Dipartimento di Ricerca Traslazionale e delle Nuove Tecnologie in Medicina
Corso di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia
Tesi di Laurea
VALIDAZIONE IN LINGUA ITALIANA DEL QUESTIONARIO
ACSS (Acute Cystitis Symptom Score)
RELATORE
Chiar.mo Prof. Riccardo Bartoletti
CANDIDATO
Fabio Dolfi
2
Ringraziamenti
In primo luogo voglio ringraziare il mio relatore, il
Professor Riccardo Bartoletti, per avermi permesso di
lavorare con lui in questo percorso, ed avermi messo a
disposizione grande competenza e professionalità.
Ringrazio immensamente il dottor Di Vico, per l’enorme
supporto fornitomi, e per la sua disponibilità, così come
tengo a ringraziare il dottor. Lencioni per la cortesia che mi
ha sempre riservato.
Un ringraziamento speciale ai miei genitori che hanno reso
possibile tutto questo, e ai quali tutto devo.
Ringrazio mia sorella Valeria che da sempre è un punto di
riferimento fondamentale, così cose lo sono i miei nipoti
Laura e Marco.
Ringrazio tutti gli amici che in questi anni mi hanno
aiutato e compreso in ogni modo possibile.
Ringrazio infine i miei nonni Carla e Leandro che
avrei voluto, più di ogni altra cosa, condividessero
con me l’emozione di questo giorno. A loro dedico
questo mio lavoro.
3
INDICE
CAPITOLO I- Le infezioni delle vie urinarie
1.1- Generalità
1.2 - Definizione e Classificazione
1.3 - Epidemiologia
1.4 - La Batteriuria asintomatica
CAPITOLO II- Le Cistiti
2.1 –Generalità
2.2- Cistiti non complicate
2.3- Cistiti complicate
2.4. Epidemiologia
2.5 -Trattamento delle cistiti
CAPITOLO III- Stewardship antibiotica
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3.2- Strategie
CAPITOLO IV- Il questionario ACSS
4.1 Utilità e razionale di un questionario sulle cistiti
4.2 Processo di validazione di un questionario
4.2.1 Metodi di validazione linguistica di un questionario
4.2.2 Pre-test
4.3 Validazione questionario ACSS in lingua italiana
4.3.1 Metodi
4.3.2 Risultati
4.3.3 Analisi dei risultati
4.3.4 Conclusioni
4.3.5 Take Home Messages
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CAPITOLO I - LE INFEZIONI DELLE VIE URINARIE
1.1 Generalità
Le infezioni delle vie urinarie (IVU) sono patologie comuni e dolorose, molto più frequenti nel sesso femminile, che nella maggior parte dei casi, rispondono rapidamente alla moderna terapia antibiotica. L’uso indiscriminato e spesso empirico degli antibiotici ha tuttavia creato, in questa patologia, notevoli difficoltà terapeutiche in virtù delle resistenze batteriche insorte all’interno delle singole comunità. Questo costituisce di conseguenza un problema sia per la persistenza dell’infezione e dei sintomi correlati, sia un consistente dispendio di risorse economiche per la Società.1
1.2 Definizione e Classificazione
L'infezione delle vie urinarie corrisponde ad una risposta infiammatoria dell'urotelio all’invasione batterica generalmente associata a batteriuria e piuria,2 che si può presentare in modo sintomatico o asintomatico. Quindi, il termine IVU comprende una serie di entità cliniche come batteriuria asintomatica, cistite, prostatite, e pielonefrite.1
In particolare, la batteriuria asintomatica si configura come una situazione clinica nella quale viene a mancare il quadro sintomatologico caratteristico delle IVU sintomatiche (bruciore, dolore, frequenza minzionale, ematuria, piuria) e solitamente non richiede necessità di trattamento.
6
La batteriuria è sempre accompagnata da piuria, ossia presenza di globuli bianchi nelle urine, suggerendo, in genere, la risposta infiammatoria dell’urotelio all’insulto batterico.
-Fig 1.1: Aderenza e colonizzazione batterica3
In tempi recenti, attraverso la biopsia vescicale in pazienti con urina sterile, si è reso evidente che la possibilità di individuare batteri persistenti nel contesto
7
delle cellule uroteliali anche in assenza di urino cultura positiva e di sintomatologia specifica.4
Le IVU possono essere classificate e suddivise in forme “complicate” e “non complicate”.
L’IVU non complicata si riferisce a una cistite o pielonefrite acuta in una paziente non ospedalizzata, non gravida, in assenza di anomalie anatomiche o fattori di rischio, in assenza di manovre strumentali sulle vie urinarie.
Con IVU complicata si definiscono episodi sintomatici di cistite o pielonefrite in uomini o donne con predisposizione anatomica all’infezione (malformazioni, stasi urinaria) , con calcolosi o con fattori predisponenti a un ritardo nella risposta alla terapia (immunodeficienze)..1
Le nefropatie sono condizioni favorevoli per lo sviluppo di IVU e rappresentano una limitazione sostanziale all'uso di antibiotici. Inoltre, fattori urologici, come l'ostruzione delle vie urinarie (più frequente nel maschio), il cateterismo urinario, la batteriuria asintomatica combinata ad altri fattori di rischio o a gravidanza, la vescica neurogena e le procedure chirurgiche a rischio di contaminazione, sono fattori che riducono la probabilità di successo terapeutico e che di conseguenza, devono essere eliminati al fine di ottenere il successo dei trattamenti antibiotici.
Il cateterismo permanente in soggetti anziani affetti da ostruzione della via urinaria con co-morbidità rilevanti rappresenta inoltre una condizione particolarmente impegnativa per il curante in virtù della persistenza di stipiti batterici e delle sostanze da loro prodotte (sostanze exomucopolisaccaridiche) normalmente classificate come biofilm batterici. La presenza di biofilm batterico è peraltro documentata anche in caso di altri devices artificiali presenti all’interno del corpo umano (protesi, pace-makers ecc.). Alcuni studi recenti
8
hanno, infatti, dimostrato la presenza di biofilm batterico già 24 ore dopo l'inserimento del catetere.5
1.3 Epidemiologia
I dati oggi disponibili nell’ambito della letteratura internazionale documentano come la maggior parte dei campioni di popolazione selezionati per gli studi epidemiologici relativi all’insorgenza di IVU, derivano da donne arruolate in campus universitari o in grandi organizzazioni sanitarie. Ne consegue una scarsa comparabilità con la popolazione normale che ha caratteristiche generali assolutamente più variabili e soprattutto una applicabilità clinica assolutamente diversa. 1
Escludendo bambini e anziani, le IVU sono molto più frequenti nel sesso femminile nel periodo di età compresa tra i 20 e i 50 anni: infatti in età neonatale, l’incidenza di IVU è lievemente superiore nei maschi, più frequentemente affetti da anomalie congenite delle vie urinarie, così come dopo i 50 anni, per l’elevata incidenza di ipertrofia prostatica o patologie ostruttive del basso apparato urinario, le IVU tornano ad avere prevalenza simile nei 2 sessi.
Il 50-80% delle donne nella popolazione generale contrae almeno una IVU nel corso della vita, nella maggior parte dei casi, una cistite non complicata. Circa il 20-30% delle donne che hanno presentato una IVU andrà incontro a episodi ricorrenti. Se queste avvengono entro 2 settimane, sono da considerarsi recidive piuttosto che reinfezioni.
9
Le donne, ma non gli uomini, affette da diabete presentano un tasso da 2 a 3 volte più alto di batteriuria asintomatica e di IVU. Ciò è dovuto al fatto che nel diabete è più frequente la presenza di una più scadente funzione vescicale, ostruzione al flusso delle urine e minzione incompleta. Una minore secrezione di citochine può contribuire alla batteriuria nelle donne diabetiche.1 Le infezioni del tratto urinario sono causate da batteri Gram-negativi e Gram-positivi, nonché da alcuni funghi.
