ENDOVASCOLARE
3.1. - Scopo
Valutare il criterio ASPECTS con NCCT e CTP nella selezione dei pazienti da sottoporre a terapia endovascolare dell’ictus iperacuto
3.2 - Materiali e metodi
3.2.1 - Selezione dei pazienti
Dei 63 pazienti con ictus ischemico acuto giunti in AOUP da gennaio ad agosto 2017, 44 sono stati sottoposti a trattamento endovascolare ed inclusi nello studio.
3.2.1.1 – Valutazione clinica
I pazienti sono stati inizialmente sottoposti a valutazione neurologica con le scale National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) e modified Rankin Scale (mRS).
La NIHSS sottopone al paziente dei task specifici e ne valuta la performance per quantificare il deficit neurologico. La valutazione comprende il livello di coscienza (vigilanza, orientamento, comprensione ed esecuzione di ordini semplici), lo sguardo (paralisi dei movimenti orizzontali, deviazione dello sguardo), il campo visivo (quadrantopsia, emianopsia, cecità), la paralisi del facciale (paresi, ipostenia o paralisi), la motilità degli arti superiori e inferiori, atassia degli arti, sensibilità, linguaggio (afasia), disartria e neglect (sensitivo, emineglect). Per ciascuno di questi item, in base alla gravità del deficit, viene attribuito un punteggio che va da 0 a 42. Quanto più alto è il punteggio, tanto più grave è il deficit (1) (Tab.1).
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PUNTEGGIO CLINICA
0 Nessun deficit neurologico
1-4 Deficit neurologico lieve
5-15 Deficit neurologico moderato
15-20 Deficit neurologico moderato/severo
>20 Deficit neurologico severo
Tabella 1. Gravità del deficit neurologico sulla base del punteggio NIHSS (1)
Il trattamento trombolitico ha un reale beneficio solo se effettuato in pazienti con NIHSS non superiore a 25.
L’mRS è invece una scala globale che compara l’indipendenza funzionale del paziente prima dell’evento ischemico con quella residua dopo lo stroke. Il deficit viene espresso con un punteggio da 0 a 6 (2) (Tab.2).
PUNTEGGIO CLINICA
0 Nessun sintomo
1 Nessuna disabilità in presenza di sintomi. Capace di portare avanti tutte le attività e compiti della vita quotidiana
2 Disabilità lieve. Incapace di gestire completamente tutte le precedenti attività, ma capace di badare a sé stesso senza assistenza
3 Disabilità moderata. Richiede qualche aiuto, ma riesce a camminare autonomamente
4 Disabilità moderatamente grave. Non riesce a camminare senza assistenza, non riesce a provvedere alle necessità corporee senza assistenza
5 Disabilità severa. Allettato, incontinente, richiede assistenza e attenzione costante
6 Paziente deceduto
Tabella 2. mRS: Valutazione dell'indipendenza funzionale del paziente (2)
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Una volta determinata la clinica d’esordio, il paziente viene indirizzato all’imaging. Il protocollo utilizzato dall’AOUP prevede l’utilizzo della TC, sia per lo studio del parenchima cerebrale (NCCT) che dei vasi cerebroafferenti (CTA) che consente la raccolta del maggior numero di informazioni nel minor tempo possibile. Il protocollo è integrato dallo studio di perfusione cerebrale (CTP) Il protocollo TC del Dipartimento di Neuroradiologia, acquisito con GE LightSpeed™ VCT consiste di tre fasi.
3.2.1.2.a - NCCT
La prima acquisizione è basale, senza somministrazione di mdc, e consente l’immediata esclusione di un’emorragia e la valutazione dell’ASPECTS. Le immagini vengono acquisite con 1 rotazione assiale del gantry al secondo e acquisizione di 4 sezioni per rotazione, kV 120, mA 100-299, signal-to-noise ratio 2,05, FOV 25mm, spessore delle fette 5mm. Le immagini vengono ricostruite con filtro di ricostruzione standard negli algoritmi per osso e parenchima in sezioni da 5 e 2,5 mm.
