unico gruppo senza controllo. La logica di verifica è basata su una cumulazione di più risultati
12 Maria Vittoria Sardella. La ricerca-intervento come metodo e come processo. In:
http://www.psicopolis.com/kurt/arxmvs.htm .
13 in:
http://docentiold.unina.it/docenti/web/download.php?id_prof=1261&id_insegn=7109&id_madre=5991&id_doc
=29785&action=dld Università di Napoli
sistematicamente analizzati, piuttosto che sulle conclusioni di un’unica verifica.”14
Streubert (2007, 327) descrive la metodologia della ricerca-intervento come partecipativa e basata su principi democratici che producono un processo collaborativo ed emancipatore. Il ricercatore facilita il processo, ma non lo controlla (333). Lo scopo del processo non è la descrizione di una situazione esistente, ma piuttosto la costruzione di un nuovo sapere, di un nuovo percorso per affrontare un problema pratico (334).
Applicando la metodologia della ricerca-intervento al contesto di questo studio si potrebbe definire l’obiettivo come seguente: contribuire all’emancipazione e all’empowerment del paziente tramite il processo della ricerca. In essa si identifica il paziente come persona emarginata e l’infermiere come possessore del potere di farlo partecipare alle consegne infermieristiche. Di fondamentale importanza è la collaborazione di tutte le persone coinvolte nel processo: pazienti e operatori come partecipanti interni, il ricercatore come figura esterna.
Per guidare un cambiamento organizzativo si ritiene importante appoggiarsi a una teoria (framework) concettuale. La teoria del cambiamento di Lewin (1951) viene largamente usata negli studi che si occupano di implementazione della consegna a letto (Kassean 2005, Caruso 2007, Chaboyer 2008). Essa divide un processo in tre fasi principali: le sequenze di scongelamento, di movimento (cambiamento) e di ricongelamento: scongelare le organizzazioni da vecchie condizioni di equilibrio (destabilizzare) in modo da favorire il cambiamento, per poi congelare successivamente in nuove e più adeguate condizioni di equilibrio interno. Queste fasi guidano l’implementazione della consegna al letto, forniscono ai responsabili la comprensione del processo di cambiamento e l’abilità di anticipare potenziali sfide. La teoria del cambiamento distingue inoltre le forze che spingono (driving forces) al cambiamento e le forze che vi si oppongono (restraining forces).
In collaborazione con la direzione e la formazione dell’Hospice, è stata eseguita una valutazione della consegna al letto tramite questionari. E’ stato elaborato un questionario per pazienti/familiari e un questionario che si rivolge agli infermieri/OSS.
Entrambi i questionari sono stati distribuiti in due momenti, il primo alla fine di maggio, dopo circa due mesi di sperimentazione, e il secondo all’inizio di settembre, dopo circa 5 mesi dall’inserimento del nuovo metodo di consegna. I questionari sono stati distribuiti e raccolti dalla responsabile della formazione della struttura.
14 www.psico.univ.trieste.it/fac/mdida2/ra.ppt Università di Trieste, 2006
Attraverso i questionari si è pensato di raccogliere dati quantitativi e qualitativi. La letteratura propone, come metodo appropriato, la raccolta di dati quantitativi, in modo da avere molte risposte con le risorse e nel tempo a disposizione per una data ricerca. La raccolta di dati quantitativi fornisce una visione oggettiva sui soggetti studiati, e aiuta a ridurre la probabilità di potenziali bias (Webster 1999). Dall’altra parte si suppone che la mancanza di flessibilità, associata con la raccolta di soli dati quantitativi, può impedire la profondità di informazioni. Per studiare l’interazione umana in modo efficiente perciò non basta un approccio quantitativo. Entrambi i questionari contengono quindi uno spazio per commenti, e soprattutto la versione per gli operatori approfondisce la raccolta di dati qualitativi attraverso domande aperte.
Questa tesi può essere considerata come uno studio pilota per una ricerca approfondita in futuro.
