Il processo di Aziendalizzazione

La prima novità introdotta dalla riforma, che rappresenta l’innovazione più importante a livello economico ed è fondamentale per l’avvio del processo di aziendalizzazione, è la trasformazione delle USL in aziende sanitarie locali (ASL), che avviene mediante il riconoscimento della personalità giuridica, e l’eliminazione di un soggetto percepito come superfluo, ossia il Comune. Questi vengono, infatti, spossessati delle USL, tant’è che dovranno conferire tutto il patrimonio, che faceva capo alle USL, alle ASL.

L’art. 3 del D.Lgs. n.502/1992 definisce l’ASL come azienda dotata di personalità giuridica pubblica, di autonomia organizzativa, amministrativa, patrimoniale, contabile, gestionale e tecnica. Mentre le USL erano «strutture operative del Comune», quindi prive di personalità giuridica, le ASL divengono realtà completamente staccate dal Comune, con un sistema di governance ben delineato, viene, infatti, individuata una

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Il diritto alla tutela della salute, l’unitarietà e la continuità dell’intervento sanitario, dalla prevenzione alla cura e alla riabilitazione, l’universalità nell’accesso alle prestazioni sanitarie.

triade costituita dal direttore generale, dal direttore sanitario, che definisce le politiche sanitarie che opera l’azienda; e dal direttore amministrativo.34

Il direttore generale, organo monocratico, avvalendosi della collaborazione del direttore sanitario e del direttore amministrativo, soggetti da lui stesso nominati, è il responsabile della gestione, svolge,infatti, le funzioni di pianificazione, di organizzazione e di controllo dell’azienda al fine di conseguire condizioni di economicità.

A questi organi si affiancano il consiglio dei sanitari e il collegio dei revisori.

Ulteriore aspetto innovativo introdotto dalla riforma è la costituzione dell’Azienda Ospedaliera (AO), avvenuto con lo scorporo dei presidi ospedalieri di rilievo nazionale e di alta specializzazione dalle ASL.

L’AO ha il medesimo modello di governance dell’ASL ed è anch’essa dotata di personalità giuridica, autonomia amministrativa e organizzativa.

Accanto a queste aziende troviamo altri provider erogatori di servizi sanitari, come ad esempio gli Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico ( IRCCS ), ai quali viene attribuito un ambito molto specifico, e i Politecnici Universitari.

Il modello classico che aveva concepito il legislatore prevedeva che le ASL avevano il compito di dirigere e organizzare l’attività dei diversi provider del SSN, siano essi presidi ospedalieri interni, aziende ospedaliere facenti parte del SSN e aziende ospedaliere private.

Le ASL si configurano sia come soggetti che erogano prestazioni sanitarie mediante il proprio apparato strutturale, sia come soggetti acquirenti e dunque pagatori di prestazioni sanitarie erogate da altri enti erogatori, sia pubblici che privati; svolgono un'attività strettamente legata al territorio, che consiste nell’erogazione di servizi generici di cura e di prevenzione e assicurano, quindi, ai cittadini residenti nell'ambito

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Per un approfondimento sull’evoluzione organizzativa delle aziende sanitarie locali: G. Martino, La

riorganizzazione delle aziende sanitarie: il modello gestionale, responsabilità manageriale e controlli di gestione; le prestazioni sanitarie ed il d.lgs. n. 229/1999, in R. Balduzzi, L’aziendalizzazione nel d.lgs. n. 229/1999, Giuffrè, Milano, 2001, pp. 155-203; P. O. Achard, Economia e organizzazione delle imprese sanitarie, Franco Angeli, Milano, 1999; P. Adinolfi, L’evoluzione organizzativa delle aziende sanitarie pubbliche, in Mecosan, n° 37, 2001.

territoriale tutti i servizi sanitari che rientrano nei livelli uniformi di assistenza sanitaria (LUA).35

Le aziende ospedaliere si configurano, invece, esclusivamente come soggetti erogatori di prestazione, queste nascevano, infatti, per dare evidenza di quelle realtà che erano particolarmente di rilievo e di conseguenza erano impegnate in ricoveri ad alta complessità che richiedevano un grado di specializzazione più elevato, prescindono dal contesto territoriale, sono infatti presidi autonomi particolarmente qualificati, in grado di erogare autonomamente il proprio servizio.

