Problematiche sull’attività deliberativa del Comitato etico

Allo stato attuale, gli studi osservazionali “profit” e gli studi “no profit” interventistici costituiscono i maggiori argomenti di dibattito.

Per quanto riguarda la sperimentazione osservazionale, questa tipologia di studio sembra affermarsi come alternativa alla fase IV. Purtroppo i dati che emergono dagli studi osservazionali non hanno lo stesso valore della fase IV e possono essere causa di distorsione nell‟uso routinario dei farmaci con AIC presso le strutture sanitarie che aderiscono alla sperimentazione. Su questo aspetto il CESM è tenuto a verificare con attenzione i limiti della natura osservazionale dello studio.

Particolare rilievo rivestono le sperimentazioni farmacologiche interventistiche dichiarate “no profit”. In linea di principio, la sperimentazione pienamente ammissibile ai benefici stabiliti dal DM 17/12/20049 rappresenta la minoranza dei protocolli esaminati da un CESM.

Il riconoscimento della natura “no profit” della sperimentazione implica:

a) l‟esenzione dal pagamento della tariffa al CESM per l‟esame della sperimentazione e del farmaco oggetto della sperimentazione che resta a carico del SSN;

b) che le spese aggiuntive gravino sul “fondo per le sperimentazioni”, se istituito dall‟Azienda sanitaria;

d) che i rischi della sperimentazione siano ricompresi nella copertura assicurativa dell‟Azienda Sanitaria prevista per l‟attività clinica generale o di ricerca della

struttura, ammesso che l‟Azienda si sia attivata per integrare in tal senso la copertura assicurativa.

È evidente che se il CESM riconosce il carattere “no-profit” alla sperimentazione proposta, il SSN si trova a dovere coprire spese sostanziali per l‟esecuzione dello studio.

Le conseguenze di un‟errata qualificazione come “no profit” di una sperimentazione priva dei requisiti previsti dalla normativa vigente sono considerevoli e cioè:

a) spese ed oneri, tra cui impiego del personale sanitario all‟interno del normale orario di lavoro con riduzione del suo coinvolgimento nei compiti assistenziali, impiego di farmaci e esami di laboratorio, che vengono inopportunamente trasferiti all‟Azienda sanitaria e che non avrebbero gravato su di essa nel caso in cui la sperimentazione fosse stata correttamente qualificata come estranea al campo di applicazione del D.M.;

b) mancato pagamento della tariffa del CESM;

c) esposizione impropria nei confronti degli aspetti assicurativi - aumento della numerosità degli eventi risarcibili e dunque anche dei rischi coperti dalla polizza aziendale;

d) responsabilità del CESM che ha dichiarato la natura “no -profit” per studi non riconducibili ai requisiti del D.M. 17/12/2004 con ipotesi di danno erariale che si applica anche a quei casi in cui la proprietà dei dati della sperimentazione “no profit” non è interamente dell‟Azienda sanitaria ma è condivisa o addirittura attribuita all‟ente terzo che fornisce il farmaco o altre forme di contributo per la sperimentazione (monitoraggio, assicurazione, compensi economici).

La corretta attribuzione della proprietà dei dati permette lo sfruttamento successivo dei risultati di una ricerca da parte dell‟Azienda sanitaria pubblica; questo aspetto deve essere tutelato per permettere all‟Azienda sanitaria che ha ospitato la ricerca, facendosi carico di tutti gli oneri e spese, di poter trarre un potenziale profitto con la brevettabilità dei risultati della sperimentazione.

Dal momento che il Comitato etico è l‟organo delegato dall‟Azienda sanitaria alla valutazione rigorosa di tutti gli aspetti della sperimentazione, è bene ricordare che: a) Il Comitato etico deve procedere con attenzione alla verifica della riconducibilita_̀ della sperimentazione al D.M. 17/12/2004 e accertare che la sperimentazione in oggetto è coerente e riconducibile alla pratica clinica più idonea per il paziente; b) il Comitato etico deve porre estrema attenzione alle spese derivanti dagli studi “no profit” e all‟accuratezza delle relazioni periodiche e di fine studio;

c) l‟Azienda sanitaria deve stipulare idonea assicurazione per gli studi “no profit” perché la sperimentazione introduce procedure diagnostico-terapeutiche anche marginalmente al di fuori della normale routine;

d) l‟Azienda sanitaria è incoraggiata a costituire un fondo apposito per le sperimentazioni a fini istituzionali.

