CAPITOLO IV – IL QUESTIONARIO ACSS
1 minzione frequente di piccole quantità di urina (necessità di andare al bagno molto spesso) 2 minzione urgente (desiderio intenso e incontrollabile di urinare)
3 sensazione di dolore o bruciore durante la minzione 4 svuotamento vescicale incompleto dopo la minzione 5 dolore o pressione fastidiosa nella parte bassa dell’addome (area sovrapubica)
6 sangue visibile nelle tue urine
☐ No ☐ No ☐ No ☐ No ☐ No ☐ No ☐ Sì, lieve ☐ Sì, lieve ☐ Sì, lieve ☐ Sì, lieve ☐ Sì, lieve ☐ Sì, lieve ☐ Sì, moderato ☐ Sì, moderato ☐ Sì, moderato ☐ Sì, moderato ☐ Sì, moderato ☐ Sì, moderato ☐ Sì, grave ☐ Sì, grave ☐ Sì, grave ☐ Sì, grave ☐ Sì, grave ☐ Sì, grave
Somma del punteggio “tipico” = punti 7 dolore lombare (parte bassa della schiena) ☐ No ☐ Sì, lieve ☐ Sì, moderato ☐ Sì, grave
8 secrezioni vaginali (soprattutto al mattino) ☐ No ☐ Sì, lieve ☐ Sì, moderato ☐ Sì, grave
9 secrezioni uretrali (senza minzione)
10 temperatura corporea elevata (brividi/febbre)
☐ No ☐ No ≤37,5°C ☐ Sì, lieve ☐ Sì, lieve 37,6-36,9°C ☐ Sì, moderato ☐ Sì, moderato 38-38,9°C ☐ Sì, grave ☐ Sì, grave ≥39,0°C Somma del punteggio “differenziale” = punti 11
☐ 0 nessun fastidio avvertito (nessun sintomo, stata bene come al solito) ☐ 1 sensazione di fastidio lieve (sensazione di qualcosa di peggiore rispetto al solito) ☐ 2 sensazione di fastidio moderato (sensazione abbastanza cattiva)
☐ 3 sensazione di fastidio estremo (sensazione terribile)
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☐ 0 nessuna variazione (attività quotidiane svolte normalmente) ☐ 1 alterate lievemente (attività quotidiane svolte con qualche difficoltà) ☐ 2 alterate moderatamente (attività quotidiane svolte con sforzo significativo) ☐ 3 alterate fortemente (attività quotidiane pressoché impossibili da svolgere)
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☐ 0 nessuna modifica (attività sociali svolte normalmente)
☐ 1 alterate lievemente (impossibilità di svolgere qualche attività sociale) ☐ 2 alterate moderatamente (capacità di svolgere solo qualche attività sociale)
☐ 3 alterate estremamente (impossibilità di svolgere nessuna attività sociale – i sintomi mi tengono “prigioniera,, in casa)
Somma del punteggio “Qualità della vita” = punti 14 Indicare se oggi hai avuto una delle seguenti condizioni:
Mestruazioni ☐ No ☐ Sì Sintomi premestruali ☐ No ☐ Sì Sintomi della menopausa ☐ No ☐ Sì Sei incinta? ☐ No ☐ Sì Hai il diabete mellito? ☐ No ☐ Sì
Per favore non dimenticare di restituire il questionario compilato al tuo medico.
Grazie per la collaborazione.
Indicare quanto le tue attività sociali sono state influenzate dai sintomi precedentemente menzionati nelle ultime 24 ore Prego scegliere il numero che maggiormente descrive quanto il tuo normale lavoro/attività quotidiane sono influenzate dai tuoi sintomi, sopra menzionati, nelle ultime 24 ore (segnare una sola risposta)
Prego dare un punteggio complessivo su quanto i sintomi precedentemente menzionati ti hanno infastidita nelle ultime 24 ore (segnare una sola risposta)
A D D IZ ION A LE Q UA LITA ' D EL LA V ITA D IF FE R EN ZIA LI
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Traduzione e validazione linguistica
Il processo di traduzione e validazione linguistica dell'ACSS ha portato alla versione italiana dell’ACSS finale, la quale ha ricevuto l'approvazione da parte delle autorità ospedaliere.
