le nuove strategie di trasformazione necessarie per l’innovazione della rete ospedaliera implicano la disponibilità di competenze tecniche specialistiche, anche di nicchia, e di risorse economiche per la loro attuazione.
Per riscontrare tale necessità, la disciplina dei contratti pubblici si è progressivamente aperta a for-me di collaborazione tra enti pubblici e soggetti privati tramite, le quali le pubbliche amministrazioni
30 in questo grafico i progetti che prevedono una combinazione di servizi sono stati ricondotti, là dove pertinente, al gruppo telemedicina+telemonitoraggio. nei casi in cui la combinazione comprenda un servizio di telemedicina più uno di teleassistenza e/o di telerefertazione il progetto è stato attribuito al gruppo telemedicina. in ambito neurologico c’è poi anche un progetto che per un servizio di teleriabilitazione non mostrato nel grafico.
31 Vedi dPcm 12 gennaio 2017: definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza, di cui all’articolo 1, comma 7, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502.
possono accedere a competenze e a capitali privati per la realizzazione di progetti e infrastrutture a uso della collettività. in altre parole i costi per la realizzazione di un’opera pubblica possono essere so-stenuti totalmente o parzialmente da privati, che prestano all’amministrazione anche le competenze necessarie alla progettazione e alla realizzazione delle opere.
i vantaggi di questa collaborazione sono reciproci. le pubbliche amministrazioni possono realizzare interventi che le ristrette disponibilità economiche non renderebbero possibili e l’investitore privato ottiene, invece, il riconoscimento di un titolo per lo sfruttamento economico dell’opera realizzata, op-pure una remunerazione di medio periodo per i capitali anticipati.
il partenariato pubblico privato e l’innovazione dell’edilizia sanitaria
la realizzazione di nuovi ospedali e la contestuale dismissione di più ospedali obsoleti, oppure la ri-conversione di questi ultimi a funzioni più compatibili, ad esempio per l’assistenza territoriale, rientra-no nelle strategie di trasformazione della rete ospedaliera regionale.
l’impegno economico per la realizzazione di un nuovo presidio ospedaliero richiede notevoli investi-menti, stimati in circa 2.000 €/m2 o 240.000 € a posto letto (esclusi tecnologie sanitarie, arredi, allesti-menti e oneri).
Il PPP per la realizzazione dei nuovi ospedali in Piemonte. Per queste ragioni le nuove realizzazioni ospedaliere, come quelle per il Parco della Salute, della ricerca e dell’innovazione di torino, del nuovo ospedale dell’aSl Vco, e dell’ospedale unico dell’aSl to5, sono improntate a procedure che si svinco-lano dalle forme classiche dell’appalto e della concessione e si basano su modalità di maggior coinvol-gimento dei Soggetti privati fin dalle prime fasi di realizzazione.
la regione Piemonte per la realizzazione degli ospedali citati si è quindi affacciata al Partenariato Pubblico Privato (PPP), che si caratterizza per la chiarezza con cui sono definiti ruoli, competenze e responsabilità (nello specifico il costo e il rischio della realizzazione sono trasferiti ai soggetti privati) e che rimanda all’amministrazione il coordinamento dell’operazione e gli oneri della remunerazione degli investimenti per il compimento dell’intervento, che si affrontano sostenendo nel medio periodo una spesa che corrisponde al costo di realizzazione, al lordo di un margine-utile per il soggetto priva-to, oppure permettendo a quest’ultimo l’erogazione di servizi a tariffazione o comunque remunerati dall’amministrazione.
le forme realizzative attualmente ipotizzate prevedono che i capitali anticipati dai soggetti privati per le realizzazioni vengano remunerati, in parte, con il versamento di un canone periodico – che si tradu-ce in una spesa di medio periodo per l’amministrazione – e, in parte, con i proventi da servizi diretta-mente gestiti dai soggetti privati stessi. tali servizi, riguardando la gestione del calore, dell’energia o delle manutenzioni, ossia servizi tipicamente esternalizzati a operatori del mercato, ma non includono funzioni ospedaliere o comunque inerenti la missione dell’amministrazione.
l’obiettivo è quello di acquisire le competenze tecniche del Soggetto privato in fase di realizzazione dell’intervento e di mantenere le stesse in fase di gestione dell’opera, limitandole però a quelle funzio-ni il cui margine economico per il ristoro del capitale ifunzio-niziale dipende dalla qualità della realizzazione. in questo modo il Soggetto privato risulta immediatamente sollecitato verso la ricerca e la proposta di soluzioni tecnologiche di qualità, anche in previsione delle prestazioni che saranno da queste offerte nel medio periodo.
