Quando, subito dopo la Rivoluzione, ad opera di Semasko, compagno di esilio di Lenin, vennero poste le basi dell'assistenza sanitaria,1 la mancanza quasi totale di strutture preesistenti consentì di creare praticamente « ex novo » una organizzazione moderna,2 finalizzata non solo alla terapia, ma anche alla prevenzione.3
I fondamenti dell'assistenza sanitaria sono di competenza della legislazione federale; gli standards dei servizi medici necessari vengono stabiliti con decreti del Ministero della Sanità URSS.4
La responsabilità politico-amministrativa della struttura sanitaria spetta agli Uffici di Sanità dei vari livelli (con qualche differenza organizzativa nelle località rurali); questi, analogamente agli Uffici Rionali di Previdenza Sociale, dipendono verticalmente dal Ministero della Sanità, e sono controllati local-mente dal Comitato Esecutivo del Soviet dei Deputati dei Lavoratori.5
II carico delle prestazioni cade quasi totalmente sui Ministeri della Sanità dell'URSS e di ciascuna Repubblica: p e r una piccola percentuale intervengono anche i colkhosi. Le spese statali per sanità ed educazione fisica ammontavano nel 1959 a 5 miliardi e mezzo di rubli (6,5% del bilancio statale), pari a circa 21 rubli annui prò capite.6 I medicinali vengono forniti gratuitamente solo agli ospedalizzati, agli anziani, agli invalidi di guerra e del lavoro; essi però hanno un prezzo talmente basso che la popolazione non ne sente il peso. Si auspica piuttosto un miglioramento qualitativo e quantitativo dell'industria farmaceutica, che non è ancora adeguata alle richieste.7
Nel funzionamento dell'assistenza sanitaria n o n si riscontrano sostanziali sperequazioni tra una Repubblica e l'altra: le percentuali di servizi medici e di posti letto sono quasi uguali. Esistono invece tuttora notevoli squilibri tra le città, in cui funzionano i vari servizi di cui parleremo, e la campagna, dove si trova personale meno qualificato, insufficientemente attrezzato, ecc.8
Per numero di medici l'Unione Sovietica è al primo posto nel mondo sia in via assoluta — un quarto dei medici di tutto il mondo sono sovietici — , sia in relazione agli abitanti: oltre mezzo milione, di cui 34.000 pediatri, pari a un medico ogni 488 abitanti.9 (Da queste cifre sono esclusi i dentisti). Ogni anno se ne laureano circa 25.000.
Fino al 1947 esistevano due distinte categorie di medici per gli ospedali e per gli ambulatori: ciò aveva degli svantaggi sia sul piano scientifico, sia sul piano organizzativo, non consentendo u n sufficiente coordinamento tra le due reti di servizi. Attualmente il sistema è unificato: gli stessi medici lavorano per alcuni mesi in ambulatorio, per altri mesi in ospedale. In un periodi?
transitorio si era sperimentato di dividere la giornata del medico tra ospedale e ambulatorio, ma il sistema non si era rivelato funzionale. Il loro orario si aggira, a seconda delle specialità, sulle 6 ore giornaliere; è però consentito 10 « straordinario ».
In una posizione intermedia tra i medici e gli infermieri troviamo anche circa 420.000 feldser,10 diplomati da istituti secondari quadriennali a carattere medico (a cui si accede dopo la scuola dell'obbligo). Questa professione, eredi-tata dall'epoca pre-rivoluzionaria,11 viene impiegata soprattutto nei distretti rurali, in sostituzione del dottore.
Il personale sanitario ausiliario, diviso in nove categorie specializzate, è in numero triplo rispetto ai medici;1 2 nel 1960 si contavano circa 630.000 infer-miere e 200.000 ostetriche. Il diploma di infermiera si consegue con due anni di corso dopo la decima classe.
