INDICE
Riassunto………pag 2
1. Digiuno pre-operatorio e rischio di aspirazione polmonare …………pag 3
2. Studio sperimentale………..pag 8
2.1 Scopo dello studio……….pag 8
2.2 Materiali e metodi ………pag 9
2.3 Risultati………..pag 12
2.4 Discussione………pag 36
2.5 Conclusioni……….pag 55
Appendice………pag 60
RIASSUNTO
Il digiuno preoperatorio è quel periodo di tempo durante il quale al paziente viene prescritto di non assume alcun tipo di cibo solido e liquido prima di qualsiasi procedura chirurgica o qualsiasi procedura che richieda somministrazione di anestetici.
Le tempistiche del digiuno preoperatorio sono disciplinate dalle Linee Guida dell’American Society of Anesthesiologists (ASA) pubblicate nel 1999.
Da allora sono stati pubblicati numerosi studi ed editoriali anche su riviste scientifiche importanti, nei quali si fa presente come ai pazienti sia fatto rispettare un digiuno preoperatorio eccessivamente lungo rispetto a quello che sarebbe previsto pur mantenendo invariata la sicurezza in merito al rischio di aspirazione polmonare.
I pazienti sottoposti ad un digiuno eccessivo, manifestano una sintomatologia soggettiva e oggettiva non confortevole che aumenta lo stress chirurgico e li espone ad eccessiva disidratazione con possibili implicazioni metaboliche che andrebbero evitate.
Il nostro studio, effettuato su 53 pazienti sottoposti a chirurgia elettiva, è volto a rappresentare una realtà periferica italiana circa le ore di digiuno preoperatorie, indagando, attraverso un questionario, la sintomatologia soggettiva ed oggettiva dichiarata dal paziente all’ingresso del blocco operatorio, cercando anche di riuscire ad intuire eventuali implicazioni del digiuno sulla modificazione dei parametri ematochimici, attraverso il confronto degli esami laboratoristici della preospedalizzazione con quelli rilevati eseguendo da noi un’emogasanalisi venosa preoperatoria.
La trattazione di questo lavoro è stata eseguita confrontando la letteratura scientifica che ci ha portato a concludere la sovrapponibilità dei nostri dati con altri studi e ha dimostrato anche nella nostra realtà la mancata aderenza alle linee guida internazionalmente accettate.
1. DIGIUNO PRE-OPERATORIO E RISCHIO DI
ASPIRAZIONE POLMONARE
DEFINIZIONI i
Digiuno pre operatorio : “è definito come il periodo di tempo prescritto prima di una
procedura anestesiologica durante il quale il paziente non può assumere liquidi o alimenti solidi.”
Aspirazione polmonare pre operatoria: “è definita come l’aspirazione di contenuto
gastrico dopo [o durante] l’induzione dell’anestesia, durante la procedura o nell’immediato periodo dopo la chirurgia.”
LINEE GUIDA
Le linee guida attualmente considerate sono quelle dell’American Society of
Anestesiologists (ASA) “Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration: Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures”adottate dall’ASA nel 1998 e
pubblicate nel 1999. ii
Lo scopo delle Linee Guida è: (1) aumentare la qualità e l’efficienza delle cure anestesiologiche, (2) stimolare la valutazione della pratica clinica, (3) ridurre la gravità delle complicanze correlate all’aspirazione polmonare peri-operatoria del contenuto gastrico.
I miglioramenti nella qualità e nell’efficienza del trattamento anestesiologico includono: il costo effettivo dei farmaci peri-operatori preventivi,
l’aumento della soddisfazione del paziente, l’evitare i ritardi e l’annullamento dell’intervento,
la diminuzione dei rischi della disidratazione e dell’ipoglicemia dati da un prolungato digiuno,
il minimizzare la morbidità perioperatoria. Le complicanze dell’aspirazione includono:
aspirazione polmonare (Sindrome di Mendelson, descritta in ostetricia nel 1946),iii
disabilità respiratorie e relative morbidità.
Le Linee Guida si focalizzano sulle raccomandazioni del digiuno preoperatorio e sulla somministrazione di farmaci che modificano il volume e l’acidità del contenuto gastrico durante la procedura nelle quali il riflesso di protezione delle vie aeree superiori è abolito.
Le Linee Guida non devono essere applicate o necessitano di modifiche quando coesistono malattie o condizioni che possono influire sullo svuotamento gastrico o sul volume del contenuto gastrico (es. gravidanza, obesità,1 diabete, ernia iatale, reflusso
gastro-esofageo, occlusioni intestinale e emergenze, alimentazione enterale e pazienti nei quali la gestione delle vie aeree può risultare difficile).
Le Linee Guida si applicano a tutti i pazienti sottoposti ad anestesia generale, anestesia regionale e sedazione/analgesia.
Raccomandazioni per la valutazione preoperatoria
Ai fini di valutare il rischio di aspirazione del contenuto gastrico nelle vie aeree, deve essere raccolta un’attenta anamnesi e fatto uno scrupoloso esame obiettivo. Deve essere indagata la presenza di reflusso gastro-esofageo, disfagia o altri disturbi della motilità gastro-intestinale che potenzialmente possono rendere difficile la gestione delle vie aeree, disordini metabolici come il diabete che aumentano il rischio di rigurgito e di aspirazione polmonare.
Ai pazienti deve essere prescritto il digiuno e spiegato il motivo per cui deve essere osservato.
È necessario assicurarsi che il paziente abbia effettivamente osservato il digiuno.
Digiuno da liquidi chiari
Le Linee Guida dell’ASA riportano che il digiuno da liquidi chiari sia per i bambini sotto e sopra i 2 anni che per gli adulti, deve essere mantenuto almeno 2 ore prima di procedure elettive che riguardano anestesia generale, regionale o sedazione/analgesia . Esempi di liquidi chiari includono succhi di frutta senza polpa, bevande frizzanti, tè chiari e caffè. Sono esclusi il latte e i suoi derivati, le bevande contenenti grassi e le bevande alcoliche.
Il volume di liquido ingerito è meno importante del tipo di liquido ingerito.
Digiuno da latte materno
Le Linee Guida dell’ASA riportano che il digiuno da latte materno deve essere di almeno 4 ore per le procedure elettive in anestesia generale, regionale o sedazione/analgesia .
Digiuno da latte artificiale (nel lattante)
Le Linee Guida dell’ASA riportano che il digiuno da latte deve essere di almeno 6 ore per le procedure elettive in anestesia generale, regionale o sedazione / analgesia .
Digiuno da solidi e latte non materno
Le Linee Guida dell’ASA riportano che il digiuno da un pasto leggero (per es. toast) o da latte non materno deve essere di 6 ore o più per le procedure elettive in anestesia generale, regionale o sedazione/analgesia .
Per quanto riguarda i cibi grassi o fritti o cibi che possono prolungare lo svuotamento gastrico il digiuno necessario può essere di 8 ore o più.
Cibo ingerito Minimo periodo di digiuno
Liquidi chiari 2 h
Latte materno 4 h
Latte artificiale 6 h
Latte non umano 6 h
Cibi leggeri 6 h
Cibi grassi o fritti 8 h
Tab 1 Riassunto dei periodi minimi di digiuno per cibo ingerito
Stimolanti Gastrointestinali pre-operatori
Le Linee Guida dell’ASA riportano che l’utilizzo di routine di stimolati gastro-intestinali (metoclopramide) per diminuire il rischio di aspirazione in pazienti che non hanno un apparente rischio di aspirazione polmonare non è raccomandata
Farmaci bloccanti la secrezione gastrica acida del pre-operatorio
Le Linee Guida dell’ASA riportano che l’utilizzo di routine degli antagonisti del recettore 2 dell’istamina (cimetidina, ranitidina, famotidina) e gli inibitori di pompa protonica (omeprazolo, lansoprazolo, pantoprazolo) per diminuire il rischio di aspirazione in pazienti che non hanno un apparente rischio di aspirazione polmonare non è raccomandata.
Antiemetici pre-operatori
Le Linee Guida dell’ASA riportano che l’utilizzo di routine degli antiemetici (droperidolo e ondansetron) per diminuire il rischio di aspirazione in pazienti che non
Anticolinergici pre-operatori
Le Linee Guida dell’ASA riportano che l’utilizzo di routine degli anti-colinergici (atropina e glycopyrrolato) per diminuire il rischio di aspirazione polmonare non è raccomandata.