Per fare in modo che il direttore generale potesse gestire l’azienda secondo criteri di economicità, oltre che di efficacia ed efficienza, era necessaria l’ adozione di logiche di tipo manageriale. A tal proposito un ulteriori aspetto innovativo, introdotto dalla riforma, che sta alla base del processo di aziendalizzazione, è l’introduzione di strumenti amministrativo contabili tipici delle aziende private. Ciò avviene mediante:

- il passaggio da un sistema contabile finanziario ad un modello economico patrimoniale. A tal proposito le Regioni potevano emanare norme per la gestione economico-finanziaria e patrimoniale delle strutture facenti parte del sistema. La contabilità finanziaria consente la rilevazione delle entrate e delle spese dell'esercizio, ma non è capace di correlare il consumo di risorse con la produzione dei servizi resi. Risultava, quindi, difficile collegare gli obiettivi, le risorse utilizzate, i risultati raggiunti e le relative responsabilità.

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I LUA, successivamente chiamati LEA (livelli essenziali e uniformi di assistenza), sono definiti come «l’insieme di attività e delle prestazioni sanitarie che devono essere assicurati in modo omogeneo su tutto il territorio nazionale, tenendo conto dei dati epidemiologici e clinici della popolazione»; da questo discendeva l’entità del fondo sanitario regionale che poi veniva gestito totalmente dalla Regione. La determinazione dei LEA è avvenuto con il d.p.c.m. 29 novembre 2001, che ha suddiviso i livelli di assistenza in tre macroaree: assistenza sanitaria in ambiente di vita e di lavoro; assistenza distrettuale; assistenza ospedaliera.

- la tenuta del bilancio consuntivo d’esercizio, redatto secondo le disposizioni normative del codice civile e i principi contabili;

- l’ introduzione di criteri e strumenti di gestione, così come l’obbligo per ASL e AO di rendere pubblici, annualmente, gli andamenti delle proprie analisi dei costi, dei rendimenti e dei risultati per centri di costo. A tal proposito l’art.5 del D.Lgs. n.502/1992 prevede l’introduzione di strumenti fondamentali per il controllo di gestione quali: il piano programmatico, della medesima durata del Piano Sanitario Regionale, che definisce le linee strategiche dell'azienda sanitaria; il bilancio pluriennale di previsione che traduce in termini economico patrimoniali le scelte operate nel piano programmatico dell'azienda sanitaria; il bilancio economico preventivo ossia il budget; la contabilità analitica per centri di costo; un sistema di reporting.36

Il D.lgs 502/92 impone alle aziende sanitarie pubbliche la tenuta di una contabilità analitica per centri di costo, che favorisca l’analisi comparativa dei costi, dei rendimenti e dei risultati, e il rispetto del vincolo del bilancio, mediante l’equilibrio tra costi e ricavi.

Si cerca di superare, quindi, il modello burocratico e introdurre la cultura del controllo manageriale quale “insieme delle analisi, delle valutazioni, delle decisioni e delle azioni

idonee a migliorare continuamente la combinazione tecnica ed economica per

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Art. 5 del d.lgs. n. 502/1992 come modificato dal decreto 229/1999. Per un approfondimento sugli strumenti di programmazione e controllo nelle aziende sanitarie si veda: L. Anselmi, M. Saita, La

gestione manageriale e strategica nelle aziende sanitarie, Il sole 24 Ore, Milano, 2002, pp. 171-282; A.

Pavan, G. Olla, Il management nell’azienda sanitaria, Giuffrè, Milano, 2000; V. Sforza, L’Economia

delle Aziende Sanitarie Pubbliche, Cedam, Padova, 2005; P. Bruno, Guida pratica alla direzione di struttura complessa in sanità: gli strumenti del management sanitario , come motore per il cambiamento organizzativo, Il Sole 24 Ore, 2009, Milano. S. Cascioli, La gestione manage-riale della sanità: gli strumenti a supporto del processo di programmazione, organizzazione, realizza-zione e controllo, Franco

aumentare le capacità di risposta del sistema pubblico ai bisogni sempre più crescenti”.37