Ospedali
I posti letto negli ospedali, nel 1966, erano 2 milioni e 200.000 (pari a circa 90 per ogni 10.000 abitanti); 13 si prevede che saliranno a 2.680.000 entro 11 1970. Per ogni degente è prevista una superficie tra i 7 e i 9 mq.
Vi sono inoltre 200.000 posti in oltre 1.000 « s a n a t o r i » (per adulti), cioè istituzioni profilattiche di vario tipo (non solo per sofferenti di tbc). Un certo numero di questi sanatori sono situati in località climatiche, e offrono pratica-mente una villeggiatura con assistenza medica. Prevedono turni di 24 giorni, con tariffe variabili (comunque accessibili; gratuite per chi ha necessità speciali, o si è reso particolarmente benemerito sul lavoro).14 Vengono gestiti dai Sindacati. Si calcola che ogni anno ne beneficino 6 milioni di lavoratori.
Negli ospedali infantili i posti letto sono 320.000.15
Un ospedale-tipo infantile generico 16 con un migliaio di posti letto, ha un bilancio di 2 milioni di rubli all'anno. T r a il personale si contano 132 medici e 692 infermiere.
I sanatori infantili sono un centinaio, con oltre 130.000 posti.
Esistono inoltre scuole all'aperto dove i ragazzi malati e gracili soggiornano per turni variabili tra un trimestre e un anno.
Poliambulatori
I poliambulatori (lett. policlinici) sono organismi primari del servizio sani-tario ambulatoriale e domiciliare; qui viene curato T80% degli ammalati; si registrano ogni anno circa 1 miliardo di presenze.
Sovente essi sono annessi agli ospedali; servono una determinata circoscri-zione, suddivisa in « settori » di circa 4.000 abitanti.
A ogni settore è addetto un medico generico, in qualità di medico curante « di famiglia » per tutta la popolazione ivi residente.
Inoltre presso i poliambulatori funzionano servizi specialistici tanto più articolati quanto più ampio è il quartiere.
Nei poliambulatori i medici generici e .specializzati sono in media 30-35. Per ogni 10.000 abitanti si prevedono 37 medici generici, 25 pediatri, 13 gine-cologi, 13 chirurghi, 5 neuropatologi, 1 dermatologo, 1 oftalmologo, ecc.
Sono previste in media 10 prestazioni per abitante. Apposite tabelle indicano per ogni specialità la durata media della visita (che si aggira per lo più tra i 10 e i 15 minuti).
I poliambulatori hanno anche una rilevante attività profilattica, chiamata « dispensariale »; vengono selezionati e sottoposti a visite periodiche di con-trollo determinati gruppi di cittadini: minori di 18 anni, studenti, donne in gravidanza, anziani, lavoratori sottoposti a condizioni nocive, persone affette da determinate malattie (cardiache, reumatiche, ecc.).
Ogni medico mantiene sotto trattamento dispensariale 100-120 assistiti ed effettua in media 2-3 visite dispensariali al giorno.
Per altre malattie (tbc, tumori, malattie veneree, neuropsichiatriche) funzio-nano circa 3.000 dispensari specializzati di diagnosi precoce e prevenzione.18
L'assistenza ginecologica ha luogo in appositi « consultori femminili » 19 in parte annessi alle Maternità, in parte autonomi. Qui si svolge, oltre al tratta-mento individuale, la preparazione psicoprofilattica al parto, riunioni di educa-zione sanitaria, ecc. Ogni ginecologo serve un territorio di circa 8.000 abitanti.
L'assistenza ambulatoriale pediatrica, che comprende i ragazzi fino ai 15 anni, è per lo più annessa agli ospedali pediatrici. Precedentemente vi era una divisione fra consultori infantili (0-3 anni) e i poliambulatori infantili (3-14 anni).20 In media è previsto un pediatra « di settore » per ogni 1.000 bam-bini. Nel 1963 gli ambulatori pediatrici erano circa 10.000.
Tra gli specialisti infantili si trovano inoltre neuropatologi, logopedisti, fisioterapisti, ecc.