Agenti multipli pre-operatori
Le Linee Guida dell’ASA riportano che l’utilizzo di routine dell’associazione di agenti pre-operatori (per esempio: cimetidina o ranididina e metoclopramide) per diminuire il rischio di aspirazione in pazienti che non hanno un apparente rischio di aspirazione polmonare non è raccomandata.
2. STUDIO SPERIMENTALE
2.1 SCOPO DELLO STUDIOIn letteratura sono presenti numerosi studi che mirano a dimostrare come le Linee Guida sul digiuno pre-operatorio non vengano rispettate nella pratica clinica, benché prevalga l’usanza comune e diffusa di mantenere il paziente che si deve sottoporre ad un intervento chirurgico d’elezione, o ad una procedura che richieda analgo-sedazione, a digiuno da liquidi e solidi dalla mezzanotte del giorno prima
(“NPO nil per os, o nihil per os).
I pazienti giungono quindi nel blocco operatorio con una durata del digiuno eccessivo rispetto a quello consigliato dalla letteratura e dalle linee guida; gli effetti del digiuno prolungato, soprattutto il disagio percepito dal paziente disidratato, sembra contribuire ad aumentare lo stress della procedura e potrebbe avere implicazioni sulla modificazione di parametri clinici e di laboratorio.
Il nostro studio ha lo scopo di rilevare, attraverso un questionario somministrato verbalmente dall’anestesista al paziente prima di entrare in sala operatoria, la durata (in ore) del digiuno da solidi e liquidi e gli effetti soggettivi riferiti dal paziente.
Al momento del posizionamento dell’accesso venoso periferico veniva prelevato dall’infermiere di anestesia un campione di sangue sul quale veniva eseguito un’emogasanalisi e annotati i risultati .
Venivano inoltre riportati anche alcuni parametri laboratoristici del paziente rilevati al momento della preospedalizzazione, per cercare una loro modificazione in relazione alle ore di digiuno.
L’anestesista, rilevava, dopo l’esecuzione di qualsiasi tipo di anestesia, eventuali complicanze riscontrate, come un’ipotensione marcata nei 15 minuti dopo l’inizio dell’anestesia e le strategie adottate, oltre a riportare eventuali episodi di
Lo studio è stato svolto in un’ospedale periferico su un campione di 53 pazienti sottoposti a chirurgia elettiva in varie specialità.
2.2 MATERIALI E METODI
Popolazione di studio
Il nostro studio è rivolto alla rilevazione della durata del digiuno (in ore) e degli effetti soggettivi ed oggettivi su un campione anonimo di pazienti sottoposti a chirurgia elettiva nel blocco operatorio dell’Ospedale San Luca di Lucca da aprile a maggio 2017.
I 53 pazienti esaminati provenivano dai seguenti reparti: Chirurgia Generale
Ginecologia e Ostetricia Ortopedia
Chirurgia Generale – Day Surgery Senologia
Otorinolaringoiatria Urologia
Criteri di inclusione
Pazienti con età maggiore di 18 anni , Pazienti di qualsiasi sesso,
Pazienti sottoposti a chirurgia elettiva senza carattere di urgenza /emergenza, Pazienti collaboranti e orientati.
Criteri di esclusione
Pazienti con età minore di 18 anni,
Pazienti non collaboranti, non orientati o affetti da demenze, Pazienti sottoposti ad interventi chirurgici sul tratto digerente.
Metodo dello studio
Redazione di un questionario anonimo sul digiuno pre-operatorio,
Informazione al personale di anestesista (medici ed infermieri) che hanno aderito allo studio sulle modalità di compilazione del questionario,
Somministrazione verbale del questionario da parte dell’anestesista che annotava i dati, al paziente che giungeva nel blocco operatorio prima di essere condotto nella sala operatoria,
Rilevazione e annotazione da parte dell’anestesista di alcuni dati riguardanti le ore di digiuno, parametri soggettivi a riguardo dell’eventuale disagio correlato al digiuno, dati anamnestici, classe ASA, rilevazione della presenza di un accesso venoso posizionato nel reparto di provenienza e sugli eventuali liquidi somministrati per via endovenosa nelle ultime 12 ore e eventuale premedicazione con ansiolitici.
Posizionamento da parte dell’infermiere di anestesia o dell’anestesista di accesso venoso periferico come di consueto, e prelievo di un campione di sangue con siringa eparinata, esecuzione di emogasanalisi e annotazione dei valori, Rilevazione e annotazione da parte dell’anestesista di alcuni parametri di
laboratorio acquisiti durante la preospedalizzazione,
Annotazione del tipo di anestesia effettuata e delle eventuali complicanze nei 15 minuti dopo l’esecuzione con particolare attenzione all’ipotensione e all’aspirazione di materiale gastrico e le strategie messe in atto dall’anestesista, sull’eventuale posizionamento di catetere vescicale e rilevazione del volume del ristagno urinario,
Ritiro dei questionari, Elaborazione dei dati.
Materiali dello studio
I materiali utilizzati per il nostro studio sono stati: Questionario anonimo,
Materiale occorrente per posizionamento di accesso venoso periferico, Siringa eparinata per emogasanalisi,
Emogasanalizzatore,
Esami ematochimici fatti in fase di preospedalizzazione.
Questionario anonimo
Si riporta in appendice il fac-simile del questionario anonimo per la rilevazione dei dati del nostro studio.
2.3 RISULTATI
Riportiamo per ciascun quesito del questionario anonimo le relative frequenze e percentuali delle risposte fornite dal paziente e le informazioni e i parametri rilevati dall’anestesista.
SESSO N° PAZIENTI PERCENTUALE
Maschi 14 26,4%
Femmine 39 73,6%
TOTALE 53
ETA’ MEDIA 61,3 anni
Mediana 63
Massimo 99
0-2 h 2-4 h 4-6 h 6-8 h 8-10 h 10-1 2h 12-1 4 h 14-1 6 h 16-1 8 h 18-2 0 h 20-2 2 h 0 5 10 15 20 25
Ore digiuno da liquidi
0-6 h 6-8 h 8-10 h 10-12h 12-1 4 h 14-1 6 h 16-1 8 h 18-2 0 h 20-2 2 h 0 5 10 15 20 25
Ore digiuno da cibo
Riportiamo di seguito il prospetto dell’ultima assunzione di cibo e di liquidi in ore per ciascun paziente intervistato:
Degli 11 pazienti che avevano un accesso venoso presente all’ingresso nel blocco operatorio :
In entrambi i pazienti sono stati somministrati 500 ml di Ringer Lattato nelle ultime 12 ore.
ESAMI DI LABORATORIO
Gli esami di laboratorio sono stati ricavati dagli esami della preospedalizzazione
(preosp) e dall’emogas venosa preoperatoria (preop.) effettuata al momento del
posizionamento dell’accesso venoso poco dopo l’ ingresso nel blocco operatorio.
Nella rilevazione dei dati di laboratorio i pazienti ASA III e ASA IV e i pazienti con insufficienza renale e diabetici sono stati esclusi per evitare fattori confondenti.
Per meglio osservare i valori laboratoristici abbiamo suddiviso i pazienti in tre gruppi : meno di 10 ore di digiuno da liquidi
Tra 10 e 14 ore di digiuno da liquidi Oltre 14 ore di digiuno da liquidi
Di seguito riportiamo le tabelle suddivise per parametro ematochimico ove indichiamo il valore medio, massimo e minimo di ciascun gruppo.
