La procedura della terapia ablativa circonferenziale e focale inizia con un’ablazione circonferenziale con HALO360, la quale comprende i seguenti passaggi:
1) Individuazione dei punti di riferimento esofagei: Dopo aver irrigato le pareti esofagee con acetilcisteina 1%, e lavato queste con acqua per rimuovere il muco in eccesso, si individuano, come punti di repere per la misurazione del diametro medio esofageo e la procedura di ablazione, lo sfintere esofageo inferiore e la massima estensione prossimale del BE (incluse le isole). Poi viene introdotto o un filo-guida rigido (Amplatz extra rigido 0.0035”, Cook, Danimarca, Europa) o una guida metallica, e viene rimosso l’endoscopio.
2) Misurazione del diametro esofageo interno: Il catetere per la misurazione viene connesso con il generatore HALO360, calibrato e introdotto seguendo il filo guida. La fase di misurazione è una procedura “cieca” che usa la scala di 1 cm sul corpo del catetere per collocarsi nei punti di repere corretti. Per la prima misurazione il catetere si colloca 5 cm sopra la parte più prossimale del BE. La parte distale del palloncino quindi viene poi collocata 1 cm sopra la parte più prossima di ogni mucosa di Barrett. La procedura di misurazione si avvia attraverso la pressione del pedale: il pallone viene gonfiato e il diametro esofageo interno viene calcolato automaticamente. Questa procedura viene ripetuta per ogni centimetro della parte esofagea interessata all’ablazione, facendo avanzare centimetro dopo centimetro il pallone fino a che un aumento della misurazione del diametro rivela la transizione del palloncino o in stomaco o in ernia iatale.
3) Scelta del catetere HALO360 appropriato: Basandosi sul diametro interno riscontrato prima, viene selezionato il catetere ablativo. Il diametro esterno del palloncino ablativo dovrebbe essere minore del diametro più piccolo riscontrato precedentemente. Nei pazienti che hanno già subito una resezione endoscopica il
catetere ablativo dovrebbe essere scelto conservativamente, ricordando che il palloncino per la misurazione del diametro interno calcola il diametro medio sulla lunghezza di 4 cm, il quale potrebbe risultare sovrastimato a livello della cicatrice dove è stata eseguita la ER [167].
4) Prima ablazione circonferenziale: Il catetere HALO360 viene introdotto seguendo il
filo-guida seguito da un endoscopio che viene inserito accanto al catetere ablativo. Sfruttando la visualizzazione endoscopica, il margine prossimale dell’elettrodo viene collocato 1 cm sopra il margine più prossimale dell’estensione del BE. Il pallone viene gonfiato, l’aria nell’esofago viene aspirata per permettere una maggiore adesione della mucosa al palloncino, e attraverso il pedale l’elettrodo viene attivato. Viene applicata energia per meno di 1.5 secondi, dopo di che il palloncino si sgonfia automaticamente. Il palloncino viene fatto avanzare e viene posizionato con una sovrapposizione con la zona precedentemente ablata di 5-10 mm. L’ablazione viene ripetuta su tutta la mucosa metaplasica.
5) Pulizia fra un ciclo e l’altro: Dopo la prima sessione ablativa, il filo-guida, il catetere ablativo e l’endoscopio vengono rimossi. All’esterno del paziente il catetere viene gonfiato e viene pulita dai coaguli la superficie dell’elettrodo con una garza bagnata. Viene messo un cappuccio morbido (Model MB-046, Olympus, Tokyo, Giappone) sulla punta dell’endoscopio: il soffice margine distale del cappuccio permette la rimozione del coagulo dalla zona ablata. Dopo che la maggior parte della zona ablata è stata pulita, viene spruzzata acqua attraverso un catetere con una pistola ad alta pressione (AllianceTM, Boston Scientific. Limerick, Irlanda, UK) che
rimuove i coaguli residui. Sebbene la minuziosa procedura di pulizia comporti un aumento del tempo di ablazione, è stato dimostrato che questa tecnica incrementa l’efficacia della prima sessione ablativa portando la percentuale di regressione dal 90% al 95% [168-170].
6) Seconda ablazione: Dopo la procedura di pulizia, l’intero BE viene sottoposto ad un’altra ablazione con le stesse impostazioni di energia.
Il trattamento per l’ablazione circonferenziale con HALO360 richiede circa 40-60 minuti e dipende dalla lunghezza del BE. Dopo 6-8 settimane dalla prima sessione i pazienti vengono rivalutati. Se è presente un residuo circonferenziale di BE > 2 cm e/o multiple isole o lingue, i pazienti vengono indirizzati verso una seconda ablazione circonferenziale. In caso di irregolarità della linea Z, piccole lingule, estensione circonferenziale < di 2 cm o isole diffuse, i pazienti invece vengono trattati con una seconda ablazione usando HALO90 seguendo il seguente procedimento:
1) Inserimento di HALO90: HALO90 viene montato sull’endoscopio e posizionato ad ore
12 in base alle immagini video; viene introdotto sotto controllo visivo. Quando viene individuata la cavità laringea, la punta dell’endoscopio viene abbassata per permettere il passaggio del catetere tra le aritenoidi. Si richiede al paziente di deglutire e l’endoscopio viene gentilmente fatto avanzare. In circa l’8% dei casi l’introduzione del catetere può risultare difficoltosa. In questi casi deve essere esclusa la presenza del diverticolo di Zenker e l’introduzione del dispositivo non deve mai essere forzata. Se la manovra risulta eccessivamente complicata, si può
ricorrere all’utilizzo di un palloncino CRE che permette di aprire lo sfintere esofageo superiore e di far avanzare l’endoscopio più facilmente.
2) Prima ablazione: Il residuo di BE viene posizionato ad ore 12 nelle immagini video endoscopiche; il catetere viene messo a stretto contatto con la mucosa e attivato tramite pedale. Mantenendo l’elettrodo in posizione viene immediatamente attivato di nuovo, consentendo così una doppia applicazione di energia. Viene raccomandata comunque l’ablazione dell’intera linea Z, anche se non si rilevano isole o lingule all’immagine video; questo per aumentare le possibilità di successo nell’eradicare la IM della giunzione gastroesofagea
3) Procedura di pulizia: Dopo che tutti i residui di BE sono stati ablati, il coagulo viene prudentemente rimosso sfruttando il catetere stesso, dopo di che lo stesso dispositivo viene pulito e, come spiegato prima, viene detersa la parete esofagea con un catetere con una pistola ad acqua a pressione.
4) Seconda ablazione: Tutte le zone trattate precedentemente vengono trattate con una doppia applicazione.
L’ablazione può essere ripetuta ogni 6-8 settimane, fino a che tutto il BE è stato eradicato visibilmente e poi confermato istologicamente. Molti pazienti necessitano di una ablazione circonferenziale e di 1 o 2 ablazioni focali per eradicare tutta la displasia o la metaplasia. Di solito 2 ablazioni circonferenziali e 3 focali dovrebbero essere sufficienti nella maggior parte dei pazienti.
1. endoscopia pre-intervento 2. inserimento del catetere HALO360
3. risultato dopo primo trattamento 4. risultato dopo la pulizia con cappuccio
Controindicazioni
Le controindicazioni all’utilizzo della terapia ablativa per il BE sono:
. Gravidanza
. Precedenti irradiazioni dell’esofago
. Precedente miotomia di Heller
. Esofagite eosinofila