PROPOSTA GESTIONE SEPSI SEVERA E SHOCK SETTICO IN SUB-UT

(diagnosi effettuata secondo i criteri di Levy et al Crit Care Med 2003)

Scopo della seguente tesi è quello di proporre dalla revisione dei dati di letteratura, (interamente basati su studi condotti in Unità di Terapia Intensiva), e dall’analisi delle cartelle dei pazienti ricoverati presso la Sub-Intensiva della U.O. di Medicina d’Urgenza e d’Accettazione di questo Presidio Ospedaliero con diagnosi di sepsi severa e shock settico nell’anno 2013, un protocollo di gestione della suddetta patologia che riesca a conciliare le esigenze cliniche con le risorse più limitate (in termine di monitoraggio invasivo del paziente) di questo setting senza perdere di appropriatezza diagnostica e terapeutica.

All’accesso in PS, al paziente con sospetta sepsi severa e/o shock settico (secondo i criteri di Levy et al Crit Care Med 2003), una volta rilevati i parametri vitali (pressione arteriosa, frequenza cardiaca, temperatura corporea, frequenza respiratoria e saturazione di ossigeno), vengono eseguiti emogasanalisi ed esami ematochimici specifici volti ad inquadrare la presenza ed il grado di compromissione d’organo (emocromo, creatinina, elettroliti, funzionalità epatica, bilirubina, coagulazione, fibrinogeno, PCR, PCT, lattati se non presenti su EGA); e disposto per monitoraggio della diuresi. Dovrebbero essere prelevate emocolture (campioni per aerobi ed anaerobi) da vena periferica e, se presente qualsiasi tipologia di catetere venoso centrale, anche da quest’ultimo se in sede da più di 48 ore. Dovrebbero essere inoltre eseguiti, una volta stabilizzato il paziente, esami strumentali, volti ad individuare il

39 focolaio infettivo ed intrapresa la terapia di supporto (stabilizzazione emodinamica secondo EGDT ed assistenza ventilatoria non-ed-invasiva, se necessario) ed antibioticoterapia empirica a largo spettro.

All’accesso in Terapia Sub-Intensiva, il monitoraggio clinico e bio-umorale del paziente dovrebbe seguire i seguenti punti:

• tutti i giorni compilare la seguente scheda di rilevazione parametri vitali e monitoraggio funzione respiratoria

Mattino Pomeriggio Sera PA sistolica PA diastolica PA media (MAP) Frequenza cardiaca Ritmo sinusale Si No Si No Si No Temperatura corporea Diuresi (pref. ml/h)

Farmaci vasoattivi mcg/kg/min Dopamina Noradrenalina Dobutamina Adrenalina Altro Diuretico Fluidi somministrati Cristallodi ml/24h Albumina 20% g/24 Colloidi ml 24/h Emazie Concentrate Unità/24h

Plasma fresco congelato ml/24h

Concentrato piastrinico Unità/24h

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Legenda

- Per le rilevazioni emodinamiche inserire i valori peggiori delle 24h

- Per il calcolo della MAP utilizzare la formula (PA sistolica-PA diastolica)/3+ PA diastolica - Per i farmaci vasoattivi inserire il dosaggio massimo raggiunto nelle 24h

- Per il calcolo del bilancio utilizzare lo schema allegato: - Bilancio = Entrate - Uscite

- Entrate = sommare i volumi di tutte le infusioni endovenose delle 24h + 1/2 volumi somministrati per via enterica

- Uscite = sommare i volumi della diuresi + eventuali liquidi drenaggio + sondino naso gastrico + eventuali stomie + 0,5ml/kg/die (perspiratio)

- Segnare + se il bilancio è positivo tra 0 e 1000ml; ++ tra 1000 e 2000 ml; +++ se oltre i 2000ml - Segnare - se il bilancio è negativo tra 0 e 1000ml; -- tra 1000 e 2000 ml; --- se oltre i 2000ml

Profilo respiratorio

mattina pomeriggio sera Ossigenoterapia Cannule nasali Maschera di venturi Modalità ventilazione FiO2 PEEP ASB Altro EGA pH paO2 pCO2 HCO3 BE LATTATI Legenda

41 • Solamente in prima giornata di ricovero raccogliere i seguenti dati al fine di

inquadrare il paziente con eventuali indici di gravità:

Iniziali Età Sesso Peso (kg) Altezza (cm)

Tipologia di ricovero M ChU ChE Provenienza RM RC PS

Comorbidità Tumore solido

Tumore con metastasi

Chemio-radioterapia (< 6 mesi)

Immunodepressione Neoplasia Ematologica Diabete mellito insulino-dipendente

Terapia farmacologica Statine

β-bloccante

Terapia cortisonica cronica

Terapia immunosoppressiva SAPS II

Legenda

M=ricovero medico, ChU=ricovero chirurgico urgente, ChE= ricovero chirurgico elettivo, RM= Reparto Medico, RC=Reparto Chirurgico, PS=Pronto Soccorso

42 Il SAPS II è un sistema che consente di valutare il rischio di mortalità nei pazienti in Terapia Intensiva e quindi, confrontando la mortalità osservata nelle T.I. con quella predetta dal modello statistico in questione, di valutare il SMR (Standardized Mortality Ratio), comunemente usato per stimare le prestazioni delle T.I. [50].

