studio anatomico e serie clinica - L'importanza delle arterie perforanti peritrigeminali nella

Introduzione

Come già proposto da Jannetta [30] la presenza del conflitto neurovascolare è ora accettata come la principale causa di la nevralgia del trigemino [31], [2], [24], [26]. La decompressione microvascolare (MVD) è considerato l’unico trattamento eziologico e dovrebbe essere proposta come prima linea, a meno di specifiche controindicazioni nei pazienti con TN1 [24]. Nonostante l’80% di casi di risoluzione del dolore dopo MVD, alcuni pazienti continuano a soffrire di dolore persistente o recidivante [83], sia con tecnica di interposizione che con la trasposizione. Alcuni Autori [26], riportano differenze di outcome tra queste due tecniche, con maggiore probabilità di remissione completa del dolore a lungo termine con la trasposizione piuttosto che l’interposizione La presenza di arterie perforanti peritrigeminali corte può impedire la mobilizzazione del vaso durante la MVD, soprattutto nella trasposizione. Anche nell’interposizione la mobilizzazione del vaso può essere limitato quando ci sono queste perforanti. Tuttavia quando sono presenti le perforanti peritrigeminali corte, si preferisce l’interposizione alla trasposizione.

Lo studio è stato diviso in due fasi, una prima parte anatomica seguita da una seconda fase clinica.

Lo scopo dello studio anatomico è stato quello di studiare in dettaglio le arterie perforanti della parte superiore della cisterna cerebello pontina (CPC) esposta mediante l'approccio retrosigmoideo.

Nella fase clinica, abbiamo valutato il ruolo delle perforanti peritrigeminali durante la decompressione microvascolare per conflitto arterioso con il nervo trigemino.

Materiali e metodi

Studio anatomico

In questo studio sono state utilizzate undici teste di cadaveri sotto formalina (22 lati), previa iniezione di lattice colorato nei vasi (rosso per le arterie, blu per le vene). La porzione superiore della cisterna cerebello pontina (CPC) si estende dalla membrana laterale ponto-mesencefalica superiore alla linea superiore cisternale che passa caudalmente alla radice trigeminale, che si estende lungo la fessura orizzontale cerebellare (Figura 24) [77].

Il segmento laterale ponto-mesencefalico (S2) [68] dell'arteria cerebellare superiore (SCA) supera la radice trigeminale nel suo passaggio attraverso

Figura 24: Illustrazione dell’angolo ponto cerebellare. La superfice delimitata dalle linee tratteggiate rappresenta la nostra area di studio.

questa porzione di CPC. L'AICA è generalmente inferiore alla linea cisternale superiore, nel complesso medio del CPC. Tuttavia, il segmento laterale pontino (A2) [68] dell'arteria cerebellare anteriore-inferiore (AICA) può essere rostrale alla linea cisternale superiore che corre poco sotto alla radice trigeminale. Il complesso superiore del CPC è stato esposto attraverso un approccio retrosigmoideo e studiato utilizzando un microscopio chirurgico (Zeiss® NC-4, LLC, New York, USA). Il segmento S2 della SCA e il segmento A2 dell’AICA nel loro decorso nella porzione superiore del CPC sono stati liberati dall'aracnoide e ne sono state studiate le perforanti.

Abbiamo valutato il numero, l'origine, il profilo di ramificazione, la direzione e la penetrazione dei vasi perforanti. Le perforanti sono state classificate secondo la forma e la lunghezza in Tipo I, corte e dirette (<3 mm di lunghezza), Tipo II, lunghe e dirette (> 3 mm di lunghezza) e Tipo III, circonflesse (Fig. 25).