L'agente causale più comune delle IVU sia complicate che non complicate è l'Escherichia Coli Uropatogeno (UPEC) 6. Nel 2002 sono state fornite da Welch
e collaboratori descrizioni precise della mappa genomica di UPEC. Essi oltre ad aver definito la caratterizzazione genomica dell’UPEC, ne hanno anche sottolineato la differenza con i ceppi di E. coli intestinale, sia per quanto riguarda l'evoluzione verticale successiva al cambiamento e all’impianto del microrganismo, sia per le modificazioni fenotipiche orizzontali unite a variazioni specifiche in ogni singolo ceppo.7 In particolare, il genoma UPEC è
diverso da quello dell’E.coli intestinale, che è responsabile dei sintomi gastrointestinali e sviluppa particolare attività di adesione e di sequestro delle molecole di ferro, facilitando i fenomeni di internalizzazione nelle cellule dell'epitelio uroteliale.
In tempi recenti, in due studi indipendenti, Soto e Bartoletti hanno dimostrato un incremento della suscettibilità degli UPEC a formare micro-colonie ed essudato, con conseguente riduzione dell'efficacia dei trattamenti antibiotici somministrati.8,9
Per gli agenti coinvolti in IVU non complicate, UPEC è seguito in prevalenza da Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus faecalis, Streptococcus di gruppo B (GBS), Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus e Candida s.
10
Per le IVU complicate, in ordine di prevalenza degli agenti causali, di seguito a UPEC troviamo Enterococcus spp., K. pneumoniae, Candida spp., S. aureus, P. mirabilis, P. aeruginosa.3
11
Fig. 1.3: Classificazione delle IVU secondo ESIU/EAU.
Gravità Sintomi Diagnosi Indagini Fattori di rischio Trattamenti medici e chirurgici Gradiente di gravità
Valutazione dei fattori di rischio in accordo con ORENUC Dipstick
Urinocoltura e emocoltura Us renale e/o Tc addome o renale US-4
PN-3 IVU febbrile PN-2
CY-1
ABU US-5 US-6
Risposta sistemica Sirs Sintomi sistemici Febbre, dolore al fianco, nausea,vomito Insufficienza Circolatoria E Di organo Nessun sintomo Sintomi locali Disuria, frequenza, urgenza ,dolore vescicale NO EMPIRICA 3-5 giorni Empirica + Mirata
7-14 giorni Empirica + Mirata 7-14 giorni Combinazione di 2 antibiotici Empirica + Mirata 10-14 giorni Combinazione di 2 antibiotici È richiesto drenaggio/chirurgi a
12
1.4 La batteriura asintomatica
La “batteriuria asintomatica”, o infezione urinaria asintomatica, è l'isolamento di un determinato conteggio quantitativo di batteri in un campione di urina, opportunamente raccolto, ottenuto da una persona senza sintomi o segni riferibili a infezione urinaria.10
Le seguenti conte batteriche sono clinicamente rilevanti:
❖ >103 cfu/mL di uropatogeni in un campione sul mitto intermedio di urina
(MSU) nella cistite acuta non complicata nelle donne.
❖ >104 cfu/mL di uropatogeni sul MSU nella pielonefrite acuta non
complicata nelle donne.
❖ > 105 cfu/mL di uropatogeni sul MSU nelle donne
❖ >104 cfu/mL di uropatogeni sul MSU negli uomini, o nelle urine presenti
nel catetere nelle donne, in una IVU complicata.
La batteriuria asintomatica viene diagnosticata se due colture dello stesso ceppo batterico (nella maggior parte dei casi è disponibile solo la specie), eseguite a distanza di > 24 h, mostrano batteriuria > 105 cfu/mL di uropatogeni nelle
donne11 oppure in un singolo campione negli uomini.12 Se il campione viene prelevato direttamente da catetere vescicale, la crescita batterica può essere inferiore a 102 ufc / ml sia negli uomini che nelle donne.13
È evidente che i metodi di raccolta delle urine e la coltura, nonché la qualità delle indagini di laboratorio, possono variare.
In una valutazione clinica di routine, deve essere esaminata una serie di criteri di base prima che possa essere stabilita una diagnosi, tra cui:
13
❖ sintomi clinici;
❖ i risultati di test di laboratorio selezionati (sangue, urina); ❖ evidenza di microrganismi in coltura o con altri test specifici; ❖ la maggior parte di queste indagini possono oggi essere eseguite in
qualsiasi laboratorio.
Il concetto della virulenza batterica o patogenicità nel tratto urinario porta alla deduzione che non tutte le specie batteriche sono ugualmente in grado di indurre l'infezione. Più sono compromessi i meccanismi naturali di difesa, meno sono i requisiti di virulenza di qualsiasi ceppo batterico necessari ad indurre l'infezione. Questo concetto è supportato dalla osservazione in vitro, ben documentata, che i batteri isolati da pazienti con una IVU complicata spesso non riescono a esprimere fattori di virulenza.
Il concetto di virulenza suggerisce anche che alcuni ceppi batterici all'interno di una specie sono equipaggiati in modo unico con fattori di virulenza specializzati, ad esempio diversi tipi di pili, che facilitano la risalita dei batteri dalla flora fecale, dall’introitus vaginae o dall’area periuretrale nella vescica, o meno frequentemente, permettono agli organismi di raggiungere i reni per indurre l'infiammazione sistemica.
Il numero di batteri è considerato rilevante per la diagnosi di IVU, anche se è diventato chiaro che non vi è alcuna carica batterica fissa che sia indicativa di batteriuria significativa. Questo concetto può essere applicato a tutti i tipi di infezione del tratto urinario e in tutte le circostanze. I potenziali esiti microbiologici della batteriuria asintomatica comprendono la risoluzione spontanea, la risoluzione con terapia antimicrobica somministrata per qualsiasi indicazione, la persistenza della batteriuria con gli stessi o diversi organismi e, infine, eventualità più rara, la progressione verso l'infezione sintomatica del tratto urinario.14
14
CAPITOLO II – LE CISTITI
2.1. Generalità
Le cistiti sono infiammazioni della vescica, generalmente causate da infezioni batteriche, che si presentano con un quadro clinico variegato; in genere i sintomi tipici della cistite sono disuria, pollachiuria, urgenza minzionale, nicturia, esitazione minzionale, dolore sovrapubico e macroematuria, nonché sintomi aspecifici come febbre e astenia.
Le donne sono maggiormente soggette allo sviluppo di cistiti, a causa della brevità della loro uretra, tanto che una donna su tre svilupperà una IVU nel corso della propria vita contro 1 uomo su 2015.
Gli agenti eziologici più comuni della cistite sono i coliformi: Escherichia coli6,
seguito da Proteus, Klebsiella, Enterobacter e Pseudomonas16; i fattori
predisponeti includono calcoli vescicali, ostruzione urinaria, diabete mellito, manovre strumentali e immunodeficienza.
Dal punto di vista clinico, le cistiti possono essere divise in cistiti non complicate, a loro volta distinte in acute e ricorrenti, e cistiti complicate.
2.2 . Cistiti non complicate.
Ogni anno, circa il 10% delle donne riferisce di avere avuto una IVU e oltre il 50% contrae una di queste infezioni nel corso della propria vita17.
La cistite semplice si verifica occasionalmente nelle ragazze prepuberi, ma l'incidenza aumenta notevolmente nella tarda adolescenza e durante il secondo e il quarto decennio di vita. Dal 25 al 30% delle donne dai 20 ai 40 anni ha una
15
storia di IVU. Sebbene sia molto meno comune, i giovani possono sperimentare anche cistite acuta senza sottostanti alterazioni strutturali o anomalie funzionali del tratto urinario (Krieger et al, 1993).
