3.1 Pazienti
Sono stati presi in considerazione i pazienti afferenti all’U.O. Reumatologia dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana con diagnosi di PM/DM oppure di MCI, formulate, rispettivamente, secondo i criteri di Bohan e Peter del 1975 e secondo i criteri di Griggs del 1995, in terapia con IgEV.
Per la parte retrospettiva, sono stati inclusi nello studio tutti i pazienti in terapia con IgEV ad alte dosi, eseguita a scopo immunomodulante, da gennaio 2002 a giugno 2017. Per un giudizio sull’efficacia abbiamo considerato un periodo di tempo corrispondente ai primi sei mesi di trattamento per ogni paziente.
Relativamente alla parte prospettica, sono stati invece arruolati i pazienti in terapia con IgEV ad alte dosi nel periodo novembre 2016 – giugno 2017, che hanno accettato di partecipare allo studio previa firma del modulo di consenso informato.
3.2 Metodi
3.2.1 Studio retrospettivo
Per ogni paziente arruolato, tramite consultazione delle cartelle cliniche, sono stati raccolti dati relativi a:
- età - sesso
- subset di malattia - data della diagnosi
- profilo autoanticorpale con valutazione di anticorpi MSA e MAA - indicazioni alla terapia con IgEV e data d’inizio
- terapia pregressa con corticosteroidi e/o farmaci di fondo (DMARDs) - terapia associata con corticosteroidi e/o farmaci di fondo (DMARDs)
38 - dosaggio giornaliero di 6-metilprednisolone al tempo 0 e dopo 6 mesi di
terapia con IgEV
- impegno d’organo, relativamente al coinvolgimento muscolare (deficit di forza, mialgie), cutaneo (rash eliotropo, papule di Gottron, altre lesioni aspecifiche), esofageo (disfagia) e cardiopolmonare (dispnea e/o palpitazioni), al tempo 0 e dopo 6 mesi di terapia con IgEV
- esami ematochimici (CPK, LDH, VES, PCR, proteine totali) al tempo 0 e dopo 6 mesi di terapia con IgEV
- RM muscolare basale e relativo follow-up (ove disponibile), in cui è stata valutata in particolare la presenza di edema, quantificato poi con uno score crescente da 0 a 3 per, rispettivamente, edema assente, lieve, moderato e grave - eventi avversi della terapia con IgEV
- durata del trattamento con IgEV, eventuale flare di malattia alla sospensione, eventuale ripetizione del trattamento
3.2.2 Studio osservazionale prospettico
I pazienti sono stati valutati ambulatorialmente al tempo 0, ossia il primo giorno di un ciclo infusionale di IgEV e il primo giorno del ciclo successivo di terapia, mediamente dopo 30 giorni dalla prima valutazione.
Per ogni paziente arruolato, in aggiunta alle informazioni già acquisite in fase di studio retrospettivo, sono stati raccolti dati relativi a:
- impegno d’organo al momento dell’ingresso nello studio, in particolare: - coinvolgimento muscolare, integrando informazioni derivanti da
clinica (deficit di forza, mialgie) e RM muscolare (edema)
- coinvolgimento cutaneo, sulla base della presenza di lesioni cutanee patognomoniche (rash eliotropo, papule di Gottron) o comunque riferibili alla MII (rash aspecifico, mani da meccanico)
- coinvolgimento esofageo, indagato all’anamnesi (presenza di disfagia) e mediante esami strumentali, quali Rx esofago (ipotono/ipocinesi del viscere) e/o TOFES (ritenzione del bolo a livello orofaringeo e/o esofageo)
39 - coinvolgimento polmonare, sulla base della presenza di dispnea, HRCT indicativa di interstiziopatia, alterazioni spirometriche restrittive e/o riduzione della DLCO
- coinvolgimento cardiaco, sulla base della presenza di palpitazioni e/o alterazioni ecocardiografiche compatibili con interessamento infiammatorio del muscolo cardiaco
- esami ematochimici al momento dell’ingresso nello studio (CPK, LDH, VES, PCR, emoglobina, piastrine, proteine totali)
Inoltre, nel periodo intercorrente tra due cicli successivi di terapia con IgEV, ogni paziente è stato sottoposto a valutazione clinimetrica mediante l’utilizzo di diversi strumenti (Tab. 4).