Figura 25: Tre tipologie di arterie perforanti. A: Tipo I, corte e dirette (<3 mm di lunghezza). B: Tipo II, lunghe e dirette (> 3 mm di lunghezza). C: Tipo III, circonflesse

Le perforanti peritrigeminali sono state definite come vasi che penetrano nel tronco encefalico ed originano all'interno di un’area circonferenziale centrata sulla radice trigeminale con un raggio di 5 mm. Tutte le misure sono state eseguite con un calibro elettronico digitale (± 0,01 mm). Dopo la valutazione microscopica, è stato utilizzato un endoscopio rigido con angoli diversi (0°,30°, 45°) (Karl Storz, Tuttlingen, Germania) per valutare la presenza di ulteriori perforanti. Sono stati registrati rami perforanti visibili solo con l'endoscopio. Inoltre, abbiamo valutato l'effetto delle perforanti sulla trasposizione di SCA e AICA lontano dalla radice trigeminale.

Studio clinico

Popolazione di pazienti

E’ stato condotto uno studio retrospettivo su pazienti trattati con chirurgia per nevralgia del trigemino presso la Neurochirurgia di Pisa, tra il Giugno 2012 e l’Agosto 2017. Tutti i pazienti con dolore facciale atipico (TN-2) sono stati esclusi. Il nostro campione include 44 pazienti con TN-1, considerati eleggibili per la chirurgia con approccio retrosigmoideo. In tutti i pazienti lo studio RM T-2 pesato pre-operatorio ha rilevato il contatto patologico tra nervo trigemino e vaso all’interno dell’angolo ponto-cerebellare (APC). Quattro di loro avevano un conflitto venoso al momento della chirurgia e quindi stati esclusi. Il video della chirurgia non era disponibile per 18 pazienti, che quindi sono stati ugualmente esclusi.

Ventidue pazienti con un conflitto arterioso sono stati infine inclusi nello studio. Per ogni paziente sono stati annotati i seguenti dati: età, sesso, tipo di nevralgia, sintomi, lato e dati chirurgici. Per ogni paziente con rilievo

intraoperatorio di perforanti sono stati considerati il numero ed il tipo di perforanti stesse (Tabella 1).

Tabella 1: Classificazione delle arterie perforanti

Analogamente allo studio anatomico abbiamo definito le perforanti peritrigeminali, come vasi penetranti il tronco encefalico entro una circonferenza centrata sulla radice del trigemino con raggio di 5 mm. La tecnica di trasposizione è stata la prima scelta durante la MVD in questo studio. Nella trasposizione, viene eseguita un’ampia dissezione dell’aracnoide seguita dal riposizionamento del vaso coinvolto nel conflitto lontano dal nervo trigemino con l’aiuto di colla fibrina. Un piccolo pezzo di Teflon viene inoltre posizionato tra l’arteria ed il trigemino in caso di dislocamento laterale dell’arteria. L’interposizione include un’ampia dissezione aracnoidale e la successiva interposizione di un pezzo di Teflon nello spazio creato tra l’arteria ed il nervo trigemino. Considerando ciò, è stata valutata l’influenza delle perforanti peritrigeminali nella scelta della tecnica chirurgica associata ad un migliore outcome e minore numero di complicanze e recidive. Infine, è stata condotta una valutazione del dolore post operatorio mediante la scala del Barrow National Institute (BNI) [46].

Casi clinici

Vengono riportati 3 dei casi analizzati nella fase clinica dello studio (Figura 26,27,28).

Figura 26: Caso clinico 1. A: RM FIESTA T2 pesata in sezione assiale, che pone il sospetto di conflitto neurovascolare in APC sinistro. B: RM encefalo con mezzo di contrasto in sezione assiale che evidenzia la presenza di un vaso arterioso in prossimità della REZ del trigemino. C: Posizione chirurgica e incisione per l’approccio retrosigmoideo. D: Microscopio intraoperatorio. Visualizzazione della SCA, del V nervo cranico; si visualizzano aa. perforanti di tipo II che originano dal tronco inferiore della SCA. E: durante il tentativo di trasposizione del vaso con dissettore, si evidenzia una a. perforante peritrigeminale di tipo I, che limita la mobilizzazione del vaso F: interposizione di materiale eterologo (Teflon) tra nervo V e SCA.

