La modifica della Costituzione ad opera della Legge Costituzionale n.3/2001, lascia, tuttavia, alle Regioni ampia autonomia sulla configurazione del Servizio Sanitario Regionale, tant’è che ogni Regione ha configurato un proprio modello sanitario. A partire dal D.Lgs. n. 502/92 è stata attribuita alle Regioni sempre più autonomia, anche in merito all’organizzazione del proprio modello sanitario. La configurazione del modello adottato da ciascuna Regione dipende perlopiù da due fattori, ossia dalla libertà
51
Imposte sui redditi delle persone fisiche (IRPEF) e Imposta Regionale sulle Attività Produttive (IRAP).
52
concessa ai cittadini di decidere l’ente sanitario ritenuto maggiormente capace di soddisfare i loro bisogni; e dal modo in cui si cerca di gestire la concorrenza tra le varie strutture erogatrici di servizi sanitari. Relativamente al primo aspetto, per analizzare i modelli, si deve individuare chi è il pagatore della prestazione (acquirente), chi è il provider ( fornitore) e chi è il beneficiario della prestazione, in quanto ogni modello si differenzia anche per come tratta questi soggetti in termini di ruoli e competenze che gli vengono attribuite. Si noti che i nodi tra gli attori sono sempre tre, perché c’è sempre qualcuno che paga, c’è sempre qualcuno che riceve e c’è sempre qualcuno che eroga la prestazione, ma a seconda di come si configura il sistema i soggetti possono essere anche di meno. Ad esempio il soggetto che ricorre ad una struttura privata si configura sia come pagatore della prestazione, sia come beneficiario. I vari sistemi regionali, che si andranno brevemente a descrivere, si caratterizzano da come i suddetti soggetti si compongono all’interno del sistema.
La letteratura economico-aziendale , in virtù del ruolo attribuito alle ASL, individua tre principali modelli detti: ASL – programmatore, ASL – terzo pagatore, ASL – Sponsor.53 Il modello della “ASL - programmatore”, anche detto “modello Toscano”, è quello che più rispecchia quanto previsto dal D. Lgs. 502/92, secondo cui aspetto estremamente di rilievo è la complementarietà di servizi erogati da soggetti che operano a livelli diversi. In tale configurazione la Regione ha un fortissimo ruolo, ossia quello di regolare la concorrenza.
Le ASL assolvono il ruolo sia di erogatore, sia di acquirente: erogano servizi assistenziali di primo livello mediante proprie strutture; acquistano dalle AO e dalle strutture accreditate servizi di secondo livello, ossia quelle ad alta specializzazione. I servizi erogati delle AO e delle altre strutture pubbliche e private accreditate sono residuali rispetto ai servizi erogati delle ASL, le quali sono conseguentemente
53
G. France, Modelli relazionali tra i servizi sanitari nazionali e i fornitori di prestazione, in G. France (a cura di), Concorrenza e servizi sanitari, Istituto di Studi sulle Regioni, CNR, Quaderni per la ricerca, n.33, Roma, 1994.
incentivate all’autosufficienza nell’erogazione dei servizi sanitari, andando così a limitare anche la concorrenza fra le strutture sanitarie stesse.
Affinché la concorrenza potesse essere limitata, la qualità percepita dai soggetti relativamente ai servizi erogati dalle diverse ASL doveva essere la stessa.
Ciò presupponeva una crescita omogenea, la quale si realizza mediante una regolamentazione che nel modello toscano si estrinseca con la creazione di sovrastrutture di chiamate Aree Vaste. Le Aree Vaste, che corrispondono a un determinato contesto territoriale, sono dei meccanismi sovra-aziendali mediante i quali viene garantito il coordinamento e la programmazione delle attività svolte dalle ASL a dalle AO. Questo è l’approccio del sistema toscano, cioè è un sistema regolatorio, e per far ciò necessita di un forte ed elevato coordinamento, altrimenti ciascun ASL potrebbe svolgere l’attività che vuole e in tal maniera, non essendoci attività coordinate, si potrebbe avere un flusso anomalo di pazienti verso una ASL creando disagi al sistema. Se si vuole regolamentare un settore si deve organizzare la crescita, ma per organizzare occorrono meccanismi di allineamento sovra-aziendale, ed è questo che caratterizza il modello toscano.
