Nel 79,2% dei casi non sono state riportate complicanze , mentre nel 20,8% si sono verificati casi di ipotensione dove per ipotensione abbiamo considerato i casi in cui la pressione arteriosa sistolica era inferiore a 80 mmHg se anestesia generale o sedazione usando propofol o inferiore a 90 mmHg nelle altre anestesie.
Abbiamo indagato specificatamente l’ipotensione supponendo, senza poterne dimostrare la certezza, poiché nel nostro studio non vi sono casi controllo, che essa potesse essere correlata in qualche modo all’ ipovolemia del paziente dovuta al digiuno prolungato ed esacerbata dalla vasodilatazione dei farmaci anestetici.
La strategia dell’anestesista per trattare l’ipotensione è stata nella maggior parte dei casi (11) l’utilizzo di vasocostrittori (efedrina), altre volte (8) è stato eseguito un riempimento volemico ed in un caso solamente è stato alleggerito il piano anestesiologico.
La nostra ipotesi, seppur non confermata dal nostro studio, è stata invece confermata da altri autori come lo studio eseguito da Tsutsui et al xxxi nel quale hanno confrontato 40
pazienti sottoposti a chirurgia dividendoli in due gruppi casualmente , un gruppo (gruppo I) riceveva preoperatoriamente 1500 ml di soluzione reidratante da 6 a 2 ore prima dell’anestesia , l’altro gruppo (gruppo controllo) non riceveva nulla per bocca da 6 ore prima dell’anestesia. Nel gruppo I , dopo l’induzione con propofol e remifentanil, il cardiac index era più alto, lo stroke volume variation era significativamente più alto e il volume totale di liquidi somministrati durante l’intervento era significativamente ridotto.
In uno studio portoghese pubblicato nel 2017xxxii invece, si asserisce come il digiuno
non appare causare cambiamenti nel precarico in volontari coscienti e non altera significativamente la loro posizione nella curva di Frank-Starling, che dimostra che lo
stroke volume è strettamente dipendente dal precarico, anche quando il digiuno è più
prolungato di quello comunemente raccomandato. Questo studio è però eseguito su persone coscienti nelle quali è assente l’influenza emodinamica farmacologicamente indotta dagli anestetici.
Sicuramente la fluidoterapia perioperatoria ben condotta e senza evitare eccessi, rappresenta un elemento di particolare importanza per l’anestesista, l’attualità dell’argomento dell’idratazione pre-operatoria è trattata anche nella review “Fluid
terapy in the preoperative Setting – a clinical review” del 2016 pubblicata da Anders
Winther Volbdy e Birgitte Brandstrup su Journal of Intensive Carexxxiii
Tra le varie complicanze abbiamo indagato eventuali casi di aspirazione, rigurgito o vomito durante le manovre di induzione e non sono stati riscontrati eventi del genere. D’altra parte visto il digiuno prolungato dei nostri pazienti sarebbe stato un evento altamente improbabile.
Sappiamo che l’ spirazione perioperatoria è un evento raro specialmente per la chirurgia in elezione (incidenza 1 su 10,000; mortalità associata a questa condizione 1 su 350.000) xxx, xxxiv. L’incidenza aumenta con le procedure in emergenza.
A tale proposito ribadiamo la sicurezza supportata da numerosi studi , di assumere liquidi e solidi secondo le tempistiche fornite dalle linee guida del digiuno pre operatorio dell’ASAi.
Sappiamo infatti già da studi ormai datati, che lo svuotamento gastrico dopo assunzione di acqua e altri liquidi non calorici segue una curva estremamente veloce ed esponenziale con un tempo di dimezzamento di 10 minuti.xxxvxxxvi.
La curva di svuotamento gastrico da cibi solidi è lineare, inizia approssimativamente un’ ora dopo il pasto. In due ore circa il 50% dei cibi solidi passa nel duodeno. Lo svuotamento gastrico è indipendente dal quantitativo di cibo ingerito ma dipende dalla densità calorica del ciboxxxvii,
Lavori più recenti hanno dimostrato inoltre come non sia corretta l’affermazione che “il digiuno assicura uno stomaco vuoto” confermando gli studi di Guytonxxxviii secondo cui
durante il digiuno lo stomaco può secernere sini a 50 ml/h di succo gastrico.
