La nevralgia trigeminale è la più frequente tra le sindromi da iperattività disfunzionale dei nervi cranici. Si definisce come comparsa di sintomatologia dolorosa nel territorio di distribuzione del trigemino e può presentare caratteristiche cliniche e topografiche diverse.
Il conflitto neurovascolare tra il nervo trigemino e un vaso arterioso nell’angolo ponto-cerebellare è oggi riconosciuta come la causa più frequente della nevralgia trigeminale, sebbene anche lesioni tumorali o vascolari possano essere, più raramente, causa di compressione del trigemino. In alcuni casi la sintomatologia può presentarsi anche in assenza di un conflitto.
Epidemiologia
La nevralgia del trigemino (TN) è una patologia estremamente frequente nella popolazione generale.
Ha una prevalenza pari a 0.1-0.2 su mille abitanti ed una incidenza tra i 4-5 casi su 100.000/anno e 20 casi su 100.000/anno oltre i 60 anni [51]. Uno studio sulla prevalenza [80] riporta che sono più colpite le donne oltre i 40 anni, con più frequente coinvolgimento delle branche mandibolare e mascellare. Il rapporto di incidenza tra femmine e maschi è pari a 3:2, con maggiore prevalenza tra i 37 ed i 67 anni di età. lo stesso studio ha rilevato una predominanza dell’emivolto destro, ma senza rilevanza statistica. Inoltre la TN è associata all’ipertensione arteriosa, alla neuropatia di Charcot-Marie-Tooth,
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alla neuropatia glossofaringea ed alla sclerosi multipla [51], che ne sono fattori di rischio. Inoltre esistono prove del fatto che tale nevralgia concorra nella stessa famiglia per una ereditaria modalità di formazione di vasi sanguigni. La forma classica di TN è sporadica, ma circa il 2% dei casi risulta essere familiare, su base genetica [67].
Fisiopatologia
Il nervo trigemino è il quinto nervo cranico ed è un nervo di tipo misto, cioè veicola principalmente informazioni di tipo sensitivo somatiche ed in minima parte è formato anche da fibre motorie.
Il conflitto neurovascolare tra il nervo trigemino e un vaso arterioso nell’angolo ponto-cerebellare è oggi riconosciuta come la causa più frequente alla base della nevralgia trigeminale [10].
Le cause del danno al nervo trigemino possono essere varie:
- compressione vascolare: per tale compressione il nervo va incontro ad atrofia, ed è stato dimostrato l’entità di tale atrofia sia correlata con la gravità del dolore nevralgico del paziente [12]. I vasi responsabili di ciò possono essere diversi:
1. il vaso più di frequente coinvolto (80%) è la SCA 2. AICA
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4. Altri: persistente arteria trigeminale primitiva, arteria basilare dolico-ectasica
La teoria alla base della compressione vascolare del nervo è la ignition theory [16], secondo cui tale compressione provoca l’incremento della proporzione di fibre A-beta con soglia di eccitamento aumentata. Da ciò ne deriva la nascita di potenziali ectopici, che vanno a determinare transitorie depolarizzazione nei vicini neuroni C passivi. Ciò determina l’allodinia caratteristica della nevralgia trigeminale (e tutte le sindromi da iperattività disfunzionale).
- tumori nella fossa cranica posteriore: Nel 3% dei casi la compressione è invece causata da una massa, che può essere tumorale (come un meningioma, un ependimoma) o vascolare, come nel caso di una malformazione artero-venosa, nella fossa posteriore. Liu P. [48] riporta in un suo studio come i pazienti con nevralgia del trigemino dovuta a massa tumorale siano più giovani di età rispetto a quelli con la forma idiopatica, ed inoltre diversi tumori, causano la nevralgia in differenti modi: il meningioma è associato ad una compressione vascolare (di vasi del tumore) del nervo, gli ependimomi invece circondano e comprimono il nervo direttamente. Tra le possibili lesioni associate a tale nevralgia sono stati riportati casi in letteratura associati a cisti aracnoidee nel cavo di Meckel [6].