SODIO (mmol/L) VALORE Digiuno 0 a <= 10 ore Digiuno >10 a <= 14 ore Digiuno > 14 ore
Preosp Preop Preosp Preop Preosp Preop
Media 143,25 138,6 141,8 138 143,1 140,2
Massimo 148 143 145 144 147 144
POTASSIO (mmol/L)
VALORE Digiuno 0 a <= 10
ore Digiuno >10 a <= 14ore Digiuno > 14 ore
Preosp Preop Preosp Preop Preosp Preop
Media 4,4 3,92 4,3 3,8 4,3 3,9 Massimo 5,1 4,4 5,3 4,6 4,9 4,7 Minimo 3,7 3,4 3,5 3,1 3,8 3,4 CLORO (mml/L) VALORE Digiuno 0 a <= 10 ore Digiuno >10 a <= 14 ore Digiuno > 14 ore
Preosp Preop Preosp Preop Preosp Preop
Media 103,6 108,8 101,5 107 103,1 109,4 Massimo 107 111 107 111 106 112 Minimo 100 106 89 94 100 106 GLICEMIA (mg/dL) VALORE Digiuno 0 a <= 10 ore Digiuno >10 a <= 14 ore Digiuno > 14 ore
Preosp Preop Preosp Preop Preosp Preop
Media 92 81,4 105 98,8 105,6 89,5 Massimo 127 96 150 140 125 106 Minimo 73 68 72 80 89 81 EMOGLOBINA (mg/dL) VALORE Hb Digiuno 0 a <= 10 ore Digiuno >10 a <= 14 ore Digiuno > 14 ore
Preosp Preop Preosp Preop Preosp Preop
Media 13,1 13,42 14,1 13,9 13,85 13,6
Massimo 14,7 15 16,8 16,4 15,8 15,8
EMATOCRITO (%) VALORE
Ht Digiuno 0 a <= 10ore Digiuno >10 a <= 14ore Digiuno > 14 ore
Preosp Preop Preosp Preop Preosp Preop
Media 40,4 40,5 41,6 41,4 41 40,7
Massimo 45,3 45 48,6 49 46,9 49
Minimo 32,6 31 29,3 29 36,1 37
pH, HcO3- (mmol/L) BE ecf, LATTATI (mmol/L) – preoperatori
VALORE
Digiuno 0 a <= 10 ore Digiuno >10 a <= 14 ore Digiuno > 14 ore pH HcO3 BE ecf Latt pH HcO3 BE ecf Latt pH HcO3 BE
ecf
Latt
Media 7,39 26,65 1,76 1,12 7,41 28,37 3,95 1,23 7,41 28,1 3,65 1,2
Massimo 7,44 32,5 7,4 1,7 7,51 34,9 10,3 3,1 7,46 31,9 7,1 1,4
Di seguito riportiamo tutti i valori ematochimici suddivisi nei tre gruppi in base alle ore di digiuno da liquidi
2° Gruppo: digiuno da liquidi da 10 a 14 ore
Riportiamo di seguito i grafici per ciascun esame di laboratorio per confrontare il valore preospedaliero (preosp) con quello preopertaorio (preop).
1° Gruppo: digiuno da liquidi da meno di 10 ore
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 130 132 134 136 138 140 142 144 146 148 150 Na (preosp)mmol/L Na (preop)mmol/L 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 K+(preosp) mmol/L K+ (preop)mmol/L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 94 96 98 100 102 104 106 108 110 112 Cl (preosp) mmol/L Cl (preop) mmol/L 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 20 40 60 80 100 120 140 Glic (preosp) mg/dL Glic (preop) mg/dL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Hb (preosp) mg/dL Hb (preop) mg/dL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Ht (preosp) % Ht (preop) %
2° Gruppo: digiuno da liquidi da 10 a 14 ore 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 110 115 120 125 130 135 140 145 150 Na (preosp)mmol/L Na (preop)mmol/L 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 0 1 2 3 4 5 6 K+(preosp) mmol/L K+ (preop)mmol/L
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 0 20 40 60 80 100 120 Cl (preosp) mmol/L Cl (preop) mmol/L 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 0 20 40 60 80 100 120 140 160 Glic (preosp) mg/dL Glic (preop) mg/dL
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Hb (preosp) mg/dL Hb (preop) mg/dL 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 0 10 20 30 40 50 60 Ht (preosp) % Ht (preop) %
3° Gruppo: digiuno da liquidi da più di 14 ore 1 2 3 4 5 6 7 8 132 134 136 138 140 142 144 146 148 Na (preosp)mmol/L Na (preop)mmol/L 1 2 3 4 5 6 7 8 0 1 2 3 4 5 6 K+(preosp) mmol/L K+ (preop)mmol/L
1 2 3 4 5 6 7 8 94 96 98 100 102 104 106 108 110 112 114 Cl (preosp) mmol/L Cl (preop) mmol/L 1 2 3 4 5 6 7 8 0 20 40 60 80 100 120 140 Glic (preosp) mg/dL Glic (preop) mg/dL
1 2 3 4 5 6 7 8 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Hb (preosp) mg/dL Hb (preop) mg/dL 1 2 3 4 5 6 7 8 0 10 20 30 40 50 60 Ht (preosp) % Ht (preop) %
Complicanze insorte nei 15 minuti dopo l’induzione dell’ anestesia generale o sedazione o esecuzione delle altre anestesie
Per ipotensione abbiamo considerato i casi in cui la PA sistolica era < 80 mmHg se anestesia generale o sedazione usando propofol o < 90 mmHg nelle altre anestesie.
Nei casi in cui il catetere vescicale è stato posizionato in sala operatoria abbiamo rilevato :
0 ml di ristagno di urina : 1 caso 50 ml di ristagno di urina : 1 caso 200 ml di ristagno di urina : 1 caso 400 ml di ristagno di urina : 1 caso
Nell’unico caso in cui il catetere vescicale era stato posizionato in reparto erano
presenti:
2.4 DISCUSSIONE
Il nostro studio consiste in una indagine clinica effettuata attraverso l’analisi di un questionario anonimo, compilato dall’Anestesista, su un campione di 53 pazienti adulti sottoposti a chirurgia elettiva che non interessasse l’apparato gastro enterico per ovviare ad eventuali errori di valutazione dovuti alla preparazione intestinale e alle eventuali modificazioni connesse alle patologie oggetto di trattamento chirurgico (alterato svuotamento gastrico e assorbimento intestinale).
Lo studio è stato effettuato in un ospedale periferico con lo scopo di rappresentare ciò che potrebbe avvenire in una comune realtà italiana.
I pazienti intervistati venivano sottoposti sia ad interventi chirurgici di chirurgia maggiore che interventi minori effettuati in day surgery. Questo allo scopo di rendere più omogeneo il nostro campione .
Lo scopo principale del nostro studio è stato quello di rilevare l’aderenza alle linee guida riguardo alle ore di digiuno pre-operatorio da liquidi e solidi.
Abbiamo considerato come più attuali ed autorevoli le linee guida dell’American
Society of Anestesiologists “Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration: Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures”adottate dall’ASA nel 1998 e
pubblicate nel 1999 2. iv.
A riguardo delle suddette linee guida è stata effettuata un aggiornamento dall’ American Society of Anestesiologists pubblicata su Anestesiology nel Marzo 2011v .
Non abbiamo potuto considerare Linee Guida Italiane poiché non siamo stati in grado di trovarne. Sono invece presenti linee guida della società Europea di Anestesiavi
pubblicate nel Giugno 2015 che ribadiscono quanto asserito da quelle dell’ASA.
Come già riportato nell’introduzione del presente elaborato le suddette linee guida dell’ASA considerano come sicuro per il paziente, ai fini di evitare il rischio di aspirazione polmonare, osservare un digiuno pre-operatorio come sotto specificato:
Matriale ingerito Minimo periodo di digiuno
Liquidi chiari 2 h
Latte materno 4 h
Latte artificiale 6 h
Latte non umano 6 h
Cibi leggeri 6 h
Cibi grassi o fritti 8 h
Tab 2 Riassunto dei periodi minimi di digiuno pre-operartorio per cibo ingerito Come atteso, dal nostro studio abbiamo rilevato la mancanza di aderenza alle linee guida , in effetti come si evince dal Grafico 1, che riporta le ore di digiuno da cibi
solidi osservate dai nostri pazienti, nessuno ha osservato l’indicazione del digiuno da
cibi leggeri delle 6 ore o da cibi grassi delle 8 ore.
Circa un terzo dei pazienti (37,7%) era digiuna da cibi solidi da un tempo compreso tra le 14 e le 16 ore.
La media del digiuno da solidi è di 14,7 ore.
Il tempo minimo di digiuno è di 8,5 ore, il massimo di 21,5 ore.
0-6 h 6-8 h 8-10 h 10-12h 12-14 h 14-16 h 16-18 h 18-20 h 20-22 h 0 5 10 15 20 25
Ore digiuno da cibo
FREQUENZA
Il 60,4% ha dichiarato di aver consumato un pasto leggero mentre il 39,6% un pasto normale. Il 71,7% ha cenato a domicilio mentre il 28,3% ha cenato in ospedale.
A tutti i pazienti era stata data l’indicazione di rimanere a digiuno dalla mezzanotte del giorno prima dell’intervento, ad eccezione delle pazienti sottoposte a chirurgia della mammella, (la cui seduta inizia alle ore 14:00),pertanto alle suddette viene consigliato di consumare una colazione leggera a basa di tè e fette biscottate entro le 7 di mattina , questo seppur confortante per le pazienti, non rispetta comunque le indicazioni delle linee guida.