3.2.1.2.b - CTA
Il protocollo angioTC, prevede l’esecuzione di tre scansioni (angio-TC trifasica) con somministrazione di 50 ml di mdc iodato alla velocità di 5ml/s, seguiti da 50 ml di soluzione salina (bolus chasing),
1. Fase arteriosa precoce: dall’arco dell’aorta fino al circolo intracranico. Fondamentale per la identificazione e caratterizzazione della sede della trombosi intra-arteriosa e per la pianificazione dell’eventuale trattamento endovascolare.
2. Fase parenchimale: dalla base cranio al vertice. Serve a identificare eventuali asimmetrie di distribuzione contrastografica intravascolare tra il territorio colpito e quello sano.
3. Fase venosa: dalla base cranio al vertice. Permette di identificare la presenza o meno di circoli collaterali, che suppliscono l’apporto vascolare in quelle regioni colpite da ischemia.
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Le specifiche di acquisizione della CTA comprendono 0,5 rotazioni del gantry al secondo, velocità del tavolo 39 mm/s, copertura 40mm, spessore delle sezioni 0,625 mm, pitch 0.984, signal-to-noise ratio 18, kV 100, mA 100-650, FOV 25 mm. Le immagini vengono ricostruite con filtro di ricostruzione soft. Per implementare l’interpretazione possono essere eseguite ricostruzioni MIP nei tre piani dello spazio e mappe in 3D.
3.2.1.2.c - CTP
Infine, la terza fase diagnostica prevede l’esecuzione della TC perfusionale, dopo l’iniezione di un secondo bolo di 50 ml di mdc. Il protocollo perfusionale prevede una prima scansione cine di 792 immagini (8 immagini ripetute 99 volte) ed 8 scansioni successive di 8 immagini ciascuna. La copertura è di 40 mm, vengono usati 80 kV e 100 mA, FOV 25 cm, e filtro di ricostruzione standard. In post processing, dalle scansioni di perfusione sono state riscostruite le mappe di CBF, CBV e MTT.
3.2.1.3 - Analisi delle immagini
Due lettori (neuroradiologi esperti) hanno valutato in modo randomizzato l’ASPECTS TC e l’ASPECTS Perfusione (ASPECTp) per due volte in due tempi diversi (a due settimane di distanza). L’ASPECTS TC è stato valutato con due metodiche: la prima metodica si è attenuta alle linee guida AHA (American Heart Association) (3), determinando una sottrazione di 1 punto per ogni zona di franca ipodensità riscontrata (ASPECTaha); la seconda metodica è stata più “restrittiva”, con riferimento all’articolo dell’ASPECTS study group pubblicato su Lancet nel 2000 (4) (ASPECTsg), con sottrazione di 1 punto in presenza non solo di una franca ipodensità, ma anche in presenza di swelling e perdita della differenziazione bianca-grigia (ASPECTS LANCET 2000).
La perfusione è stata valutata attribuendo un punteggio ASPECTS al core ischemico, valutato sulla mappa di perfusione CBV, e ricercando la presenza della penombra, come mismatch tra le mappe di perfusione MTT e CBV.
53 3.2.1.4 - Trattamento
A seguito dell’esecuzione del protocollo diagnostico completo (TC basale, angioTC e TC perfusione) il paziente, se è elegibile, viene indirizzato in prima istanza alla terapia fibrinolitica sistemica e secondariamente in caso di insuccesso della terapia sistemica (bridging) o di esclusione della stessa a terapia endovascolare (trombectomia primaria) (vd. Paragrafo 1.6.3).
3.2.1.5 - Valutazione dell’outcome
I pazienti che hanno beneficiato di trattamento endovascolare, sono stati valutati in relazione al tasso di ricanalizzazione mediante la scala TICI (Thrombolysis in Cerebral Infarction scale) (5): essa quantifica il grado di riperfusione ottenuto con l’approccio endovascolare (outcome radiologico), basandosi sull’aspetto angiografico del vaso trattato e delle sue diramazioni, e presenta una relazione generalmente con la prognosi (Tab.3).