Alla nascita, la madre riceve il « libretto medico » del neonato, dove ver-ranno annotate tutte le visite e i dati sullo sviluppo. La Casa di Maternità trasmette al poliambulatorio infantile l'indirizzo del neonato e notizie sulle condizioni di salute.
Di regola il pediatra visita il bambino due volte a domicilio nel primo mese di vita; successivamente in ambulatorio una volta al mese fino all'età di un anno, ogni tre mesi nel secondo anno, ogni sei mesi nel terzo anno e in seguito una volta all'anno. Una visita particolarmente ampia e specializzata precede obbligatoriamente l'ingresso a scuola.
Sezioni mediche di fabbrica e poliambulatori a pagamento
Oltre ai poliambulatori di quartiere, di cui si è detto finora, sono organizzate, in tutti gli stabilimenti con oltre 4.000 lavoratori (o con oltre 2.000 lavoratori se si tratta di attività sotterranee o disagiate), speciali sezioni mediche di fabbrica,21 che hanno compiti di igiene del lavoro, di profilassi, di accertamento dell'inabilità al lavoro temporanea, ecc.
I lavoratori possono liberamente scegliere se rivolgersi al poliambulatorio di quartiere o alla sezione medica di fabbrica.
Accanto all'assistenza sanitaria statale, sopra sommariamente esposta, esistono inoltre, gestiti da organizzazioni varie, poliambulatori « a pagamento ». (Il paga-mento, veramente, è pressoché simbolico: un rublo per le visite generiche, due rubli per quelle specialistiche). Essi da un lato servono a colmare la parziale ina-deguatezza qualitativa e quantitativa dei poliambulatori rionali, e rispondono, d'altro lato, alla caratteristica tendenza psicologica a preferire prestazioni sani-tarie non completamente gratuite; ma soprattutto consentono al paziente di ri-volgersi al medico di fiducia di sua scelta.
Gli operatori sociali in campo medico-sanitario
Ci sembra giustificato affermare che in URSS, più che nel nostro Paese, as-sumono una veste di « operatori sociali » i medici e il personale sanitario ausi-liario. Ciò è reso possibile sia dalla maggiore abbondanza numerica sopra descritta, sia dalla maggiore rilevanza data alla dimensione sociale nella loro preparazione e impostazione professionale.
Occorre poi tenere presente che oltre tre quarti dei medici sono donne, e sono quindi forse facilitate nello stabilire un certo tipo di relazioni col paziente. « I rapporti umani tra medici e assistiti — osserva uno studioso italiano — sembrano cordiali, personali, privi di quella animosità che nasce talora da un lavoro teso e snervante » 22
Ai medici sono inoltre affidate istituzionalmente mansioni di propaganda igie-nico-sanitaria, scuole per genitori, ecc.
Tra il personale sanitario ausiliario troviamo poi una figura che è stata assi-milata a quella dell'assistente sociale23 (a noi sembra veramente più simile a un'assistente sanitaria) chiamata « sorella con compiti di patronato ». Presso i consultori materni essa visita la gestante a casa, prende conoscenza delle sue condizioni di vita e di lavoro, le dà consigli, provvede, con opera di convinci-mento e di educazione, a che essa sia regolarmente visitata dal medico, ecc.24
Presso gli ambulatori pediatrici essa visita la famiglia del neonato almeno tre o quattro volte nel primo mese di vita e una volta al mese sino all'età di un anno (oltre naturalmente a eventuali altre visite su indicazione del pediatra), dà indicazioni di puericultura, ecc.
qui, come presso i sindacati, è per lo più di sesso femminile: presso le Mater-nità, i consultori ginecologici e gli ambulatori pediatrici funzionano i « gabi-netti giuridico-sociali »,25 dove h a n n o luogo conferenze e discussioni di gruppo sul diritto della famiglia e dell'infanzia, e viene prestato aiuto individuale per problemi legali e assistenziali (sistemazione del bambino al nido, miglioramento delle condizioni di abitazione, controversie in materia di alimenti, pratiche di pensioni e sussidi, protezione del lavoro fejnminile, ecc.).