Per quanto riguarda le ore di digiuno da liquidi chiari osservate dai nostri pazienti ,come visibile dal Grafico 2 abbiamo rilevato che nessuno segue le linee guida che consigliano un digiuno da liquidi chiari di 2 ore.
Circa quattro pazienti su dieci (39,5%) erano digiuni da liquidi da un tempo compreso tra 12 e 14 ore.
La media del digiuno da liquidi è di 12,6 ore
Il tempo minimo di digiuno è 6 ore, il tempo massimo è di 20,5 ore.
0-2 h 2-4 h 4-6 h 6-8 h 8-10 h 10-12h 12-1 4 h 14-1 6 h 16-1 8 h 18-2 0 h 20-2 2 h 0 5 10 15 20 25
Ore digiuno da liquidi
FREQUENZA
I nostri dati si allineano con altri studi riportati in letteratura :
Due surveys fatte in due ospedali degli USA nel 2004 e 2008 riportano un digiuno pre-operatorio da 6 a 11 ore per i liquidi e da 11 a 14 ore per i solidiviiviii
Una survey di anestesisti tedeschiix riporta che solo in pochi (7%) degli ospedali pratica una
stretta osservanza del NPO dopo mezzanotte , ma solo 1/3 degli ospedali (34%) segue le linee guida rispettando 2 ore di digiuno per liquidi chiari e 6 per i cibi solidi, la maggior parte degli ospedali segue un regime tra questi due estrmi
Uno studio iranianox del 2015 riporta un digiuno medio da un pasto leggero di 12,46 ore e da
liquidi di 12,46 ore
Uno studio eseguito in Kenya xi su 65 pazienti riporta che 10,8% dei pazienti era a digiuno
da un pasto normale (il 23,1% aveva consumato un pasto leggero) da meno di 15 ore, il 32,3% da 15 a 18 ore, il 29,2% da 19 a 22 ore e il 4,6% da più di 23 ore;
In uno studio in un ospedale di Dallas (USA) del 2002xii è riportato che la maggior parte dei
155 pazienti erano a digiuno da liquidi da 12 ore e da solidi da 14 ore , alcuni pazienti erano a digiuno da liquidi da più di 20 ore e da solidi da più di 37 ore.
Uno studio tedesco del 2004xiii su 784 pazienti riporta che il digiuno medio era di 10+/-5 ore
per i liquidi e 15+/-4 per i solidi.
Uno studio pubblicato nel 2016xiv,, interrogando 431 membri dell’associazione di chirurgia
orale e maxillofaciale americana , riporta che il 99,1% di loro non adotta le linee guida dell’ASA sul digiuno pre-opertaorio, anche se il 99,8% dei membri raccomanda il digiuno da liquidi chiari da 2 ore o più e il 99,3% raccomanda il digiuno da solidi. Solo il 4,4% dei membri ha fornito differenti raccomandazioni.
Uno studio prospettico effettuato in Omanxv su 169 pazienti, pubblicato nel 2016, riporta un
minimo e un massimo di 7 ore e 19 ore di digiuno per i solidi e di 4 ore e 19 ore per i liquidi .
Uno studio effettuato in Botswanaxvi su 260 pazienti pubblicato nel 2016 , riporta per i solidi
un digiuno medio di 15,9 ore, una deviazione standard di 2,5 , minimo 12,0 ore e massimo 25,3 ore; per i liquidi riporta un digiuno medio di 15,2 ore , una deviazione standard di 2,3, un minimo di 12 e un massimo di 22 ore.
Ai pazienti intervistati abbiamo posto delle domande mirate a percepire l’influenza
soggettive del digiuno da liquidi e da solidi.
Come si evince dal grafico 3 e 4 abbiamo rilevato che la maggior parte dei pazienti giunge nel blocco operatorio percependo fame (71,7%) e sete (77,3%) , la tolleranza alla fame è maggiore rispetto alla tolleranza alla sete, infatti la fame risulta non tollerabile nel 7,5% e la sete non è tollerabile nel 35,8% dei casi.
Non ha fa me Ha fa me m a è tolle rabil e Ha fa me e non è tolle rabil e 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00%
Livello di "fame" percepito
Grafico 3 Non ha s ete Ha s ete ma è tolle rabil e Ha s ete e no n è to llera bile 0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% 30,00% 35,00% 40,00% 45,00%
La maggior parte dei paziente percepisce come più fastidiosa la sete (58,5%) rispetto alla fame (18,9%) , una minoranza (15,1%) riferisce di non percepire fastidio da fame o sete, mentre solo una piccola percentuale (7,5% )risulta infastidito da entrambi ugualmente .
La percezione della sete , e quindi sulla consequente disidratazione , si riflette nella percezione soggettiva di secchezza della cavità orale e anche del relativo rilievo obiettivo.
La maggior parte (51%) dei pazienti riferisce di avere la cavità orale molto asciutta , mentre quasi la metà (43,3%) riferisce di avere la cavità orale poco asciutta e solo una minima percentuale (5,7%) riferisce di non avere la cavità orale asciutta (Grafico 5)
No Poco Molto 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00%
Secchezza della cavità orale
Grafico 5
Nella valutazione soggettiva abbiamo rilevato un’eventuale sintomatologia
pre-operatoria, abbiamo notato come il 43,4% dei pazienti giungeva al tavolo operatorio
con cefalea , il 3,8% con nausea e il 3,8% con fastidio gastrico , mentre il 49% era asintomatico (Grafico 6)
Ha n ause a ? Ha c efale a ? Ha d olore /fas tidio gast rico? Asint omat ico 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00%
Sintomatologia pre-operatoria riferita
Grafico 6
Abbiamo inoltre indagato quale era il livello di disagio o stress in generale dei pazienti che giungevano alla nostra osservazione con una semplice scala di valutazione ; la maggior parte (77,4%) riferisce un livello di stress/preoccupazione/fastidio “abbastanza” elevato, mentre il (22,6) lo riferiva come “elevato”, mentre nessuno ha riferito “assenza “ di stress. (Grafico 7)
Assente Abbastanza Elevato
0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00% 90,00%
Livello di stress/preoccupazione/fastidio percepito
Abbiamo inoltre domandato ai pazienti quanto il livello di
stress/preoccupazione/fastidio potesse essere influenzato dal digiuno e solo una
minima percentuale (5,7%) esclude una correlazione mentre la maggior parte (77,3%) riferiscono poca influenza, mentre il resto (9%) riferisce come il digiuno abbia molta influenza. (Grafico 8)
Nessuna influenza Poca influenza Molta influenza 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00% 90,00%
Influenza del digiuno sul livello di stress/preoccupazione/fastidio
Grafico 8
Riteniamo che il paziente giunga al tavolo operatorio, nonostante la premedicazione farmacologica (al 92,5% dei pazienti del nostro studio erano state somministrate 4 mg di diazepam per os), con un livello di ansia e sintomatologia correla principalmente alla preoccupazione per l’intervento chirurgico e per le procedure e conseguenze connesse all’atto operatorio, nello stesso tempo però anche alla luce degli studi pubblicati in letteraturaxvii, sappiamo che permettere al paziente di bere liquidi chiari due ore prima
della chirurgia riduce la sete, ansia e aumenta nel paziente la forza muscolarexviii.
Consentire al paziente di bere fino a due ore prima dell’anestesia riduce la sete, l’ansia e aumenta la soddisfazione del paziente , senza alcun rischio di aspirazione polmonare di contenuto gastrico.
Come riportato anche in un recente (aprile 2017) editoriale pubblicato su Anesthesia
and Anelgesiaxix, con l’usanza nil per os (NPO) dopo mezzanotte, noi rendiamo i nostri
pazienti affamati di cibo e bevande e enfatizziamo in loro lo stress chirurgico.
In uno studio effettuato in Turchiaxx e pubblicato nel 2015 su un totale di 99 pazienti,
viene riportato come i pazienti che digiunano da 12 o più ore hanno più fame, sete, nausea e un più elevato livello di dolore. Inoltre gli score che misuravano il livello di ansia erano risultati più alti e statisticamente significativi.
Pertanto anche alla luce dei risultati del nostro studio ribadiamo che il divieto di assumere cibi o liquidi dopo la mezzanotte prima dell’intervento contribuisca al disagio percepito dal paziente.