- Sclerosi Multipla: la presenza di placche a livello del nucleo del trigemino causa una nevralgia poco responsiva al trattamento
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Clinica
Caratteristiche del dolore
La diagnosi di nevralgia trigeminale è clinica (Figura 12).
Figura 12. Caratteristiche del dolore trigeminale.
Il dolore è improvviso, lancinante e limitato al territorio di innervazione di una o più branche del trigemino. Più frequentemente sono interessate la seconda o la terza (la branca mascellare o la mandibolare) oppure entrambe contemporaneamente. L’area di competenza della branca oftalmica è meno frequentemente coinvolta. È unilaterale nel 97% dei pazienti, interessando più frequentemente il lato destro (60% dei casi monolaterali). Nel 3% dei casi si ha un interessamento dei due emivolti, anche se non in maniera simultanea. La nevralgia bilaterale è più frequente in quei pazienti con sclerosi multipla.
Il dolore è generalmente improvviso ed indotto da uno stimolo meccanico lieve su una zona del volto oppure da un movimento della muscolatura faciale (come
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la masticazione). I pazienti spesso non riescono a deglutire senza aver dolore e devono proteggere il volto al vento, possibile trigger del dolore parossistico. Si possono verificare attacchi acuti (di alcuni secondi) seguiti da una fase senza dolore oppure seguiti da un dolore sordo della durata di qualche minuto. A questi attacchi acuti si alternano periodi di remissione dal dolore di una durata variabile di minuti, giorni mesi. Più raramente si assiste ad una remissione completa del dolore.
L’obiettività è negativa. Il paziente può avere l’abitudine all’utilizzo di sciarpe protettive ed a parlare dall’angolo della bocca per non innescare il dolore.
Il dolore può distinguersi in una variante tipica ed una atipica. La variante atipica può essere l’evoluzione di una forma tipica:
- Dolore TIPICO (TN1): dolore pulsante, improvviso, episodico, scatenato da specifici trigger e di breve durata
- Dolore ATIPICO (TN2): dolore acuto e costante, con carattere di bruciore
Classificazione secondo Burchiel
Burchiel [21] ha definito una classificazione delle nevralgie trigeminali e del dolore faciale ad esse associato (Figura 13):
- TN tipo 1 e 2: sono forme idiopatiche, dolore faciale spontaneo che è principalmente episodico (TN1) oppure costante (TN2)
- TN tipo 3: dolore trigeminale neuropatico risultato di un danno del nervo per trauma o chirurgia
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- TN tipo 4: dolore da deafferentazione trigeminale, frutto di un danno provocato al nervo in intervento di ablazione periferica del nervo, gangliolisi o rizotomia per il trattamento di nevralgia trigeminale od altri dolori relativi al volto
- TN tipo 5: nevralgia trigeminale sintomatica associata alla sclerosi multipla
- TN tipo 6: nevralgia trigeminale post-erpetica conseguente ad un episodio di herpes zooster nella regione faciale di competenza trigeminale
- TN tipo 7: dolore faciale atipico, ovvero un dolore faciale secondario ad un disordine doloroso somatiforme e che richieda un test psicologico per poter confermare la diagnosi
.
Figura 13. Classificazione di Burchiel della Nevralgia Trigeminale [7]
Lo scopo di tale classificazione è quella di standardizzare la storia naturale e le manifestazioni della nevralgia trigeminale.
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Diagnosi
Diagnosi clinica
La diagnosi di nevralgia trigeminale è fondamentalmente clinica, e l’anamnesi risulta fondamentale (descrizione del dolore e delle sue caratteristiche). Successivamente viene eseguita RM encefalo con l’intento di documentare la presenza di un rapporto anomalo tra il nervo e un vaso all’interno della cisterna dell’APC.
Nell’anamnesi si devono valutare più punti:
- accurata descrizione della localizzazione del dolore per poter definire quale delle tre branche trigeminali deve esser trattata
- esordio della nevralgia e quali meccanismi trigger la innescano
- accertarsi della presenza di periodi liberi dal dolore nevralgico (l’assenza di tali periodi sarebbe atipica)
- ricerca di sintomi che possano far sospettare altre condizioni oltre la nevralgia de trigemino: come ad esempio, la storia di vescicole erpetiche, presenza di dolore alla lingua (indicativo di nevralgia glossofaringea), ed altre.
