La registrazione dei consumi alimentari è stata effettuata, come già riferito, attraverso la somministrazione di un diario alimentare che ogni individuo di ciascun nucleo familiare ha provveduto a compilare per tre giorni consecutivi durante ogni ciclo stagionale. Ogni diario rappresentava una giornata alimentare, per cui ad ogni individuo, in ogni ciclo, sono stati consegnati tre diari.
I tre giorni della settimana dovevano essere diversi nei quattro cicli, in modo da poter avere un’idea più dettagliata della dieta settimanale delle famiglie; inoltre, la compilazione dei diari è avvenuta in periodi lavorativi, non festivi, per evitare la registrazione di consumi troppo differenti da quelli abituali. Ogni individuo ha registrato tutti gli alimenti, le bevande, i supplementi e le medicine assunti durante i giorni di indagine nelle quantità effettivamente consumate.
Il diario utilizzato, in formato tascabile, è stato elaborato dall’Istituto Nazionale di Ricerca per gli Alimenti e la Nutrizione (INRAN) ed era strutturato in diverse schede20.
I diari erano supportati da un apposito atlante alimentare fotografico in versione ridotta, che i rilevatori lasciavano alle famiglie per tutta la durata dell’indagine, in cui erano riportate immagini esemplificative di alimenti e piatti composti in diverse unità di misura che aiutavano il soggetto a scegliere la misura più vicina a quella effettivamente consumata. La versione integrale dell’atlante invece era utilizzata dal rilevatore al momento della spiegazione e del controllo della compilazione del diario.
3.5.1 Le rilevazioni
Prima di ogni ciclo di rilevazione i rilevatori hanno contattato le famiglie di cui erano responsabili e programmato tre incontri.
Il primo giorno della registrazione il rilevatore incontrava la famiglia e consegnava: • i diari da compilare (3 per ogni soggetto);
• l’atlante fotografico in versione ridotta; • un diario precompilato esemplificativo.
Ogni individuo era responsabile del proprio diario, soltanto per le persone la cui età non permetteva la diretta compilazione (bambini troppo piccoli o persone anziane) era possibile delegare un familiare a tal fine.
Prima della consegna il rilevatore compilava la parte anagrafica di ciascun diario e spiegava dettagliatamente le modalità di compilazione dei diari con l’ausilio dell’atlante alimentare completo e del diario precompilato. Se il primo incontro avveniva la mattina (prima di pranzo) il rilevatore doveva compilare insieme ad ogni individuo il diario fino al momento dell’incontro; se invece l’incontro si svolgeva nel pomeriggio o in serata la rilevazione avrebbe avuto inizio il giorno successivo.
Il giorno successivo a quello in cui la rilevazione aveva avuto inizio era previsto un secondo incontro tra rilevatore e famiglia. In questo caso il rilevatore aveva il compito di verificare accuratamente la compilazione effettuata da ciascun soggetto fino a quel momento e di correggere eventuali imperfezioni,
20 Oltre alle schede anaagrafiche e di istruzioni per la compilazione del diario, si prevedevano schede distinte per la registrazione degli
alimenti consumati in ogni singolo pasto della giornata. Ognuna di dette schede rappresentava un pasto: colazione, spuntino mattutino, pranzo, spuntino pomeridiano, cena, spuntino serale. La scheda di ciascun pasto era suddivisa in due sezioni: la prima, relativa agli alimenti consumati, includeva: orario e luogo di consumo, descrizione degli alimenti/ricette, tipo di preparazione dell’alimento/ricetta, marca per gli alimenti confezionati, eventuale certificazione biologica dell’alimento, quantità in cifre dell’alimento, unità di misura dell’alimento; la seconda sezione, relativa ai condimenti utilizzati, includeva: descrizione del condimento, marca, quantità in cifre e unità di misura.Nelle pagine finali del diario erano previste:a) una scheda in cui il rilevatore riportava, su indicazione del soggetto compilatore, oltre alla data di nascita, al peso e all’altezza, eventuali diete specifiche o consumi alimentari diversi dal solito per il giorno registrato sul diario. Tali informazioni sono state utilizzate durante la fase di controllo di qualità dei dati come giustificazione di un eventuale apporto energetico particolarmente basso o particolarmente elevato;b) una scheda da compilare a cura del rilevatore alla fine del controllo e dell’eventuale correzione del diario relativa all’affidabilità della compilazione; c) una scheda che riportava la codifica per la definizione della porzione/unità da utilizzare per compilare la colonna “Unità di misura”.Gli alimenti venivano quantificati tramite misure casalinghe standard. Per tutte le medicine, gli integratori e gli alimenti confezionati (soprattutto se fortificati) assunti il soggetto doveva conservare le etichette e i foglietti illustrativi.
chiarendo gli aspetti non ben recepiti nel precedente incontro. Inoltre il rilevatore si assicurava che le etichette degli alimenti confezionati e/o dei medicinali e degli integratori fossero state conservate e provvedeva a riportarvi sopra il codice del soggetto che li aveva assunti.