Inoltre abbiamo già citato come dagli studi scintigraficixxiv fatti in seguito all’assunzione
preoperatoria a base di bevande ricche di carboidrati , è stato visto che dopo 2 ore dall’ingestione lo stomaco è vuoto.
Un altro studio più recente che valuta il volume di resduo gastrico con l’ultrasonografiaxxxix dopo l’ingestione di bevande contententi carboidrati o carboidrati
più glutammina su volontari sani, dimostrano come il volume residuo gastrico a 120 e 180 minuti dopo l’ingestione delle bevande è simile a quello osservato dopo una notte di digiuno.
Il rischio di aspirazione di contenuto gastrico è confermato anche da un trial che ha utilizzato la risonanza magneticaxl per misurare il volume gastrico di pazienti obesi e
normopeso . Dopo 9 ore di digiuno i pazienti obesi hanno un maggiore contenuto gastrico (73 vs 31 ml). Però 2 ore dopo aver assunto 500 ml di una bevanda ricca di carboidrati , il volume dello stomaco ritorna ai livelli basali (50 e 30 ml) in entrambe le tipologie di pazienti. Questo studio suggerisce che lo svuotamento gastrico, non è ritardato nei pazienti obesi, e come le bevande ricche di carboidrati diminuiscono il volume gastrico in questi pazienti comparati con una notte di digiuno.
Il questionario da noi utilizzato termina andando ad indagare se al paziente è stato posizionato un catetere vescicale in sala operatoria dopo l’esecuzione dell’anestesia con il tentativo di intuire lo stato di idratazione del paziente anche se non era noto a quanto risalisse l’ultima minzione pertanto non possiamo utilizzare questo parametro come indice di buona o cattiva idratazione.
Abbiamo rilevato come il catetere vesciacale sia stato posizionato in sala operatoria nel 7,5% dei casi ( 4 casi ) , il volume di ristagno di urina era : 0 ml; 50 ml; 200 ml; 400 ml.
Nell’unico caso in cui il paziente è giunto nel blocco operatorio con il catetere inserito erano presenti 200 ml di urina raccolta in 21 ore, tale paziente di peso di 70 kg era a
digiuno da liquidi da 16 ore e da solidi da 18 ore e pur avendo avuto un accesso venoso periferico non erano gli stati somministrati liquidi per via endovenosa.
Considerando che il paziente non era affetto da insufficienza renale nota, riteniamo che l’ oliguria (0,13 ml/kg/h) di questo paziente possa essere correlata ad una disidratazione da eccessivo digiuno.
Chiaramente con un solo caso non possiamo fare ulteriori ipotesi.
Come noto, una diuresi di 0,5-1 ml/kg/h è generalmente raccomandata . In molti studi , il mantenimento di una diuresi perioperatoria di 0,5 ml/kg/h, in combinazione con una terapia fluidica saggia, è dimostrato capace di ridurre la morbidità post operatoria xli , xlii, xliii
2.5 CONCLUSIONI
Il nostro studio riflette la volontà di andare a rappresentare una comune realtà ospedaliera periferica nel contesto dell’aderenza alle linee guida per il digiuno pre operatorio più recenti.
Abbiamo dimostrato con la nostra indagine come la media del digiuno pre operatorio da liquidi (12,6 ore ; minimo 6 ore; massimo 20,5 ore) e solidi ( 14,7 ore; minimo 8,5 ore; massimo 21,5 ore) dei nostri pazienti non rispetti ciò che viene consigliato dalle linee guida, bensì sia molto più prolungato, questo a discapito del paziente che riferisce una serie di elementi soggettivi dovuti alla fame, sete, sensazione di cavità orale asciutta, che riteniamo che aumentino il disagio e lo stress del paziente sottoposto a chirurgia.
Dallo studio della letteratura abbiamo notato come i nostri dati siano allineati con altri studi eseguiti in altri paesi.
Lo sforzo del nostro studio è stato quello di andare a ricercare anche dei parametri più oggettivi, ricavati dagli esami di laboratorio, che potessero in qualche modo correlare con il digiuno prolungato.
Sappiamo infatti che il tempo del digiuno pre-operatorio convenzionale può aggravare la resistenza insulinica e influenzare l’aumento della glicemia e come una notte di digiuno possa causare variabili gradi di disidratazione.
