4. PRESENTAZIONE CLINICA
5.5 PH-METRIA ESOFAGEA delle 24 ore:
La pH-metria ambulatoriale consente la registrazione circadiana (nelle 24h) degli episodi di reflusso.
L'acidità esofagea viene rilevata da un sensore posizionato sul catetere inserito nel paziente per via transnasale; questo viene poi collegato ad un registratore (datalogger) esterno portatile. Il sensore deve essere posto, prossimalmente a 5 cm dal bordo superiore del LES, in modo da evitare eventuali artefatti conseguenti alla vicinanza con la mucosa gastrica. Ogni qualvolta che si realizzi un reflusso acido, il sensore registra una caduta di pH: ogni caduta sotto 4 è interpretata come un episodio di reflusso.
Dall’introduzione della pHmetria, numerosi parametri sono stati proposti per fornire una descrizione quantitativa della esposizione acida e il punteggio di De Meester119 è la metodica d'interpretazione maggiormente utilizzata fino ad oggi. Si basa sulle 6 classiche variabili esofagee:
- la % di tempo totale di reflusso a pH < 4 (A.E.T) - il numero di reflussi sotto la soglia di pH 4. - la durata del reflusso più lungo.
- il numero dei reflussi < 4 con durata superiore a cinque minuti. - la % di tempo in posizione supina con pH < 4.
Tra questi, la percentuale del tempo, calcolata nelle 24 ore, di esposizione della mucosa esofagea ad un PH inferiore a 4 (AET) è generalmente il più utile per distinguere pazienti con fisiologica esposizione all'acido da quelli patologici.
Tuttavia a causa di una significativa variabilità giornaliera, differenti valori di cut-off utilizzati nei vari studi e un aumento fisiologico di AET con l’età, la distinzione tra il reflusso patologico e fisiologico, basato su questo parametro, presenta un ampio margine di errore.
Le principali limitazioni di questo score di De Meester consistono nella mancanza di relazione con la prognosi e con il grado di esofagite.
Sono stati perciò ricercati dei parametri che avessero questo obiettivo. L'integrale di pH < 4, il così detto A.U.C. (Area Sotto la Curva) è quello più studiato in quanto sembra avere una correlazione diretta con la presenza di esofagite in quanto un elevato valore di A.U.C. si ritrova nei pazienti con esofagite, al contrario, i pazienti con un elevato AET non sempre presentano una elevata incidenza di esofagite.
Il paziente deve segnalare, su un diario o su appositi tasti dell'apparecchio di registrazione, la comparsa di sintomi, il momento dei pasti e il momento in cui il paziente assume la posizione sdraiata. (Fig. 2)
Una volta completata la registrazione delle 24 ore, si va a valutare l'esposizione acida esofagea globale e si ricerca la presenza o meno di una associazione temporale tra i sintomi che il paziente riferisce e l'eventuale reflusso registrato dall'apparecchio. (Fig. 3)
La pH-metria è indicata in pazienti che presentano tipici sintomi da GERD in assenza di lesioni endoscopiche, oppure in presenza di GERD refrattaria alla terapia antisecretiva; inoltre viene indicata anche in pazienti con sintomi atipici (respiratori, laringei, dolori toracici).
Prima di sottoporsi all'esame, il paziente deve aver sospeso farmaci che interferiscono con l'acidità gastrica almeno 5 giorni prima della registrazione; questo accorgimento viene attuato poiché in corso di terapia i reflussi tendono ad essere non acidi (pH>4) e quindi non interpretati come tali durante l'analisi del tracciato, falsando i risultati. Infatti studi hanno dimostrato che in pazienti sottoposti a terapia antisecretiva, i 2/3 di tutti gli episodi di reflusso non sono acidi (quindi non rilevabili dalla pH-metria), ma nonostante ciò, possono comunque causare sintomi da reflusso.120
Come precedentemente asserito, una limitazione importante del monitoraggio di PH delle 24h è la variabilità giornaliera dei sintomi; ciò implica che un singolo periodo di 24h possa non essere rappresentativo.
Recentemente è stato introdotto un sistema pH-metrico wireless (BRAVO) costituito da una capsula contenente un elettrodo per PH e un radiotrasmettitore posizionato nell’esofago distale che a sua volta trasmette dati ad un datalogger esterno.
Il costo è sicuramente maggiore, ma l'indubbio vantaggio di questa tecnica, oltre alla comodità per il paziente, è la possibilità di aumentare il tempo di misurazione oltre le 24 ore. Infatti il numero di diagnosi di GERD effettuate tramite BRAVO è risultato superiore a quello con pH-metria standard nelle 24 ore.
Fig.2: pH-metria esofagea ambulatoriale delle 24-h2 Ogni caduta di PH inferiore a 4 è interpretata
come un episodio di reflusso. Vengono indicati sia i pasti (P) che il tempo trascorso in posizione supina. L'insorgenza dei sintomi da reflusso riferiti dal paziente viene contrassegnata da una freccia verticale.
Fig.3: Tracciato di registrazione pH-metrica nelle 24h che dimostra la associazione tra reflussi acidi e sintomi. 86
Il primo sintomo precede la tipica caduta del pH e di conseguenza non è correlato all'evento di
Tempo (h)
P P P P P Posizione supina
caduta di pH
caduta di pH
PH= 4
5.6 IMPEDENZIOMETRIA:
Mentre con la pH-metria possono essere rilevati soltanto i reflussi acidi (pH< a 4), la misurazione della impedenza esofagea permette di rilevare i reflussi indipendentemente dal loro pH. Si tratta, dunque, di una tecnica relativamente recente che ha rivoluzionato lo studio della GERD.121
Viene inserito, per via transnasale, un catetere collegato con un apparecchio esterno dotato di più coppie di elettrodi capaci di misurare le variazioni dell’impedenza elettrica (l’inverso della conduttività elettrica, espressa in ohm) nel lume esofageo durante il passaggio di aria o liquidi. 122
Fig. 4: Variazioni dell’impedenza elettrica registrate nel lume esofageo durante il passaggio di un bolo attraverso due elettrodi adiacenti.
L'impedenza diminuisce con il passaggio di liquido ed aumenta con il passaggio di aria (Fig. 4) , e inoltre è capace di evidenziare la direzione di tale passaggio.
Infatti nel caso di deglutizione si avrà una caduta di impedenza dai canali più prossimali a quelli più distali, mentre durante il reflusso avviene il contrario (dal basso verso l'alto) per poi ristabilirsi dall'alto verso il basso man mano che il materiale refluito ritorna nello stomaco. (Fig.5)
Fig. 5. La registrazione della impedenza permette di distinguere una deglutizione da un evento di reflusso.
Precisamente, un reflusso liquido viene definito come una caduta del 50% della impedenza rispetto al basale, retrograda nei due siti distali di impedenza.
Il reflusso di gas è definito come un rapido aumento di impedenza >3000 ohms che avviene simultaneamente in almeno due segmenti esofagei di misurazione.
Reflussi misti (liquidi-gassosi) sono definiti come un reflusso di gas che avviene immediatamente prima o durante il reflusso di liquido. (Fig. 6)