Abbiamo rilevato che nella maggior parte ( 79,3%) dei pazienti che giungevano nel blocco operatorio non era stato posizionato in reparto un accesso venoso periferico , per eseguire terapie endovenose o idratazione. (Grafico 9)
Nei pazienti (20,7%) nei quali era stato posizionato un accesso venoso periferico in reparto, solo una minima percentuale (18,2 %) avevano ricevuto liquidi per via
endovenosa nelle ultime 12 ore ed in particoalare erano stati somministrati 500 ml di
ringer lattato , mentre nella maggior parte dei pazienti (81,8%) seppur con accesso venoso presente, non erano stati somministrati liquidi per via endovenosa nelle ultime 12 ore. (Grafico 10)
Accesso venoso presente Accesso venoso non presente
0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00% 90,00%
Presenza accesso venoso
somministrati non somministrati 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00% 90,00%
Liquidi ev somministrati nelle ultime 12 ore
Grafico 10
Riteniamo pertanto deplorevole l’astensione dall’idratazione dei pazienti ricoverati nei reparti non intensivi, anche se a digiuno da liquidi e solidi da molte ore , nonostante la presenza di accesso venoso.
Una bilanciata idratazione per via endovenosa, con cristalloidi , seppur supplemdo alla sensazione soggettiva di sete ,poiché è noto che l’idratazione endovenosa non riduce la sensazione soggettiva di sete , potrebbe contribuire ad evitare la disidratazione e a ridurre gli effetti di essa.
Oltre ad aver rilevato gli effetti soggettivi del digiuno prolungato, con la nostra indagine clinica abbiamo voluto cercare di rilevare dei parametri oggettivi che possano in qualche maniera essere correlati con gli effetti derivati dall’eccessivo digiuno pre-opertaorio.
Abbiamo esaminato alcuni esami di laboratorio effettuati dal pazienti ai fini della preospedalizzazione , correlandoli con quelli da noi rilevati nel sangue venoso prelevato prima dell’intervento sul quale abbiamo eseguito un’emogasanalisi.
Consapevoli della differenza che vi possa essere tra i risultati ematochimici provenienti da un laboratorio analisi e quelli provenienti da un emogasanalizzatore, ci limitiamo ad una analisi descrittiva.
Nella rilevazione dei dati di laboratorio i pazienti ASA III e ASA IV e i pazienti con insufficienza renale e diabetici noti sono stati esclusi per evitare fattori confondenti. Nell’ossevare i fenomeni ematochimici abbiamo suddiviso i pazienti in tre gruppi in base alle ore di digiuno da liquidi : 0< = 10 ore ; >10 <= 14 ore ; >14 ore
Di seguito riportiamo l’analisi descrittiva per alcuni parametri di laboratorio
SODIO (mmol/L)
Paragonando i valori ottenuti dalle emogasanalisi preoperatorie, osserviamo che la media delle sodiemie nel gruppo di pazienti che digiuna da più ore è più alta, come da far sospettare una maggiore emoconcentrazione, seppur non abbiamo rilevato valori patologici, ad eccezione di un paziente iposodiemico (126 mmol/L agli esami di preospedalizzazione e 123 mmol/L all’emogas preopertaoria).
POTASSIO (mmol/L)
Per quanto riguarda il potassio, possiamo notare che non ci sono sostanziali differenze tra i gruppi.
Rileviamo due casi di ipopotassiemia pre-operatoria (3,1 e 3,2 mmol/L) nel gruppo dei pazienti a digiuno da liquidi >10 a <= 14 ore
CLORO (mmol/L)
Possiamo rilevare che la cloremia media dei pazienti che sono a digiuno da liquidi per più di 14 ore è più alta.
Abbiamo rilevato valori di cloremia preopertaoria superiore a 110 mmol/L in tutti i gruppi :2 per il primo, 2 per il secondo e 3 per il terzo gruppo nel quale abbiamo riscontrato il valore più alto di 112 mmol/L.
GLICEMIA (mg/dL)
Paragonando questi dati possiamo vedere che nella maggioranza (70,6%) dei pazienti con 10-14 ore di digiuno da solidi la glicemia preoperatoria è più bassa rispetto ai valori della preospedalizzazione, nel resto (39,4%) la glicemia preoperatoria è più alta o uguale ai valori pre-operatori (Grafico 11)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0 20 40 60 80 100 120 140
Glic preosp (10-14 ore digiuno cibo)
Glic preop (10-14 ore digiuno cibo)
Grafico 11
Per il gruppo di pazienti a digiuno da solidi da 14 a 22 ore possiamo vedere che nella maggioranza (78,3%) dei pazienti la glicemia preoperatoria è più bassa rispetto ai valori della preospedalizzazione, in una minoranza (21,7%) la glicemia preoperatoria è più alta. (Grafico 12)
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 0 20 40 60 80 100 120 140 160
Glic prosp (14-22 ore digiuno cibo)
Glic preop (14-22 ore digiuno cibo)
Grafico 12
Dall’analisi descrittiva della glicemia preoperatoria dei pazienti esaminati, ricordando che abbiamo escluso i pazienti con diagnosi di diabete noto e quindi non in terapia, possiamo notare come nonostante il digiuno prolungato , non vi siano casi di ipoglicemia , i valori minimi riscontrati sono infatti superiori a 60 mg/dL.
Il fatto di non aver notato ipoglicemia, in realtà non ci sorprende se consideriamo che il digiuno pre-operatorio convenzionale può aggravare la resistenza insulinica e causa aumento della glicemiaxxi.
Sappiamo anche che è particolarmente importante per il paziente chirurgico un controllo della glicemia, poiché l’iperglicemia nel periodo post operatorio è associato con un aumento delle complicanze chirurgichexxii.
Alcuni autori hanno studiato come bevande ricche di carboidrati somministrate al paziente prima dell’intervento abbiano dei benefici andando a ridurre lo stato catabolico associato al digiunoxxiii. . Gli studi hanno dimostrato come vi sia una diminuzione della
resistenza insulinica e una diminuzione della glicemia dopo l’assunzione della bevanda di carboidrati pre-operatoriaxxiv xxv . Altri studi hanno dimostrato come coloro che
ricevono bevande contenenti carboidrati prima dell’intervento hanno una diminuzione del fastidio gastrico (vomito e distensione addominale ) e viene ridotta la permanenza in
Vi sono studi scintigraficixxvii che dimostrano la sicurezza di poter assumere bevande
ricche di carboidrati fino a 2 ore prima della chirurgia, poiché vi era il riscontro di stomaco completamente vuoto.
Una limitazione nel permettere di bere queste bevande fino a 2 ore prima della chirurgia riguarda quei pazienti con disordini della motilità gastrointestinale come la gastroparesi, ostruzioni meccaniche del tratto gastrointestinale, reflusso gastro esofageo e obesità , pertanto per questi pazienti sono esclusi dalle linee guida xxviiixxix
Un recente studio del 2017 pubblicato BCM Anestthesiologyxxx su un campione di
anziani con frattura di anca, dimostra come l’utilizzo preoperatorio di bevande ricche di carboidrati riduce lo stress aggiuntivo indotto dal digiuno negli anziani e non aumenta il rischio di aspirazione gastrica e riduce le tempistiche di ricovero ospedaliero.
Emoglobina (mg/dL) e Ematocrito (%)
Uno stato di disidratazione, come quella sosopetatta nei pazienti del nostro studio , può portare ad emoconcentrazione e quindi al riscontro di valori di emoglobina e ematocrito preoperatori più alti di quelli degli esami di preospedalizzazione.
Abbiamo notato come nei pazienti con digiuno da liquidi <= 10 ore (Grafico 13) l’emoglobina preoperatoria è più alta di quella degli esami della pre-ospedalizzazione nella maggioranza (70%) così come più alto è il valore di ematocrito (60%) .
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 digiuno da 0 a <=10 ore Hb (preosp) mg/dL Hb (preop) mg/dL Ht (preosp) % Ht (preop) % Grafico 13
Nei pazienti con digiuno da liquidi >10<=14 ore (Grafico 14) l’emoglobina pre-operatoria è più bassa nella metà dei casi (50%) mentre nell’altra metà è più alta o ugale. L’ematocrito invece è più alto nella maggioranza dei casi (57,1%).
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 0 10 20 30 40 50 60 digiuno >10<=14 ore Hb (preosp) mg/dL Hb (preop) mg/dL Ht (preosp) % Ht (preop) % Grafico 14
Nei pazienti con un digiuno da liquidi > 14 ore (Grafico 15) ritroviamo valori di emoglobina e ematocrito pre-operatorio più basso nella maggioranza dei casi ( 62,5%).