Abbiamo pertanto riportato alcuni indici ematochimici, rilevati da una emogasanalisi venosa pre-operatoria, che abbiamo confrontato con gli indici ematochimici degli esami di laboratorio eseguiti dal paziente in preospedalizzazione.
Uno dei limiti del nostro studio è stato quello di aver fatto solamente una semplice analisi osservazionale del confronto dei dati di laboratorio, poiché non riteniamo corretto poter effettuare statistiche che confrontino esami forniti da un laboratorio analisi e quelli forniti da un emogasanalizzatore a causa delle metodiche diverse e delle possibili differenze che abbiamo cercato di dimostrare e rendere noto.
Con la premessa e limiti di cui sopra riteniamo di poter aver osservato qualche fenomeno oggettivo, quale l’assenza di ipoglicemie nonostante il digiuno prolungato anche se abbiamo rilevato valori di glicemia pre-opertaoria più bassi rispetto a quelli della preospedalizzazione.
Il tentativo di ricercare evidenze oggettive della disidratazione è stato eseguito andando ad osservare gli elettroliti ed in particolare abbiamo notato come la media della sodiemia pre-operatoria sia più alta nei pazienti che digiunano da più ore, tale da far intuire un’emoconcentrazione.
Il tentativo di ricercare l’ emoconcentrazione è stata osservata anche attraverso la rilevazione di emoglobina ed ematocrito. Purtroppo con i limiti del confronto di due metodiche differenti non abbiamo osservato aumenti di emoglobina ed ematocrito pre- operatori tali da far pensare ad emoconcetrazione
Abbiamo anche osservato l’equilibrio acido base pre-operatorio e non abbiamo rilevato fenomeni da imputare ad un digiuno prolungato.
Nell’analisi delle complicanze nei 15 minuti dopo l’esecuzione di qualsiasi tipo di anestesia ci siamo concentrati sull’ipotensione marcata avvenuta nel 20,8% dei casi ipotizzando, senza averne la certezza, che potesse essere imputata ad uno stato di ipovolemia da disidratazione da digiuno pre-operatorio prolungato.
In tutti i casi studiati non abbiamo osservato rigurgito di materiale gastrico durante l’induzione e quindi conseguente aspirazione polmonare, confermando la rarità dell’evento , peraltro altamente improbabile visto il digiuno eccessivamente prolungato. Per dimostrare l’ipovolemia dei pazienti sarebbe stato utile monitorare la diuresi perioperatoria , putroppo il nostro tentativo non è stato supportato dall’esiguità del campione di pazienti che avevano il catetere vescicale già posizionato in reparto prima dell’ingresso in sala operatoria e di quelli nei quali è stato posizionato in sala operatoria, vista la tendenza dell’ospedale del nostro studio di posizionare cateteri vescicali solo nei casi in cui è indicato. Abbiamo però osservato, nell’unico paziente che aveva un catetere vescicale già presente all’ingresso in S.O. oliguria , infatti la diuresi nelle 21 ore era di 0,13 ml/kg/h, considerando il digiuno prolungato e l’assenza di fluidoterapia endovenosa, la riduzione della diuresi potrebbe essere imputata ad eccessiva disidratazione.
Con i limiti del tentativo di osservare fenomeni oggettivi, riteniamo che la nostra indagine clinica su un campione di 53 pazienti rappresenti fedelmente la quantificazione
Il nostro studio vuole essere l’ennesimo tentativo per cercare di scardinare la consuetudine del “digiuno dalla mezzanotte “ del giorno prima dell’intervento chirurgico , consuetudine che non rispecchia le linee guida e il razionale scientifico. Numerosi tentativi sono stati fatti negli anni per tentare di sensibilizzare i medici a rispettare le linee guida dell’ASA del 1999 e quindi ridurre le ore di digiuno pre- operatorio, allo scopo di aumentare il comfort del paziente, ridurre lo stress chirurgico e gli effetti metabolici e emodinamici della risposta al digiuno.
In un editoriale pubblicato sul The Lancet nel marzo del 1999 da B. Simini
“Preopertaive Fasting”xliv, la mancata aderenza alle linee guida sul digiuno pre-
opertaorio , viene imputata all’organizzazione della sala operatoria e si ritiene difficilmente praticabile un” tempo di digiuno personalizzato”. Per ovviare al problema viene suggerito all’anestesista di “prescrivere liquidi chiari” fino a due ore prima della chirurgia come se fosse parte della “pre-medicazione”.