I fattori di rischio includono i rapporti sessuali frequenti e l’uso di spermicidi.18
Le cistiti hanno una correlazione temporale con un rapporto sessuale recente, con un aumento di 60 volte di forme acute nelle 48 ore successive al rapporto. Nel periodo successivo alla menopausa, si rilevano altri fattori di rischio quali rapporti sessuali, diabete mellito e incontinenza.19
La trasmissione sessuale di uropatogeni è stata evidenziata dimostrando la presenza di identici ceppi di E. coli nell'intestino e nella flora urinaria dei partner sessuali20.
2.3 Cistiti complicate.
Le cistiti complicate si verificano a causa di fattori anatomici, funzionali o farmacologici che predispongono il paziente all’infezione persistente, all’infezione ricorrente o al fallimento del trattamento. Questi fattori includono condizioni spesso riscontrate negli uomini anziani, come l’ostruzione secondaria a ipertrofia prostatica, la presenza di ostacoli meccanici, altri problemi che richiedono il posizionamento di dispositivi urinari e la presenza di batteri resistenti a più antibiotici. Sebbene l’ E. coli sensibile agli antibiotici sia responsabile di oltre l'80% delle cistiti non complicate, rappresenta meno di un terzo dei casi complicati.21
Il quadro clinico delle cistiti complicate può variare dalla semplice cistite all'urosepsi con shock settico.22
16
2.4. Epidemiologia
Le cistiti rappresentano le infezioni batteriche più frequenti nelle donne. Si verificano più frequentemente tra i 16 ed i 35 anni, con il 10% delle donne che subisce un'infezione ogni anno ed il 40-60% che ha un'infezione a un certo punto della propria vita.23
Le cistiti si verificano quattro volte più frequentemente nelle donne rispetto agli uomini24; inoltre, rappresentano la causa più comune di infezione ospedaliere,
costituendone circa il 40%,e sono, nella maggior parte dei casi, associate alla presenza di un device urinario, come ad esempio un catetere vescicale.
La batteriuria si sviluppa fino al 25% dei pazienti che richiedono il posizionamento di un catetere urinario per una settimana o più, con un aumentato rischio giornaliero di infezione del 5-7%.25
Le percentuali di batteri asintomatici nelle urine aumentano con l'età dal 2% al 7% nelle donne in età fertile e fino al 50% nelle donne anziane nelle case di cura.26
Le recidive sono frequenti, tant’è che quasi la metà delle persone va incontro a una seconda infezione entro un anno; non è, infatti, raro che episodi ricorrenti multipli facciano seguito a un’infezione iniziale, con fenomeni di clustering che possono essere correlati alla presenza di un nuovo fattore di rischio o a distacco dello strato epiteliale protettivo esterno della vescica in risposta all’assalto batterico in corso di cistite acuta.
17
2.5. Trattamento delle cistiti non complicate delle donne
La terapia antibiotica nelle cistiti sintomatiche è sempre raccomandata, poiché, come evidenziato da studi comparativi condotti in donne adulte non gravide con cistite acuta non complicata confermata microbiologicamente, gli antibiotici sono superiori al placebo per quanto riguarda il successo clinico che quello microbiologico, anche se associati a più eventi avversi27 .
Sulla base di queste considerazioni le nuove Linee Guida della Società Europea di Urologia, aggiornate al 2018, suggeriscono di utilizzare i seguenti schemi terapeutici25:
− Fosfomicina trometamolo 3 grammi in dose singola.28
− Nitrofurantoina 50-100 mg 4 volte al dì per 5 giorni.29
− Pivmecillinam (non presente in Italia).400 mg 3 volte al giorno per 3-5 giorni30
Altre possibilità farmacologiche prevedono l’uso di trimetoprim da solo (200 mg due volte al giorno per cinque giorni) o combinato con una sulfonamide, cotrimoxazolo (160/800 mg due volte al giorno per tre giorni).
Sebbene fino al 1999 il TMP-SMX venisse raccomandato come trattamento di prima scelta nelle IVU non complicate, oggi le evidenze ci portano a considerarlo tale solo in aree con tassi di resistenza noti per E. coli <20%.31 Per quanto riguarda i fluorochinoloni (come ofloxacina, ciprofloxacina, levofloxacina…), nonostante tassi di resistenza più bassi in alcuni paesi, e nonostante la maggior parte di essi sia altamente efficace anche su cicli brevi, non sono considerati di prima scelta a causa di effetti avversi, tra cui la propagazione della resistenza, l’affermarsi sempre più frequentemente di
18
infezioni ospedaliere da C. difficile e, negli anziani, aumento del rischio di rottura del tendine di Achille.32
Infine i beta-lattamici, eccetto la pivmecillinam, non si sono dimostrati efficaci quanto TMP-SMX o i fluorochinoloni33, probabilmente a causa della
permanenza di patogeni tra la flora vaginale.
Le aminopenicilline in combinazione con un inibitore della beta-lattamasi. come ampicillina/sulbactam o amoxicillina/acido clavulanico e cefalosporine orali, in generale, non sono efficaci come terapia a breve termine; tuttavia trovano impiego in casi selezionati.34
In alcune situazioni, si rivela necessario aggiungere alla terapia antimicrobica un farmaco ad azione analgesica per la risoluzione della sintomatologia. La fenazopiridina, analgesico delle vie urinarie, trova ampio utilizzo ma può associarsi a nausea intensa, mal di testa, mal di stomaco (soprattutto se non assunto con il cibo), vertigini, febbre, confusione, mancanza di respiro. L'uso a lungo termine, inoltre, può causare l'ingiallimento delle unghie.35
In alcuni casi, quando la cistite provoca dolore e spasmi muscolari, potrebbe essere utile ricorrere all'uso di farmaci antispastici, come la scopolamina butilbromuro.
Trova, infine, larga applicazione anche l’uso di integratori a base di mirtilli rossi, utilizzati per la prevenzione e il trattamento delle cistiti da molti anni. La proantocianidina del mirtillo rosso (PAC) è il principio attivo che si ritiene inibisca l'aderenza di E. coli P-fimbriato alle cellule uroepiteliali36, sebbene la reale efficacia dei prodotti contenenti mirtilli rossi nella prevenzione delle infezioni delle vie urinarie sia ancora sconosciuta. Nel 1994 Avorn e colleghi hanno riscontrato una riduzione della batteriuria e della piuria a 6 mesi nelle donne che vivono in strutture assistenziali che hanno bevuto 300 ml di succo di mirtillo al giorno (che contiene circa 36 mg di PAC).37 Una recente
19
revisione di Cochrane, tuttavia, ha rilevato soltanto una leggera tendenza alla diminuzione di infezioni nelle persone che assumono prodotti a base di mirtilli rossi.38 Una grande limitazione in molti degli studi inclusi nella revisione
Cochrane è che molti partecipanti non sono stati in grado di ingerire la quantità di succo di mirtillo sufficiente a garantire almeno 36 mg di PAC, necessari per indurre potenziale beneficio. L'uso di capsule di mirtilli rossi contenenti PAC da 32 mg ha dimostrato di essere un'alternativa fattibile al succo di mirtilli rossi in questa popolazione.39
-Strategie terapeutiche, tabella riassuntiva
Farmaco e dosi Efficacia clinica stimata (%)
Efficacia batterica stimata
(%)
Effetti collaterali comuni
Nitrofurantoina, 50-100 mg 4 volte al dì per 5 giorni
84-95 86-92 Nausea, cefalea
TMP-SMX, 160/800 mg 2 volte al giorno per 3 giorni
90-100 91-100 Rash, orticaria, nausea,
vomito, alterazioni ematologiche
Fosfomicina, dose singola per 3 giorni
70-91 78-83 Diarrea, nausea, cefalea
Pivmecilliam, 400 mg per 3-7 giorni
55-82 74-84 Nausea, vomito, diarrea
Fluorochinoloni (dose e durata del trattamento dipendenti dal
patogeno)
85-95 81-98 Nausea, vomito, diarrea,
cefalea, sonnolenza, insonnia
Beta-lattamici, (dose e durata del trattamento dipendenti dal
patogeno)
79-98 74-98 Diarrea, nausea, vomito,
20
CAPITOLO III- STEWARDSHIP ANTIBIOTICA
3.1 Generalità
Sebbene i benefici per i pazienti che usano antibiotici siano chiari, il loro uso e l'abuso ha contribuito al crescente problema della resistenza tra i batteri uropatogeni, costituendo una grave minaccia per la salute pubblica.40
La scelta dell’antibiotico adatto dovrebbe essere guidata in linea coi seguenti principi: il profilo di rischio individuale del paziente, come le precedenti infezioni e l'eventuale precedente trattamento antibiotico, lo spettro di agenti patogeni e la loro suscettibilità agli antibiotici, la comprovata efficacia dell'antibiotico, gli effetti avversi ecologici (danno collaterale) della terapia antimicrobica, come l’uccisione della flora normale e la selezione di microorganismi farmaco-resistenti, infine la tollerabilità e le reazioni avverse41.
