61
Fattori di rischio e prematurità.
La raccolta dei dati inerenti ai fattori di rischio per la nascita pretermine risulta incompleta in quanto resa difficoltosa per la provenienza estera di una parte dei neonati.
Sono stati riscontrati in totale 7 casi di sanguinamento vaginale, 13 di PROM, 15 di diabete gestazionale, 5 di diabete mellito, 14 di IUGR, 10 di gestosi, 2 di LES, 2 per uso di sigarette, 5 di infezione in gravidanza.
62
Discussione
Nel nostro studio abbiamo confrontato due popolazioni di neonati prematuri con caratteristiche diverse: neonati con cardiopatia legata alla prematurità ricoverati c/o l’U.O. Neonatologia di Pisa (circa il 7,7% del totale dei prematuri) e neonati cardiopatici degenti c/o l’Ospedale del Cuore di Massa.
Nonostante le due popolazioni analizzate siano di dimensioni contenute e non omogenee per parametri antropometrici e per età gestazionale, tuttavia è stato possibile formulare alcune considerazioni. La non omogeneità è determinata principalmente dalla prevalenza di neonati pretermine di alto grado con cardiopatie (età gestazionale < 32 settimane) quindi con basso peso alla nascita, nati prevalentemente presso l’U.O. Neonatologia di Pisa (63% vs 4,28% a Massa, nel particolare a Massa 1 Coartazione dell’Aorta e 2 PDB). L’alto grado di prematurità giustifica anche il punteggio APGAR più basso nei neonati degenti a Pisa.
Management perinatale.
La percentuale di taglio cesareo (TC) nella nostra popolazione è alta (73,25%), sovrapponibile nei due centri, nonostante c/o l’ospedale di Massa via sia la prevalenza di neonati con cardiopatia complessa. Dunque l’elevato tasso di TC è più verosimilmente da attribuire a problematiche ostetriche che non alla presenza di cardiopatia, questo conferma i dati in letteratura secondo i quali la presenza di cardiopatia non necessariamente pone indicazione al taglio cesareo (Laura Sanapo, 2016).
L’assistenza ventilatoria in sala parto si è resa necessaria nel 53,5% dei casi nell’ospedale di Pisa vs il 28,1% nell’ospedale di Massa; le manovre rianimatorie eseguite sono state soprattutto la SLI (sustained lung inflation), la ventilazione con
63 NeoPuff e l’intubazione oro-tracheale. La percentuale di manovre rianimatorie più alta nell’ospedale di Pisa è giustificata dalla presenza di neonati pretermine di alto grado. Questi risultati confermano i dati in letteratura secondo i quali la presenza di cardiopatia non giustifica necessariamente manovre rianimatorie alla nascita (Laura Sanapo, 2016).
Diagnosi prenatale.
La diagnosi prenatale di cardiopatia congenita era presente in tutti i casi di cardiopatia complessa, soprattutto per il Ventricolo funzionalmente unico in cui la proiezione 4 camere è consigliata all’ecografia morfologica, a dimostrazione della validità della metodica ecocardiografica in epoca prenatale, permettendo così la nascita del prematuro cardiopatico c/o il centro cardiochirurgico di riferimento (Mary T. Donofrio, 2013). La diagnosi di cardiopatia è stata confermata in tutti i casi di diagnosi prenatale (a Massa 38 casi, eccetto 3 casi di sospetta CoAo): 11 casi sono stati operati, 2 casi hanno effettuato un cateterismo interventistico, 5 casi sono stati sottoposti a terapia medica per aritmie.
Questi dati dimostrano che di 38 pazienti con diagnosi prenatale ricoverati c/o l’Ospedale del Cuore, in 18 casi si è reso necessario un intervento chirurgico/emodinamico, negli altri 20 casi durante la degenza è stato eseguito monitoraggio clinico ed ecografico e non si è reso necessario alcun intervento; in questi casi, si potrebbe valutare la possibilità di nascita in un ambiente ospedaliero non strettamente cardiologico.
Le cardiopatie non diagnosticate in epoca prenatale sono prevalentemente i difetti del setto interventricolare. In questo caso l’ecocardiografia è stata eseguita dopo la nascita a seguito di riscontro di un soffio cardiaco.
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Distribuzione di Cardiopatie e terapia medica.