Il modello della “ASL - terzo pagatore”, anche detto “Modello Lombardo”, ha la peculiarità di delineare una marcata separazione tra l’acquirente del servizio e il fornitore dello stesso. Vengono, infatti, notevolmente ridotte le prestazioni che le ASL erogano, occupandosi esclusivamente dell’attività distrettuale, mentre le restanti attività sono erogate dalle AO e dalle altre strutture accreditate. Questo significa che qualsiasi ricovero un soggetto voglia fare, a partire dal pronto soccorso, non passa mai dalla ASL, ma accede direttamente all’azienda ospedaliera.
Ciò ha determinato un modello che individua l’AO come unico soggetto erogatore, mentre le ASL assumono il ruolo di terzo pagatore, ossia, di soggetto acquirente di prestazioni sanitarie, mediante le risorse finanziarie ricevute dalla Regione, per i propri assistiti, lasciando l’erogazione delle prestazioni alle altre strutture sanitarie.
È ininfluente per l’ASL, dato che non ha nessun presidio mediante il quale erogare prestazioni, chi sia il soggetto erogatore della prestazione, perché in ogni caso si troverebbe a dover pagare la tariffa che corrisponde alla prestazione.
Da ciò emerge che la competizione diventa l’elemento saliente del sistema. L’idea di avere un terzo pagatore ha un effetto molto forte, nel senso che le aziende ospedaliere si trovano a dover competere tra loro in quanto non ricevendo nessun finanziamento se non quello che gli deriva dalle prestazioni che erogano, maggiore è il numero delle prestazioni erogate, maggiore sarà il finanziamento che ottengono. Ogni soggetto è, infatti, libero di scegliere la struttura erogatrice di riferimento tra tutti i fornitori accreditati, sia privati che pubblici, i quali ottengono una remunerazione a tariffa dalle ASL, collegata alle prestazioni rese.
La competitività tra aziende pubbliche e tra queste e quelle private, insieme alla libertà di scelta dei soggetti, da un lato, determina un innalzamento complessivo del livello qualitativo delle prestazioni rese; dall’altro si scontra con la difficoltà di programmare l’offerta complessiva e una crescita del settore privato.54 Ciò in quanto ci sono alcune prestazioni, la cui tariffa consente di realizzare una remunerazione molto alta e quindi, ogni azienda tende a individuare delle nicchie di mercato in cui specializzarsi, di regola quelle più remunerative, perché così facendo ottengono tariffe molto elevate e quindi conseguono una solidità economico-patrimoniale molto forte.
Il modello della “ASL- sponsor” si caratterizza per il fatto che viene di fatto limitata la libertà di scelta dei soggetti. In tale modello le ASL assumono un ruolo decisivo nella programmazione in quanto selezionano nel mercato le strutture ospedaliere pubbliche e private che presentano la migliore combinazione prezzo-qualità e concludono con queste contratti di fornitura. Qualora i soggetti si rivolgono a strutture non comprese fra
54
Reviglio: “Con questo modello l’azienda sanitaria gestisce, mentre gli ospedali pubblici o privati, e le strutture erogano il servizio. La Regione stabilisce l’accreditamento degli erogatori del servizio, le tariffe delle prestazioni e i criteri della loro erogazione. Le Asl definiscono i contratti con margini di manovra limitati a causa della necessità di negoziazione con una vasta molteplicità di erogatori, senza poter programmare l’offerta che è ancillare alla domanda”. F. Reviglio, Sanità, Bologna, Il Mulino, 1999.
quelle individuate delle ASL, i pazienti verranno rimborsati di una somma pari alle tariffe corrisposte alle strutture convenzionate.