75 Figura 27: Caso clinico 2. A: RM FIESTA T2 pesata, taglio assiale, che pone il sospetto di conflitto neurovascolare destro . B: RM TOF (angio-RM), in sezione assiale. Si osserva il carattere arterioso del vaso coinvolto nel conflitto. C: approccio retrosigmoideo, in paziente in posiziona prono ¾. D: si evidenzia la biforcazione della SCA sinistra che determina la compressione del trigemino alla REZ; la SCA presenta un ramo perforante di tipo II che non pone ostacoli alla trasposizione. E: trasposizione della SCA destra sul tentorio. F:Posizionamento di materiale eterologo (Teflon) dopo trasposizione della SCA. G, H: TC cranio post-operatoria in sezione assiale in cui è visibile il Teflon (finestra per parenchima) e la craniotomia effettuata (finestra per osso).

76 Figura 28: Caso clinico 3. A: RM encefalo T2 FIESTA in sessione assiale, che pone il sospetto di conflitto neurovascolare nella APC sinistro. B: RM encefalo con mezzo di contrasto, che mette in risalto il vaso coinvolto. C: evidente conflitto dell’AICA sin. D, E: durante i tentativi di

mobilizzazione del vaso, si osserva un ramo perforante di tipo I che origina dall’AICA che ne impedisce la trasposizione. F: si esegue dunque l’interposizione di materiale eterologo (Teflon) fra AICA e nervo trigemino.

Analisi statistiche

Sono stati utilizzati caratteri statistici per descrivere tutte le variabili statistiche. La frequenza e le percentuali sono state utilizzate per dati di categoria, mentre la media ed il range sono stati utilizzati per i dati continui. I dati qualitativi sono stati analizzati con il test esatto di Fisher. L’associazione tra la presenza di perforanti peritrigeminali e recidiva del dolore è stata presentata mediante l’odd ratio (OR) con un intervallo di confidenza del 95%. Abbiamo usato χ2

test per la valutazione dell’associazione dell’OR. La significatività è stata posta ad un p < 0.05. L’analisi statistica è stata condotta con il software GraphPad QuickCalcs.

A

B

C

Risultati

Studio anatomico

Arterie perforanti della cisterna superiore dell’APC

Sono state trovate complessivamente 123 perforanti (in media 5,6 per lati di testa, range: 1-11) in 22 cisterne dell’APC. Le arterie perforanti rilevate con endoscopio rappresentavano il 20,3% (25 perforanti) delle totali: 15 perforanti originavano dalla SCA, 2 dall’AICA e 8 dall’arteria basilare. Di 123 perforanti, 95 originavano dal segmento S2 della SCA, 19 provenivano dal segmento A2 dell’AICA, e le restanti 9 provenivano dall'arteria basilare. Sono state trovate in tutti i 22 lati esaminati perforanti derivanti dal segmento S2 di SCA. Delle 95 arterie perforanti originate dalla SCA, 22 sono originarie dal tronco principale, 42 dal tronco rostrale e 31 dal tronco caudale. L'AICA e l'arteria basilare hanno dato origine a rami perforanti in 10 lati (45%) e 4 lati (18%), rispettivamente (Tabella 2).

Tabella 2: Origine, frequenza e classificazione delle 22 arterie perforanti nell’angolo ponto-

cerebellare. AICA, arteria cerebellare antero-inferiore; CPC, cisterna ponto-cerebellare; REZ, root entry zone; SCA, arteria cerebellare superiore

Delle 123 perforanti, 66 (53,7%) erano di tipo I (42 dalla SCA, 18 dall’AICA e 6 dall’arteria basilare), 38 (30,9%) erano Tipo II (37 dalla SCA e 1 dall’arteria basilare) e 19 (15,4%) erano Tipo III (16 dalla SCA, 1 dall’AICA e 2 dall’arteria basilare) (Figura 29). Il tipo I rappresentava il 94,7% dei rami

perforanti derivanti dall’AICA e per il 44,2% dei rami perforanti derivanti dalla SCA.

