ANGLOSASSONE PER I PAZIENTI ASMATICI ITALIANI Il farmacista, integrandosi con le altre figure professionali, concorre al miglioramento della qualità delle cure ed alla riduzione dei costi nel comparto globale della sanità del Paese grazie all’utilizzo di nuovi strumenti di educazione per il corretto impiego dei farmaci ed il termine che definisce questo tipo di intervento è “revisione dell’uso dei medicinali”, traduzione del termine inglese Medicine Use Review (MUR). La Medicine Use Review è una prestazione che i colleghi inglesi erogano già dal 2005 nelle farmacie in Gran Bretagna e ad oggi vedono l’accreditamento MUR riconosciuto anche nel contratto di lavoro con il sistema sanitario nazionale inglese, National Health Sevice (NHS). I farmacisti inglesi percepiscono infatti una retribuzione pari a 35 € per ogni prestazione fornita. Attraverso questo servizio i farmacisti effettuano una sorta di intervista ai pazienti controllando se essi seguono le disposizioni del medico, se dimenticano di assumere il farmaco, se accusano effetti collaterali o se assumono altri medicinali che potrebbero dar luogo ad interferenze con le cure prescritte. L’obiettivo principale del MUR è, quindi, quello di supportare l’aderenza terapeutica dei pazienti in modo tale da migliorare i risultati clinici, il rapporto costo-efficacia delle terapie prescritte e ridurre gli sprechi sanitari (Pharmaceutical Services Negotiating Committee 2013). Per valutare la possibilità di
raggiungere i medesimi risultati anche in Italia, è stato eseguito nel nostro paese un progetto pilota sull’applicazione del MUR prendendo come malattia modello l’asma. Il trattamento delle patologie respiratorie, in Europa, comporta una spesa pari a 380 miliardi di euro l’anno, di cui 33,9 vengono impiegati per le terapie anti-asmatiche (Gibson et al 2013). Dal momento che quasi il 50% dei pazienti non segue le terapie in maniera appropriata è plausibile che una buona quota della spesa sia connessa a scorrette abitudini terapeutiche, le quali potrebbero essere facilmente evitate portando avanti i trattamenti in maniera ottimale. Lo schema introdotto in Italia trae spunto dal modello di Medicine Use Review inglese implementato, però, di alcuni elementi essenziali per facilitare la conduzione dell’intervista al paziente ovvero la raccolta sistematica dei dati, l’analisi ed il feedback. Un altro aspetto innovativo, rispetto al modello inglese che è su base cartacea, è l’utilizzo di una piattaforma informatica per la raccolta di dati e la loro analisi in tempo reale. Il progetto, patrocinato dalla Federazione degli Ordini dei Farmacisti Italiani (FOFI) in collaborazione con Andrea Manfrin, professore ordinario alla Medway School of Pharmacy dell’Università del Kent in Inghilterra, ha coinvolto nella sua prima fase un numero limitato di farmacie italiane, quattro province su tutto il territorio, le quali hanno dato il via al progetto pilota. La prima fase del progetto è consistita in uno studio di fattibilità, ovvero è stata testata la capacità dei farmacisti italiani di erogare il servizio MUR nelle nostre farmacie. Lo studio pilota è stato
condotto tra ottobre 2012 e gennaio 2013 nelle province italiane di Torino, Brescia, Pistoia e Treviso ed i farmacisti di comunità hanno fornito servizi di I-MUR a diversi pazienti asmatici (Manfrin et al 2013a) basandosi sul modello MUR inglese ed inserendo un questionario da far compilare ai pazienti (Manfrin et al 2015a). Questo primo studio ha coinvolto 74 farmacisti, delle quattro province italiane, i quali hanno fornito servizi di I- MUR a 895 pazienti per un periodo di quattro mesi (Manfrin et al 2013b). Durante il percorso i farmacisti hanno acquisito, tramite una piattaforma online (Qualtrics®), dati demografici sui pazienti, la quantità ed il tipo di farmaci da essi utilizzati, le conoscenze possedute in merito alle terapie prescritte ed il livello di aderenza ai trattamenti (Manfrin et al 2015a). I farmacisti hanno, inoltre, individuato le problematiche correlate all’asma ed ai trattamenti farmacologici dei pazienti indirizzandoli verso quelle che sono le giuste pratiche terapeutiche ed invitandoli anche a consultare il proprio medico curante (Manfrin et al 2015a). Il progetto MUR, infatti, non invade il campo della medicina generale, dal momento che non tocca le questioni che competono solamente al medico, ma costituisce un valido strumento per garantire un buon controllo della terapia, migliorare la qualità della vita del paziente e contenere i costi sanitari. I farmacisti impegnati in questo progetto hanno valutato che dopo l’I-MUR, 467 pazienti abbiano raggiunto una maggiore comprensione degli obiettivi terapeutici stabiliti, 327 abbiano migliorato le modalità di assunzione dei medicinali