La cardiopatia di più frequente riscontro nella Neonatologia di Pisa è stata la PDB (ovviamente legata alla prematurità), seguita da difetti interventricolari e difetti interatriali (sono state escluse le pervietà del forame ovale). Tutte le cardiopatie complesse sono state ricoverate c/o l’ospedale di Massa. Le più frequenti sono coartazione dell’aorta (20,3%) e trasposizione dei grossi vasi (14,5%).
La necessità di eseguire terapia medica con surfactante è stata più elevata per i neonati pretermine degenti a Pisa (38,2% vs 9% a Massa) ed anche l’utilizzo di adrenalina è stato più elevato nell’ospedale di Pisa (37,1% vs il 10,3% a Massa). L’utilizzo di questi farmaci è ovviamente legato alla prematurità piuttosto che alla cardiopatia. Nell’Ospedale del cuore di Massa è stato riscontrato un uso più elevato di farmaci anti- aritmici (Flecainide e Amiodarone), a causa di ricoveri avvenuti per aritmie con o senza cardiopatia. L’utilizzo di diuretici tra le due popolazioni è invece sovrapponibile.
Valutazione del timing di intervento chirurgico, durata della ventilazione meccanica e giorni di degenza per patologia cardiaca; confronto tra neonati a termine e pretermine dell’Ospedale del Cuore di Massa.
Una parte del nostro studio è stata incentrata sul confronto del timing chirurgico tra la popolazione di neonati a termine e i neonati pretermine con cardiopatia congenita, nati e/o ricoverati co/ l’Ospedale del Cuore di Massa, dal 2012 al 2016.
La percentuale di neonati cardiopatici a termine è risultata essere più elevata (69,5%) rispetto alla popolazione di neonati pretermine (30,4%) (N 240 in totale: N 167 a termine, N 73 pretermine).
65 I dati della letteratura affermano che il tasso di prematuri con cardiopatia è in genere il 19% rispetto all’8% della popolazione a termine.
Abbiamo riscontrato che la scelta del timing chirurgico è stata leggermente ritardata nei neonati pretermine rispetto ai neonati a termine, con ampia variabilità, anche se il risultato non è statisticamente significativo per le più frequenti cardiopatie. In particolare in un paziente con alto grado di prematurità, l’intervento per coartazione dell’aorta è avvenuto in 79a
giornata di vita. Questo in linea con diversi studi in letteratura che hanno valutato il rischio cardiochirurgico dei neonati pretermine ed in particolare in quelli con basso peso alla nascita (Spray, 2014). Dai nostri dati si evince che la programmazione dell’intervento chirurgico deve seguire un timing che rispetti soprattutto le condizioni cliniche del paziente.
Per la popolazione a termine non sono state valutate le complicanze, le morbilità ed la durata della ventilazione meccanica post-intervento.
Mortalità e Morbilità
Nel nostro studio il tasso di mortalità, è risultato essere sovrapponibile sia per i neonati pretermine di alto grado che per i neonati pretermine cardiopatici (10,5% a Pisa vs 10,1% a Massa, totale N 18). Il nostro studio evidenza una correlazione tra percentuale di infezioni e morte neonatale, in particolare nei neonati pretermine di alto grado e di basso peso. Questa associazione è legata all’immaturità del sistema immunitario del prematuro, così come è più elevata la frequenza di squilibri elettrolitici (21,8% a Pisa vs il 4,9% a Massa).
Uno studio del 2013 eseguito da Polito e dai suoi collaboratori (Polito, 2013) conclude infatti che i neonati pretermine di alto grado (<31 settimane di EG) e di basso peso alla nascita (<1,5 kg) con cardiopatia congenita, hanno un tasso di mortalità più alto (26,8%)
66 e morbilità maggiori rispetto ai prematuri non cardiopatici (14,5%). Questo tasso di mortalità non può essere paragonato al nostro in quanto è diversa la popolazione presa in esame.
Dall’analisi dei nostri dati, è evidente una percentuale più elevata di anomalie cromosomiche ed anomalie a carico di altri organi ed apparati per i neonati pretermine con cardiopatie degenti a Massa, a dimostrazione che la cardiopatia congenita potrebbe rientrare in una forma sindromica più complessa.