1 2 3 4 5 6 7 8 0 10 20 30 40 50 60 digiuno da >14 ore Hb (preosp) mg/dL Hb (preop) mg/dL Ht (preosp) % Ht (preop) % Grafico 15
pH, HcO3- (mmol/L) BE ecf, Lattati (mmol/L) – preoperatori
Per quanto riguarda dati dei parametri dell’equilibrio acido base preoperatori , non siamo in grado di confrontare questi parametri con quelli effettuati nella preospedalizzazione poiché nessuno aveva eseguito una emogasanalisi nella fase di preospedalizzazione.
Ci limitiamo pertanto ad osservare che la maggior parte dei pazienti hanno un buon compenso dell’equilibrio acido base, riscontriamo solamente un caso di acidosi con pH 7,29 , bicarbonati 29,8 mmol/L, Be ecf 3,2 e Lattati 3,1 mmol/L in un paziente nel gruppo di digiuno da liquidi da >10 a <= 14 ore e sembre nel medesimo gruppo rileviamo 4
casi di alcalosi (pH 7,49; 7;48;7;51,7;51).
Non possiamo pertanto asserire che vi siano nel nostro campione correlazioni tra digiuno prolungato e disturbi dell’equilibrio acido base.
Nel questionario abbiamo richiesto all’anestesista di rilevare eventuali complicanze insorte nei
primi 15 minuti dopo l’esecuzione di qualsiasi anestesia.
Nel 79,2% dei casi non sono state riportate complicanze , mentre nel 20,8% si sono verificati casi di ipotensione dove per ipotensione abbiamo considerato i casi in cui la pressione arteriosa sistolica era inferiore a 80 mmHg se anestesia generale o sedazione usando propofol o inferiore a 90 mmHg nelle altre anestesie.
Abbiamo indagato specificatamente l’ipotensione supponendo, senza poterne dimostrare la certezza, poiché nel nostro studio non vi sono casi controllo, che essa potesse essere correlata in qualche modo all’ ipovolemia del paziente dovuta al digiuno prolungato ed esacerbata dalla vasodilatazione dei farmaci anestetici.
La strategia dell’anestesista per trattare l’ipotensione è stata nella maggior parte dei casi (11) l’utilizzo di vasocostrittori (efedrina), altre volte (8) è stato eseguito un riempimento volemico ed in un caso solamente è stato alleggerito il piano anestesiologico.
La nostra ipotesi, seppur non confermata dal nostro studio, è stata invece confermata da altri autori come lo studio eseguito da Tsutsui et al xxxi nel quale hanno confrontato 40
pazienti sottoposti a chirurgia dividendoli in due gruppi casualmente , un gruppo (gruppo I) riceveva preoperatoriamente 1500 ml di soluzione reidratante da 6 a 2 ore prima dell’anestesia , l’altro gruppo (gruppo controllo) non riceveva nulla per bocca da 6 ore prima dell’anestesia. Nel gruppo I , dopo l’induzione con propofol e remifentanil, il cardiac index era più alto, lo stroke volume variation era significativamente più alto e il volume totale di liquidi somministrati durante l’intervento era significativamente ridotto.
In uno studio portoghese pubblicato nel 2017xxxii invece, si asserisce come il digiuno
non appare causare cambiamenti nel precarico in volontari coscienti e non altera significativamente la loro posizione nella curva di Frank-Starling, che dimostra che lo
stroke volume è strettamente dipendente dal precarico, anche quando il digiuno è più
prolungato di quello comunemente raccomandato. Questo studio è però eseguito su persone coscienti nelle quali è assente l’influenza emodinamica farmacologicamente indotta dagli anestetici.
Sicuramente la fluidoterapia perioperatoria ben condotta e senza evitare eccessi, rappresenta un elemento di particolare importanza per l’anestesista, l’attualità dell’argomento dell’idratazione pre-operatoria è trattata anche nella review “Fluid
terapy in the preoperative Setting – a clinical review” del 2016 pubblicata da Anders
Winther Volbdy e Birgitte Brandstrup su Journal of Intensive Carexxxiii
Tra le varie complicanze abbiamo indagato eventuali casi di aspirazione, rigurgito o vomito durante le manovre di induzione e non sono stati riscontrati eventi del genere. D’altra parte visto il digiuno prolungato dei nostri pazienti sarebbe stato un evento altamente improbabile.
Sappiamo che l’ spirazione perioperatoria è un evento raro specialmente per la chirurgia in elezione (incidenza 1 su 10,000; mortalità associata a questa condizione 1 su 350.000) xxx, xxxiv. L’incidenza aumenta con le procedure in emergenza.
A tale proposito ribadiamo la sicurezza supportata da numerosi studi , di assumere liquidi e solidi secondo le tempistiche fornite dalle linee guida del digiuno pre operatorio dell’ASAi.
Sappiamo infatti già da studi ormai datati, che lo svuotamento gastrico dopo assunzione di acqua e altri liquidi non calorici segue una curva estremamente veloce ed esponenziale con un tempo di dimezzamento di 10 minuti.xxxvxxxvi.
La curva di svuotamento gastrico da cibi solidi è lineare, inizia approssimativamente un’ ora dopo il pasto. In due ore circa il 50% dei cibi solidi passa nel duodeno. Lo svuotamento gastrico è indipendente dal quantitativo di cibo ingerito ma dipende dalla densità calorica del ciboxxxvii,
Lavori più recenti hanno dimostrato inoltre come non sia corretta l’affermazione che “il digiuno assicura uno stomaco vuoto” confermando gli studi di Guytonxxxviii secondo cui
durante il digiuno lo stomaco può secernere sini a 50 ml/h di succo gastrico.
Inoltre abbiamo già citato come dagli studi scintigraficixxiv fatti in seguito all’assunzione
preoperatoria a base di bevande ricche di carboidrati , è stato visto che dopo 2 ore dall’ingestione lo stomaco è vuoto.
Un altro studio più recente che valuta il volume di resduo gastrico con l’ultrasonografiaxxxix dopo l’ingestione di bevande contententi carboidrati o carboidrati
più glutammina su volontari sani, dimostrano come il volume residuo gastrico a 120 e 180 minuti dopo l’ingestione delle bevande è simile a quello osservato dopo una notte di digiuno.
Il rischio di aspirazione di contenuto gastrico è confermato anche da un trial che ha utilizzato la risonanza magneticaxl per misurare il volume gastrico di pazienti obesi e
normopeso . Dopo 9 ore di digiuno i pazienti obesi hanno un maggiore contenuto gastrico (73 vs 31 ml). Però 2 ore dopo aver assunto 500 ml di una bevanda ricca di carboidrati , il volume dello stomaco ritorna ai livelli basali (50 e 30 ml) in entrambe le tipologie di pazienti. Questo studio suggerisce che lo svuotamento gastrico, non è ritardato nei pazienti obesi, e come le bevande ricche di carboidrati diminuiscono il volume gastrico in questi pazienti comparati con una notte di digiuno.
Il questionario da noi utilizzato termina andando ad indagare se al paziente è stato posizionato un catetere vescicale in sala operatoria dopo l’esecuzione dell’anestesia con il tentativo di intuire lo stato di idratazione del paziente anche se non era noto a quanto risalisse l’ultima minzione pertanto non possiamo utilizzare questo parametro come indice di buona o cattiva idratazione.
Abbiamo rilevato come il catetere vesciacale sia stato posizionato in sala operatoria nel 7,5% dei casi ( 4 casi ) , il volume di ristagno di urina era : 0 ml; 50 ml; 200 ml; 400 ml.
Nell’unico caso in cui il paziente è giunto nel blocco operatorio con il catetere inserito erano presenti 200 ml di urina raccolta in 21 ore, tale paziente di peso di 70 kg era a
digiuno da liquidi da 16 ore e da solidi da 18 ore e pur avendo avuto un accesso venoso periferico non erano gli stati somministrati liquidi per via endovenosa.
Considerando che il paziente non era affetto da insufficienza renale nota, riteniamo che l’ oliguria (0,13 ml/kg/h) di questo paziente possa essere correlata ad una disidratazione da eccessivo digiuno.
Chiaramente con un solo caso non possiamo fare ulteriori ipotesi.
