I NTEGRAZIONE ORGANIZZATIVA

Il concetto di integrazione, inserito nel titolo stesso del presente Piano per sottolinearne l’importanza, ha la caratteristica di attraversare gran parte delle diverse dimensioni operative del SSR. Nello specifico, l’integrazione organizzativa rappresenta una sfida importante per la sanità nella Regione Marche perché i sistemi sanitari detengono il primato della complessità organizzativa: le molteplici, diverse e, per certi versi, crescenti attività, competenze, professionalità, procedure di interventi e servizi per la salute rendono difficile il mantenimento di una visione e di una gestione unitaria del sistema salute; i rischi di frammentazione e autoreferenzialità di “sottosistemi” più o meno ampi sono grandi.

La Regione provvede alla gestione del proprio sistema sanitario pubblico mediante personale dedicato, limitando il più possibile il ricorso a strutture private, a cui vengono convenzionati servizi integrativi specifici, per tempi limitati e sotto stretto controllo regionale.

L’integrazione organizzativa deve riguardare la capacità di coinvolgere, nei diversi processi, aree governate da strutture e uffici diversi, sia a livello regionale che territoriale, e che di fatto impattano congiuntamente sulla salute del cittadino (ambiente, scuola, ecc.).

Gli impianti organizzativi presenti ed i modelli di riferimento unitamente ai processi sociali e lavorativi che li caratterizzano con questo Piano saranno oggetto di costante osservazione e controllo per raccordare i pur necessari livelli di discrezionalità organizzativa con le indispensabili sinergie e coerenze di sistema per qualificare la loro logica strutturale e l’operatività. Coerentemente con la direttrice del consolidamento dell’assetto istituzionale le “aree” di azione saranno: gli organi di governo e indirizzo, i diversi livelli gestionali, gli strumenti della programmazione sanitaria e sociosanitaria.

Questo processo si caratterizzerà per la dimensione partecipativa, coinvolgendo sia gli operatori sanitari e sociosanitari pubblici e privati che le formazioni sociali e le forme di associazione dei cittadini, finalizzata alla diagnosi, all’aggiornamento e alla eventuale riprogettazione di impianti organizzativi complessi, a partire dall’analisi delle situazioni reali presenti nei diversi territori e nei diversi ambiti sanitari; individuando i fattori di successo da valorizzare ed estendere in altri contesti operativi e territoriali; sperimentando e verificando modalità diverse di organizzare il lavoro e le risposte ai bisogni di salute dei cittadini.

Un elemento importante della capacità di risposta ai bisogni dei cittadini in cui gioca un ruolo fondamentale l’integrazione organizzativa è la creazione della Centrale Unica di Risposta (CUR) e l’istituzione del NUE 112 secondo quanto previsto dalle normative Europee e Nazionali, al fine di interfacciare in modalità integrata le centrali operative di secondo livello (118, VVF, Polizia, Carabinieri), permettendo a tutte le attuali centrali operative esistenti, il mantenimento dell’attuale gestione e lasciando alla CUR i compiti primari di ricezione e coordinamento in quanto centrale di primo livello. Al fine di consolidare il servizio di continuità assistenziale, si prevede inoltre l’attivazione del numero 116117 per l’accesso alle cure mediche non urgenti e ad altri servizi sanitari. Non verrà comunque ridotta e sarà mantenuta invariata, per la durata del Piano stesso, la localizzazione e funzionalità degli attuali punti di continuità assistenziale (guardia medica).

