PERITONITE GENERALIZZATA

Una perforazione libera nella cavità peritoneale produce una peritonite generalizzata. Riscontri su prelievi di liquido peritoneale consentono di identificare la presenza di una peritonite purulenta o di una peritonite stercoracea. La peritonite purulenta può sorgere dalla rottura improvvisa di un ascesso pelvico o peri-colico precedentemente capsulato o da una persistente perforazione diverticolare che drena continuamente materiale in cavità peritoneale. Spesso non si riesce ad identificare la sede della perforazione. I pazienti lamentano un forte dolore addominale, spesso ad insorgenza acuta. Lungo l’intero addome è presente riflesso di difesa, volontario e non. Radiografie addominali possono mostrare aria

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libera in peritoneo, ma la sua assenza non può escludere la diagnosi. Viene generalmente osservata leucocitosi, benché in alcuni pazienti una leucopenia possa accompagnare quadri di sepsi severa, specialmente in soggetti anziani, immunocompromessi o profondamente disidratati. In questo caso l’intervento chirurgico andrà eseguito in urgenza, in seguito alla stabilizzazione dei parametri vitali.

Le linee guida per operazioni di emergenza su paziente con peritonite generalizzata, secondaria a diverticolite perforata, includono una limitazione dell’estensione della resezione al segmento perforato, il che eviterà di aprire ulteriori vie di sepsi derivanti da una estesa dissezione peritoneale o mobilizzazione colica. È importante effettuare un esame istologico intra-operatorio; nel caso di riscontro di una neoplasia a livello del tratto asportato, sarà necessario procedere ad una resezione più ampia se le condizioni generali del paziente lo consentono. Dopo la resezione bisogna lavare abbondantemente la cavità peritoneale con soluzione fisiologica calda. Se è presente una cavità ascessuale bisogna lasciare posizionato un drenaggio. Viene in genere confezionata una colostomia terminale su colon discendente. Su pazienti selezionati è stata adottata la resezione primaria con anastomosi immediata, ma non è una procedura ampiamente accettata82. I principi alla base dell’estensione della resezione, come precedentemente descritti, vanno applicati nel corso del secondo

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tempo, quando viene demolita la colostomia e ripristinata la continuità intestinale.

La manifestazione più catastrofica, benché meno comune, di diverticolite perforata, è rappresentata dalla peritonite stercoracea. In questo caso, il paziente sviluppa rapidamente una peritonite generalizzata per lo stillicidio di materiale fecale. La più alta percentuale di mortalità si associa a questa condizione. Tra i pazienti con peritonite diffusa, è stata registrata una mortalità del 6%, paragonata al 35% di quelli con peritonite stercoracea83,84. Fattori identificati con l’aumento del rischio di mortalità includono la sepsi persistente, la peritonite fecale e l’ipotensione pre- operatoria, nonché la prolungata durata dei sintomi. Una stabilizzazione dei parametri vitali pre-operatoria, seguita da resezione di emergenza senza anastomosi, rimane il trattamento di scelta85.

DIAGNOSI

La maggior parte dei pazienti con diverticolite acuta si presenta con segni e sintomi sufficienti a porre il sospetto diagnostico ed esortare il paziente ad iniziare una terapia empirica. La diagnosi clinica, però, ha i suoi limiti: le diagnosi di diverticolite, effettuate in urgenza, in un a percentuale che varia dal 34 al 67% vengono smentite sul tavolo

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operatorio86. Pertanto di fondamentale importanza è l’ausilio degli esami radiologici per confermare la diagnosi, soprattutto nei casi in cui potrebbe essere richiesto l'intervento.

Nel paziente con diverticolosi le radiografie dirette dell'addome sono normali. La diagnosi viene più spesso ottenuta grazie al clisma opaco che è anche la miglior via per esaminare l'estensione e la gravità della malattia. I diverticoli possono essere distribuiti lungo l'intero colon, ma le sedi più spesso interessate nelle nostre aree geografiche sono il colon sinistro ed in particolare il sigma. Comuni reperti radiologici accessori sono spasmo colico, sacculazione ed intrappolamento di mezzo di contrasto nel diverticolo.

Lo studio del colon viene eseguito per confermare il sospetto diagnostico o per escludere altre diagnosi, in particolare di tipo oncologico.

Nei pazienti con diverticolosi il clisma opaco sembrerebbe essere più affidabile ed accurato della colonscopia nel rilevare tanto la presenza o l'assenza dei diverticoli quanto la loro distribuzione. Nonostante ciò, alcune casistiche riportano valori di accuratezza del clisma opaco inferiori al 50%87,88. Ciò può essere dovuto alla sovrapposizione di un dolico- sigma, a una scarsa visualizzazione o alla morfologia di un segmento (es.

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ristretto, spastico o a zig-zag) in cui sia difficile identificare il profilo endo-luminale. Inoltre, in alcuni casi, i diverticoli possono mimare dei polipi per la loro inversione o come risultato di un accumulo di feci aderenti89,90. Il clisma opaco è venuto in disuso per la valutazione di una diverticolite acuta dopo l'introduzione della TC. Benché si impieghi mezzo di contrasto idro-solubile, l'iniezione sotto pressione dello stesso nel colon comporta il rischio di diffondere l'infezione attraverso un diverticolo perforato.