L’emergente incremento dei patogeni multiresistenti, diffuso ormai nella maggior parte dei Paesi, sta creando un’emergenza sanitaria, sia per i costi legati alla necessità di ricorrere sempre di più ad antibiotici ad ampio spettro, sia per l’incremento delle recidive; il quadro risulta ulteriormente aggravato dall’assenza di nuovi antibiotici.42 Si rende, dunque, necessaria un’urgente
revisione delle politiche di prescrizione e una imponente rivalutazione critica delle indicazioni al fine di offrire al paziente un trattamento sicuro ed efficace43. L’utilizzo smodato di antibiotici ad ampio spettro, come i fluorochinoloni, cefalosporine e aminoglicosidi, ha creato un tasso di resistenze elevate che ad oggi risulta davvero preoccupante. Sono stati, infatti, riportati tassi di resistenze al Trimethoprim del 48% in ceppi di Escherichia coli, già resistenti ai fluorochinoloni, e un 25% di resistenza ai fluorochinoloni in ceppi già resistenti al Trimethoprim.44
21
Recentemente, si è registrata la comparsa di ceppi di E. Coli con resistenze crociate a varie beta-lattamasi, ai fluorochinoloni e agli aminoglucosidi45, mentre la resistenza alla fosfomicina e ai carbapenemi è rimasta pressoché invariata, così come per la nitrofurantoina, nonostante sia in uso da più di 60 anni; infatti, questo farmaco agisce in vari passaggi del metabolismo batterico, implicando la necessità di numerose mutazioni prima del raggiungimento della resistenza.
La selezione dei cloni batterici resistenti agli antibiotici è legata principalmente alla ripetuta esposizione ad agenti antibiotici nel relativo serbatoio, che per i batteri Gram-negativi è rappresentato principalmente dall'intestino.
La comunità medica utilizza antibiotici ad ampio spettro (ad esempio, cefalosporine di terza generazione, fluorochinoloni e carbapenemi), con una maggiore propensione alla selezione di ceppi multiresistenti, quali i batteri che producono ESBL (Extended Spectrum Beta Lactamases).
Il problema è ulteriormente aggravato dalla diffusione di batteri resistenti nelle comunità (case per anziani, centri diurni, ospedali), dovuta al controllo inadeguato delle infezioni e allo scambio tra i batteri di materiale genetico che codifica per i meccanismi di resistenza.
Questo stato, già preoccupante, è stato recentemente aggravato dalla nascita e dalla rapida diffusione di enterobatteri produttori di carbapenemasi (CPE). I CPE sono una grave minaccia per la salute dei pazienti urologici, perché sono resistenti a quasi tutti gli antibiotici disponibili.46
3.2 Strategie
La situazione generale impone la risoluta azione di tutti i medici e urologi in particolare, in tutta Europa, al fine di arginare il fenomeno delle resistenze.
22
Ci sono molte possibili strategie, alcune delle quali possono essere immediatamente implementate da un'azione individuale, mentre altre dipendono da cambiamenti più lenti e collaborativi.
Le azioni immediate si riassumono nella prevenzione primaria, bloccando, o limitando severamente, le abitudini che spesso si traducono in una successiva necessità di antibiotici.
La prevenzione secondaria comporta, invece, la corretta scelta dell’agente antimicrobico e del dosaggio per la profilassi aderendo alle linee guida.
Infine, quando è necessario trattare con antibiotici, occorre seguire le regole di prescrizione basate sulle evidenze e consultare il microbiologo clinico e l’infettivologo della struttura, per consulto sui modelli di sensibilità locali; occorre, inoltre, insistere sull’aggiornamento continuo del personale medico e attuare un monitoraggio continuo sia sulle prescrizioni che sui profili delle resistenze locali dei patogeni. Medici, microbiologi, esperti di salute pubblica e le autorità devono collaborare al fine di educare la comunità, consentendo un cambiamento culturale lontano dall'uso indiscriminato di antibiotici e di massimizzare l'uso delle misure di igiene, basate sulle evidenze, per limitare l’acquisizione e la diffusione di batteri resistenti. In risposta a tali esigenze, si è dato vita a un'iniziativa mondiale che cerca di integrare i programmi di gestione antimicrobica nell'assistenza sanitaria47. La gestione antimicrobica mira a
ottimizzare i risultati clinici e ad assicurare una terapia economica, riducendo al minimo le conseguenze indesiderate dell'uso di antibiotici; per conseguire tali obiettivi, si rivela essenziale l’esercizio di un razionale sulla prescrizione, la quale dovrà tenere presente:
❖ L’indicazione precisa per il trattamento antibiotico ❖ La scelta del composto appropriato
23
❖ Il percorso adeguato di somministrazione
❖ I tempi di somministrazione e la lunghezza del trattamento
Si avvia dunque un percorso ragionato, all’interno del quale il prescrittore verifica:
1) I sintomi: se la sintomatologia risulta fortemente suggestiva di infezione del tratto urinario, si potrà procedere alla somministrazione antibiotica bypassando l’urinocultura; tuttavia, nelle zone geografiche e nelle comunità con alta prevalenza di E. coli multi-resistenti, o se i sintomi non sono chiari, la determinazione del ceppo batterico attraverso l'analisi
microbiologica è sempre necessaria.
2) I tassi di resistenza locali agli antibiotici e i dati su precedenti resistenze nello stesso paziente: la conoscenza dei tassi di resistenza nella zona è di fondamentale importanza per la scelta del trattamento empirico, data la profonda differenza locale esistente nelle resistenze ad alcuni farmaci, come accade per i fluorochinoloni che vedono in diverse aree dello stesso territorio tassi di resistenza che oscillano dal 5 al 15%
3) La recente assunzione di un trattamento antibiotico o la disponibilità degli esiti di urinocolture precedenti: come messo in evidenza da molti studi, precedenti trattamenti antibiotici correlano con un incremento di probabilità di sviluppare una resistenza. In particolare, lo Pseudomonas aeruginosa resistente sembra essere correlato al precedente trattamento antibiotico inefficace, così come l'uso di Trimethoprim.48 I dati su
24
importanza per la valutazione della possibile presenza di ceppi multi-resistenti e per la scelta della terapia antibiotica empirica.