Per la valutazione iniziale, il primo giorno di un ciclo di terapia infusionale, ci si è avvalsi di MMT8, MDAAT, VAS medico, VAS paziente, HAQ, MDADI e SF-36. È stato poi chiesto ai pazienti di ripetere alcuni questionari, nello specifico VAS, HAQ e MDADI, a cadenza settimanale fino all’inizio del ciclo successivo di terapia, quando è stata ripetuta la valutazione della forza muscolare mediante MMT8 ed è stato compilato un questionario relativo alla soddisfazione del paziente per il trattamento con IgEV (TSQM).
Tab. 4 Valutazione clinimetrica dei pazienti (strumenti e relativi intervalli di utilizzo) Inizio ciclo (giorno 0) 1ª settimana (giorno 7) 2ª settimana (giorno 14) 3ª settimana (giorno 21) Inizio ciclo successivo (giorno 28)
MMT8
MDAAT
VAS med
VAS paz
HAQ
MDADI
SF-36
TSQM
40 MDAAT (Myositis Disease Activity Assessment Tool)80: v. 1.8 Criteri di attività di
malattia. La valutazione dell’attività extramuscolare di malattia mediante MDAAT è stata eseguita soltanto al basale per l’inquadramento generale dei pazienti.
VAS (Visual Analog Scale) medico e paziente80 (Appendice I): v. 1.8 Criteri di attività
di malattia.
HAQ (Health Assessment Questionnaire)80 (Appendice II): v. 1.8 Criteri di attività di
malattia.
MDADI (M.D. Anderson Dysphagia Inventory)140 (Appendice III): è un questionario
che indaga la presenza di disturbi della deglutizione e il loro impatto sulla vita quotidiana. Alle possibili risposte viene assegnato un punteggio crescente in base alla frequenza con cui l’affermazione proposta risulta applicabile al caso specifico (0-1- 2-3, rispettivamente per le risposte ‘mai’, ‘qualche volta’, ‘molte volte’, ‘sempre’). Il punteggio complessivo, su un totale di 60, è utilizzato per definire la presenza di disfagia e il relativo grado: disfagia assente o non percepita (0-2), disfagia percepita come disabilità lieve (3-14), disfagia percepita come disabilità media (15-29), disfagia percepita come disabilità grave (30-57), disfagia percepita come disabilità totale (58-60).
SF-36 (Short Form Health Survey 36)80 (Appendice IV): è un questionario generico
sullo stato di salute del paziente, costituito da 36 domande articolate in 8 diversi domini (attività fisica, limitazioni di ruolo dovute alla salute fisica, dolore fisico, percezione dello stato di salute generale, vitalità, attività sociali, limitazioni di ruolo dovute allo stato emotivo, salute mentale) con relative scale di valutazione, da cui è possibile ricavare due indici sintetici riguardanti la salute fisica e la salute mentale (score 0-100, dove punteggi più elevati corrispondono a un miglior livello di salute percepita). La compilazione è stata richiesta ai pazienti soltanto durante la valutazione iniziale e i dati sono stati utilizzati per l’inquadramento generale della casistica, in quanto il questionario non è adatto per usi ravvicinati nel tempo.
TSQM (Treatment Satisfaction Questionnaire for Medication)141 (Appendice V): è
un questionario che valuta la soddisfazione del paziente in relazione alla terapia. Le 14 domande riguardano quattro diversi aspetti del trattamento. I pazienti sono
41 chiamati a rispondere giudicando efficacia (domande 1-3, score 0-21), comodità (domande 9-11, score 0-21) e soddisfazione globale (domande 12-14, score 0-17). La domanda n° 4 interroga il paziente sull’eventuale comparsa di effetti collaterali ed è seguita, in caso di risposta affermativa, dalle domande 5-8 che valutano la tollerabilità degli stessi (score 0-20).
3.3 Analisi statistica
Le variabili sono state espresse come media ± deviazione standard (DS). La differenza tra baseline e dopo 6 mesi di trattamento è stata calcolata utilizzando il test parametrico (ANOVA) se la distribuzione del campione era normale oppure test non- parametrici Mann-Whitney e Kruskal-Wallis se le variabili non erano normalmente distribuite (SPSS statistics 19, IBM). Per la valutazione della presenza/assenza delle manifestazioni cliniche al basale e dopo la terapia è stato utilizzato test di McNemar.
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