Demografia
Sono state arruolate 100 donne di età pari o superiore a 18 anni, che hanno visitato il reparto dell’Urologia 1 dell’ospedale Cisanello di Pisa tra il Novembre 2018 e il febbraio 2019, 52 affette da cistite non complicata (pazienti), 48 sane, senza sintomatologia riferibile a cistite in corso e/ o qualsiasi altra condizione urologica significativa (controlli). L'età mediana dei Controlli e dei Pazienti era di 36.5 (28-49 mediana interquartile) e 38 (28-49) anni, rispettivamente.
Caratteristiche del campione
Un test di Shapiro-Wilk’s e un ispezione visulae del Q-Q plots mostrano che tutte le variabili, sia del gruppo pazienti che del gruppo controlli sono distribuite con indice di asimmetria (skewness) e curtosi prossimi allo zero
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4.3.3 Analisi dei risultati
Analisi comparativa
Nonostante la distribuzione normale delle variabili dello studio, abbiamo deciso di utilizzare il test U non parametrico di Mann-Whitney per l’analisi comparativa a causa della non numerosità del campione.
L’analisi comparativa è risultata in una differenza statisticamente significativa dei baseline scores tra il gruppo dei pazienti e dei controlli in tutti gli item dei domini “tipici”, “differenziali” e “qualità della vita”per p<0.05 (ad eccezione dell’item “temperatura corporea elevata” p = 0.35)
Statisticamente significativa è risultata inoltre la differenza tra la prima e la seconda visita tra i due gruppi (p<0.05) nei domini già sopra descritti (anche in questo caso ad eccezione dell’item “temperatura corporea elevata” p=0.356)
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Tabella 4.2 Confronto dei baseline scores tra i gruppi.
Factors-baseline Median (IQR) or frequency - Patients
Median (IQR) or
frequency - Controls U p-value
Age 38 (28; 49) 36.5 (25; 44) 1075 0.246 Frequency 2 (1; 3) 0 (0; 1) 150 <0.0001 Urgency 2 (1; 2) 0 (0; 1) 260 <0.0001 Painful_urination 1 (1; 2) 0 (0; 1) 382 <0.0001 Incomplete_emptying 1 (1; 2) 0 (0; 0) 352 <0.0001 Suprapubic_pain 1 (1; 2) 0 (0; 0) 287 <0.0001 Haematuria 1 (1; 2) 0 (0; 0) 219 <0.0001 Flank_pain 1 (0; 2) 0 (0; 0) 613 <0.0001 Vaginal_discharge 1 (0; 2) 0 (0; 0) 770 0.0003 Urethral_discharge 1 (0; 1) 0 (0; 0) 626 <0.0001 Feeling_of_a_fever 1 (0; 1) 0 (0; 0) 460 <0.0001 Hyperthermia -1 (-1;-1) -1 (-1;-1) 1219 0.356 General_dyscomfort 2 (1; 3) 0 (0; 0) 68 <0.0001 Impact_everyday_activity 2 (1; 2) 0 (0; 0) 179 <0.0001 Impact_social_life 2 (1; 3) 0 (0; 0) 87 <0.0001 Menses 0.746 (0) no 47 39 (1) yes 7 7 Menstrual_syndrome 0.767 (0) no 48 40 (1) yes 6 6 Pregnancy 0.655 (0) no 52 45 (1) yes 2 1 Climacteric_syndrome 0.214 (0) no 48 44 (1) yes 6 2
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Tabella 4.2 Confronto dei fattori delta (visita 1 - visita 2) o fattori di variazione tra i gruppi.