Il SAPS II permette di confrontare dati tra pazienti eterogenei per età, sesso, malattie croniche, malattie sottostanti, severità della malattia attuale, assegnando punteggi diversi a seconda della categoria a cui appartengono i pazienti studiati [51]. Il SAPS II oltre a questi valuta anche numerosi parametri fisiologici quali: frequenza cardiaca, pressione arteriosa sistolica, temperatura corporea, PaO2/FiO2 ratio, flusso urinario, conta globuli bianchi, urea, sodio, potassio, bicarbonati, bilirubina, GCS. Assegnando i diversi punteggi vanno considerati i valori peggiori nelle 24 ore.

43 • Tutti i giorni e/o a discrezione del medico monitoraggio dei seguenti parametri

bio-umorali e calcolo di indice di gravità (SOFA).

Il SOFA è uno strumento per descrivere l’estensione della disfunzione d’organo nei pazienti critici al momento dell’ammissione in Terapia Intensiva e la sua variazione durante la degenza [52]. Bisogna infatti tener presente che l’insufficienza d’organo non può essere vista come fenomeno del tutto-o-nulla, ma come un continuum di alterazioni.

Il SOFA permette di descrivere la disfunzione d’organo sulla base di variabili semplici, specifiche dell’organo o sistema in questione [53]: esso è composto dalla somma dei punteggi (che vanno da 0 a 4 a seconda della gravità) ognuno dei seguenti sistemi: respiratorio, cardiovascolare, epatico, coagulazione, renale e neurologico.

44 Profilo di laboratorio GB GR Hb PLT %neut %linf Aptt PT INR D-Dimero Na K Cl Ca Bilirubina GOT GPT Creatinina Urea LDH CPK PCR PCT Amilasi lipasi Glicemia Proteine tot. Albumina BNP SOFA

45 • Compilare all’ingresso in Reparto la scheda seguente e aggiornarla in base ai risultati ottenuti. In particolare determinazione del focolaio infettivo tramite esami strumentali e/o colturali ed ottimizzazione antibioticoterapia secondo antibiogramma.

Di seguito la tabella da utilizzare:

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Legenda

Per tipo CVC inserire numero lumi. Sede infezione

È già in corso una terapia antimicrobica? E’ la terapia in corso empirica?

E’ la terapia in corso appropriata? Farmaci

Terapia impostata (se diversa da quella in corso)

Empirica Mirata E’ la nuova terapia appropriata?

Sito isolamento

microrganismo isolato ( aggiungere MDR se multi resistente) Gram + Gram - Altro Terapia antimicotica Se si impostatat su: Isolamento in liquido sterile Colonizzazione + scoring system Scoring System Classe farmaco tipo CVC

sede CVC

Tampone rettale all’ingresso per KPC?

Se Si positivo? Ripetuto entro 7gg Se Si positivo? Tampone nasale all’ingresso

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CONCLUSIONI

L’analisi dei dati riportati in questa tesi ed il costante confronto con i dati di letteratura ha consentito di evidenziare punti di forza e punti da migliorare nella gestione di questa complessa patologia a partire dal primo approccio in Pronto Soccorso fino poi alla Terapia Sub-Intensiva ed in seguito ai Reparti di destinazione. Di fondamentale importanza risulta la condivisione di protocolli comuni da seguire e con i quali confrontarsi non solo quando il paziente staziona in DEA ma nel suo intero percorso all’interno dell’Ospedale per consentire un’adeguatezza di trattamento ed un risparmio di energie e risorse nell’esecuzione di una diagnostica mirata nei tempi e nei modi più opportuni.

Altra importante considerazione deriva dal fatto che gli studi condotti ed i protocolli di gestione di questa patologia fanno riferimento ad una popolazione completamente diversa dalla nostra presa in esame in termini di età e comorbidità e, ad un setting, quello della Terapia Intensiva, con risorse maggiori rispetto a quello in cui ci siamo trovati ad operare. A ciò verosimilmente possiamo ricondurre le incongruenze evidenziate ma, da una critica ed attenta preparazione, è possibile anche prospettare un futuro in cui tale patologia possa essere gestita nel modo più adeguato in un setting nuovo ed in una fetta di popolazione, quella geriatrica, che comunque non troverebbe risposta in una più elevata intensità di cura (Terapia Intensiva).

Da ciò la proposta del protocollo di trattamento presente in questa tesi, che vuole essere un punto di partenza, un primo mattone, nella gestione condivisa ed unificata di una patologia tanto difficile quanto in costante incremento.

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RIASSUNTO

La sepsi è una delle patologie a più costante incremento nella popolazione mondiale e con la più alta mortalità nelle Unità di Terapia Intensiva.

Obiettivo di questa tesi, basata sull’analisi retrospettiva delle cartelle dei pazienti ammessi con diagnosi di sepsi- sepsi severa- shock settico, nell’anno 2013 nella Terapia Sub-Intensiva della U.O. di Medicina d’Urgenza Ospedaliera fin dal loro accesso in Pronto Soccorso e dal confronto con i dati di letteratura, nasce la proposta di un protocollo di trattamento condiviso di tale patologia che riesca a conciliare le esigenze cliniche con le risorse più limitate (in termine di monitoraggio invasivo del paziente) di questo setting senza perdere di appropriatezza diagnostica e terapeutica.

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