Come noto, una diuresi di 0,5-1 ml/kg/h è generalmente raccomandata . In molti studi , il mantenimento di una diuresi perioperatoria di 0,5 ml/kg/h, in combinazione con una terapia fluidica saggia, è dimostrato capace di ridurre la morbidità post operatoria xli , xlii, xliii
2.5 CONCLUSIONI
Il nostro studio riflette la volontà di andare a rappresentare una comune realtà ospedaliera periferica nel contesto dell’aderenza alle linee guida per il digiuno pre operatorio più recenti.
Abbiamo dimostrato con la nostra indagine come la media del digiuno pre operatorio da liquidi (12,6 ore ; minimo 6 ore; massimo 20,5 ore) e solidi ( 14,7 ore; minimo 8,5 ore; massimo 21,5 ore) dei nostri pazienti non rispetti ciò che viene consigliato dalle linee guida, bensì sia molto più prolungato, questo a discapito del paziente che riferisce una serie di elementi soggettivi dovuti alla fame, sete, sensazione di cavità orale asciutta, che riteniamo che aumentino il disagio e lo stress del paziente sottoposto a chirurgia.
Dallo studio della letteratura abbiamo notato come i nostri dati siano allineati con altri studi eseguiti in altri paesi.
Lo sforzo del nostro studio è stato quello di andare a ricercare anche dei parametri più oggettivi, ricavati dagli esami di laboratorio, che potessero in qualche modo correlare con il digiuno prolungato.
Sappiamo infatti che il tempo del digiuno pre-operatorio convenzionale può aggravare la resistenza insulinica e influenzare l’aumento della glicemia e come una notte di digiuno possa causare variabili gradi di disidratazione.
Abbiamo pertanto riportato alcuni indici ematochimici, rilevati da una emogasanalisi venosa pre-operatoria, che abbiamo confrontato con gli indici ematochimici degli esami di laboratorio eseguiti dal paziente in preospedalizzazione.
Uno dei limiti del nostro studio è stato quello di aver fatto solamente una semplice analisi osservazionale del confronto dei dati di laboratorio, poiché non riteniamo corretto poter effettuare statistiche che confrontino esami forniti da un laboratorio analisi e quelli forniti da un emogasanalizzatore a causa delle metodiche diverse e delle possibili differenze che abbiamo cercato di dimostrare e rendere noto.
Con la premessa e limiti di cui sopra riteniamo di poter aver osservato qualche fenomeno oggettivo, quale l’assenza di ipoglicemie nonostante il digiuno prolungato anche se abbiamo rilevato valori di glicemia pre-opertaoria più bassi rispetto a quelli della preospedalizzazione.
Il tentativo di ricercare evidenze oggettive della disidratazione è stato eseguito andando ad osservare gli elettroliti ed in particolare abbiamo notato come la media della sodiemia pre-operatoria sia più alta nei pazienti che digiunano da più ore, tale da far intuire un’emoconcentrazione.
Il tentativo di ricercare l’ emoconcentrazione è stata osservata anche attraverso la rilevazione di emoglobina ed ematocrito. Purtroppo con i limiti del confronto di due metodiche differenti non abbiamo osservato aumenti di emoglobina ed ematocrito pre-operatori tali da far pensare ad emoconcetrazione
Abbiamo anche osservato l’equilibrio acido base pre-operatorio e non abbiamo rilevato fenomeni da imputare ad un digiuno prolungato.
Nell’analisi delle complicanze nei 15 minuti dopo l’esecuzione di qualsiasi tipo di anestesia ci siamo concentrati sull’ipotensione marcata avvenuta nel 20,8% dei casi ipotizzando, senza averne la certezza, che potesse essere imputata ad uno stato di ipovolemia da disidratazione da digiuno pre-operatorio prolungato.
In tutti i casi studiati non abbiamo osservato rigurgito di materiale gastrico durante l’induzione e quindi conseguente aspirazione polmonare, confermando la rarità dell’evento , peraltro altamente improbabile visto il digiuno eccessivamente prolungato. Per dimostrare l’ipovolemia dei pazienti sarebbe stato utile monitorare la diuresi perioperatoria , putroppo il nostro tentativo non è stato supportato dall’esiguità del campione di pazienti che avevano il catetere vescicale già posizionato in reparto prima dell’ingresso in sala operatoria e di quelli nei quali è stato posizionato in sala operatoria, vista la tendenza dell’ospedale del nostro studio di posizionare cateteri vescicali solo nei casi in cui è indicato. Abbiamo però osservato, nell’unico paziente che aveva un catetere vescicale già presente all’ingresso in S.O. oliguria , infatti la diuresi nelle 21 ore era di 0,13 ml/kg/h, considerando il digiuno prolungato e l’assenza di fluidoterapia endovenosa, la riduzione della diuresi potrebbe essere imputata ad eccessiva disidratazione.
Con i limiti del tentativo di osservare fenomeni oggettivi, riteniamo che la nostra indagine clinica su un campione di 53 pazienti rappresenti fedelmente la quantificazione
Il nostro studio vuole essere l’ennesimo tentativo per cercare di scardinare la consuetudine del “digiuno dalla mezzanotte “ del giorno prima dell’intervento chirurgico , consuetudine che non rispecchia le linee guida e il razionale scientifico. Numerosi tentativi sono stati fatti negli anni per tentare di sensibilizzare i medici a rispettare le linee guida dell’ASA del 1999 e quindi ridurre le ore di digiuno pre-operatorio, allo scopo di aumentare il comfort del paziente, ridurre lo stress chirurgico e gli effetti metabolici e emodinamici della risposta al digiuno.
In un editoriale pubblicato sul The Lancet nel marzo del 1999 da B. Simini
“Preopertaive Fasting”xliv, la mancata aderenza alle linee guida sul digiuno
pre-opertaorio , viene imputata all’organizzazione della sala operatoria e si ritiene difficilmente praticabile un” tempo di digiuno personalizzato”. Per ovviare al problema viene suggerito all’anestesista di “prescrivere liquidi chiari” fino a due ore prima della chirurgia come se fosse parte della “pre-medicazione”.
Un lavoro del 2002 dal titolo “Preoperative fasting:old habit die hard”xlv, dimostra
come i pazienti digiunino da più ore rispetto a quello previsto dalle linee guida e questo “inappropriato digiuno pre-operatorio”è un problema che richiede attenzione ed è necessaria più collaborazione tra infermieri e medici per assicurare istruzioni sul digiuno che siano aderenti alle linee guida dell’ASA e che i pazienti comprendano le direttive impartite.
Un lavoro del 2016 dal titolo “Internet-Based Resources Frequently Provide
Inaccurate and Out-of-Date Recommendations on Preoperative Fasting: A Systematic Review”xlvi , in esso viene imputato il web : si asserisce che le raccomandazioni sul
digiuno online non rispettano le linee guida e questo contribuisce a confondere i pazienti che comunemente si informano su internet .
Un studio del 2014 dal titolo “Pre-operative fasting - a patient centered approach”xlvii
viene ribadito come il paziente debba essere al centro dell’azione delle decisioni mediche e come praticare l’evidence-based medicine sul digiuno pre-operatorio possa aumentare il comfort e la soddisfazione del paziente. Vengono incoraggiati tutti gli ospedali ad abbandonare la politica del “digiuno dalla mezzanotte”.
L’attualità dell’argomento oggetto del nostro studio è confermata anche dal recentissimo editoriale pubblicato nell’aprile 2017 su Anesthesia e Analgesia dal titolo “Preoperative
Fasting Guidelines: Why Are We Not Following Them?: The Time to Act Is NOW”xvi ,
nel quale gli autori terminano l’articolo rivolgendosi al personale sanitario ed esortandolo a chiedere al “prossimo paziente” da quanto tempo digiuna, se esso
risponde che è a digiuno da più di due ore deve essere cambiata la pratica clinica , e a caratteri cubitali ribadiscono l’urgenza di agire ORA.
Possiamo riassumere che la riduzione delle ore di digiuno pre-operatorio, nel rispetto delle linee guida , dovrebbe essere incentivata per i seguenti motivi:
ridurre la sete, fame,nausea, cefalea e dolore pre-operatorio; ridurre lo stress e ansia pre-opertaoria;
ridurre la nausea e vomito post operatorio ;
ridurre la resistenza insulinica che condurrebbe ad iperglicemia e che espone a più elevate complicanze post chirurgiche;
minimizzare l’esigenza di eccessivi riempimenti volemici intra-operatori nell’ottica di una terapia fluidica per-ioperatoria bilanciata;
ridurre gli effetti della disidratazione;
aumentare il volume ematico circolante, mantenere alto il CI (cardiac output) durante l’induzione dell’anestesia ;
aumentare il comfort e la soddisfazione del paziente ;
ridurre il volume di liquido gastrico residuo che correla in maniera direttamente proporzionale con il rischio di inalazione;
ridurre l’acidità gastrica ;
non aumentare il rischio di aspirazione polmonare; ridurre la permanenza in ospedale.