un’ulteriore innovazione introdotta dalla regione Piemonte per la costruzione delle strutture ospe-daliere che abbiamo descritto è quella che recupera il principio della pertinenza fra le procedure di
il valore generato dall’operazione è a beneficio di entrambe le parti, poiché permette all’amministra-zione di riscontrare un’esigenza discendente dalla cura dell’interesse della quale è custode e interprete e ai Soggetti privati di esercitare le proprie attività economiche nella cornice di tutela e garanzia che abbraccia l’interesse pubblico. in questo contesto il rapporto fra le parti è sinergico, poiché l’eventuale insuccesso dell’operazione, pur esponendo alle responsabilità contrattuali la parte inadempiente, si traduce in un danno per tutti i soggetti coinvolti. allo stesso modo il compimento dell’intervento e la sostenibilità dello stesso per tutta la durata del contratto garantiscono il raggiungimento degli obiet-tivi dell’operazione, compresi quelli a favore della colletobiet-tività.
Acquisire idee innovative
nello scenario appena descritto di insufficienza di risorse economiche pubbliche per il finanziamen-to dell’innovazione si inserisce un’importante azione della commissione europea volta a incentivare attività di ricerca e sviluppo svolte in collaborazione tra enti pubblici e privati. tali attività sono indi-spensabili per la realizzazione di idee innovative ma sono intrinsecamente connesse al rischio dovuto all’incertezza dei risultati quindi difficilmente oggetto di investimento da parte degli enti pubblici.
Il sostegno dell’Europa all’innovazione della PA. nel 2007 la commissione europea per sollecitare strategie dell’innovazione nell’ue ha sottolineato con una comunicazione (com 2007 n.799) l’impor-tanza degli appalti pubblici per accrescere la capacità di innovazione dei Paesi membri migliorando allo stesso tempo la qualità e l’efficienza dei servizi pubblici. la comunicazione si incentrava sul con-cetto di “appalto pre-commerciale”, ossia di appalto relativo alla fase di ricerca e sviluppo (r&S) di solu-zioni innovative – prodotti, servizi o processi – prima della commercializzazione.
Per incentivare l’adozione di queste strategie l’unione europea ha messo a disposizione un budget di 130 milioni di euro a sostegno di appalti pubblici su progetti innovativi nell’ambito dell’iniziativa Horizon 2020.
L’appalto pre-commerciale (PCP). l’appalto pre-commerciale (PcP) è una particolare formula di ac-quisto di ricerca e Sviluppo (r&S) finalizzata alla creazione di soluzioni innovative (prodotti, servizi o processi) non ancora presenti sul mercato e capaci di soddisfare le concrete esigenze di performance, funzionalità e sostenibilità dei servizi pubblici.
Si tratta a tutti gli effetti di contratti di appalto che prevedono la condivisione dei rischi e dei benefici alle condizioni di mercato tra acquirente pubblico e soggetti aggiudicatari e con cui un certo numero di operatori economici sviluppano, in modo parallelo e in concorrenza tra loro, nuove soluzioni inno-vative a partire dall’ideazione fino allo sviluppo iniziale di prodotti o idonee a rispondere alle richieste dell’acquirente pubblico.
ciò consente alla pubblica amministrazione di confrontare e sperimentare in un contesto reale, solu-zioni alternative e di valutarne vantaggi, svantaggi e costi rispetto all’intero arco di vita, prima di (e sen-za) impegnarsi nell’acquisto di una fornitura di massa. Secondo una logica mutuamente vantaggiosa, il PcP consente altresì alle imprese (soprattutto Pmi) la possibilità di sviluppare prodotti migliori e rispondenti alle esigenze del settore pubblico in virtù di una maggiore comprensione della domanda e, quindi, di ridurre i tempi di ingresso sul mercato.
il PcP prevede la condivisione di rischi e opportunità fra soggetto appaltante e fornitore nonché la suddivisione dei diritti di proprietà intellettuale sui risultati dell’appalto, con il vincolo che essi non appartengano esclusivamente alla stazione appaltante.
il PcP si configura quindi come una potenziale fonte di risparmio e di introito per il settore pubblico poiché, nel caso di commercializzazione dei risultati dell’appalto, permette di partecipare ai benefici derivanti dall’attività di r&S.
Un’esperienza piemontese di PCP: il progetto MAGIC. nell’ambito della sanità piemontese si distin-gue il progetto maGic (mobile assistance for Groups & individuals within the community – Stroke rehabilitation) rivolto alla riabilitazione post ictus.
È finanziato dalla commissione europea, lanciato nell’aprile del 2016 vede coinvolti 13 partners euro-pei dei quali il Piemonte con l’aSl to3 fa da apripista.