Per tutti gli altri casi, che sono la maggioranza in quanto il farmaco viene quasi sempre utilizzato non secondo AIC e non per il miglioramento della pratica clinica, lo sperimentatore promotore deve provvedere, tramite gli strumenti concordati con l‟Azienda sanitaria a:

a) elencare tutte le spese aggiuntive, tra cui farmaci e copertura assicurativa, e provvedere alla loro copertura con fondi ad hoc che non devono gravare sulla struttura sanitaria e non devono vincolare la proprietà dei dati che resta dell‟Azienda sanitaria presso la quale si svolge la sperimentazione;

b) lo studio che prevede l‟uso del farmaco al di fuori dell‟AIC non può, di norma, accedere al fondo per i “no profit” istituito presso l‟Azienda sanitaria e non può accedere a tutti i benefici;

c) se lo studio è finanziato in larga parte dall‟azienda titolare del brevetto e lo sperimentatore promotore non ha svolto un ruolo primario nel suo disegno, lo studio non può essere considerato “no profit”;

d) se il monitoraggio e l‟analisi dei dati sono svolti da enti terzi che possano avere conflitto di interessi nei confronti della sperimentazione, lo studio non può essere considerato “no profit”;

e) l‟esperto di area medico-legale e delle assicurazioni deve offrire un contributo alla valutazione di congruità della copertura assicurativa.

Inoltre durante la fase istruttoria, la Segreteria scientifica, quando reputato utile al fine di una agevolazione nella valutazione durante la seduta del Comitato etico, richiede al Promotore integrazioni ai documenti presentati (es. Scientific Advice, report di studi ancora in corso) e chiarimenti relativi al disegno dello studio, alla scelta degli endpoints, della dose, del comparatore, dell‟analisi statistica, della dimensione campionaria, della durata dello studio; inoltre la Segreteria scientifica può notare discordanze sia formali che sostanziali tra protocollo e altri documenti,

tra le informazioni presenti nel protocollo e i dati riportati nella polizza assicurativa.

Dopo la seduta del Comitato etico è previsto l‟invio del verbale al Promotore all‟esito della valutazione.

In questa fase transitoria, in relazione alla temporanea chiusura dell‟OsSC (avvenuta in data 1 gennaio 2013) e in osservanza della Determina AIFA del 7 gennaio 201317 (G.U. Serie generale n. 10 del 12 gennaio 2013), i pareri del CESM AOUP (gennaio-luglio 2013) e del CEAVNO (settembre 2013 – maggio 2014) relativi agli studi farmacologici interventistici, e agli emendamenti, sono stati redatti dalla Segreteria scientifica, utilizzando il formato word dei modelli forniti da AIFA.

Inoltre, al fine di ridurre i tempi per la comunicazione del parere al Promotore, la Segreteria scientifica ha provveduto ad inviare i verbali per posta elettronica, prima dell‟invio del formato cartaceo tramite posta ordinaria (adempimento della Segreteria amministrativa), riducendo significativamente i tempi di comunicazione del parere al Promotore.

Con la riapertura dell‟OsSC dell‟AIFA, i Comitati etici vedranno un radicale cambiamento relativamente alla sottomissione della richiesta di pareri farmacologici interventistici che prevederà una nuova procedura con modalità esclusivamente elettroniche (e-submission), in una specifica area del sito dell‟OsSC dell‟AIFA che si avvale di strumenti di notifica (e-mail automatiche) e di comunicazione (forum) tra il Promotore e il Comitato Etico.

Si fa presente che il CESM AOUP è stato coinvolto in tre prove sperimentali durante le quali, parallelamente alla sottomissione per via ordinaria, è stato previsto l‟accesso alla piattaforma “test” che sostituirà il sistema rimasto in uso fino al 31 dicembre 2012.

Le attività e le competenze della segreteria amministrativa e scientifica del pregresso CESM AOUP sono mantenute anche per quanto riguarda il Comitato etico per la sezione “Area Vasta Nord Ovest”, ubicato presso l‟Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana, il cui insediamento è avvenuto in data 17 settembre 2013.