4) Le caratteristiche farmacologiche e farmacodinamiche del composto: stabilire la reale capacità dell'antibiotico di raggiungere il sito di infezione, evitando somministrazioni per via orale in caso di vomito/diarrea, o l’uso di antibiotici non in grado di superare la parete cellulare in corso di infezioni sostenute da patogeni intracellulari.Inoltre, dovrebbe essere considerata la via di eliminazione degli antibiotici (renale, epatica, intestinale) per massimizzare la concentrazione di antibiotici nelle urine. Alcuni Fluorochinoloni, come la Levofloxacina, hanno una elevata biodisponibilità, così la concentrazione di antibiotico nel siero è molto simile a quella ottenuta tramite la via di somministrazione endovenosa. Questo è importante nella pratica clinica per la facile transizione dalla via endovenosa alla via orale, senza alterazioni farmacologiche o farmacodinamiche significative. Un altro aspetto rilevante, per la progettazione di un programma di trattamento appropriato, comprende l'emivita dell’antibiotico, che deve essere confrontata con i tempi di riproduzione del patogeno.
5) determinare il dosaggio ottimale, la via di somministrazione e la durata del trattamento: l'attività antibiotica verso i patogeni, normalmente, è descritta dalla concentrazione di antibiotico nel sito di infezione e dalla durata del trattamento; i fattori di farmacocinetica (PK) sono determinanti per valutare la biodisponibilità dell'antibiotico e sono strettamente legati a: eliminazione, assorbimento, metabolismo e distribuzione tissutale dei composti antibiotici. Una conoscenza
25
approfondita della farmacologia dell’antibiotico è importante per determinare la relazione tra il dosaggio del composto e le concentrazioni tissutali ottenute. Secondo la loro attività antibatterica, i composti antibiotici possono essere distinti in:
❖ Antibiotici concentrazione-dipendenti. Questi composti (aminoglicosidi; daptomicina; fluorochinoloni; fosfomicina) mostrano i loro effetti antimicrobici che sono proporzionali alla loro concentrazione e un effetto post-antibiotico. La durata del trattamento diventa meno rilevante che per altri antibiotici.
❖ Antibiotici tempo-dipendenti. Questi composti (carbapenemi, cefalosporine, eritromicina, linezolid, penicilline) mostrano il loro effetto ottimale in relazione al loro tempo al di sopra della concentrazione minima inibente (MIC) e sono particolarmente efficaci se somministrati per lunghi periodi di tempo, a dosaggi sopra la MIC.
❖ Alcuni antibiotici, come azitromicina, clindamicina e vancomicina hanno caratteristiche ibride tra le due classi.
La conoscenza della MIC, ossia la concentrazione minima di antibiotico che previene la crescita di un dato batterio sensibile a quello specifico antibiotico, ha permesso di stabilire valori soglia per i composti antibiotici denominati "punti di interruzione" (break-points). I punti di interruzione sono determinati sulla base di più parametri:
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• Microbiologici, vale a dire la presenza di batteri di tipo selvatico (prototrofi), nelle zone di inibizione, utilizzati per determinare i valori di MIC, i batteri di tipo selvatico sono esenti da fattori di resistenza acquisita.
• Farmacologici, espressi dal rapporto tra il dosaggio del composto antibiotico utilizzato e le concentrazioni sieriche ottenibili durante il trattamento.
• Clinici, cioè i precedenti studi sulla efficacia clinica degli antibiotici.
Il concetto di break-point, pertanto, è importante per indicare i valori soglia, perché la valutazione soltanto della MIC non è necessariamente una conferma di efficacia clinica. Gli stessi valori di MIC per due diversi composti, rispetto al corrispondente patogeno, possono essere interpretati clinicamente sulla base dei break-point ottenuti.
Sulla base di questa classificazione, i microrganismi sono attualmente suddivisi in tre diverse categorie:
• Sensibili (S) - alta probabilità che l'infezione possa essere opportunamente trattata a dosaggi standard.
• Intermedi (I) - l'infezione può essere trattata con successo se l'antibiotico viene concentrato fisiologicamente nel sito di infezione o se vengono somministrate alte dosi.
• Resistenti (R) - alta probabilità che l'infezione non venga influenzata dal trattamento con tale antibiotico.
Le decisioni terapeutiche devono basarsi su tutti i fattori sopra descritti e non solo sul rapporto dell’antibiogramma proveniente dall’urinocoltura.
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I trattamenti empirici dovrebbero essere scelti sulla base dell'efficacia antibiotica, dello spettro, della tossicità e dei costi.
Gli antibiotici di prima scelta dovrebbero avere un basso profilo di resistenza batterica, eliminazione urinaria, buona tollerabilità ed essere pratici e a buon mercato.
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CAPITOLO IV – IL QUESTIONARIO ACSS
4.1 Utilità e Razionale di un questionario clinico
I questionari clinici sono strumenti di raccolta delle informazioni, costituiti da un insieme strutturato di domande e relative categorie di risposta definite a priori da chi lo costruisce, ovvero da domande cosiddette “chiuse”, dove all’intervistato (inteso come colui che risponde alle domande scritte del questionario) viene richiesto di individuare tra le risposte presentate quella che più si avvicina alla propria posizione. In alternativa, il questionario può costituirsi di domande “aperte”, che non prevedono cioè delle risposte predeterminate, ma alle quali il soggetto può rispondere riportando e valutando la propria esperienza (Zammuner, V.L. 1996, 1998 2aEd. Tecniche
dell'intervista e del questionario).
Il questionario clinico è, dunque, uno strumento per raccogliere informazioni che trova applicazione in molti campi: indagine clinica, stesura di linee guida e protocolli terapeutici, nelle audit cliniche, ricerca epidemiologica, valutazione dello stato della qualità, etc.
Si tratta di uno strumento apparentemente semplice, ma il disegno di un questionario è un processo complesso che coinvolge diversi aspetti e considerazioni. Una buona progettazione del questionario per una sperimentazione clinica consente, infatti, di minimizzare il bias (id est, la
tendenza a deviare dal valore medio) e di massimizzare la precisione nelle stime dell'effetto del trattamento all’interno del budget. I tentativi di raccogliere più dati di quanti verranno analizzati possono rischiare di ridurre il reclutamento (riduzione del potere) e aumentare le perdite al follow-up (eventualmente introducendo distorsioni).
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Sono state proposte linee guida per lo stile, l'aspetto e la disposizione dei questionari autogestiti ma che richiedono ancora una valutazione.49
Tra i questionari clinici, utilizzati in ambito urologico, si annoverano, ad esempio, l’IPSS, l’IIEF e l’ACSS.
QUESTIONARIO IPSS
L' International Prostate Symptom Score (IPSS), creato nel 1992 dall'American Urological Association, è uno strumento di screening composto da otto domande utilizzato per la diagnosi, la selezione, il follow up e la gestione dei sintomi dell'iperplasia prostatica benigna (IPB).
Contiene sette domande relative ai sintomi correlati all'IPB e una, aggiunta successivamente, relativa alla qualità di vita percepita del paziente.
Le sette domande relative ai sintomi riscontrati nell'ultimo mese includono: 1) sensazione di svuotamento vescicale incompleto, 2) frequenza della
minzione, 3) intermittenza del flusso di urina, 4) urgenza della minzione, 5) flusso debole, 6) tensione e 7) risveglio notturno per urinare.
L'IPSS è stato progettato per essere auto-somministrato al paziente, tenendo conto della velocità e della facilità. Pertanto, può essere utilizzato sia in cliniche urologiche sia dai medici di base (ad esempio da medici di medicina generale) per lo screening e la diagnosi di IPB; inoltre, l'IPSS può essere eseguito più volte per confrontare la progressione dei sintomi e la loro gravità nel corso di mesi e anni50.