Note
1 Sull'argomento in generale esiste una pubblicazione monografica di autore ita-liano, F. PIERSANTI (v. n. 12, parte I).
2 I I sistema igienico-sanitario viene scientificamente programmato: * N . CAJKOVSKAJA
e P. GRIKUROVA, Pianificazione delle spese per la sanità, ed. Finanze, Mosca, 1967;
* N . A . VINOGRADOV, L'organizzazione sanitaria in URSS, ed. Statali di Letteratura medica, Mosca, 1958, voi. I, pp. 318-415.
3 L. CONTI, « L'assistenza sanitaria nell'Unione Sovietica », Solidarietà Umana, 16 aprile 1964, p. 8.
4 V. art. 14 « t » della Costituzione; Decreti del Ministero della Sanità URSS, 29 ot-tobre 1 9 5 4 , n. 2 1 7 « M » e 2 6 dicembre 1 9 5 5 , n. 2 8 2 « M » (v. * VINOGRADOV, op. cit., p. 3 7 8 ) .
5 « Non c'è dubbio — scrive il SIGERIST (Medicine and Healt in the Soviet Union, New York, 1947, cit. da H. e A. ALT, Russia's Children, Bookman Ass., New York, 1959, p. 133) — che nel settore della sanità pubblica il principio di Lenin ' direzione centralizzata e attività decentrata' è stato pienamente attuato».
6 GONCAROV, 1 9 6 1 .
7 AA.VV., Il cittadino e lo Stato Sovietico, CEI, Roma-Milano, 1946, p. 205. 8 * VINOGRADOV, op. cit., p . 4 5 0 .
9 Ovvero 2 3 medici ogni 1 0 . 0 0 0 (AA.VV., Il cittadino, op. cit., p. 2 0 2 ) ; in Italia invece abbiamo 16 medici (compresi i dentisti) ogni 1 0 . 0 0 0 abitanti ( C O N T I , op. cit.).
1 0 PIERSANTI, op. cit., p . 2 0 .
11 A L T , Russia's Children, op. cit., pp. 1 3 6 - 1 3 7 .
12 In Italia invece abbiamo più medici che personale ausiliario (CONTI, op. cit.)
13 AA.VV., Il cittadino, op. cit., p. 191.
14 U. COLOMBO, « La Russia da Mosca alla Crimea », Solidarietà Umana, 1° gen-naio 1967.
15 II cittadino, op. cit., p. 194; * VINOGRADOV, op. cit., voi. II, pp. 362-366.
16 Ospedale n. 2 di Mosca. Vedi il breve prontuario * Istituzioni per l'infanzia di Mosca, ed. Lavoratore moscovita, 1964, p. 169.
17 A A . V V . , Il cittadino, op. cit., p. 190; * VINOGRADOV, op. cit., p. 450.
18 AA.VV., Il cittadino, op. cit., p. 191.
19 * Istituzioni per l'infanzia, op. cit., pp. 8 - 9 ; PIERSANTI, op. cit., p. 1 0 9 .
20 * Istituzioni per l'infanzia, op. cit., p. 160; voce « Consultorio infantile », in * Dizionario per i genitori - Educazione familiare, Accademia di Scienze Pedagogiche, ed. Istruzione, Mosca, 1967.
* 21 V. Decreto del Ministero della Sanità URSS, 27 agosto 1957, n. 329. 2 2 PIERSANTI, op. cit., p . 1 5 1 .
23 Ibidem, p. 98.
24 * Istituzioni per l'infanzia, op. cit., pp. 8-9.
25 * A. I. PERGAMENT e A. I. STAVCEVA, La legislazione sovietica sui diritti della donna, ed. Statali di Letteratura giuridica, Mosca, 1962; PIERSANTI, op. cit., p. 109.