Foto 13 Ulivo nel parco e chiesa dell’Hospice
2.1. Unfreezing (Scongelamento)
Questa prima fase della teoria di Lewin ha come scopo quello di far riconoscere il bisogno del cambiamento al gruppo, di costruire fiducia e di incoraggiare la partecipazione degli operatori. Lo psicologo tedesco ci suggerisce diverse strategie per raggiungere questi obiettivi che possono essere ad esempio:
– Presentare il concetto al team
– Promuovere la discussione fra gli infermieri
– Parlare di preoccupazioni, dubbi accennati dagli infermieri
– Formare un gruppo di infermieri interessati e motivati che aiutano all’implementazione (agenti di cambiamento)
Si è cercato di seguire questo modello. Nel novembre 2008 l’autore ha avuto occasione di seguire le consegne nella pratica quotidiana. Proponendo la modalità delle consegne al letto, ha potuto constatare certe discussioni interne sui contenuti, lo svolgimento e la durata delle consegne. Certamente la consegna al letto non risolve tutte le problematiche che girano attorno alle consegne e la comunicazione con il paziente e fra gli operatori in generale. Essendo l’Hospice una struttura moderna e di avanguardia a livello infermieristico, ci si è occupato in varie altre occasioni del tema della consegna. E’ stata elaborata una guida della consegna che evidenzia gli elementi fondamentali (vedi allegato 3).
Durante un tirocinio di quattro settimane nell’ambito del percorso universitario della laurea magistrale, l’autore ha conosciuto la struttura, il modello organizzativo e ha collaborato in assistenza, direzione e formazione. Qui è nato il progetto per l’introduzione della consegna al letto nella struttura. La responsabile aveva già conoscenza di questa metodologia di consegna, e si è resa disponibile per l’attuazione presso la struttura dell’Hospice. L’autore ha svolto interviste singole, semistrutturate, non direttive, con tutti gli operatori (infermieri e OSS), riguardo alla loro percezione della consegna in generale, e ha presentato il concetto della consegna al letto chiedendo a loro se potevano immaginarsi di realizzare questo metodo nella struttura.
Nelle interviste l’autore ha cercato di introdurre una riflessione sulla qualità della consegna e di sensibilizzare per un’eventuale sperimentazione della consegna al letto, concentrata sulle seguenti questioni (questionario del novembre 2008):
Nel valutare la possibilità di sperimentare la consegna al letto del paziente, si ritiene utile raccogliere come strumento conoscitivo le sue risposte ad una serie di domande qui di seguito elencate, con la finalità di strutturare al meglio questo progetto.
Secondo Lei, in base alla sua esperienza professionale in Hospice o anche da esperienze assistenziali precedenti - quali sono elementi importanti delle consegne da sapere per essere informato sul malato preso in
carico?
- quali spunti vanno dati o chiesti per trasmettere, elaborare e comprendere la situazione del paziente?
- che cosa potrebbe essere migliorato nelle consegne all’Hospice. Nell’attuale forma di consegna dei malati vengono trasmesse bene tutte le informazioni necessarie per l’assistenza? Come vedono gli infermieri la possibilità di seguire i “loro” malati (IP referente, responsabile per tutta la permanenza del paziente all’Hospice)?
- il paziente stesso è in grado di trasmettere le sue condizioni? Che cosa riesce a trasmettere?
- che cosa deve essere invece trasmesso da una collega?
- l’operatore che cosa è in grado di apprendere durante le consegne al letto che durano magari tre minuti a paziente?
- Secondo Lei, in base al suo interesse, il coinvolgimento come operatore sanitario cambia o è diverso prendendo le consegne in sala infermieri dai colleghi o davanti il / dal malato nella sua stanza?
- I vostri dubbi, previsioni di possibili problemi, criticità delle consegne al letto
Per rendere conto della situazione di partenza della ricerca e per dare un esempio del coinvolgimento degli operatori, si allega l’esempio di una collega infermiera che ha risposto alle suddette domande in forma scritta (allegato 4).
Uno strumento utilizzato nella ricerca-intervento costituisce il focus group.
“Si tratta di una tecnica di ricerca di tipo qualitativo che si basa sulla discussione tra un piccolo gruppo di (la discussione è stata stimolata attraverso la proiezione di alcuni lucidi: traduzione della presentazione di Ashley Bell16 e altri fonti e riferimenti) e una breve formazione, è stato
15 Si distinguano quattro varietà di action research: diagnostica, partecipante, empirica e sperimentale. In:
Maria Vittoria Sardella. La ricerca-intervento. 1989 http://www.psicopolis.com/kurt/ricSna.htm
16 vedi sitografia
Nell’ambito del tirocinio è stato elaborato un diagramma di Gantt (vedi Figura1), ipotizzando tempi e risorse necessari, per l’introduzione del modello. Nella pratica i tempi si sono spostati più avanti. partecipanti che, una volta approfondito l’argomento, diventano rappresentanti convinti del progetto per poter diffondere l’idea e la passione all’interno del team (il focus group diventa così un project team). Solo trovando l’interesse e la passione di molti componenti del team il progetto sarà eseguibile a lungo termine e potrà essere migliorato sempre di più diventando una caratteristica della struttura.