All’esame obiettivo i pazienti con TN1 presentano deficit neurologico. Tale indagine obiettiva in pazienti con nevralgia trigeminale deve valutare la funzione sensitiva e motoria del quinto nervo cranico:
- sensibilità di tutti i territori di competenza delle tre branche del trigemino
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- valutazione della funzione masseterina (morso) e dei muscoli pterigoidei
- riflesso trigemino-faciale
La diagnosi differenziale è da eseguire con:
1. Dolore facciale atipico
2. Dolore odontoiatrico (da mal occlusione o da ascesso gengivale) 3. Dolore dell’articolazione temporo-mandibolare
4. Sinusiti (patologie ORL) 5. Arteriti
6. Emicrania
Risonanza Magnetica
Dopo valutazione clinica è indicata l’esecuzione di una RM (sensibilità 95% e specificità 87%, [69]) allo scopo di escludere masse dell’angolo ponto- cerebellare, lesioni intrinseche del tronco encefalico, fenomeni di demielinizzazione.
La RM encefalica è lo strumento diagnostico più utilizzato per confermare il sospetto su base clinica di nevralgia trigeminale. La RM in presenza di una sintomatologia congrua conferma la diagnosi di nevralgia trigeminale tipica. Le RM eseguite per confermare la diagnosi e fare lo studio preoperatorio [18] sono di tre tipi:
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- RM FIESTA: la sequenza FIESTA è una RM molto T-2 pesata, che permette di distinguere il liquor dalle altre strutture (sia vascolari che nervose) nell’APC
- RM con mezzo di contrasto: distingue i vasi (arteriosi e venosi) dai nervi (come il trigemino)
Nella diagnosi di nevralgia trigeminale, è utile eseguire la RM con mezzo di contrasto ed associarla a RM con sequenze FIESTA [41]. La comparazione delle due immagini permette di distinguere il liquor dalle altre strutture e di distinguere fra queste i vasi dai nervi. In questo modo si ha una visualizzazione anatomica dei rapporti tra il nervo trigemino e le strutture vascolari ad alta definizione.
- RM TOF: si può in alcuni casi sostituire alla RM con mezzo di contrasto, perché (nei casi più dubbi) permette di distinguere le arterie dalle vene (oltre che i vasi dai nervi), e quindi i conflitti di natura venosa da quelli arteriosi [57].
In base al referto RM è possibile distinguere 3 tipi di conflitti neurovascolari [32]:
- Contatto
- Compressione del nervo - Distorsione del nervo
L’entità della compressione è correlata in modo direttamente proporzionale al miglioramento clinico dopo MVD [19].
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Terapia
Le opzioni terapeutiche possibili sono la terapia medica, la chirurgica e la percutanea. Fra queste, la decompressione microvascolare (MVD) è considerato l’unico trattamento eziologico, dato che permette la risoluzione del conflitto neurovascolare.
Terapia medica
I farmaci utilizzati sono:
- Carbamazepina (Tegretol®): è un anticomiziale ed è il farmaco di prima scelta [14]. Si ha remissione completa o miglioramento sufficiente dal dolore nel 69% dei casi (se si arriva, con tolleranza del paziente, a 600-900 mg/die senza remissione, si deve indagare un’altra possibile diagnosi).
Effetti collaterali: sonnolenza, rush nel 5-10% dei casi, possibile sindrome di Stevens-Jhonson. Una leucopenia relativa è comune, ma non richiede la sospensione del farmaco
Il dosaggio di partenza è di 100 mg/due volte al die, che si aumenta fino ad un massimo di 1200 mg/die (dose divisa in tre nell’arco della giornata)
- Baclofen (Lioresal®): farmaco di seconda scelta, non efficace quanto il Tegretol, ma con meno effetti collaterali. Tuttavia è teratogeno nei ratti. Evitare brusche sospensioni del farmaco, dato che possono provocare allucinazioni ed epilessia. Può essere più efficace se utilizzato in contemporanea a dosi più basse di Carbamazepina.