Grado Perfusione
Grado 0 Assenza di riperfusione
Grado1 Riperfusione minima
Grado 2 Riperfusione parziale
2a Riperfusione parziale (meno dei 2/3 dell’intero territorio vascolare) 2b Riperfusione completa del territorio vascolare, ma con flusso rallentato Grado 3 Riperfusione completa
Tabella 3. Valutazione del grado di riperfusione a seguito di trattamento endovascolare secondo la scala TICI (5)
Oltre all’outcome radiologico, è stato valutato l’outcome clinico con rivalutazione dell’NIHSS a 24 ore e in dimissione, e rivalutazione dell’mRS in dimissione e in follow-up a 3 mesi.
I dati così raccolti sono stati utilizzati a due differenti fini: definire l’affidabilità di ciascuna metodica di valutazione dell’ASPECTS e determinare se esista una relazione tra
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le caratteristiche cliniche e radiologiche di ciascun paziente e l’outcome a seguito del trattamento.
3.2.1.6 - Analisi statistica
Per ciascun metodo di calcolo dell’ASPECT (ASPECTaha, ASPECTsg, ASPECTp) sono stati calcolati la concordanza intraoperatore ed interoperatome mediante Cohen k-statistic weighted
Al fine di supportare la significatività statistica dell’analisi, per la comparazione della riproducibilità interosservatore ed intraosservatore delle diverse metodiche valutative dell’ASPECTS è stato utilizzato il k statistic weighted, il quale, essendo un indice pesato, tiene conto della presenza di differenze minime nei valori considerati. Per la valutazione del mismatch, trattandosi di una comparazione di soli due valori, è invece stato applicato il k statistic classico (Tab.4).
VALORE DI K SIGNIFICATIVITA’ DELL’AGREEMENT
0,01 – 0,20 Slight Agreement
0,21 – 0,40 Fair Agreement
0,41 – 0,60 Moderate Agreement
0,61 – 0,80 Good Agreement
0,81 – 1,00 Very Good Agreement
Tabella 4. Livello di significatività del K statistic
Per la riproducibilità interosservatore sono state comparate le medie al tempo zero e al tempo 1 dei valori ASPECTS attribuiti da ciascun reader alle immagini.
Per valutare quale delle variabili cliniche (sesso, età, tipologia di trattamento, localizzazione dell’occlusione, NIHSS all’esordio, mRS basale, ritardo nell’inizio del trattamento) e radiologiche (ASPECTaha, ASPECTsg, ASPECTp,) costituiscano un
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predittore dell’outcome clinico (NIHSS a 24 ore, NIHSS in dimissione, mRS in dimissione, mRS a 3 mesi) e radiologico (TICI) è stata usata un’analisi multivariata.
I dati sono stati analizzati mediante regressioni lineari multiple utilizzando il software RStudio (RStudio Team (2016). RStudio: Integrated Development for R. RStudio, Inc., Boston, MA URL http://www.rstudio.com/). L'analisi della regressione è una tecnica usata per stimare un'eventuale relazione esistente tra una variabile dipendente e una o più variabili indipendenti. Le variabili indipendenti incluse nel modello di regressione lineare multipla sono state: età, sesso, tipologia del trattamento, sede dell’occlusione vascolare, NIHSS all’esordio, mRS registrato prima dell’evento ictale, media dell’ASPECTSaha, media dell’ASPECTSsg, tempo intercorso tra l’esordio della sintomatologia e il trattamento. Le variabili dipendenti, analizzate singolarmente, sono state NIHSS dopo 24h dall’evento, NIHSS alla dimissione, mRS alla dimissione, mRS dopo 3 mesi, TICI. Per ciascuna variabile dipendente (outcome) è stato creato un modello di regressione lineare che includeva tutte le variabili indipendenti di interesse (predittori). Successivamente, per testare la significatività di ciascun predittore è stato creato un ulteriore modello di regressione lineare multipla che comprendeva tutti i predittori presenti nel modello originale ad eccezione di quello da testare. Dal confronto dei due modelli (quello generale e quello privo della variabile indipendente di interesse) mediante Likelihood Ratio Test è stata stimata la significatività del predittore in esame, considerando significativi p-value < 0.05.
L’analisi delle variabili dipendenti NIHSS a 24 ore e mRS a 3 mesi ha richiesto una sottocategorizzazione indipendente rispetto alle altre variabili prese in esame. Ciò si è reso necessario a causa dell’incompletezza dei dati riferiti a queste due categorie.