La maggioranza degli operatori si dimostra interessata e aperta alla sperimentazione.
Solo un operatore ha commentato il suo disaccordo in questo modo: “La consegna al letto non è adatta per il tipo di malati dell’Hospice e non c’è bisogno della consegna al letto, avendo in quella realtà già un rapporto molto personalizzato con i pazienti”. Un'altra collega, che si era occupata in precedenza e a livello teorico della consegna al letto, mette in dubbio l’applicabilità in un ambiente così particolare come quello dell’Hospice. Qualche infermiere vede eventuali problemi nella trasmissione di certi dati ed argomenti confidenziali.
Foto 14 Corridoio piano 1 dell’Hospice Foto 15
Prima di iniziare la sperimentazione, ogni infermiere ha avuto l’occasione di eseguire almeno una consegna al letto di un paziente accompagnato dalla responsabile della formazione.
2.2. Moving (Movimento/Cambiamento)
Gli scopi di questa seconda fase della teoria di Lewin sono i seguenti: progettare il cambiamento, iniziare il cambiamento, modificare il processo secondo il feedback. Strategie per raggiungere questi scopi possono essere:
– Creare un piano di processo e di implementazione
– Assistere e monitorizzare il processo di implementazione – Cogliere il feedback dagli infermieri
– Rivedere il processo in base al feedback del team infermieristico
Implementazione della consegna al letto. Il periodo di sperimentazione
Per un periodo di circa tre mesi (aprile-giugno) la consegna al letto si è svolta – in base alla proposta della direttrice e di alcuni infermieri/OSS - giornalmente sia al cambio turno mattina/pomeriggio sia pomeriggio/notte. Accorgendosi che la maggior parte dei pazienti all’orario dell’arrivo dell’infermiere della notte spesso già riposano, e per non sovraccaricare il paziente con due consegne al giorno in sua presenza, si è deciso, in accordo
con la direzione, di svolgere la consegna al letto principalmente al cambio turno mattina/pomeriggio. Dal mese di luglio fino ad oggi si applica questo metodo di consegna in questa fascia oraria. La consegna al letto viene svolta anche alla sera, per pazienti che l’infermiere della notte non conosce.
L’autore ha avuto diverse occasioni di partecipare in prima persona alla consegna al letto durante l’attuale fase di sperimentazione. Dialogando con gli operatori ha cercato di apprendere le motivazioni e intenzioni, e ha operato come consulente al riguardo. La responsabile della formazione dell’Hospice, invece, ha seguito il percorso nella struttura in tutte le fasi importanti.
Somministrazione dei questionari
I questionari son stati forniti a tutti gli infermieri e OSS in servizio (13 infermieri e 7 OSS) a fine maggio (dopo circa due mesi di sperimentazione) e all’inizio di settembre (dopo 5 mesi). Negli stessi periodi è stato distribuito un questionario a tutti i pazienti/familiari presenti. La compilazione è avvenuta con modalità anonima. I benefici della consegna al letto e i risultati dei questionari in generale sono stati elaborati usando metodi di statistica descrittiva.
Approvazione etica
La direzione infermieristica ha approvato, favorito e sostenuto il progetto. Ai pazienti e familiari è stato chiesto il consenso prima di eseguire la consegna al letto nella loro stanza. Il consenso è stato ottenuto da tutti i partecipanti. Gli operatori e pazienti/familiari sono stati rassicurati del fatto che la loro identità e le risposte al questionario fossero confidenziali e la partecipazione totalmente volontaria. Un ulteriore consenso è stato chiesto ai pazienti e collaboratori che hanno partecipato a un servizio fotografico.
Analisi dei dati
I) Domande ai familiari/pazienti (vedi allegato 1)
Il questionario “Monitoraggio consegna al letto del malato” è costituito da 6 domande, di cui 5 domande chiuse.
Con l’intenzione di costruire un questionario facile da apprendere per il paziente e il suo familiare, esso è basato su dati quantitativi (domande chiuse).