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Si parte con una dose di 5 mg/ 3 volte al die per os. Si aumenta fino ad un massimo di 20 mg/die, ripetuta fino a 5 volte al giorno (80 mg/die) - Gabapentin (Neurontin®): è un anticonvulsivo, può agire in maniera
sinergica alla Carbamazepina o al Baclofen. Tra gli effetti collaterali sono compresi atassia, sedazione e rush.
La dose iniziale è 100 mg/ per due volte al die per os, titolato a 5-7 mg/kg/die fino a 3600 mg/die
Terapia chirurgica
L’opzione terapeutica più utilizzata per la TN1 è la decompressione microvascolare (MVD).
La terapia chirurgica è riservata ai casi refrattari alla terapia medica o a quelli i cui gli effetti collaterali della terapia medica eccedono i rischi della chirurgia. Le opzioni terapeutiche sono:
Decompressione microvascolare (MVD): eseguita mediante trasposizione del vaso oppure con la interposizione di Teflon
Rizotomia retrogasseriana del nervo trigemino: può essere eseguita durante la MVD se non si identificano compressioni vascolari sul nervo
50 Decompressione microvascolare (MVD)
La MVD determina risoluzione del dolore nel 70% dei casi a 10 anni, con minor incidenza di anestesia faciale rispetto alla PTR. La mortalità è inferiore all’1%. Il fallimento si ha nel 20-25%. I pazienti con placche demielinizzanti nella root entry zone (1-2%) non sono candidati alla decompressione microvascolare.
Le indicazioni alla MVD sono:
1. pazienti farmacoresistenti in assenza di rilevanti comorbidità
2. pazienti con coinvolgimento della branca V1, in cui è presente un
rischio sensibile di anestesia corneale in caso di trattamenti percutanei Prima di eseguire la MVD si raccomanda una MRI (con sequenza FIESTA o equivalente, se disponibile) per confermare la presenza di un conflitto neurovascolare [41].
Posizione del paziente
1. posizione laterale obliqua, con il lato sintomatico orientato verso l’alto (Figura 14)
2. torace elevato di 10-15° per ridurre la pressione venosa 3. posizionamento di head holder (MAYFIELD):
testa ruotata di 10-15° verso il lato opposto a quello coinvolto inclinazione laterale: per la nevralgia trigeminale la testa è parallela
al pavimento
flessione del collo: lasciare almeno due dita tra il mento e lo sterno 4. la spalla più in alto deve essere retratta caudalmente con nastro adesivo
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5. opzionale: drenaggio spinale lombare. Si drenano 20-30 cc durante la craniotomia e poi si continua progressivamente a drenare una modesta quantità di liquor per mantenere asciutto il campo operatorio, ma occasionalmente lasciando ristagnare liquor per inumidire i nervi cranici
Dopo aver posizionato il paziente in maniera consona, si esegue l’approccio retrosigmoideo:
- incisione della cute: incisione verticale di 3-5 cm di lunghezza, 5 mm mediali all’incavo mastoideo. Nei pazienti tozzi o con collo corto si utilizza una incisione leggermente più lunga, che angoli infero- medialmente
Figura 14. Approccio retrosigmoideo al nervo trigemino per la MVD.
A: il paziente è in posizione ¾ prona ed il chirurgo è seduto alla testa del tavolo. B: incisione retro- auricolare verticale incrociante l’asterion. Il margine supero-laterale della craniotomia suboccipitale retrosigmoidea è posizionato alla giunzione tra seno trasverso e sigmoideo. C: il margine supero-laterale del cervelletto può essere elevato usando la spatola per esporre la zona di ingresso
apparente nel ponte del trigemino.