Delta Factors Median (IQR) or frequency - Patients
Median (IQC) or
frequency - Controls U p-value
Delta_Frequency 1 (1; 2) 0 (0; 0) 320 <0.0001 Delta_Urgency 1.5 (1; 2) 0 (0; 1) 308 <0.0001 Delta_Painful_urination 1 (0; 2) 0 (0; 0) 593 <0.0001 Delta_Incomplete_emptyng 1 (0; 2) 0 (-1; 0) 422 <0.0001 Delta_Suprapubic_pain 1 (0; 1) 0 (0; 0) 408 <0.0001 Delta_Haematuria 1 (0; 1) 0 (0; 0) 414 <0.0001 Delta_Frank_pain 0 (0; 1) 0 (0; 0) 863 0,0004 Delta_Vaginal_discharge 0.5 (0; 1) 0 (0; 0) 746 0,0002 Delta_Feeling_fever 0 (0; 1) 0 (0; 0) 735 <0.0001 Delta_Hyperthemia 0 (0; 0) 0 (0; 0) 1219 0.3560 Delta_General_dyscomfort 2 (1; 3) 0 (0; 0) 335 <0.0001 Delta_Impact_eveyiday_activity 1 (1; 2) 0 (0; 0) 305 <0.0001 Delta_Impact_social_life 2 (1; 3) 0 (0; 0) 197 <0.0001 Menses variation 0.192 (0) non variation 51 40 (1) variation 3 6 Menstrual_syndrome_variation 0.547 (0) non variation 50 41 (1) variation 4 5 Pregnancy_variation - (0) non variation 54 46 (1) variation 0 0 Climacteric_syndrome_variation 0.354 (0) non variation 53 46 (1) variation 1 0
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Analisi di validità
La capacità discriminative del dominio tipico è stata valutata utilizzando l’analisi ROC (Receiver Operating Characteristic). I cambiamenti della capacità predittiva del questionario in base ai punteggi nel dominio tipico hanno mostrato che il punteggio di cut-off più appropriato è pari a 5.5 (sensibilità del 94% e specificità del 98%)
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Discussione
Le donne che soffrono di cistite acuta non complicata (AC) rappresentano la stragrande maggioranza dei casi di infezioni del tratto urinario le quali a loro volta, rappresentano le malattie infettive più diffuse al mondo, nonché una delle cause più comuni di visita ambulatoriale. Negli Stati Uniti si stimano quasi 7 milioni di visite ambulatoriali e 1 milione di visite al Pronto Soccorso, con il risultato di 100.000 ricoveri/anno, e un costo stimato di circa $ 1,6 miliardi61. L'emergente resistenza agli antibiotici degli uropatogeni è un problema serio e ben noto. L'uso eccessivo di antibiotici ad ampio spettro porta ad una maggiore resistenza batterica e lo sviluppo di batteri resistenti a più farmaci ha, a sua volta, provocato un tasso elevato di fallimento terapeutico con la necessità di somministrare antibiotici ad ampio spettro per il trattamento empirico, istaurando un circolo vizioso che costituisce una vera emergenza sanitaria. A dimostrazioni di questo fatto, vi è la recente diffusione di enterobatteri produttori di carbapenemasi (CPE) resistenti a quasi tutti gli antibiotici disponibili.46
Gli antibiotici a spettro più ampio, come carbapenemi, fluorochinoloni o cefalosporine, tuttavia, dovrebbero essere riservati ai pazienti con infezioni più gravi, mentre i pazienti con infezioni benigne, come la cistite acuta, dovrebbero essere inizialmente trattati con antibiotici a spettro ristretto, secondo le linee guida, la disponibilità e i modelli locali effettivi di suscettibilità. Pertanto, la diagnosi rapida e inequivocabile e la valutazione degli esiti di cistite acuta non complicata sono estremamente importanti sia a fini clinici che di ricerca. Gli studi clinici sulle infezioni del tratto urinario spesso si basano solo sull'autodiagnosi dei pazienti, senza che la stessa si avvalga di metodi standardizzati e validati; questa è la principale limitazione delle evidenze attuali che ne rende i risultati spesso inaffidabili. Pertanto, l'autodiagnosi obiettiva e
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l'autovalutazione dei risultati sono essenziali come base per confrontare l'efficacia delle diverse modalità di trattamento, sia antibiotico che non antibiotico.