Questionari ritornati e compilati correttamente e interamente nel mese di maggio: 8 (3 questionari sono stati compilati da pazienti, 2 da un familiare, 1 in collaborazione
paz./fam., 2 non specificati)
Questionari ritornati e compilati correttamente e interamente nel mese di settembre: 7
(4 questionari sono stati compilati da pazienti, 2 da familiari, 1 questionario in collaborazione) pazienti/familiari a maggio e l’85% a settembre non si sente disturbato assolutamente.
Si ritiene necessario chiedere il consenso al paziente al momento del ricovero.
2) Questa modalità di passare consegna contribuisce ad aumentare la
Si definisce come risultato positivo la valutazione “molto”, “abbastanza” e “poco”. Anche un aumento minimo di fiducia nei confronti degli operatori è da valutare come beneficio del metodo. Riguardo all’aumento della fiducia attraverso la consegna al letto, allora sia a maggio, sia a settembre 100% dei familiari/caregiver esprime il loro apprezzamento. Nessun paziente/familiare nega un aumento della fiducia attraverso questa forma di consegna. Questo ulteriore risultato positivo per la consegna al letto caratterizza la qualifica e la bravura dei collaboratori, che nonostante non avevano esperienza con questa modalità di consegna sono riusciti a soddisfare i bisogni dei pazienti e familiari.
3) Vi sentite partecipi di questo momento di scambio delle informazioni?
Figura 4 I pazienti e caregiver si sentono partecipi allo scambio di informazioni.
La maggioranza dei malati/familiari (vedi figura 4) si sente partecipe alle consegne (93%, dato totale: 14 su 15 pazienti). Il grado di partecipazione viene definito valido e rilevante dalle persone.
4) Il fatto che gli infermieri si scambino le informazioni alla fine e all’inizio d’ogni turno nelle vostre camere aumenta il vostro senso di sicurezza?
0 1 2 3 4 5
molto abbastanza poco per niente
maggio settembre
Figura 5 Aumenta il senso di sicurezza dei pazienti e familiari?
Il 100% dei pazienti/familiari percepisce, sia nella prima rilevazione di maggio sia in quella di settembre, che la consegna al letto aumenta il loro senso di sicurezza. Osservando il dato totale, la maggioranza riferisce un aumento rilevante (12 pazienti = 80%). Solo 3 pazienti definiscono l’aumento di poco rilievo, come risulta dalla figura 5. Il risultato rimane stabile, anzi, al confronto i pazienti danno un giudizio ancora leggermente più positivo nella seconda valutazione.
5) La vostra conoscenza degli operatori è migliorata?
Figura 6 La conoscenza degli operati migliora grazie alla consegna al letto?
La figura 6 evidenzia che il risultato si mostra assolutamente positivo per la consegna al letto e stabile nelle due valutazioni. Il 100% dei pazienti/caregiver (in maggio e settembre) risponde che la loro conoscenza degli operatori è migliorata attraverso la consegna al letto in modo rilevante. Guardando i dati in totale 2 su 3 pazienti/familiari rispondono che la consegna al letto ha migliorato molto la loro conoscenza degli operatori, 1 su 3 riferisce che ha migliorato abbastanza la conoscenza. Il risultato è migliorato ulteriormente da maggio a
settembre. Addirittura, nella seconda valutazione l’86% dei pazienti/familiari sostiene che la conoscenza degli operatori è molto migliorata. Anche questo risultato è da ritenere significativo.
6) Osservazioni
(aggiunto nella versione del questionario di settembre):
Unica osservazione: - Grazie per la professionalità, ma soprattutto per la grande umanità.
Una tabella riassuntiva delle risposte alle domande chiuse da parte dei pazienti e familiari, si trova nei risultati (vedi tabella 11).
Foto 16 Reception dell’Hospice
II) Domande agli infermieri / OSS (vedi allegato 2)
Sono stati distribuiti questionari a tutti gli infermieri (13) e OSS (7) della struttura.
Sono state formulate 8 domande, di cui 5 domande chiuse.
Maggio: questionari ritornati e compilati infermieri 11 / OSS 6, che corrisponde a 85% degli operatori.
(Questionario N° 6 (inf.) non compilato interamento, perché “non sperimentato a sufficienza”, iniziato il servizio 19/5)
Settembre: questionari ritornati e compilati infermieri 9 / OSS 3, che corrisponde a 60% degli operatori.