Figura 29: Le foto mostrano I differenti tipi di perforanti. A,B: esposizione retrosigmoidea sinistra. A: tre perforanti corte e rette originano dall’AICA e penetrano nel tronco encefalico intorno la zona di ingresso apparente della radice del nervo trigemino. B: le perforanti peritrigeminali impediscono la mobilizzazione dell’AICA dalla REZ del trigemino. C,D: visione dell’esposizione retrosigmoideo destra. C: perforante lunga e retta originante dal tronco inferiore della SCA e penetrante il ponte, superiormente al nervo . D: perforante addizionale lunga e retta originate più distalmente dal tronco inferiore della SCA. E,F: endoscopia dell’approccio retrosigmoideo. E: perforante circonflessa che origina dal tronco inferiore della SCA. F: è evidente, dopo retrazione del lobo quadrangolare, il decorso della perforante circonflessa diretto verso la fessura cerebello- mesencefalica.

Le sedi di terminazione delle 12 arterie perforanti riscontrate sono le seguenti: intorno alla radice trigeminale per 44 (35,8%) perforanti ; nell'area quadrigeminale per 30 (24,4%); nella giunzione tra i peduncoli cerebellari superiori e medi per 25 (20,3%); lateralmente alla radice trigeminale nel peduncolo cerebellare medio per 21 (17%) e nella fossa interpeduncolare per 3 (2,4%) (Tabella 3).

79 Tabella 3: Termine delle arterie perforanti nei 22 angoli ponto-cerebellari

Dalle 44 perforanti terminante nell'area intorno alla radice trigeminale, l'84% proveniva dalla SCA e / o dall’AICA e il 16% proveniva dall'arteria basilare. L’assenza di perforanti in questa zona si è verificata nel 22,7% dei casi. Il tipo più comune di arteria perforante peritrigeminale rilevato è stato il tipo corto e diretto (88,6% dei casi).

Effetto delle perforanti sullo spostamento del vaso

E’ stato valutato l'effetto delle perforanti peritrigeminali sulla trasposizione della SCA e dell’AICA lontano dalla radice trigeminale (Tabella 4).

Tabella 4: Origine, frequenza e caratteristiche delle perforanti peritrigeminali originate dalla SCA e dall’AICA nei 22 angoli ponto-cerebellari

L'intera radice trigeminale è stata dissezionata del poro alla sua origine apparente dal ponte delle adesioni aracnoidee. Abbiamo valutato il grado di mobilità della SCA e delll’AICA necessaria durante la trasposizione (Figura 30).

Figura 30: Illustrazione della simulazione della trasposizione eseguita nel cadavere. In presenza di perforanti peritrigeminali tipo I la trasposizione dell’arteria può essere limitata ed una sua eccessiva mobilizzazione può portare alla rottura delle perforanti.

In caso di perforanti tipo II e tipo III, è stato possibile trasporre sia la SCA che l’AICA. Le perforanti di tipo I dirette verso la REZ del trigemino hanno impedito la mobilità della SCA e dell’AICA rispettivamente in 5 (22,7%) e 3 (13,6%) lati. Tra questi, 11 rami perforanti originavano dalla SCA e 8 dall’AICA. Ciò significa che l'11,6% delle perforanti della SCA e il 42,1% delle perforanti dell’AICA precludevano la manipolazione e la trasposizione delle arterie cerebellari. Le perforanti che impedivano la mobilità erano il 61,1% delle perforanti della SCA e d erano il 26,2% delle sue perforanti di tipo I. Il 42,1% delle perforanti che impedivano la mobilizzazione erano dell’AICA ed erano nel 44,4% delle sue perforanti di tipo I. Inoltre delle 11 perforanti che impedivano la mobilità di SCA, 8 (72,7%) originavano dal tronco inferiore. Quando queste perforanti peritrigeminali corte e rette erano presenti, la mobilità del vaso era minima.