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o 1 cm inferiore ed 1 cm mediale all’asterion (punto di incontro fra l’osso temporale, parietale ed occipitale) (Figura 15)
o se l’asterion non fosse ben identificabile, si esegue il foro direttamente a ridosso dell’emergenza della vena emissaria mastoidea
Figura 15. Asterion: è definito dall’incrocio di tre suture: lambdoidea, parieto-mastoidea e occipito- mastoidea.
- craniotomia - apertura della dura
- una minima e quasi assente retrazione del cervelletto è quasi sempre sufficiente
- permettere che il liquor possa drenare, prima di procedere: può essere necessario il passaggio di un cotone a livello dell’angolo ponto- cerebellare.
- vene petrose: coagulare e dividere il complesso delle vene petrose (di solito 2-3 vene collegate alla dura tentoriale). Se la vena venisse
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strappata, il lato durale è tamponato (a volte sono necessari fino a 30 minuti) mentre l'estremità libera viene coagulata. Questo si esegue solo in caso di reale necessità
- il V nervo cranico è più profondo del complesso VII\VIII. Spesso si trova una protuberanza ossea dietro al cavo di Meckel, che nasconde l’ingresso del V nervo all’interno di tale cavo.
Decompressione del nervo
- l'aracnoide che sovrasta il quinto nervo è aperta. I cambiamenti intra-op in BAER sono spesso attribuiti alla retrazione di aracnoide che è legata al complesso VII / VIII
- il quinto nervo può essere marcatamente atrofico se è stata eseguita prima una PTR
- le arterie e\o le vene che comprimono sul nervo, dovrebbero essere dissecate dal nervo stesso. I vasi in prossimità sono quelli più frequentemente responsabili dell’offesa al nervo, anche se la radice sensitiva dorsale di questo è variabile nella sua localizzazione quindi può essere compressa anche dai vasi periferici
- la più comune causa di compressione è rappresentata dall’arteria cerebellare superiore (SCA)
- è necessario controllare che non ci siano compressioni lungo tutto il nervo, dall’origine apparente a livello del ponte fino al poro trigeminale - l’arteria viene allontanata dal nervo (trasposizione) quando possibile - in caso di scarsa mobilità dell’arteria viene interposto del materiale
sintetico tra vaso e nervo per prevenire una nuova compressione: Teflon (interposizione)
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- Wilson raccomanda una rizotomia sensoriale parziale quando non si identifica un vaso che comprima sul nervo nei casi di ripetizione della MVD e nei casi con dolore di durata superiore agli 8-9 anni, gruppo con scarso successo della MVD
Nei casi di approccio all’angolo cerebello-pontino più complicati, può esser eseguita un’estensione sovra-meatale dell’approccio retrosigmoideo. Tale estensione avviene mediante rimozione del tubercolo sovra-meatale, ma è evenienza molto rara.
Lo spazio creato dopo la rimozione del tubercolo sovra-meatale e dopo aver rimosso parte dell’osso, mediale al canale uditivo interno e sotto il nervo trigemino, è sufficiente per estendere l’approccio retrosigmoideo a circa 13.0 mm (media di 10.3 mm) anteriori rispetto all’approccio retrosigmoideo classico. L’estensione di tale approccio è limitata poi da strutture nervose ed ossee della regione. Il cervelletto limita l’angolo fino al quale può essere rimosso il tubercolo, ma quando si combina l’approccio all’evacuazione del liquor, è permesso avere uno spazio adeguato per visualizzare e rimuovere strutture mediali al tubercolo.
Spesso il ramo sub-arcuato dell’AICA deve essere obliterato per arrivare al tubercolo sovra-meatale. L’accesso al tubercolo inoltre talvolta richiede l’obliterazione e la sezione delle vene petrose superiori. Questo permette al chirurgo di portarsi sino al margine laterale ed inferiore del foro del cavo di Meckel (dove si ritrova il ganglio trigeminale del Gasser) . La dura lungo tale margine del cavo ed il tentorio laterale al poro del trigemino possono allora venir aperti per esporre il nervo trigemino, a livello della porzione posteriore
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del cavo di Meckel e nella fossa cranica media. Attenzione a non danneggiare il nervo trocleare se l’incisione del tentorio deve essere estesa fino al bordo libero di quest’ultimo.