Un lavoro del 2002 dal titolo “Preoperative fasting:old habit die hard”xlv, dimostra
come i pazienti digiunino da più ore rispetto a quello previsto dalle linee guida e questo “inappropriato digiuno pre-operatorio”è un problema che richiede attenzione ed è necessaria più collaborazione tra infermieri e medici per assicurare istruzioni sul digiuno che siano aderenti alle linee guida dell’ASA e che i pazienti comprendano le direttive impartite.
Un lavoro del 2016 dal titolo “Internet-Based Resources Frequently Provide
Inaccurate and Out-of-Date Recommendations on Preoperative Fasting: A Systematic Review”xlvi , in esso viene imputato il web : si asserisce che le raccomandazioni sul
digiuno online non rispettano le linee guida e questo contribuisce a confondere i pazienti che comunemente si informano su internet .
Un studio del 2014 dal titolo “Pre-operative fasting - a patient centered approach”xlvii
viene ribadito come il paziente debba essere al centro dell’azione delle decisioni mediche e come praticare l’evidence-based medicine sul digiuno pre-operatorio possa aumentare il comfort e la soddisfazione del paziente. Vengono incoraggiati tutti gli ospedali ad abbandonare la politica del “digiuno dalla mezzanotte”.
L’attualità dell’argomento oggetto del nostro studio è confermata anche dal recentissimo editoriale pubblicato nell’aprile 2017 su Anesthesia e Analgesia dal titolo “Preoperative
Fasting Guidelines: Why Are We Not Following Them?: The Time to Act Is NOW”xvi ,
nel quale gli autori terminano l’articolo rivolgendosi al personale sanitario ed esortandolo a chiedere al “prossimo paziente” da quanto tempo digiuna, se esso
risponde che è a digiuno da più di due ore deve essere cambiata la pratica clinica , e a caratteri cubitali ribadiscono l’urgenza di agire ORA.
Possiamo riassumere che la riduzione delle ore di digiuno pre-operatorio, nel rispetto delle linee guida , dovrebbe essere incentivata per i seguenti motivi:
ridurre la sete, fame,nausea, cefalea e dolore pre-operatorio; ridurre lo stress e ansia pre-opertaoria;
ridurre la nausea e vomito post operatorio ;
ridurre la resistenza insulinica che condurrebbe ad iperglicemia e che espone a più elevate complicanze post chirurgiche;
minimizzare l’esigenza di eccessivi riempimenti volemici intra-operatori nell’ottica di una terapia fluidica per-ioperatoria bilanciata;
ridurre gli effetti della disidratazione;
aumentare il volume ematico circolante, mantenere alto il CI (cardiac output) durante l’induzione dell’anestesia ;
aumentare il comfort e la soddisfazione del paziente ;
ridurre il volume di liquido gastrico residuo che correla in maniera direttamente proporzionale con il rischio di inalazione;
ridurre l’acidità gastrica ;
non aumentare il rischio di aspirazione polmonare; ridurre la permanenza in ospedale.
Ci preme ricordare che l’attenzione degli operatori sanitari sul benessere del paziente nel periodo peri-operatorio, deve essere esteso anche in tutti gli ambienti dell’area critica e non solo in sala operatoria. È noto infattixlviii che nelle memorie dei i nostri
pazienti ricoverati nei reparti di terapia intensiva, in varie percentuali, possiamo ritrovare come essi abbiano percepito dolore, rumore, deprivazione del sonno, sete, fame, caldo, freddo, paura, ansia, isolamento, contenimento fisico, ricerca di informazioni e assenza di luce diurna.
evidenced-based-medicine (EBM) . Barriere significative ostacolano l’introduzione della
migliore pratica medica all’interno della routine clinica di tutti i giorni. Nonostante l’esistenza delle barriere vogliamo che il nostro studio costituisca l’ennesimo tentativo di sensibilizzare il personale sanitario ad abbandonare consuetudini ormai obsolete , prive di fondamento scientifico e che comportano stress, disagio e possibili implicazioni funzionali per il paziente. Lo sforzo deve essere quello di agire in un’ottica centrata sul paziente al fine di migliorare il suo benessere, ridurre lo stress e il tempo di permanenza in ospedale auspicando un recupero più rapido.