Studio clinico

Popolazione di pazienti

Tra il giugno 2012 e l’agosto 2017 sono stati ammessi al reparto di Neurochirurgia di Pisa 44 pazienti, sofferenti di nevralgia trigeminale tipica (TN-1). Di circa 40 pazienti con conflitto arterioso, 22 avevano informazioni cliniche complete ed avevano il video della chirurgia disponibile per lo studio. Le caratteristiche cliniche dei pazienti, ovvero l’arteria comprimente e le modalità di trattamento, sono riassunte nella Tabella 5.

Dei 22 pazienti, 10 erano maschi e 12 femmine, con un’età media di 63 anni (range di 43-78 anni). La presentazione clinica era caratterizzata da una distribuzione del dolore in territorio V2 in un caso, in V3 in 7 casi ed in multipli territori negli altri 14 casi. Il lato interessato era il destro per 10 pazienti e sinistro per gli altri 12. Il ramo responsabile della compressione vascolare era la SCA in 20 casi (91% dei pazienti). Nei 2 casi rimanenti le responsabili del conflitto erano contemporaneamente la SCA e l’AICA. Il trattamento chirurgico, attraverso approccio retrosigmoideo è consistito in una trasposizione in 10 casi (45,5%) ed in una interposizione in 11 casi (50%). Sono state impiegate entrambe le tecniche in un caso. Tre pazienti hanno avuto complicanze chirurgiche: un paziente ha avuto la perdita di liquido cerebrospinale ed un altro ha avuto bisogno di due revisioni chirurgiche della ferita cutanea. Un altro paziente è andato all’intervento chirurgico per ematoma subdurale ed idrocefalo ostruttivo.

82 Tabella 5: Dati chirurgici dei pazienti inclusi nella serie clinica

Perforanti peritrigeminali e perforanti addizionali

Durante la procedura MVD, un totale di 37 perforanti sono state trovate nella cisterna dell’angolo cerebello-pontino. 34 di queste originanti dalla SCA e 3 dall’AICA. Delle 34 dipendenti dalla SCA, 19 originavano dal tronco principale, 3 dal ramo rostrale e le rimanenti 12 dal ramo caudale. Sei perforanti corte dirette sono state trovate in 5 pazienti (4 dalla SCA e 2 dall’AICA), 20 perforanti dirette lunghe in 13 pazienti (19 dalla SCA ed 1 dall’AICA) ed 11 perforanti di tipo circonflesso originarie dalla SCA sono state rilevate in 8 casi. Nove pazienti avevano un totale di 12 perforanti (perforanti peritrigeminali) terminanti in un’area intorno alla entry zone della radice del nervo trigemino (REZ). Il quindici percento di queste derivano dal tronco principale della SCA, 4 dal tronco caudale della SCA e 2 dell’AICA. Tra queste, sei erano del tipo I e sei del tipo II. L’area peritrigeminale è stata trovata libera da perforanti nel 9,1% degli APC (2 pazienti) durante MVD.

Interposizione vs trasposizione

Quando si paragona l’interposizione alla trasposizione, non risulta nessuna differenza statisticamente significativa per età, genere, durata, sede dei sintomi e vaso comprimente. Relativamente al numero totale di perforanti trovate, il tipo I ed il tipo II sono risultate associate alla scelta dell’interposizione nel 100% e nel 55% dei casi rispettivamente. La presenza di perforanti di tipo III è risultata associata alla trasposizione nel 72,7% dei casi (p= 0,02). Quando sono state rilevate le perforanti peritrigeminali (9 pazienti), l’interposizione è stata preferita alla trasposizione nell’88,9% dei casi (95% CI = 56,5 – 98) (p = 0,01). Nel 22,7% delle procedure di MVD (5 casi), la presenza di perforanti corte dirette (tipo I) nell’area peritrigeminale ha consentito una minima mobilizzazione del vaso coinvolto nel conflitto, impedendo la trasposizione