Successivamente, in un sottogruppo di pazienti in cui era disponibile l’ASPECTSp , sono stati valutati modelli di regressione lineare multipla con tre predittori (ASPECTS_AMERICA_mean, ASPECTS_LANCET_mean, ASPECTS_perfusione) e le stesse variabili dipendenti testate nell’analisi precedente. Il ridotto numero di pazienti inclusi in questo sottogruppo non ha permesso di costruire il modello di regressione globale utilizzato nell’analisi precedente.
56 3.2.1 - Il database NRX-AOUP
Nel corso dei primi sette mesi del 2017, 63 pazienti con diagnosi di stroke ischemico hanno avuto accesso alla sala angiografica del reparto di Neuroradiologia dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana (AOUP). Di questi pazienti, 44 sono stati sottoposti a trattamento endovascolare, 10 non sono stati trattati (6 hanno beneficiato della sola terapia medica con r-tPA, 4 presentavano diffusi circoli collaterali con buona perfusione del tessuto a valle dell’occlusione), 9 sono andati incontro a fallimento terapeutico (in 5 pazienti non è stato possibile disostruire il vaso, nonostante i ripetuti tentativi “TICI 0”, 4 presentavano anatomia sfavorevole) (Fig.1).
Figura 1. Su 63 pazienti centralizzati all'AOUP è stato trattato il 69,84%
Dei 63 pazienti pervenuti con stroke, 20 si sono presentati con accesso diretto al Pronto Soccorso dell’AOUP, mentre 43 sono stati inviati dai DEA di I livello dell’Area Vasta Nord-Ovest: 12 dall’ospedale “San Luca” di Lucca, 11 dal “Nuovo Ospedale Apuano” di Massa, 10 dagli “Spedali Riuniti” di Livorno, 3 dall’ospedale Elba- Portoferraio, 3 dall’Ospedale “Felice Lotti” di Pontedera, 2 dall’Ospedale “Versilia” di Viareggio, 2 dall’Ospedale “Santa Maria Maddalena” di Volterra (Fig.2).
Trattati; 44 Non
trattati; 10
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Figura 2. Più dei 2/3 dei pazienti con ictus giunti all'AOUP provenivano da un Presidio Ospedaliero dell'Area Vasta
Dei 44 pazienti andati incontro al trattamento endovascolare, 26 erano maschi, 18 femmine. 5 pazienti avevano meno di 60 anni, 9 pazienti avevano un’età compresa tra 60 e 69 anni, 19 pazienti avevano un’età compresa tra 70 e 79 anni, e 9 pazienti avevano un’età superiore ai 79 anni. Il più giovane aveva 34 anni, il più anziano 85 (Fig.3).
32% 19% 17% 16% 5% 5% 3% 3%
Centralizzazioni
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Figura 3. L'incidenza di trattamento dello stroke aumenta notevolmente al disopra dei 60 anni, raggiungendo un picco nella fascia d'età compresa tra i 70 e i 79 anni.
3.2.1.1 - Sede dell’occlusione
Più frequentemente, lo stroke origina per un’occlusione di uno dei vasi del circolo anteriore (84,09% dei pazienti presi in esame) mentre lo stroke del circolo posteriore occorre più raramente (15,90%). Dei 37 pazienti che presentavano un’occlusione del circolo anteriore, 16 avevano un’occlusione prossimale di M1 (senza differenze di lato), 4 pazienti presentavano un’occlusione del tratto M1-M2 (di cui 3 a sinistra e una a destra), 2 un’occlusione del tratto M1-A1 (sinistra), 6 presentavano un’occlusione del sifone carotideo (3 a sinistra e 3 a destra, di questi un paziente presentava un’origine fetale dell’ACP che risultava subocclusa), 9 pazienti presentavano un’occlusione tandem (2 ACI-M1 a destra, 2 ACI-sifone a destra, 2 sifone-M1 a sinistra, 1 ACI-sifone-M1 a sinistra, 1 ACC-M1-A1 sinistra, 1 ACC-sifone sinistra e concomitante occlusione di M1 a destra). Il circolo posteriore risultava invece coinvolto in soli 7 pazienti (2 con occlusione del solo apice di basilare, 1 del terzo medio, 1 del terzo medio-apice, 2 del tratto V3-V4- terzo inferiore di basilare, 1 del tratto V4 bilaterale-terzo medio e inferiore di basilare) (Fig.4). 2 2 3 9 19 9
Distribuzione per età
59
Figura 4. La maggioranza dei pazienti presenta un’occlusione che coinvolge rami del circolo anteriori. Tra queste, le più frequenti coinvolgono il tratto M1.