Ci preme ricordare che l’attenzione degli operatori sanitari sul benessere del paziente nel periodo peri-operatorio, deve essere esteso anche in tutti gli ambienti dell’area critica e non solo in sala operatoria. È noto infattixlviii che nelle memorie dei i nostri
pazienti ricoverati nei reparti di terapia intensiva, in varie percentuali, possiamo ritrovare come essi abbiano percepito dolore, rumore, deprivazione del sonno, sete, fame, caldo, freddo, paura, ansia, isolamento, contenimento fisico, ricerca di informazioni e assenza di luce diurna.
evidenced-based-medicine (EBM) . Barriere significative ostacolano l’introduzione della
migliore pratica medica all’interno della routine clinica di tutti i giorni. Nonostante l’esistenza delle barriere vogliamo che il nostro studio costituisca l’ennesimo tentativo di sensibilizzare il personale sanitario ad abbandonare consuetudini ormai obsolete , prive di fondamento scientifico e che comportano stress, disagio e possibili implicazioni funzionali per il paziente. Lo sforzo deve essere quello di agire in un’ottica centrata sul paziente al fine di migliorare il suo benessere, ridurre lo stress e il tempo di permanenza in ospedale auspicando un recupero più rapido.
QUESTIONARIO ANONIMO DIGIUNO PRE-OPERATORIO
1) Iniziali nome e cognome ____ ____ M F Età_______Peso _______ Altezza______ 2) Data ricovero in reparto ospedaliero o accesso in pronto soccorso__________Ore_____
3) Data intervento_____________Ora ingresso nel blocco operatorio_____________
4)Diagnosi__________________Tipologia intervento_____________________________________ Urgenza Elezione Reparto di provenienza del paziente ________________
5) Orario Ultima assunzione di :
-liquidi chiari _____________________ -Cibo _____________________
pasto leggero pasto normale pasto a domicilio pasto in ospedale 6)Come valuta il suo livello di fame?
Non ho fame
Ha fame ma è tollerabile Ha fame e non è tollerabile
7)Come valuta il suo livello di sete ? Non ho sete
Ho sete ma è tollerabile Ho sete e non è tollerabile
8) Lei è più infastidito dalla sete o dalla fame ? Non sono infastidito dalla fame o dalla sete Dalla fame
Dalla sete
9) Si sente la cavità orale asciutta? No Poco Molto 10) Ha nausea ? SI NO Ha cefalea ? SI NO
Ha dolore /fastidio gastrico? SI NO
11)Quale è il suo livello di stress/ preoccupazione / fastidio attuale? Assente
Abbastanza Elevato
12) Quanto influenza il digiuno sul suo livello di stress/ preoccupazione o fastidio ? Nessuna influenza
Poca influenza Molta influenza
---13) Comorbidità
Ipertensione arteriosa Insufficienza renale
Cardiopatia ischemica Diabete mellito (anti diabetici orali) Valvulopatie
medio/severe
Diabete mellito (insulina)
Fumatore Terapia con beta bloccanti
Patologie respiratorie Terapia con diuretici Terapia Psichiatrica Patologia tiroidea
Demenze Aritmie
15) Accesso venoso già presente? SI NO
16) Liquidi pre-operatori endovenosi somministrati nelle ultime 12 ore? SI NO Se si quali? ________________________________________ Totale ml somministrati ______ 17) Premedicazione in reparto? SI NO
Farmaco ___________Dosaggio____________ 18)
Valori Pre ospedalizzazione
data____________ore_______
Emogas venosa inzio intervento Na K Cl Glic Hb Ht Creatinina // Azotemia // pH ( ) HcO3 ( ) BE ( ) Lattati ( ) 19) Anestesia effettuata : Generale Sub aracnoidea Locale Locoregionale Sedazione Locale+ sedazione
20) Complicanze insorte nei 15 minuti dopo l’ induzione anestesia generale o sedazione o esecuzione delle altre anestsie :
Nessuna complicanza
Ipotensione (sistolica < 80 mmHg se anestesia generale/sedazione con propofol o < 90 mmHg nelle altre anestsie )
Aumento FC di 20 bpm della frequenza basale Aritmie(specificare)_______________________ ______________________________________ Vomito materiale alimentare
Episodio sincopale
Altre complicanze da segnalare___________________________________________
21) Nel caso di ipotensione insorta 15 minuti dopo l’ induzione anestesia generale o sedazione o esecuzione di altre anestsie (sistolica < 80 mmHg se anestesia generale/sedazione con propofol o < 90 mmHg nelle altre anestesie ) quale/i sono state la strategie effettuate dall’anestesista per ripristinare il valore pressorio desidearato?
Nessuna strategia Riempimento volemico Vasocostrittori
Alleggerimento del piano anestesiologico 22) Catetere vescicale:
Non posizionato
Posizionato in sala operatoria
ml ristagno di urina___
Già posizionato in reparto
ml di urina presenti all’ingresso in SO_________ dalle ore ______
i Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration: Application to Healthy PatientsUndergoing Elective Procedures An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Committee on Standards and Practice Parameters. Copyright © 2011, the American Society of Anesthesiologists, Inc. LippincottWilliams & Wilkins. Anesthesiology 2011;
114: 495–511
ii American Society of Anesthesiologists: Practice guidelines for preoperativefasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: Application to healthy patients undergoing elective procedures–a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting. Anesthesiology 1999; 90: 896– 905.
iii Mendelson . The aspiration of stomach contents into the lings during obstetric anesthesia. American Journal of Ostetrics and Gynecology. 52: 191-205
iv American Society of Anesthesiologists: Practice guidelines for preoperativefasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: Application to healthy patients undergoing elective procedures–a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting.
Anesthesiology 1999; 90: 896–905.
v Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration: Application to Healthy PatientsUndergoing Elective Procedures An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Committee on Standards and Practice Parameters. Copyright © 2011, the American Society of Anesthesiologists, Inc. LippincottWilliams & Wilkins. Anesthesiology 2011;
114: 495–511
vi Smith I at all. Preoperative fasting in udukts and children : guidelines from European Society of Anestesiology. Eur J. Anaesthesiol 2011; 28: 556-569
vii Crenshaw JT, Winslow EH. Preoperative fasting duration and medication instruction: are we improving? AORN J. 2008;88:963–976.
viii Wachtel RE, Dexter F. Reducing surgical patient fasting times. AORN J. 2009;89:830–831.
ix Breuer JP, Bosse G, Seifert S, et al. Pre-operative fasting: anationwide survey of German anaesthesia departments. Acta Anaesthesiol Scand. 2010;54:313–320.
x Bilehjani E, Fakhari S, Yavari S, et al. Adjustment of preoperative fasting guidelines for adult patients undergoing elective surgery. Open J Intern Med. 2015;5:115–118.
xi G.Njoroge, LK Bitok,S,Kimani Preopertaive Fasting among Adult Patient for elective Surgery in a Kenyan Referral Hospital, Hindawi International Scholary Research
Notices. 2017
xii Crenshaw JT, Winslow EH.Preoperative fasting: old habits die hard.Am J Nurs. 2002 May;102:36-44; quiz 45.
xiii Breuer JP, Bosse G, Prochnow L, Seifert S, Langelotz C, Wassilew G, Francois-Kettner H, Polze N, Spies C. Reduced preoperative fasting periods. Current status after a survey of patients and colleagues. Anaesthesist. 2010 ;59:607-13.
xiv Johnson RE 3rd, Eckert PP, Gilmore W, Viswanath A, Finkelman M, Rosenberg MB. Most American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons Members Have Not Adopted the American Society of Anesthesiologists-Recommended Nil Per Os Guidelines. J Oral Maxillofac Surg. 2016 2391 00229-9.
xv Abdullah Al Maqbali M.Preoperative fasting for elective surgery in a regional
hospital in Oman.Br JNurs. 2016 25:798-802
xvi Abebe WA, Rukewe A, Bekele NA, Stoffel M, Dichabeng MN, Shifa JZ.
Preoperative fasting times in elective surgical patients at a referral Hospital in Botswana.