L’integrazione organizzativa passa anche, necessariamente e conseguentemente, attraverso il potenziamento del territorio con l’incremento di servizi diffusi e differenziati. Per realizzare questa dimensione i riferimenti generali che orienteranno gli interventi previsti nel presente Piano Sanitario Sociosanitario Regionale sono: la messa a regime della l.r. 21/2016 “Autorizzazioni e accreditamento istituzionale delle strutture e dei servizi sanitari, socio-sanitari e sociali pubblici e privati e disciplina degli accordi contrattuali delle strutture e dei servizi sanitari, socio-sanitari e sociali pubblici e privati”; il collegato regolamento regionale n. 1/2018 che potrà essere aggiornato in relazione alla necessità di prevedere “nuovi” servizi o percorsi di intervento da autorizzare; la DGR 1105/17 dell’Atto di fabbisogno con il mantenimento dei principi di riequilibrio territoriale, il miglioramento dell’analisi dei bisogni di salute, la qualificazione dei criteri di allocazione territoriale dei servizi.

L’integrazione organizzativa comporta inoltre che la componente economico-finanziaria si strutturi, si consolidi ed evolva fino a prevedere una integrazione dei fondi, verso il budget sanitario assistenziale personalizzato già auspicato da diversi documenti regionali, in maniera tale che, pur mantenendo la specificità dei finanziamenti nazionali, sia possibile co-progettare azioni efficaci integrate tra sociale e sanitario, tra sanitario e sanitario ed anche con i servizi già esistenti di organismi diversi, nel campo del terzo settore e del privato sociale accreditato.

Il Distretto deve essere valorizzato per consentire che quello sia l’ambito ove si valuta il fabbisogno e la domanda di salute della popolazione di riferimento, e dove si tutela e programma la risposta assistenziale con un ruolo di governance orientata e problem solving. Le attività sanitarie e socio sanitarie territoriali integrate sono affidate, come previsto dalla legge 189/2012 (cosiddetta “Legge Balduzzi”), alle varie figure professionali del Territorio, possibilmente operanti in team, che realizzano una presa in carico “over time”, raccordandosi di volta in volta con le strutture ospedaliere ed i diversi setting assistenziali territoriali. Per rinforzare il ruolo del Distretto Sanitario è necessario: potenziare e consolidare le forme di collaborazione ed integrazione con figure centrali quali il Medico di Medicina Generale (MMG), il Pediatra di Libera Scelta (PLS), il Farmacista e gli Specialisti che, soprattutto per le persone fragili ed in situazione di fragilità, spesso rappresentano il primo

accesso alla rete dei servizi sanitari e sociosanitari, oltre ad essere essi stessi i primi responsabili della “presa in carico”; valorizzare le diverse figure professionali presenti, a partire dallo sviluppo delle funzioni del personale infermieristico nell’ambito della gestione attiva delle patologie croniche, delle figure dell’assistente sociale e dello psicologo ormai imprescindibili nelle condizioni di criticità e non solo. Sperimentazioni che prevedono un miglior utilizzo del personale infermieristico e degli assistenti sociali, già attive nel territorio regionale e che hanno dimostrato una buona capacità di risposta ai bisogni assistenziali realizzando spazi di medicina proattiva con lo sviluppo degli Ambulatori Avanzati. Tali forme assistenziali dovranno trovare compiuta realizzazione nell’ambito del nuovo PSSR. A queste si affiancano le dimensioni di sviluppo delle Case della Salute tipo A, B e C/Ospedali di Comunità per consentire di attivare modalità di cura ravvicinate utilizzando in via rapida, qualora necessario diagnostica qualificata e vicina al cittadino. Si affiancano, inoltre, il massimo utilizzo delle strutture esistenti, in particolare degli Ospedali di Comunità, e immobili dismessi da precedenti servizi anche con convenzioni con il privato, per l’erogazione di servizi già esistenti o di nuovi sia per acuti che per la post-acuzie, riabilitazione e diagnostica. In particolare creando presso gli Ospedali di Comunità una rete di emergenza con punti di intervento dotati di personale proprio.