Punteggio IPSS (su 35)
0-7 Leggermente sintomatico 8-19 Moderatamente sintomatico 20-35 Gravemente sintomatico
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QUESTIONARIO IIEF
L’IIEF (International Index of Erectile Function) comprende 15 domande distribuite in 5 domini (funzione erettile, orgasmo, desiderio sessuale, soddisfazione sessuale e soddisfazione complessiva) ed è attualmente il questionario più diffuso.51
La funzione erettile viene esplorata con le domande 1, 2, 3, 4, 5 e 15 con un punteggio totale che va da 1 a 30: in base al punteggio totale la disfunzione erettile che può essere classificata in:
Punteggio IIES (su 30) grave (punteggio 6-10) moderata (11-16) lieve (17-25) assente (26-30).
QUESTIONARIO ACSS
L’Acute Cystitis Symptom Score (ACSS) è stato sviluppato e validato come un questionario semplice e auto-riferito per la diagnosi di cistite acuta non complicata (AC) in pazienti di sesso femminile, che valuta sintomi tipici e differenziali, qualità della vita e condizioni di salute aggiuntive, che possono svolgere un ruolo importante in tale contesto clinico.
L’ACSS è stato sviluppato sotto l'ipotesi che la diagnosi di cistite acuta può essere fatta con alta probabilità, sulla base di una sintomatologia tipica, come frequenza, urgenza e disuria, in assenza di secrezioni vaginali e/o uretrali.
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L'ACSS è composto da due sezioni distinte: una parte A, che raccoglie i dati provenienti dalla prima visita, e una parte B per il follow up.
La parte A, contiene 18 domande, suddivise in 4 domini: 6 domande riguardanti i sintomi tipici della cistite acuta (dominio "Tipico"), 4 domande per la diagnosi differenziale (dominio "Differenziale"), 3 domande sulla qualità della vita (dominio "QoL") e 5 domande aggiuntive relative ad altre circostanze rilevanti, come mestruazioni e gravidanza (dominio "Addizionale"). I primi 3 domini sono progettati e classificati in una scala di tipo Likert al fine di misurare la gravità dei sintomi, mentre gli elementi dell'ultimo dominio sono progettati come domande dicotomiche che richiedono solo semplici risposte "Sì / No"52.
La parte per il follow-up (parte B) dell'ACSS contenente le stesse domande della parte diagnostica (parte A) nei settori dei sintomi tipici e differenziali, qualità della vita e condizioni sanitarie aggiuntive. Inoltre, la parte B include un dominio "Dinamica", con cinque domande relative all'evoluzione complessiva e ai cambiamenti della sintomatologia.53
4.2 Processo di validazione di un questionario
La validazione di un questionario internazionale è un processo complesso che consta di una serie di fasi precise che devono garantire l’appropriatezza linguistico-culturale, l’eticità e l’affidabilità del modello selezionato.
4.2.1 metodi di validazione linguistica
La validazione linguistica è il processo di investigazione dell'affidabilità, dell'equivalenza concettuale e della validità dei contenutidelle traduzioni che usa come strumento gli “Esiti riferiti dai pazienti”(in inglese: “Patient-reported
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outcome”; “PRO”).54 In altri termini, con validazione linguistica, si fa
riferimento ad un processo in cui un testo tradotto viene attivamente somministrato a pazienti appartenenti ad una popolazione destinataria ed una lingua di destinazione attraverso dei colloqui sull'argomentazione della comprensione.Alcune aziende preferiscono usare la terminologia "validazione linguistica" per riferirsi all'intero processo di traduzione delle misure PRO descritte dai "Principi di Buona Pratica”55, e la relazione scritta dalla ISPOR
Task Force (Società internazionale per la ricerca di farmacoeconomia e qualità)56, anche se questo processo non include colloqui con i pazienti oppure
un recensione fatta da uno specialista.
Come metodologia, utilizzano un processo costituito da 10 fasi distinte:
1)Preparazione
Il gruppo TCA (traduzione e adattamento culturale) ha stabilito che il project manager, che sviluppa la spiegazione dei concetti con lo sviluppatore (se disponibile o interessato), provvede al reclutamento dei pazienti nello studio. Prima di procedere con la traduzione del questionario diagnostico, sarà necessario inviare all’autore del questionario una richiesta ufficiale per ottenere l’autorizzazione alla traduzione nel rispetto del copyrigh.
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-fase1
Componenti critiche Razionale Chi dovrebbe farlo? Quali sono i rischi di
1. Ottenere il permesso per usare il questionario 1. Rispettare il copyright 1. Il cliente o il project manager contatta lo sviluppatore del questionario e chiede il permesso di poterlo usare e tradurre 1. Essere perseguito per
uso non autorizzato di materiale protetto da copyright 2. coinvolgere lo sviluppatore del questionario 2. Se lo sviluppatore è coinvolto, è spesso in grado chiarire eventuali ambiguità concetti 2. Il project manager o il client invita lo sviluppatore del questionario a essere
coinvolto nel processo di traduzione. 2. Interpretazione errata di elementi o concetti 3. Sviluppare la spiegazione dei concetti del questionario 3. Rafforzare l’equivalenza concettuale delle traduzioni e aiutare a evitare eventuali ambiguità 3. Il project manager lavora con lo sviluppatore del questionario (ove possibile) per produrre informazioni sulla base concettuale degli argomenti,
affinché possano essere utilizzati dai traduttori
3. Interpretazione errata
di elementi o concetti
4. arruolare gli individui chiave nel progetto
4. Avere una persona chiave nel
paese target a lavorare a stretto contatto con il project manager per la durata
del processo di traduzione
4. Il project manager recluta una
persona chiave per ciascun
linguaggio target
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2) Forward translation
Si raccomanda l'uso di due traduzioni,indipendenti l'una dall'altra, nella lingua di destinazione, affidandosi aprofessionisti, esperti in materia, con un’elevata conoscenza della lingua originale del questionario. Dato che la cultura è un fattore determinante della lingua, si è convenuto che tutti i traduttori coinvolti in questa fase dovessero essere madrelingua della lingua di destinazione. Tuttavia, vi è stato un certo disaccordo sulla necessità che tutti i traduttori forward fossero residenti nel paese di destinazione. Tenendo presente che l'obiettivo del PGP (Good Practice Guidelines) è quello di offrire una guida pratica piuttosto che delle regole rigide, si è accettato che il secondo (o successivo) traduttore forward potesse provenire da un altro paese.55
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-Fase 2
Componenti critiche
Razionale Chi dovrebbe farlo? Quali sono i rischi di
1. Sviluppo di due traduzioni indipendenti 1.Le traduzioni possono essere confrontate, consentendo il rilevamento di errori e interpretazioni divergenti dell'originale 1. servendosi di due o più traduttori indipendenti che producono traduzioni indipendenti. 1. Una traduzione che includa anche lo stile personale di scrittura 2. Fornire spiegazione dei concetti nel questionario 2 Fornire traduttori che producano chiare spiegazioni dei concetti di base, focalizzati sul cogliere il significato concettuale delle domande piuttosto che limitarsi a una traduzione letterale 2. Il project manager dovrebbe istruire i traduttori a produrre traduzioni colloquiali facilmente comprensibili anche ai non tecnici nella popolazione generale. 2. Mancanza di equivalenza concettuale Nelle traduzioni dovute a disinterpretazione degli argomenti
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3) Reconciliation
I due elaborati così prodotti vengono, poi, combinati in una "versione riconciliata" che usa le parti migliori delle due traduzioni allo scopo di confrontare e assemblare le due versioni tradotte, eliminando incomprensioni ed errori e producendo un’unica versione concettualmente equivalente a quella originale.