3.2.1.2 - Analisi dei tempi
Per quanto riguarda i 16 pazienti con accesso diretto in AOUP (ad eccezione di due che hanno avuto un esordio al risveglio, e per i quali non è stato pertanto possibile calcolare con certezza il tempo intercorso tra l’esordio effettivo dei sintomi e l’arrivo in HUB), il tempo che mediamente intercorre tra l’esordio dei sintomi e l’arrivo in Pronto Soccorso è di 1:26 ore, con un minimo di 0:19 ore ed un massimo di 3:05 ore. Dall’arrivo in PS all’inizio del trattamento endovascolare trascorrono in media 2:55 ore, con un minimo di 1:34 ore, ed un massimo di 5:15 (in un paziente con occlusione dell’arteria basilare), mentre la procedura in sé richiede mediamente 1:30 ore, con un minimo di 0:46 ore, ed un massimo di 2:56 ore (in cui era stato necessario un approccio multimodale). Quindi, in media, il tempo necessario perché dall’esordio dei sintomi il paziente sia sottoposto a rivascolarizzazione intraarteriosa è di 4:19 ore, con un minimo di 2:14 ore ed un massimo di 6:01 ore (Tab.5).
0 5 10 15 20 25 30 35 40 Circolo Posteriore Circolo Anteriore
Sede dell'occlusione
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Analisi dei tempi pazienti con accesso diretto all’AOUP
Media Minimo Massimo
Esordio – AOUP 1:26 0:19 3:05
AOUP – Inizio trattamento 2:55 1:34 5:15
Inizio – Fine trattamento 1:30 0:46 2:56
Esordio – Inizio trattamento 4:19 2:14 6:01
Tabella 5. La tabella mostra, per i pazienti con accesso diretto in AOUP, la durata media, minima e massima del trasporto al DEA, dell’accettazione, e del trattamento. L’analisi consente di valutare il tempo che intercorre tra l’esordio dei sintomi e l’inizio del trattamento.
Per quanto riguarda i 27 pazienti centralizzati da DEA di Ospedali dell’AVNO, per tre di loro non è stato possibile risalire all’orario di arrivo al primo DEA, ma tutti avevano un’orario di esordio della sintomatologia ben definito. Per coloro per i quali è stato possibile calcolarlo, in media il tempo intercorso tra l’esordio dei sintomi e l’accettazione al primo DEA è stato di 1:09 ore, con un minimo di 0:23 minuti ed un massimo di 2:29 ore. Il trasporto dal primo DEA all’AOUP ha richiesto più tempo, con una media di 2:43 ore, con un minimo di 0:25 minuti ed un massimo di 7:14 ore (per un’occlusione di basilare).
Analisi dei tempi pazienti centralizzati dall’Area Vasta
Media Minimo Massimo
Esordio – Primo DEA 1:09 0:23 2:29
Primo DEA - AOUP 2:43 0:25 7:14
AOUP – Inizio trattamento 1:34 0:32 2:55
Inizio – Fine trattamento 1:29 0:40 2:50
Esordio – Inizio trattamento 5:17 3:16 9:27
Tabella 6. La tabella mostra, per i pazienti provenienti da Presidi dell’area vasta, la durata media, minima e massima del trasporto al primo DEA, e da questo all’AOUP, dell’accettazione, e del trattamento. L’analisi consente di valutare il tempo che intercorre tra l’esordio dei sintomi e l’inizio del trattamento
61 3.2.1.3 - Clinica all’esordio
I pazienti candidati alla terapia endovascolare sono stati sottoposti a valutazione clinica con le scale NIHSS e mRS.