Un terzo incontro era previsto l’indomani dell’ultimo giorno di registrazione al fine di verificare che tutti i componenti della famiglia avessero correttamente compilato i tre diari e di controllare e correggere le informazioni registrate. Al termine di quest’ultimo incontro il rilevatore ritirava tutti i diari compilati e corretti, l’atlante alimentare in versione ridotta, le etichette degli alimenti confezionati e i foglietti illustrativi dei medicinali e dei supplementi.
3.5.2 Gestione ed elaborazione dei dati
Ciascun rilevatore, responsabile della qualità dei dati raccolti, ha provveduto personalmente all’informatizzazione dei dati da lui rilevati e controllati.
L’informatizzazione è stata effettuata mediante il programma di inserimento dati creato ad hoc per il diario alimentare utilizzato (INRAN-DIARIO 3.1).
Il software, sviluppato dall’INRAN e utilizzato in precedenti indagini, presentava caratteristiche tali da facilitare l’inserimento, la pulizia e l’elaborazione dei dati riducendone i tempi e le possibilità di errore ed era composto da due moduli, protetti da password di accesso: il modulo di “Data entry”21 e il modulo
denominato “Master”. Il modulo “Master” gestiva centralmente i dati di consumo mediante controlli automatici, permetteva l’aggiornamento delle banche dati utilizzate dal modulo di “data entry” ed elaborava i dati di consumo inseriti (Piccinelli et al., 2010). Il modulo “Master” era gestito da un unico operatore, opportunamente formato presso l’INRAN, coadiuvato da un team qualificato, che controllava l’inserimento dei dati, i nuovi codici temporanei creati durante l’inserimento dei dati di consumo ed aggiornava le banche dati di supporto dinamico al “data entry”.
Durante tutta l’indagine ha avuto luogo un continuo interscambio di dati tra gli otto terminali (uno per ogni rilevatore) ed il “Master”. L’attività di controllo del “Master” era finalizzata ad assicurare la qualità dei dati in termini di completezza e congruenza e, al tempo stesso, a fornire indicazioni precoci di eventuali distorsioni nelle informazioni raccolte, così da poterle correggere tempestivamente. L’operatore che gestiva il “Master” aveva il compito di mettere in atto una serie di procedure che prevedevano prima di tutto il controllo dei nuovi codici temporanei assegnati dai rilevatori agli alimenti/ricette non inclusi nelle banche dati al momento dell’inserimento. Tale controllo ha permesso di verificare che i nuovi alimenti non fossero effettivamente presenti in banca dati, o che altri terminali non avessero attribuito un codice temporaneo allo stesso alimento; in secondo luogo, avveniva l’assegnazione di un codice definitivo ad ogni nuovo alimento.
Quando necessario le banche dati erano integrate e aggiornate con dati presenti in letteratura, nelle tabelle di composizione degli alimenti (non solo quelle italiane, elaborate dall’INRAN, ma anche da quelle di altri Paesi) e nelle etichette degli alimenti. In alcuni casi, inoltre, è risultato necessario contattare direttamente il produttore o effettuare dei calcoli al fine di ottenere le informazioni mancanti. Per ciascuna nuova voce da inserire nelle banche dati dovevano essere riportate tutte le possibili porzioni ed i valori nutrizionali in caso di alimento, tutti gli ingredienti con rispettiva quantità in grammi in caso di ricetta. Le banche dati del software contenevano, per tutti gli alimenti, le medicine e i supplementi in esse comprese, informazioni relative al contenuto in acqua, energia (kcal) e nutrienti (27, di cui 5 minerali e 10 vitamine). La composizione degli alimenti era riportata per 100 grammi di alimento, al netto degli scarti e per ogni singolo alimento era indicata la fonte bibliografica del dato in questione.