-Fase 3
Componenti critiche
Razionale Chi dovrebbe farlo? Quali sono i rischi di
Riconciliazione del traduzioni in un singolo elaborato La riconciliazione risolve discrepanze tra le traduzioni e cerca un accordo tra le proprietà espressive e le preferenze linguistiche dei traduttori Ove possibile, la riconciliazione dovrebbe essere effettuata tramite discussione tra il madrelingua e il secondo traduttore, con input fornito dal project
manager. In alternativa un
traduttore indipendente può essere utilizzato per eseguire il riconciliazione Ottenere una traduzione distorta a causa degli stili espressivi personali o abitudini linguistiche;
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4)Back-translation
La versione riconciliata viene, poi, riportata alla lingua originale tramite una retro traduzione, creata da due traduttori diversi, i quali traducono il testo alla cieca e non sono a conoscenza del questionario iniziale. Le retro-traduzioni vengono usate per fare una panoramica della versione tradotta, in modo tale da permettere al capo progetto di poter valutare se la versione tradotta valuta accuratamente i concetti misurati dal questionario originale. Questa fase è anche conosciuta come la revisione tramite retro-traduzione (back translation). Durante la stesura delle linee guida PRO, c'è stato un generale accordo sulla necessità di utilizzare traduttori madrelingua del questionario originale, ma scarso accordo su come la retro-traduzione dovesse effettivamente essere effettuata. Alcune linee guida includevano più di una retro-traduzione, da eseguire in parallelo o in sequenza; altri hanno suggerito una commissione di retro-traduzione e molti proponevano una sola traduzione.
Il focus delle discussioni, tuttavia, è stato su quale stile di back-translation si dovesse raccomandare, ossia se le traduzioni dovessero essere più letterali o più concettuali. Anche se a fini pratici, una traduzione letterale si rivela di più semplice comparazione alla versione in lingua originale; tuttavia, ulteriori discussioni hanno messo in luce la potenziale necessità di utilizzare una traduzione maggiormente concettuale in caso di articoli più soggettivi, come quelli incentrati sulla qualità della vita. Quindi il rapporto PGP sottolinea la necessità di determinare quale traduzione sia più appropriata a una specifica situazione55. In seguito a questa fase dovrebbe esserci un colloquio con i pazienti, oppure una recensione fatta da uno specialista, al fine di garantire una versione del questionario equivalente a livello semantico, idiomatico,
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sperimentale e concettuale alla versione originale e in modo da assicurare una versione tradotta accuratamente e adattata culturalmente57.
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-Fase 4
Componenti critiche
Razionale Chi dovrebbe farlo? Quali sono i rischi di
Retro-traduzione della
traduzione riconciliata nel linguaggio del questionario originale
1. Lo scopo principale del processo della retro-traduzione è fornire un controllo di qualità dimostrando che la qualità della traduzione è tale che lo stesso significato viene mantenuto anche quando la traduzione viene riportata nella lingua di partenza I traduttori dovrebbero produrre
almeno una retro-traduzione.
A seconda del contenuto del questionario,
dovrebbe essere chiarito dal project manager
se è preferibile una traduzione più letterale o più concettuale
1. Ottenere una traduzione
che ha un contenuto e/o basi concettuali diversi dal questionario originale 2. Alcuni argomenti (ad es. sintomi) potrebbero richiede una traduzione più letterale mentre argomenti più
soggettivi (ad es. connessi alla qualità della vita)
potrebbero dover essere
tradotti più concettualmente
2. Una traduzione che non
rispetta i modelli colloquiali
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5) Revisione della retro-traduzione
Il gruppo TCA ritiene che questa sia una delle componenti più importanti del processo di adattamento interculturale; infatti, il confronto tra le retro-traduzioni permette il riconoscimento di eventuali discrepanze che, nel caso, possono essere rimosse, offrendo un’ulteriore valutazione della versione riconciliata. È stato inoltre concordato che questa revisione dovrebbe essere effettuata dal project manager.55
-Fase 5
Componenti critiche
Razionale Chi dovrebbe farlo? Quali sono i rischi di
Revisione della retro-traduzione Confrontandola col linguaggio Del questionario originale Garantire l’equivalenza concettuale Della traduzione Il project manager dovrebbe rivedere la traduzione confrontandola col questionario originale per identificare eventuali discrepanze.
In collaborazione col traduttore,
perfeziona la traduzione. Può anche essere utile coinvolgere lo
sviluppatore per aiutare risolvere problemi difficili
Una traduzione errata o eventuali omissioni possono restare trascurati e quindi rimane
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6) Armonizzazione
L'armonizzazione tra le diverse traduzioni è essenziale per garantire la validità dell'interscambio e consentire di ottenere un pool affidabile di dati. Tuttavia, vi è una grande disparità sul processo attraverso il quale si ottiene l'armonizzazione; non sorprende, quindi, che sia stato omesso dalla maggior parte delle linee guida esistenti.
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-Fase 6
Componenti critiche
Razionale Chi dovrebbe farlo? Quali sono i rischi di
Armonizzazione di tutte nuove traduzioni con la versione originale del questionario Rilevare e gestire qualsiasi discrepanza nelle traduzioni tra le diverse versioni, garantendo così equivalenza concettuale tra il questionario originale e le versioni nella lingua di destinazione. Questo fornisce un ulteriore passaggio di controllo della qualità L'armonizzazione può essere ottenuta in due modi principali: 1. Una riunione di armonizzazione presieduta dal project manager, dove i
traduttori forniscono una traduzione
verbale di ciascun argomento del questionario.
Particolare attenzione dovrebbe essere prestata alla
corrispondenza di ciascun argomento tradotto alla versione originale, nonché a tutte le istanze o alle
differenze tra le versioni linguistiche nella resa dei concetti
2. Il project manager identifica gli elementi concettualmente problematici. Quindi condivide
le soluzioni di traduzione per quegli argomenti con tutti
gli altri referenti del progetto. Potrebbe anche essere utile riferire temi complessi allo sviluppatore per richiederne una precisazione Traduzioni che includono differenze di linguaggio, possono rendere difficile aggregare i dati globali
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7)Debriefing cognitivo
Anche se esiste ampio accordo nei vari orientamenti sullo scopo e la necessità di un debriefing cognitivo, ogni serie di linee guida differisce leggermente in termini di numero e tipi di persone che dovrebbero essere inclusi in tale processo. Il gruppo TCA era consapevole della necessità di evitare di stabilire criteri rigorosi che sarebbero risultati di difficile riscontro nelle situazioni del mondo reale.
-Fase 7
Componenti critiche
Razionale Chi dovrebbe farlo? Quali sono i rischi di
Debriefing cognitivo della nuova traduzione,di solito con pazienti selezionati nella popolazione target Valutare il livello di comprensibilità e l’ equivalenza cognitiva della traduzione al fine di testare eventuali alternative di traduzione che non sono state individuate dai traduttori eliminando eventuali elementi che potrebbero essere inappropriati a livello concettuale Il questionario appena tradotto dovrebbe essere testato per l’equivalenza cognitiva dal traduttore residente nel paese (o altro consulente interno) su un gruppo di 5 a 8 intervistati. Gli intervistati dovrebbero essere
madrelingua del paese target e rappresentarne adeguatamente la popolazione (sesso, età, istruzione, diagnosi) In determinate
circostanze può essere appropriato
includere intervistati sani
Risultanti dei dati mancanti o imprecisi a causa di
fraintendimenti negli intervistati
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8)Revisione dei risultati del debriefing cognitivo e finalizzazione
Una revisione dei risultati del debriefing cognitivo, ottenuta attraverso il confronto con la versione originale del questionario, è uno strumento chiave per garantire la corrispondenza con gli aspetti culturali del paese target. La revisione dovrebbe essere eseguita dal project manager.
-Fase 8
Componenti critiche
Razionale Chi dovrebbe farlo? Quali sono i rischi di
I risultati del Debriefing cognitivo sono rivisti e la traduzione finalizzata a Incorporare i risultati da esso derivanti per migliorare la performance di la traduzione 1. Il project manager esamina i risultati del debriefing cognitivo e identifica le modifiche necessarie per il miglioramento della traduzione. Domande e opzioni di risposta possono essere riformulate dove i commenti degli intervistati giustificano tali cambiamenti 2. A seguito di un accordo sulle modifiche tra i project
manager e i traduttori, la traduzione
può essere finalizzata.