(Fig.18). Di conseguenza in questi casi l’interposizione è stata preferita per non danneggiare le perforanti. La scelta tra interposizione e trasposizione non è stata influenzata dalla presenza di perforanti addizionali (p= 1). La tabella 6 e 7 riassumono le differenze cliniche ed anatomiche tra le due tecniche.

Tabella 6: Interposizione vs Trasposizione

85 Tabella 7: Interposizione vs Trasposizione

Outcome clinico

Con un follow up medio di 25 medi (range di 1 – 50 mesi) con lo score BNI , si è riscontrato una significativa riduzione o scomparsa del dolore (BNI I-IIIa) nel 72,7% dei pazienti. Quattro pazienti (18,2%) hanno invece avuto persistenza del dolore (BNI IV-V) e sono stati considerati come un fallimento della procedura MVD. Altri due pazienti si sono presentati con una adeguata riduzione di dolore (BNI IIIb), ma con ancora necessità di trattamento medico per controllare quello residuo. Due pazienti sono morti per cause cardiovascolari e nessun paziente è stato perso nel follow up.

Quando si considerano le differenti tecniche chirurgiche utilizzate, (l’interposizione e la trasposizione) queste mostrano approssimativamente lo stesso tasso di successo (72,7% e 70% rispettivamente) e di fallimento (18,2%

e 20% rispettivamente) (p = 1). La presenza di perforanti peritrigeminali non ha cambiato l’outcome della tecnica impiegata (p = 1). Anche lo score BNI non è stato influenzato dalla presenza delle perforanti peritrigeminali (p = 1). Quattro pazienti hanno richiesto una procedura aggiuntiva alla chirurgia per dolore persistente o recidive. Un paziente è andato sotto una revisione chirurgica per recidiva del conflitto arterioso dopo 34 mesi. Un paziente ha avuto necessità di una infiltrazione del ganglio sfenopalatino (GSP) con anestetico locale e corticosteroidi dopo un anno dall’intervento chirurgico. Un paziente ha effettuato due infiltrazioni del GSP 1 anno e 2 anni dopo MVD. Questi ultimi tre pazienti presentavano perforanti peritrigeminali ed erano stati inizialmente trattati con tecnica di interposizione. Un altro paziente, che era stato inizialmente trattato con trasposizione in assenza delle perforanti peritrigeminali, ha richiesto una infiltrazione del GSP per recidiva. In caso di recidiva la significatività statistica non è stata raggiunta (p = 0,26) (Tabella 8).

Tabella 8: Outcome

* un paziente (numero 20), ricevente un’interposizione per l’ AICA ed una trasposizione per la SCA, è stato escluso.

° il paziente numero 20 aveva perforanti di tipo I originate dall’AICA (impiegata in questo caso l’interposizione)

Grado BNI I-IIIa (significativa

remissione del dolore) Dati grezzi (rate; 95 % CI)

Grado BNI IIIb

(adeguata remissione del

dolore) Dati grezzi (rate; 95 % CI)

Grado BNI IV-V

(fallimento) Dati grezzi(rate; 95 % CI)