Le banche dati aggiornate dal “Master”, venivano inviate periodicamente a tutti i terminali in modo che tutti potessero lavorare su banche dati uguali e sempre aggiornate. Al termine della procedura di controllo e correzione dei dati, il “Master” ha elaborato un report finale con gli apporti energetici e i consumi
21 Il modulo di “Data-entry” permetteva, tra l’altro, l’immissione contemporanea dei dati da parte di più operatori, inserire le quantità consumate
di nutrienti e di alimenti di ogni singolo individuo. Il report finale (vedi Tab. 3.8) è stato utilizzato per valutare l’adeguatezza degli apporti nutrizionali della popolazione oggetto dello studio.
Tab. 3.8 Energia, nutrienti ed alimenti utilizzati per la valutazione nutrizionale
Energia, nutrienti, alimenti Unità di misura
Energia kcal
% proteine % lipidi
% acidi grassi saturi % acidi grassi monoinsaturi % acidi grassi polinsaturi
Acido oleico g Acido linoleico g Acido linolenico g Colesterolo mg % carboidrati Amido g Zuccheri semplici g Fibra g Beta carotene mcg Vit C mg Vit E mg Ferro mg Folati totali mcg Frutta e verdura g Acqua g Alcool g
3.5.3 Calcolo dell’indice nutrizionale
Dalle informazioni ricavate dal file finale è derivato un quadro dettagliato delle abitudini alimentari e il profilo nutrizionale di ogni individuo campionato, utile al fine di valutare l’adeguatezza degli apporti nutrizionali della popolazione oggetto dello studio mediante l’utilizzo dell’indice HFNI.
Per il calcolo dell’HFNI, sono stati considerati i dati medi relativi all’assunzione quotidiana di alcuni nutrienti (acidi grassi saturi-SFA, acidi grassi monoinsaturi-MUFA, acidi grassi polinsaturi-PUFA, proteine, fibra alimentare, carboidrati, colesterolo e beta carotene) e del consumo di frutta e verdura. In particolare, l’indice HFNI tiene conto di alcune variabili nutrizionali che in funzione dell’aderenza delle stesse alle linee guida alimentari sono dicotomizzate. Per il calcolo dell’indice, se il consumo di un singolo nutriente o alimento rientrava nei limiti raccomandati, la variabile assumeva valore pari ad 1, al contrario, se il consumo non rispettava le raccomandazioni, sia per eccesso che per difetto, la variabile aveva valore 0 (vedi Tab. 3.9). Il valore dell’indice può variare in un range compreso tra 0 e 9 (valore massimo corrispondente alla numerosità delle variabili nutrizionali considerate); pertanto, punteggi più elevati rispecchiano una maggiore conformità della dieta alle linee guida. In particolare, i dati relativi a SFA, MUFA, PUFA, proteine, fibra alimentare, colesterolo e carboidrati, sono stati confrontati con i Livelli di Assunzione di Riferimento di Nutrienti e di Energia (LARN 2014). Per quanto concerne il beta carotene, per il quale non esistono indicazioni specifiche nei LARN 2014, è stato considerato come valore soglia il quarto quartile, come descritto da Bazelmans et al. (2006). Per quanto riguarda il consumo di frutta e verdura si è fatto riferimento alle indicazioni dell’European Food Information Council (EUFIC 2013).
Tab. 3.9 Valori soglia dei nutrienti e degli alimenti per il calcolo dell’HFNI
Nutriente o alimento Variabile dicotomica = 1 Variabile dicotomica = 0
Acidi grassi saturi totali < 10% En tot ≥ 10% En tot
Acidi grassi monoinsaturi totali > 10% En tot ≤ 10% En tot
Acidi grassi polinsaturi 5-10% En tot < 5% o > 10% En tot
Proteine totali 10 – 15 % En tot < 10 % o > 15% En tot
Fibra alimentare 12.6 – 16.7 g/1000 kcal < 12.6 o > 16.7 g/1000 kcal Carboidrati disponibili 45-60% En. tot < 45% o > 60% En tot
Colesterolo < 300 ≥ 300 mg
Beta carotene ≥ Quartile 4 < Quartile 4
Frutta e verdura ≥ 600 g < 600 g
Valutazione del livello di attività fisica
Per raccogliere informazioni sulle abitudini relative all’attività fisica svolta è stato sottoposto ai partecipanti al progetto un questionario con l’obiettivo di raccogliere alcuni dati riguardanti lo stile di vita, attraverso semplici domande che ripercorrono i momenti salienti della giornata. I questionari utilizzati sono stati riadattati ed utilizzati in precedenti indagini conoscitive svolte dall’Istituto Superiore di Sanità.