Nel post operatorio questi pazienti possono presentare cefalea, nausea e dolore per 2-3 giorni [41].. In caso di severa cefalea occorre eseguire una TC.
Le complicanze della MVD includono: - Danno cerebellare 0.2%
- Diplopia 0.83%
- Paralisi del nervo faciale 0.83% - Perdita dell’udito 1.9%
- Deficit sensoriale del territorio trigeminale 3% - Fistola liquorale, pseudo-meningocele
- Meningite
- Emorragie post operatorie (subdurale, intracranica…) - Mortalità 0.2-2%
Il rischio di queste complicanze è all’incirca del 7.1% [74].
Il successo si ha nel 75-80% dei casi (con un ulteriore 10% dei casi rimanenti in cui il dolore migliora anche se non scompare), con un tasso di recidiva pari al 3%-17% (a seconda della casistica).
Neurolisi interna
Premesso che la migliore tecnica per il controllo a lungo termine del dolore è la MVD [74], nei casi in cui non si osserva la compressione vascolare sul nervo,
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il trattamento può essere la neurolisi interna [45], piuttosto che l’opzione dei trattamenti percutanei [43].
La neurolisi interna è una procedura in cui le fibre del trigemino vengono separate longitudinalmente in tutta la porzione del nervo che va dall’emergenza dal ponte al foro trigeminale. La nomenclatura non è appropriata, dato che per neurolisi interna si intende la separazione dei fascicoli del nervo, distinti dall’epinervio. Questo deriva dalla dura madre e dell’aracnoide all’interno del nervo e va a separare tali fascicoli. Quindi non è coinvolto l’epinevrio (dura ed aracnoide) nella neurolisi interna, che è condotta in spazio intradurale.
Questa è una tecnica che comporta minor perdita di sensibilità di altre tecniche come l’ablazione del nervo.
La remissione o controllo del dolore (linea continua nel grafico) in pazienti trattati con neurolisi interna si ha nel 80% circa dei pazienti a 12 mesi dall’intervento (Figura 16).
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Tecniche percutanee
Le tecniche percutanee (PTR) includono:
1. compressione con palloncino (PMC): mediante catetere di Fogarty n°4 2. termocoagulazione a radiofrequenza (RER)
3. rizotomia con glicerolo
Nelle tecniche percutanee il target è il ganglio trigeminale di Gasser. L’obiettivo è la distruzione selettiva delle fibre A-delta e C (nocicettive), preservando le A-alpha e le B (sensibilità tattile). È una lesione retrogasseriana (non una lesione gangliare).
Le indicazioni sono:
- Nevralgia trigeminale sintomatica
- Quanto alla RM non si evidenzia alcun conflitto-neuro vascolare - Nei pazienti in condizioni generali precarie
Raccomandata per pazienti con rischi elevati per l’anestesia generale, che devono evitare interventi maggiori, che hanno un tumore intracranico irresecabile, che hanno sordità controlaterale o con bassa aspettativa di vita (inferiore a 5 anni). Per i dolori facciali atipici, la denervazione della regione dolente dà risultati positivi nel 20% dei casi e le recidive vanno trattate con la ripetizione della procedura. Tale tecnica può esser usata anche nei casi in cui l’ablazione periferica del nervo fallisce.
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Il tasso di recidive e l’incidenza di disestesia è comparabili fra le varie tecniche. L’incidenza di ipertensione intraoperatoria è minore nella PMC (palloncino) piuttosto che nella rizotomia a radiofrequenza. Nella PMC la bradicardia è molto frequente. La rizotomia necessita di un paziente cooperante, mentre la PMC su paziente addormentato. Inoltre la PMC si associa più frequentemente alla paralisi della radice motoria del trigemino ipsilaterale (tipicamente temporanea), e per tale ragiona non deve essere eseguita se il paziente ha una paralisi di tal genere controlaterale per una procedura precedente.
Complicanze della radiofrequenza percutanea (la sensazione di intorbidimento si ha nel 98% dei casi, non è considerata complicanza):