La traduzione può includere parole o frasi che non sono familiari o utilizzate comunemente dagli intervistati, questo potrebbe portare a un alto livello di dati dispersi o a ottenere dati di difficile aggregazione.
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9) Correzione della bozza
Questo passaggio offre un’importante opportunità per garantire che eventuali errori minori vengano corretti prima che lo strumento tradotto sia approvato per essere utilizzato nella popolazione target.
-Fase 9
Componenti critiche
Razionale Chi dovrebbe farlo? Quali sono i rischi di
La traduzione finalizzata Viene revisionata Verificare la presenza di errori minori persi durante il processo di traduzione Il referente e/o un revisore incaricato, controlla la traduzione finale e corregge l'eventuale ortografia, errori diacritici, grammaticali o di altro tipo
Una traduzione finale che
contiene errori di ortografia, grammaticali, e/o altri errori
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10) Rapporto finale
Il rapporto finale consiste nella descrizione di tutte le decisioni di traduzione e adattamento culturale, che possono essere utili nell'interpretazione dei dati derivati o per altre future traduzioni dello stesso questionario, con particolare riguardo all'armonizzazione; in esso si indagano, inoltre, il livello di difficoltà, comprensione, chiarezza e precisione delle domande.
-Fase 10
Componenti critiche
Razionale Chi dovrebbe farlo? Quali sono i rischi di
Scrivere un rapporto sul sviluppo della traduzione 1. Spiegare chiaramente i motivi delle traduzioni e delle scelte formulate durante la traduzione 2. Questo è essenziale per la traduzione futura del questionario da armonizzare con le versioni linguistiche precedentemente sviluppate
Il project manager scrive il rapporto finale, che dovrebbe includere la descrizione completa della metodologia utilizzata, e di tutte le decisioni di traduzione prese
1. Traduzioni che non possono essere utilizzate a causa dell'inadeguata segnalazione dei metodi utilizzati nello sviluppo 2. Sviluppo di successive traduzioni non armonizzate con le precedenti versioni linguistiche
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48
4.2.2. Pre-test
Il pre-test è un’indagine pilota con la quale un gruppo di rilevatori esperti somministra a un campione ragionato di individui, in genere dai 10 ai 20 soggetti aventi caratteristiche simili a quelle del campione che si intende intervistare, la versione finale del questionario così tradotto, al fine di poter raccogliere elementi utili a valutare completezza, chiarezza e gestibilità del questionario, non di meno, per individuare e correggere i possibili errori di interpretazione, le domande superflue, le domande mancanti, le modalità di risposta confuse o inappropriate, ecc.Per tali ragioni risulta utile incoraggiare gli intervistati a commentare le domande e le risposte, facendo così emergere eventuali criticità dello strumento.
4.3. Validazione del questionario ACSS in lingua italiana
4.3.1 metodi
-Processo di traduzione
La traduzione e la convalida linguistica della versione italiana dell'ACSS è stata eseguita in conformità con il Manuale Di Validazione Linguistica Per Gli Esiti Riferiti Dai Pazienti.58 La versione in inglese britannico convalidata è stata
presa in considerazione come riferimento prima dell'accettazione della versione italiana finale.52 In primo luogo, due traduzioni primarie indipendenti in lingua
italiana sono state prodotte da due traduttori professionisti e in seguito rivalutate da un incontro consultivo tra i due traduttori primari e il project manager locale per ottenere una versione "provvisoria". Quindi la versione provvisoria è stata nuovamente tradotta nella lingua di origine da un traduttore indipendente, per
49
essere poi confrontata con la versione originale del questionario. Questa fase è stata seguita da un test pilota della versione provvisoria corretta del questionario. Sono state quindi discusse le note dei pazienti ed è stata creata la versione finale del questionario.
-Reclutamento
Sono state arruolate 100 donne di età pari o superiore a 18 anni, che hanno visitato il reparto dell’Urologia 1 dell’ospedale Cisanello di Pisa tra il Novembre 2018 e il febbraio 2019, 52 affette da cistite non complicata (pazienti), 48 sane, senza sintomatologia riferibile a cistite in corso e/ o qualsiasi altra condizione urologica significativa (controlli).
-Esami, raccolta dei dati
La diagnosi di AC è stata posta seguendo pedissequamente le linee guida dell’Associazione Europea di Urologia, rispettandone esami e criteri raccomandati:
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Tipo di esame Criteri
Anamnesi mirata ed esame fisico urologico standard
• anamnesi di sintomi del
tratto urinario inferiore (disuria, frequenza e urgenza, dolore sovrapubico, ematuria, urine torbide / maleodoranti), esclusione della batteruria asintomatica • assenza di secrezioni vaginali o irritazioni • assenza di fattori di rischio per infezioni complicate del tratto urinario
• assenza di segni di pielonefrite acuta, di febbre, sintomi sistemici o dolore al fianco
Analisi microscopia del
sedimento urinario centrifugato o dipstick -test (sul mitto intermedio)
Esame del sedimento: almeno una tra:
• 6 o più leucociti per unità / campo ad alta potenza (HPF)
• 100 o più batteri per unità / HPF
• 3 o più globuli rossi per unità / HPF nei sedimenti urinari
OPPURE
dipstick-test suggestivo di infezione del tratto urinario (nitriti, leucociti, emazie)
51
Urinocoltura (su mitto intermedio)
10 3 o più CFU di uropatogeni per
ml
Esami supplementari, se indicati, per escludere
condizioni diverse dalla cistite acuta non complicata
• ecografia renale e vescicale
• radiografia del rene-uretere-vescica
• altre procedure e test diagnostici clinici e / o strumentali
Oltre agli esami urologici, ai pazienti è stato chiesto di compilare il questionario ACSS (Parte A). Dopo aver prescritto la terapia antimicrobica alle pazienti con diagnosi di cistite acuta, è stata fissata una visita di controllo al termine della terapia. Durante la stessa visita, è stato richiesto alle pazienti di compilare il modulo "follow-up" (Parte B) dell'ACSS.
Tutti i dati sono stati registrati in un database elettronico tramite l'ultima versione di un software client specifico (e-USQOLAT)
-Analisi statistica
I dati ottenuti dal questionario ACSS sono stati analizzati utilizzando il pacchetto statistico per le scienze sociali (IBM SPSS Statistics per Windows, versione 21.0. IBM, GmbH, Ehningen, Germania). L'analisi statistica includeva valori statistici descrittivi ordinari (valori medi come medie e mediane, ecc.). La validità e la capacità discriminativa del dominio "Tipico” sono state valutate attraverso il calcolo della reattività (sensibilità e specificità), utilizzando l'analisi
52
della curva ROC (Receiver Operating Characteristic) (Figura 4.2). I cambiamenti nella capacità predittiva del questionario in base ai punteggi nel dominio "Tipico" hanno mostrato che il punteggio di riepilogo di cut-off più appropriato per il dominio "Tipico" era pari a 5.5. L'analisi comparativa è stata eseguita usando i test U (non parametrici) di Mann-Whitney59 e T (parametrici) di Student.60 Le differenze tra le variabili sono state misurate utilizzando
deviazioni standard e intervalli di confidenza al 95% (IC al 95%). Il significato statistico delle differenze è stato valutato utilizzando il valore P.
4.3.2 Risultati
Pre-test
Per testare l’affidabilità, la validità e il potere predittivo della versione italiana del questionario ACSS, sei copie del questionario sono state somministrate ad altrettante rispondenti di sesso femminile parlanti lingua italiana (madrelingua). Tutte le sei rispondenti al test pilota hanno trovato il questionario comprensibile, adeguato, chiaro e non equivocabile. Questa versione del questionario è stata utilizzata per lo studio di validazione finale.