Valore P - Interposizione * 8 (72,7; 43,4 – 90,2) 1 (9,1; 1,6 – 3,8) 2 (18,2; 4,1 – 4,8) - Trasposizione * 7 (70%; 39,7 – 89,2) 1 (10; 1,8 – 40,4) 2 (20; 5,7 – 51) - Interposizione con perforanti peritrigeminali di tipo I° 4 (80%; 37,6 – 96,4) 0 1 (20; 3,6 – 62,4) - Trasposizione 7 (70%; 39,7 – 89,2) 1 (10; 1,8 – 40,4) 2 (20; 5,7 – 51) - Interposizione con perforanti peritrigeminali ° 5 (62,5; 30,6 – 86,3) 1 (12,5; 2,2 – 47,1) 2 (25; 7,5 – 59,1) - Trasposizione 7 (70%; 39,7 – 89,2) 1 (10; 1,8 – 40,4) 2 (20; 5,7 – 51) - Presenza di perforanti peritrigeminali Presenti 6 (66,7; 35,4 – 87,9) 1 (11,1; 2 – 43,5) 2 (22,2; 6,3 – 54,7) Non presenti 10 (76,9; 49,7 – 91,8) 1 (7,7; 1,4 – 33,3) 2 (15,4; 4,3 – 42,2) 1 1 1 1

La presenza di perforanti peritrigeminali ha conferito un rischio 6 volte superiore di avere una recidiva clinica tale da richiedere un nuovo intervento (OR 6; 95% CI = 0,51 – 70,67) (p = 0,13). Il quindici percento dei casi presentanti recidiva clinica, aveva perforanti peritrigeminali dirette corte di tipo I.

Discussione

Arterie perforanti peritrigeminali

Una conoscenza dettagliata dell'anatomia microchirurgica dei rami perforanti peritrigeminali è necessaria nel trattamento di sindromi compressive vascolari che interessano il nervo trigemino. Durante la decompressione microvascolare per la nevralgia trigeminale, la conservazione dell'integrità dei vasi perforanti è fondamentale per evitare disfunzioni funzionali irreversibili. Gli autori di numerosi studi hanno descritto l'anatomia microchirurgica delle arterie cerebellari infratentoriali e dei loro rami [66], [35], [27], [68]. Tuttavia, la frequenza della tipologia di arterie perforanti peritrigeminali non è stata studiata in dettaglio. Il nostro studio ha evidenziato una serie di importanti informazioni anatomiche riguardanti i rami perforanti nella parte superiore dell’APC. Circa il 77% delle perforanti nel complesso superiore dell’APC nasceva dal segmento S2 di SCA. Inoltre, il tipo più comune di arteria perforante originava dalla SCA e dall’AICA a questo livello è stato il tipo corto e rettilineo. È interessante notare che le perforanti che entravano nel tronco encefalico intorno alla REZ del nervo trigemino, originavano quasi in uguale misura dall’AICA e dalla SCA (circa il 40% dei casi per ogni vaso). Hardy ed altri [34] hanno studiato l'anatomia microchirurgica della SCA in 50 emisferi

cerebellari e hanno scoperto che l'origine più comune delle perforanti era dal tronco rostrale. Questi risultati sono coerenti con i nostri risultati. I rami perforanti derivanti dal tronco rostrale e caudale in quel studio erano più spesso circonflessi. Al contrario, nel nostro studio il tipo circonflesso era il modello meno comune ed i tipi rettilinei e lunghi erano i più comuni. Una recente indagine anatomica, [77] descrive le arterie perforanti dell'AICA nello spazio para-flocculare . Gli autori hanno scoperto che il punto di penetrazione più frequente era situato all'incrocio delle fessure superiore ed inferiori dell’APC. Inoltre, descrivevano occasionalmente i rami perforanti che penetravano nel tronco. Nel nostro studio della porzione superiore del APC, le arterie perforanti derivanti dall'AICA sono risultati comuni e sono stati osservati nel 45% dei casi. Quando presenti, queste perforanti erano costantemente nella REZ del nervo trigemino ed erano corte e rettilinee in circa il 95% dei casi. Nel nostro studio l'uso dell'endoscopio ha determinato una migliore identificazione delle perforanti [78].

Rilevanza clinica dei vasi perforanti

Gli infarti cerebrali e del cervelletto sono rari e possono rimanere misconosciuti, specialmente quando i sintomi sono equivoci e comuni alla

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