prescritti, 305 abbiano compreso la natura degli effetti collaterali che si possono riscontare durante la terapia e come gestirli, che 249 abbiano un quadro più chiaro del loro disturbo e che 117 (13%) non abbiano migliorato il loro approccio alla terapia. I risultati di questa prima fase mostrano che il monitoraggio terapeutico dei pazienti da parte dei farmacisti migliora l’assistenza sul territorio e quindi stabilisce i giusti presupposti per l’attuazione di questa modalità di intervento. È stata, dunque, avviata la seconda fase del progetto I- MUR. Nella seconda fase dello studio è stata eseguita una valutazione sui giudizi dei pazienti, che hanno precedentemente ricevuto il servizio I-MUR, e le opinioni dei medici in merito al servizio fornito dai farmacisti. Lo studio è stato condotto tra ottobre e novembre 2013 ed in questa fase tutti i pazienti che hanno partecipato al primo studio del progetto sono stati invitati a compilare un questionario articolato (Manfrin et al 2015a). Degli 895 pazienti che hanno partecipato alla sperimentazione nelle quattro province di Brescia, Pistoia, Torino e Treviso ben 246 hanno compilato il questionario. Quindi il 27% dei partecipanti allo studio precedente. Dalle analisi delle risposte fornite è emerso che il 75% dei pazienti ha beneficiato del servizio ricevuto, il 65% si è sentito coinvolto per tutta la durata dell’incontro con il farmacista, il 37% ha affermato che con il servizio I-MUR sono state individuate e risolte le problematiche connesse all’assunzione dei farmaci ed il 27% ha apportato delle modifiche al proprio piano terapeutico dopo
I pazienti hanno, inoltre, manifestato un elevato livello di gradimento nei confronti delle prestazioni fornite dai farmacisti tanto che il 50% dei pazienti ha affermato che beneficerebbe nuovamente dei servizi di I-MUR e l’85% consiglierebbe il servizio ad altri pazienti (Manfrin et Krska 2014). I dati della sperimentazione sono stati poi presentati ad un gruppo di medici di medicina generale della Società Italiana di Medicina Generale (SIMG) durante un gruppo di discussione organizzato nel corso di un congresso della società scientifica. Così come i pazienti, anche i medici di famiglia hanno avuto un riscontro molto positivo sul progetto MUR ed hanno inoltre suggerito di creare un percorso di formazione condiviso tra medici e farmacisti per garantire al paziente di ricevere un messaggio univoco in merito alla propria terapia farmacologica (Krska et Manfrin 2014). Il progetto I-MUR ha le giuste potenzialità per incrementare l’aderenza terapeutica, la qualità della vita dei pazienti, i risultati sanitari e garantire un utilizzo più sicuro dei farmaci (Manfrin et al 2015a). Sulla base dei risultati ottenuti è stata avviata la terza fase del progetto I-MUR con l’obiettivo di valutare se, utilizzando la patologia asmatica come modello, il servizio MUR sia in grado di diminuire la severità della patologia, monitorare il numero di farmaci assunti, ed intervenire sui costi diretti e indiretti associati alla malattia. Per questo studio sono stati selezionati, su tutto il territorio italiano, 216 farmacisti i quali hanno successivamente partecipato a sessioni di training della durata di cinque ore per lo sviluppo delle loro conoscenze cliniche,
Il tutto in collaborazione con i medici per gli aspetti fisiopatologici dell’asma (Manfrin et al 2015a). I farmacisti selezionati per lo studio esplicano la loro attività professionale in quindici delle venti regioni italiane, quindi lo studio ha coinvolto il 75% del territorio. È stato il primo studio condotto in Italia che ha valutato il contributo dei farmacisti alla gestione di una patologia cronica come l’asma ed avendo coinvolto il 75% delle regioni rappresenta uno dei più grandi ed importanti studi condotti in un unico paese (Manfrin et al 2015a). Lo studio ha avuto una durata di nove mesi, tra settembre 2014 e luglio 2015, e durante questo periodo sono stati raccolti i dati dei pazienti al tempo zero T0, a tre mesi T3, a sei mesi T6 ed a nove mesi T9. I pazienti che hanno preso parte allo studio sono stati 884, suddivisi poi nel gruppo A (428 pazienti, cioè il 48,4%) e gruppo B (456 pazienti, cioè il 51,6%). I due gruppi sono stati sottoposti all’I-MUR in tempi diversi della sperimentazione così che il gruppo B fosse inizialmente utilizzato come gruppo di controllo per il gruppo A. L’outcome primario è stata la valutazione della variazione del controllo dell’asma utilizzando il punteggio del test del controllo dell’asma, Asthma Control Test (ACT) prima e dopo l’intervento I-MUR. I valori di ACT inferiori o uguali a 19 indicano pazienti con uno scarso controllo dell’asma (Schatz et al 2006), valori di ACT uguali o superiori a 20 indicano pazienti con asma controllata. [Figura 2].