Dei 44 pazienti sottoposti a trattamento endovascolare, 4 casi hanno esordito con compromissione della coscienza, e non è pertanto stato possibile eseguire la valutazione NIHSS (2 dei 4 pazienti presentavano GCS di 3 e 10 rispettivamente, non è stato possibile reperire i parametri dei rimanenti due). Per un paziente non è stato possibile risalire all’NIHSS di esordio. Dei 39 pazienti con clinica valutabile, la media dell’NIHSS all’esordio era di 16,01 punti, indicativo di deficit neurologico moderato/severo. 1 paziente esordiva con un NIHSS <5, 16 pazienti presentavano NIHSS compreso tra 5 e 15, 16 pazienti esordivano con NIHSS compreso tra 16 e 20, 6 pazienti presentavano un deficit compreso tra 20 e 25.
L’mRS basale (intesa come indipendenza funzionale prima dell’evento ischemico) si attestava mediamente intorno a 0,87. Per 4 pazienti non è stato possibile risalire all’mRS basale, 21 pazienti si presentavano con mRS pari a 0, 8 pazienti presentavano un mRS di 1, 5 avevano un mRS di 2, 4 presentavano un mRS di 3, e solo 1 si presentava con un deficit moderatamente grave (pari a 4) (Fig.5).
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Figura 5. Le scale NIHSS e mRS misurano parametri clinici distinti. Entrambe consentono una valutazione del quadro clinico di esordio nel paziente con stroke.
3.2.1.4 - Imaging
3.2.1.4.a - Prima lettura dei criteri ASPECTSaha e ASPECTSsg
Dei pazienti valutati dal primo lettore con ASPECTSaha 31 presentavano un ASPECTS di 10/10, 7 presentavano un ASPECTS di 9/10, 4 presentavano un ASPECTS di 7/10, 2 presentavano un ASPECTS di 5/10. Il ASPECTSsg rilevava 22 pazienti con ASPECTS di 10/10, 10 pazienti con ASPECTS di 9/10, 4 pazienti con ASPECTS di 8/10, 3 pazienti con ASPECTS di 7/10, 3 pazienti con ASPECTS di 6/10, 1 paziente con ASPECTS di 5/10, 1 paziente con ASPECTS di 4/10.
Dei pazienti valutati dal secondo lettore ASPECTSaha, 35 presentavano un ASPECTS TC di 10/10, 5 presentavano un ASPECTS di 9/10, 1 presentava un ASPECTS di 8/10, 3 presentavano un ASPECTS di 7/10. Il ASPECTSsg rilevava 25 pazienti con ASPECTS di 10/10, 9 pazienti con ASPECTS di 9/10, 2 pazienti con ASPECTS di 8/10, 4 paziente con ASPECTS di 7/10, 4 pazienti con ASPECTS di 6/10 (Fig.6).
-1 4 9 14 19 24 29
CLINICA ALL'ESORDIO
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Figura 6. Confronto tra ASPECTSaha e ASPECTSsg.
3.2.1.4.b - Seconda lettura dei criteri ASPECTSaha e ASPECTSsg
Seguendo le l’ASPECTSaha, il primo lettore ha evidenziato 32 pazienti con ASPECTS di 10/10, 6 pazienti con ASPECTS di 9/10, 2 pazienti con ASPECTS di 8/10, 2 pazienti con ASPECTS di 7/10, 1 paziente con ASPECTS di 6/10, 1 paziente con ASPECTS di 5/10. Con ASPECTsg, 24 pazienti ottenevano 10/10, 11 pazienti 9/10, 5 pazienti 8/10, 2 pazienti 7/10, 1 paziente 6/10, 1 paziente 5/10.
Utilizzando l’ASPECTSaha, il secondo lettore ha evidenziato 37 pazienti con ASPECTS di 10/10, 2 pazienti con ASPECTS di 9/10, 1 paziente con ASPECTS di 8/10, 4 pazienti con ASPECTS di 7/10. Con ASPECTSsg risultavano 30 pazienti con ASPECTS di 10/10, 5 pazienti con ASPECTS di 9/10, 2 pazienti con 8/10, 4 pazienti con ASPECTS di 7/10, 3 pazienti con ASPECTS di 6/10.