ScEltE di SoStEnibilità E ScEltE EtichE
dal capitolo emerge un’immagine poliedrica del servizio sanitario piemontese, delle sue capacità di tenuta e di risposta alle istanze dei cittadini.
le nuove tecnologie sulle quali ci siamo soffermati – farmaci, percorsi diagnostici terapeutici assisten-ziali, tecnologie organizzative innovative – in evoluzione, contribuiscono a modificare significativa-mente il decorso di molte malattie, trasformandole in condizioni croniche (patologie oncologiche, ipertensione, condizioni metaboliche …), contestualmente favoriscono l’allungarsi della vita media e creano nuove tipologie di bisogni.
l’innovazione in ambito sanitario non sarebbe comunque possibile senza l’apporto di tutti gli opera-tori che, a vario titolo, quotidianamente si spendono per la tutela della salute dei cittadini. il sistema sanitario della nostra regione, sebbene in carenza di personale a causa del blocco del turnover dal 2010 al 2016, ha continuato a offrire servizi di qualità alle persone in condizioni di bisogni specifici di salute. la dedizione, le competenze tecniche di alto livello, lo spirito di servizio hanno caratterizzato e continuano a connotare l’offerta di servizi a favore della tutela della salute nelle diverse realtà territo-riali e ospedaliere presenti in Piemonte, così come evidenziano i risultati in termini di salute riportati in ricerche di livello nazionale e internazionale.
l’innovazione può produrre risultati efficaci sulla salute solo se orientata da valori etici condivisi: il caso dei farmaci ad alto costo per la cura dell’epatite c ha ben evidenziato il ruolo che le istituzioni pubbli-che, deputate alla tutela della salute pubblica, debbono mantenere nei confronti di chi sull’innovazio-ne può trarre grandi, enormi guadagni. Scelte chiare, condivise con la cittadinanza, accompagnate da percorsi formativi e di approfondimento culturale si rivelano strumenti in grado di incidere sul benes-sere di tutti gli operatori e dei pazienti coinvolti.
È il caso della bussola dei valori ideata all’interno della rete oncologica piemontese: in essa vengono declinati tutti i singoli valori cui si ispira la rete in comportamenti che li concretizzano e responsabilità che li garantiscono. “ci siamo chiesti cosa davvero renda la rete essenziale per migliorare l’esperienza quotidiana di coloro che affrontano le cure e di tutti quanti contribuiscono a effettuarle. Quali sono cioè le ragioni di fondo per cui la rete debba esistere e gli operatori essere orgogliosi di farne parte. e la risposta l’abbiamo trovata nei “valori”, nei principi ispiratori della nostra attività: patrimonio di riferi-mento per la nostra identità e per i cittadini che vi si accostano”.
in tal senso, ogni azienda sanitaria, nodo della rete ha definito, mappato e codificato tali valori, uno per uno, costruendo una vera e propria “bussola” di riferimento per le pratiche quotidiane dei singoli operatori e dei pazienti afferenti.
le scelte operate dalla regione Piemonte hanno un’oggettiva componente etica riconducibile a tre
componenti principali: 32
• valore tecnico; • valore allocativo; • valore personale.
Valore tecnico. misura il ritorno in termini di salute delle risorse investite in sanità.
leggere in termini di valore l’innovazione passa anche attraverso la capacità di distinguere quello su cui conviene investire, nella direzione dei valori dei quali l’amministrazione si fa interprete, piuttosto che dell’interesse dei singoli soggetti.
l’obsolescenza delle apparecchiature e la variabilità territoriale da fattore di miglioramento delle cure rischia di diventare elemento di disparità.
Valore allocativo. È quanto emerge dal confronto dell’impatto di diversi possibili interventi sanitari attuabili con le stesse risorse. abbiamo visto nel capitolo come il Servizio sanitario nazionale e quello piemontese in particolare, con una spesa in diminuzione negli ultimi anni, riesca a offrire prestazioni di qualità.
in questo il Piemonte ha saputo fare di necessità virtù, cogliendo nella scarsità di risorse un’opportuni-tà per reingegnerizzare modi di produzione e di lavoro in saniun’opportuni-tà ormai obsoleti e scarsamente appro-priati (si veda per tutti il recente avvio della rete delle case della Salute).
Valore personale. Si tratta di rimettere al centro della definizione dei percorsi di cura le attese del pa-ziente e il gradimento: il filo conduttore è la personalizzazione delle scelte di salute al centro di tutte le decisioni.
il sistema della salute piemontese attraversa, nel giudizio degli utenti, un periodo di crisi fra il 2011 e il 2014 circa. i giudizi positivi prevalgono sempre sui negativi, ma se a inizio 2011 c’erano quasi sei pie-montesi soddisfatti per ognuno insoddisfatto, a fine 2014 inizio 2015 i due gruppi erano quasi alla pari. Quelle descritte sono le tre componenti del valore della sanità, quale sistema fatto da risorse (umane, economiche, tecnologiche) e dal più consistente dei patrimoni: la vita e la salute della popolazione.