La TC ha ormai preso il posto del clisma opaco come indagine diagnostica di prima scelta in caso di diverticolite acuta, anche perché ha la capacità di indagare l'interessamento parietale ed extra-luminale della malattia o la presenza di ascessi. La scansione della pelvi e dell'addome viene solitamente eseguita tramite l'instillazione di un mezzo di contrasto idro-solubile somministrato sia per os che per via rettale, oltre che di un mezzo di contrasto endovenoso se non contrariamente indicato. I criteri diagnostici di diverticolite includono la presenza di diverticoli con infiammazione del grasso peri-colico, l’ispessimento della parete colica e la formazione di ascessi.

I primi risultati di studi tomografici su diverticolite riportano la presenza di infiammazione del grasso peri-colico nel 98% dei casi,

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presenza di diverticoli nell'84%, un ispessimento della parete colica maggiore di 4 mm nel 70% ed un ascesso nel 35%91. Il clisma opaco eseguito negli stessi pazienti sottostima l'estensione della malattia in 15 pazienti su 37 (41%). Ulteriori studi condotti in seguito per comparare queste due tecniche hanno dimostrato che la TC vanta una sensibilità del 95-98% ed una specificità del 75-100%, dimostrandosi più accurata del clisma opaco92,93,94. La TC ha anche dimostrato di essere altamente specifica e sensibile in caso di diverticolite destra e nella diagnosi differenziale con il cancro colo-rettale del colon ascendente95,96. Nonostante alcuni risultati mostrino una ridotta sensibilità della TC per la diverticolite97,98, è sempre più accreditata l'idea che essa rappresenti l'indagine diagnostica di riferimento per la diagnosi di questa malattia, specie in casi dubbi o di peggioramento sintomatologico.

La colonscopia si è dimostrata essere utile soprattutto nella diagnosi differenziale tra malattia diverticolare e carcinoma. Tuttavia questa tecnica presenta dei limiti soprattutto nel sospetto di diverticolite. Nella valutazione iniziale di un paziente con sospetta diverticolite, l’endoscopia viene generalmente evitata, a causa del fatto che lo strumento stesso, o l’aria insufflata, possano favorire una perforazione. Nei casi dubbi, una sigmoidoscopia a minima insufflazione può essere utile per escludere diagnosi alternative come IBD, neoplasie o coliti ischemiche.

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Tuttavia i dati statistici riportano che solo nel 50-73% dei casi il clisma opaco è stato sufficiente a visualizzare tutti i segmenti interessati da diverticolite99,100. Una valutazione su 125 pazienti con malattia diverticolare complicata ha identificato un carcinoma associato solo nel 17% degli stessi101. Per questo motivo, a scopo preventivo, è utile che una colonscopia venga sempre eseguita in pazienti con diagnosi sospetta o confermata di diverticolite, in elezione, ad almeno tre mesi di distanza dall’evento acuto.

La risonanza magnetica fornisce un quadro chiaro dei tessuti molli dell'addome, tuttavia il costo di questo esame spesso supera di gran lunga i vantaggi che presenta rispetto alla TC con contrasto o alla colonscopia.

Una angiografia può essere utile in tutti quei pazienti nei quali vi è evidenza di un sanguinamento grave e che possono richiedere un intervento chirurgico. Affinché questa procedura sia diagnostica, l'entità del sanguinamento deve essere almeno di 0,5 ml al minuto.

Non esiste un esame del sangue specifico ed indicativo di diverticolosi.

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TRATTAMENTO

Nella prevenzione delle complicanze della malattia diverticolare non esistono studi randomizzati che confrontino gli effetti di una dieta ricca di fibre o di una dieta associata a supplementi di fibre rispetto al placebo. Per una questione di logica, una dieta con le fibre aiuta la peristalsi intestinale e previene la formazione di tasche diverticolari, a meno che un soggetto non sia affetto da malattie infiammatorie intestinali. Tale patologia, infatti, non consente l’impiego di fibre le quali avrebbero un’azione irritativa e lesionante sulle mucose già fragili ed infiammate. Di seguito sono riportati i farmaci solitamente utilizzati e le loro indicazioni:

 Rifamixina  Glucomannano  Crusca  Ispagula  Metilcellulosa  Lattulosio

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RIFAXIMINA

Uno studio randomizzato ha trovato che l'associazione di rifaximina e glucomannano, rispetto a glucomannano più placebo, aumentava significativamente il numero di soggetti liberi da sintomi dopo 12 settimane di trattamento.

Un altro studio randomizzato, effettuato su 168 soggetti con malattia diverticolare non complicata, ha permesso il confronto tra gli effetti di una dieta con supplemento di fibre (glucomannano 2 g/die) più rifaximina somministrata per bocca (400 mg 2 volte al giorno) e gli effetti di una dieta con supplemento di fibre (glucomannano 2 g/die) più placebo. Tali trattamenti sono stati somministrati per 7 giorni al mese per un anno e dopo 12 mesi la rifaximina, rispetto al placebo, ha incrementato il numero di soggetti che non lamentavano sintomi o lamentavano solo sintomi minori (69% con rifaximina vs 39% con placebo). Pertanto l’impiego di rifamixina a cicli di 7 giorni al mese, trova attualmente indicazione con evidenza clinica nel trattamento della malattia diverticolare.