3.2.1.4.c - ASPECTp
18 dei 44 pazienti trattati sono stati sottoposti a CTP. dalla quale sono stati valutati l’ASPECTS del core e la presenza di mismatch (Fig.7).
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Reader 1 - ASPECTS AHA Reader 1 - ASPECTS Lancet 2000
Reader 2 - ASPECTS AHA Reader 2 - ASPECTS Lancet 2000
CONFRONTO ASPECTS-TC
64
Il primo reader ha valutato che 7 pazienti avessero un punteggio di 10/10, 3 pazienti di 9/10, 2 pazienti di 8/10, 2 paziente di 7/10, 4 pazienti di 6/10. 17 pazienti presentavano mismatch MTT-CBV, 1 non lo presentava.
Il secondo reader ha riscontrato 7 pazienti con ASPECTS di 10/10, 3 pazienti con 9/10, 3 pazienti con 8/10, 1 paziente con 7/10, 3 pazienti con 6/10. 16 pazienti presentavano mismatch MTT-CBV, 2 non lo presentavano.
Figura 7. Valutazione dell'estensione del core ischemico con criterio ASPECTS sulla mappa CBV ricostruita dalle acquisizioni CTP, e della presenza di mismatch sulla base del confronto tra le mappe MTT e CBV.
Anche le immagini CTP sono state sottoposte a rilettura. In questo caso, il primo lettore valutava un ASPECTS di 10/10 in 7 pazienti, 9/10 in 3 pazienti, 8/10 in 4 pazienti, 7/10 in un paziente, 6/10 in 3 pazienti. 17 pazienti presentavano mismatch, il quale non veniva invece evidenziato in 1 caso.
La rilettura delle mappe di perfusione da parte del secondo reader evidenziava 7 pazienti con ASPECTS di 10/10, 2 pazienti con ASPECTS di 9/10, 5 pazienti con ASPECTS di 8/10, 1 paziente con ASPECTS di 7/10, 3 pazienti con ASPECTS di 6/10. 16 pazienti su 18 presentavano mismatch.
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Reader 1 core Reader 2 core
ASPECT PERFUSIONE
10 9 8 7 6 0 2 4 6 8 10 12 14 16Reader 1 mismatch Reader 2 mismatch
MISMATCH
PERFUSIONE
65 3.2.1.5 - Terapia
Dei 44 pazienti sottoposti a trattamento endovascolare, 24 erano elegibili per la terapia fibrinolitica endovenosa effettuata con Alteplase (Actilyse® 0,9mg/kg), sono quindi stati sottoposti a trombolisi intraarteriosa in seconda istanza. 20 pazienti sono invece stati sottoposti al trattamento intraarterioso in prima istanza: di questi, 6 erano sottoposti a trattamento con anticoagulanti per altra patologia, 2 avevano un aumentato rischio di sanguinamento, 2 avevano più di 80 anni (nel primo periodo di arruolamento dei pazienti la somministrazione di Actilyse era controindicata nei pazienti con età superiore a 80 anni, attualmente secondo le ultime linee guida ISOSPREAD (5) non c’è più limite di età superiore), 2 pazienti avevano uno stroke del circolo posteriore (mancata somministrazione off-label), 1 paziente presentava emorragia subaracnoidea (ESA), per 1 paziente erano trascorse più di 4,5 ore dall’esordio dei sintomi, 1 paziente presentava NIHSS>25, 1 paziente aveva subito una frattura nei 3 mesi precedenti, ed 1 paziente aveva una pressione arteriosa sistemica superiore a 185/110 non controllabile con terapia medica. Per 3 di questi 20 pazienti non è stato possibile ricostruire il motivo di esclusione dalla fibrinolisi sistemica.
Dei pazienti sottoposti a terapia endovascolare, 30 sono stati sottoposti a disostruzione meccanica mediante stent retriever (Stentriever). In 26 casi è stato utilizzato il device Trevo Retriever® 4x20, in 2 casi è stato utilizzato il Trevo Retriever® 3x20, in un caso è stato utilizzato il Trevo Retriever® 6x25, in un solo caso è stato necessario utilizzare una strategia combinata con Revive® 4,5x22 associato a Trevo Retriever® 3x20.