Figura 2. Ad ogni risposta viene associato un punteggio che va da 1 a 5, la somma dei vari punteggi permette di ottenere il valore di ACT del paziente. Il controllo dell’asma è molto importante in quanto, come è già stato dimostrato da studi epidemiologici nazionali e internazionali, il rapporto dei costi fra un paziente asmatico non controllato ed uno controllato è di circa 4:1.
Il secondo “outcome” dello studio è stato la valutazione del numero di medicinali assunti, l’aderenza dei pazienti ai trattamenti terapeutici ed i costi sanitari prima e dopo l’intervento (Manfrin et al 2015a). La percentuale dei pazienti con asma non controllata al T0 era del 56.3%, ovvero 498 pazienti, di cui il 61% appartenenti al
gruppo B ed il 51.4% al gruppo A (Manfrin et al 2015b). I farmacisti hanno dunque fornito ai pazienti del gruppo A sessioni di consultazioni private all’interno della loro farmacia della durata di ventisei minuti. Dopo l’intervento MUR, nel gruppo A, il punteggio del test dell’ACT è passato da 19 a 20 al T3 e da 20 a 21 al T6. Il gruppo B non ha ricevuto al tempo zero l’intervento dei farmacisti come è successo nel gruppo A ed i valori dell’ACT al T3 si sono spostati da 18 a 19, con ancora la prevalenza dell’asma non controllata. Un miglioramento statisticamente significativo si è riscontrato al T6 in seguito all’intervento I- MUR che ha determinato il passaggio dell’ACT da 19 a 20. In entrambi i casi è stato riscontrato un progressivo aumento del controllo dell’asma al T9. Confrontando i pazienti che presentavano un’asma non controllata al T0 con quelli che hanno raggiunto il controllo della patologia a seguito dell’intervento, la percentuale dei pazienti con asma controllata è aumentata da 43.7% a 54.4% indicando un incremento percentuale pari al 25% (Manfrin et al 2015b). Quindi il servizio I-MUR fornito dai farmacisti ha incrementato il controllo dell’asma in entrambi i gruppi. L’I-MUR ha avuto effetto anche sul numero dei farmaci utilizzati in quanto il numero di medicinali regolarmente assunti dai pazienti prima dell’intervento era di 4655 mentre dopo l’intervento il numero si è ridotto a 4273, con una riduzione pari a -8.2% (Manfrin et al 2015b). Il servizio permette, quindi, di ottimizzare le terapie, ma anche di incrementare l’aderenza. Nel gruppo A è stato infatti registrato un incremento
dell’aderenza pari a +42% e mentre nel gruppo B pari a +35%, con un incremento complessivo del 38%. L’aderenza dei pazienti sottoposti allo studio è stata valutata utilizzando la scala di Morisky. I risultati ottenuti hanno dimostrato che oltre al controllo dell’asma con il servizio professionale I-MUR si può generare un risparmio per il SSN che va dai 76.636 ai 262.332 € ed un risparmio per singolo paziente che varia tra 87 e 297€.