Per quanto riguarda il ruolo del Privato, il dettato costituzionale che affida alle regioni la decisione in ordine alla distribuzione delle funzioni nella potestà concorrente Stato-Regioni sulla tutela della salute viene declinato nella Regione Marche con il mantenimento della titolarità della funzione di programmazione, ancorché partecipata, e con la prevalente funzione di gestione diretta del servizio e dell’erogazione delle prestazioni, integrata da un ruolo di regolatore e di finanziatore di servizi gestiti dal privato, nel rispetto della parità tra gli operatori, pubblici e privati, con implicazioni sulla concorrenza e sulla libertà di scelta dell’utente.

Attraverso la definizione dei requisiti per l’autorizzazione, l’accreditamento e gli accordi contrattuali la Regione Marche stabilisce gli equilibri nella distribuzione dell’offerta pubblica e della presenza privata all’interno del servizio pubblico, individuando una funzione sostanzialmente complementare per il settore privato, rispetto a settori e a ambiti di intervento determinati dalla necessaria armonizzazione della programmazione pubblica. La stessa articolazione del privato che opera nel settore sanitario, tra soggetti “no profit” ed altri “for profit”, è oggetto di attenzione da parte della Regione Marche che, necessariamente, mira a valorizzare il contributo dei soggetti gestori che hanno fini solidaristici e comunque governando il percorso di affidamento dei servizi (con particolare attenzione agli interventi sanitari e sociosanitari) per evitare l’assegnazione al massimo ribasso o al minimo costo, privilegiando la presenza di criteri di qualità e l’affidamento di “servizi compiuti”, con specifici obiettivi e indicatori di risultato, soprattutto nei servizi rivolti direttamente alle persone. Su questo specifico argomento la Regione Marche intende predisporre e approvare linee guida con criteri unificanti e cogenti per l’intero territorio regionale, sia del comparto sanitario che sociosanitario.

Gli auspicati effetti di aumento dell’efficienza, dell’economicità e dell’efficacia dell’intervento pubblico, grazie ad una presenza concorrenziale da parte del privato non sono stati completamente raggiunti.

L’utilizzo dello strumento della programmazione, della modificazione degli assetti normativo e amministrativo, permetteranno alla Regione Marche di governare l’equilibrio del margine di operatività dei fornitori privati di prestazioni sanitarie.

Con riferimento ai contenuti del regolamento regionale n. 1/2018: il settore ospedaliero è quello dove è e sarà più contenuta la spesa sanitaria per i privati; la parte relativa agli ambulatori dovrà essere oggetto di una riorganizzazione complessiva per governare e razionalizzare il contributo del privato; il sanitario extraospedaliero e il sociosanitario sono i settori con gli interventi residenziali e semiresidenziali dove, storicamente, la presenza del privato (soprattutto privato sociale) è maggiore e, quindi, andrà ulteriormente regolata in funzione del riequilibrio territoriale previsto dall’atto di fabbisogno; il settore delle terme, ancorché marginale, è appannaggio quasi esclusivo dei privati, di conseguenza sarà oggetto di attenzione specifica; nel settore degli studi la parte relativa ad accreditamenti e accordi contrattuali è sostanzialmente delimitata e circoscritta.

In tutti questi ambiti i quattro strumenti previsti dall’ordinamento: l’autorizzazione alla realizzazione di strutture sanitarie e sociosanitarie, l’autorizzazione all’esercizio di attività sanitarie e sociosanitarie, l’accreditamento e gli accordi contrattuali indicano gli strumenti di governo del percorso, sono il luogo privilegiato di governo del settore. I primi due strumenti assicurano il rispetto dei presupposti minimi per l’attività sanitaria in generale; gli altri sono collegati dalla finalità ultima di rendere accessibili risorse pubbliche a soggetti privati: accreditamento propedeutico a fornire prestazioni sanitarie e sociosanitarie nell’ambito del servizio pubblico, mentre l’accordo è necessario per remunerare le prestazioni a spese del servizio pubblico. Proprio per la loro diversa funzione questi procedimenti implicano anche livelli, criteri e meccanismi differenziati di controllo che la Regione Marche eserciterà in modo sempre più strutturato e diffuso.