PDB: management terapeutico e timing chirurgico
I dati raccolti hanno permesso di analizzare i casi trattati per PDB: sia quelli trattati con terapia medica (ibuprofene e paracetamolo) sia i casi che hanno necessitato di intervento chirurgico. La terapia medica con ibuprofene è stata eseguita in una percentuale più elevata (38,6% vs il 21,7%) rispetto all’utilizzo di paracetamolo. Ad oggi infatti l’ibuprofene è il farmaco di scelta per la PDB mentre il paracetamolo viene utilizzato solo in presenza di controindicazione all’uso dell’ibuprofene stesso. In un solo caso è stata eseguita terapia medica esclusivamente con paracetamolo. Il paracetamolo potrebbe offrire notevoli vantaggi in termini terapeutici e potrebbe diventare il trattamento di scelta, principalmente per i sui minori effetti collaterali (Carlo Dani, 2016). Complessivamente, nonostante la terapia medica, in 12 casi (su 71 casi di PDB) si è reso necessario l’intervento di chiusura del dotto di Botallo. Valori ecocardiografici predittivi di significatività di PDB, sono As/Ao >1,5, il diametro del dotto >1,5 mm e presenza di reverse flow in arteria cerebrale media, come riconosciuto in letteratura (Renato Braulio, 2013). Tuttavia è’ ancora molto aperto il dibattito sui reali benefici del trattamento della PDB, come viene riportato da un recente Clinical report del 2017 (William E Benitz, 2017).
67 Nei nostri casi in media l’intervento chirurgico è stato eseguito intorno alla 21a
giornata di vita (range 10-42 giorni). La durata di ventilazione meccanica è stata di circa 2 giorni e la durata della degenza di circa 98 giorni (range 2-180 giorni). Questi valori sono tutti statisticamente significativi. La scelta di “ritardare” l’intervento chirurgico è in linea con i risultati di un recente studio secondo cui la mortalità e le morbilità non differiscono tra i neonati operati precocemente e quelli che ricevono una legatura tardiva del dotto (>2 settimane di vita) (Youn Y., 2017).
Limitazioni dello studio
Il nostro studio ha tutte le limitazioni di uno studio retrospettivo, nonostante la possibilità di accedere alle cartelle cliniche tramite un software online in entrambi i centri. La raccolta dei dati inerenti ai fattori di rischio per la nascita pretermine risulta incompleta in quanto resa difficoltosa per la provenienza estera di una parte di neonati ma si può affermare che il tasso più elevato di prematurità, è associato a PROM, diabete gestazionale, diabete mellito, IUGR e gestosi, in accordo con la letteratura (Enora Laas, 2017).
Prospettive future
Questo studio potrà essere ampliato confrontando i neonati a termine e pretermine ricoverati c/o l’Ospedale del Cuore di Massa, con lo scopo di individuare il tasso di mortalità, di morbilità e definire il follow-up a breve e lungo termine dei neonati cardiopatici. Ulteriori indagini future saranno necessarie per valutare l’outcome neurologico.
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Conclusioni
In questa tesi vengono messi a confronto due popolazioni di neonati pretermine con caratteristiche diverse: neonati con prematurità di alto grado principalmente affetti da PDB e neonati cardiopatici con prematurità di grado minore.
Dall’analisi della gestione perinatale si evince che la presenza di cardiopatia non pone sempre indicazione al taglio cesareo e che la necessità di manovre rianimatorie in sala parto (SLI, ventilazione e intubazione orotracheale) è legata più frequentemente alla prematurità e non alla patologia cardiaca.
La gestione del neonato cardiopatico prematuro necessita di una stretta collaborazione tra il neonatologo, il cardiologo pediatra ed il cardiochirurgo non solo per garantire al piccolo paziente l’assistenza migliore ma soprattutto per valutare la tempistica chirurgica più opportuna.
La raccolta dei dati inerenti ai fattori di rischio per la nascita pretermine risulta incompleta in quanto resa difficoltosa per la provenienza estera di una parte di neonati ma si può affermare che il tasso più elevato di prematurità, è associato a PROM, diabete gestazionale, diabete mellito, IUGR e gestosi, in accordo con la letteratura (Enora Laas, 2017).
Non tutti i neonati con diagnosi prenatale di cardiopatia ricoverati presso l’ospedale del Cuore di Massa, hanno ricevuto un trattamento chirurgico o interventistico, questo potrebbe suggerire la possibilità di valutare, caso per caso, la nascita del neonato in ospedali dove è garantita la presenza di neonatologi con competenze cardiologiche.
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