Per rispondere a queste esigenze, i questionari per pazienti validati stanno diventando sempre più popolari in tutti i campi della moderna pratica medica. Questionari specifici, come International Prostate Symptom Score (I- PSS) e International Index of Erectile Function (IIEF), tradotti e validati in diverse lingue, sono diventati strumenti ampiamente utilizzati per l'esame urologico e sono inevitabili nel corso del confronto tra diverse strategie di trattamento.
Tuttavia, fino a poco tempo fa non era disponibile un questionario validato per la diagnosi e l’esito della cistite acuta e i questionari disponibili erano fortemente limitati dall’aspecificità o dalla scarsità dei sintomi considerati. Scopo di questa tesi è dimostrare che l'ACSS validato in lingua italiana è un questionario affidabile, valido, facile da usare, e a basso costo, utile sia nella diagnosi clinica che nella valutazione dell’efficacia del trattamento della cistite acuta, in donne gravide e non, in pre o postmenopausa.
La capacità discriminativa del dominio "tipico" del questionario può consentire una più facile distinzione dei pazienti con AC da quelli senza.
Durante la nostra analisi, abbiamo trovato correlazioni statisticamente significative tra i punteggi del questionario e i risultati ottenuti dalle urine. Alti livelli di sensibilità e specificità in combinazione con un'eccellente capacità discriminativa e reattività rendono questo questionario molto utile per la diagnosi di AC nelle donne e la valutazione dell'efficacia del trattamento. L'ACSS valuta anche la gravità dei sintomi e la loro influenza sulla qualità della vita, dato che può essere utile anche se non corrisponde alla clinica. Infatti, i parametri medici e biologici standard non possono riflettere la sensazione di
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benessere del paziente e i riflessi della patologia nello svolgimento delle attività quotidiane. Pertanto, in molti casi l'autovalutazione può essere l'indice più informativo dello stato di salute del paziente.
Inoltre, l’ACSS può aiutare a differenziare l'AC da altri disturbi urologici con l'aiuto del dominio "Differenziale". Fattori complicanti, che possono aggiungersi al complesso sintomatologico, possono essere rivelati dall'analisi del dominio "addizionale". Un dominio speciale “dinamica” consente, infine, di valutare l'efficacia del trattamento.
Queste caratteristiche distintive sono i principali vantaggi che l'ACSS presenta rispetto ad altri questionari ad oggi in uso per valutare i sintomi delle infezioni delle vie urinarie.
63
4.3.4 Conclusioni
Il questionario ACSS si è rivelato uno strumento semplice, rapido, economico, utile nella pratica clinica come nella ricerca, trovando facile applicazione nei più disparati setting assistenziali (compresa la medicina del territorio); può essere auto-somministrato e completato in breve tempo, le domande e le opzioni di risposta sono di facile comprensione e possono essere utilizzate per indagini epidemiologiche e / o studi sui farmaci. Il processo di traduzione e validazione del questionario in lingua italiana non sarebbe stato possibile senza l’apporto dell’esperienza e dei dati acquisiti attraverso le pregresse validazioni nelle varie lingue di destinazione.
4.3.5 Take Home Messages
La sintomatologia caratteristica della cistite non sempre corrisponde ad una infezione batterica microbiologicamente significativa. Ne consegue la possibile persistenza dei sintomi anche dopo eradicazione microbiologica o l’insorgenza dei sintomi stessi da correlare ad altre cause alternative all’infezione.
La caratterizzazione dello stipite batterico attraverso l’urinocultura ottimizza l’ipotesi terapeutica attraverso l’identificazione del germe, la caratterizzazione dei parametri di sensibilità ma soprattutto la definizione dei break points di trattamento.
L’utilizzo di ACSS migliora in modo sensibile gli strumenti clinici disponibili e rende possibile il confronto e la valutazione dei diversi sistemi terapeutici.
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