Antibiotici, soprattutto amminoglicosidici e cefalosporine Eparina
Litio Oppiacei
Digossina: Le formulazioni della digitale (Lanoxin ®) in compresse sono 3: 0,25; 0,125; 0,0625. Quelle a dosaggio più basso sono indicate per i pazienti con IRC.
Nuovi anticoagulanti orali (particolarmente il Dabigatran).
Nella maggior parte dei farmaci il dosaggio va calibrato in base alla funzione renale, quindi bisogna conoscere questo dato.
Il miglior testo da consultare è il Renal Drug Handbook, che quasi tutte le farmacie e gli ospedali dovrebbero avere. Questo contiene le modificazioni da operare nel dosaggio di quasi tutti i farmaci.
Un’altra considerazione riguarda la furosemide il cui dosaggio va aumentato. La terza considerazione è forse la più importante: farmaci comunissimi come i FANS pongono a serio rischio la funzione renale perché l’inibizione della sintesi di alcune prostaglandine, che vasodilatano l’arteriola afferente, fa sì che l’assunzione di FANS possa costringere l’arteriola rapidamente provocando IRA.
Per esempio, il trattamento corrente per un attacco acuto di gotta è
somministrazione di un FANS (indometacina) per via endovenosa, a meno che questa persona non abbia un IR, a quel punto uso altri farmaci. Non uso la colchicina che può dare danno renale, ma uso gli steroidi che non hanno effetto sull’insufficienza renale.
Per cui la prescrizione di FANS di qualsiasi tipo deve essere fatta con molta cautela, o non fatta, nel paziente con insufficienza renale.
Questo è uno schema riassuntivo delle strategie terapeutiche e gli obiettivi di tali terapie nella Insufficienza Renale Cronica.
Il pz deve essere interpellato nelle fasi ancora precoci in modo da decidere assieme quale sia la terapia sostitutiva preferenziale (emodialisi, dialisi peritoneale) o se vi è l’eleggibilità al trapianto. In caso di emodialisi, già allo stadio IV verrà preparato l’accesso venoso, che si posizionerà sull’arto superiore non dominante; una mappatura del letto venoso e arterioso può facilitare al chirurgo la scelta del letto vascolare più adatto alla procedura. La preparazione del pz passa obbligatoriamente per tutti i punti di trattamento prima citati.
Dialisi
Quando la persona è in stadio IV, si comincia a parlare di dialisi o trapianto. La persona va preparata, e nella preparazione, oltre agli aspetti tecnici di preparare l’accesso vascolare (la cosiddetta fistola), bisogna porre particolare attenzione allo stato nutrizionale. La combinazione malnutrizione + flogosi cronica da dialisi è un fattore di rischio per la mortalità cardio-vascolare molto concreto.
Quali sono le indicazioni alla dialisi?
Generalmente vanno in dialisi i pazienti in stadio V. Filtrato < a 20 mL/min/m2(siamo già in stadio IV).
Le classiche indicazioni, quelle impellenti, (= dialisi in tempi rapidi) sono:
Sovraccarico di volume (anuria): se il paziente ha un edema polmonare acuto ed è in stadio IV può avere indicazione alla dialisi d’urgenza per eliminare i fluidi in eccesso.
Iperpotassemia non controllata in maniera adeguata: l’iperK+si controlla con le
resine a scambio ionico, che non possono essere somministrate per via e.v. ma solo per via orale o per clisma e quindi non sono utilizzabili nelle urgenze. Acidosi metabolica non controllata.
Sindrome uremica.
Stato di malnutrizione che progredisce: soprattutto per un’acidosi metabolica.
EMODIALISI: il sangue passa sopra una membrana semipermeabile, mentre il liquido dialitico scorre dall’altra parte della membrana in senso opposto; incontrando un liquido a minore pressione oncotica, le
componenti presenti nel sangue si trasferiranno nel liquido dialitico, se la membrana lo permette. Contro: ipotensione, tempistiche lunghe,
problematiche nel creare l’accesso
EMOFILTRAZIONE: il sangue viene filtrato attraverso una membrana permeabile, permettendo il passaggio di molecole grandi e piccole. L’ultrafiltrato viene poi sostituito con un volume equivalente di liquido; si risolve il problema ipotensivo, ma si allungano i tempi di terapia (non valido nei malati terminali)
DIALISI PERITONEALE: utilizza il peritoneo come membrana semi-
permeabile: viene inserito un catetere di Tenckhoff in cavità peritoneale e viene immesso il liquido dialitico, che permette la filtrazione.
Un’ultrafiltrazione può essere raggiunta aggiungendo al liquido dialitico agenti osmotici come il glucosio. È facile da fare e può essere fatta a casa, lasciando al pz maggiore libertà e la possibilità di creare una terapia aggiustata alle sue esigenze. Per cui uno degli uno degli attuali obiettivi della nefrologia è aumentare i pazienti in dialisi peritoneale, riducendo
quelli in emodialisi. Contro: peritonite e infezione del sito di uscita del catetere
Complicanze della terapia sostitutiva: vi è un tasso di mortalità annuale di circa il 20%, dovuto a complicanze cardiovascolari. Altri fattori che aumentano la
morbidità e la mortalità sono:
Malnutrizione, legata alla perdita di proteine e calorie con la procedura dialitica
Osteopenia da alterazione renale Infezioni
Amiloidosi
Formazioni di tumori maligni (tumori uroteliali)]
Trapianto renale
La vera risoluzione al problema è il trapianto renale. È un intervento ormai rutinario, può essere fatto da cadavere (maggior parte dei casi) o da vivente, che di solito ha più successo; un rene è sufficiente per mantenere la funzione renale, ma ovviamente sono casi eccezionali. I maggiori successi si hanno quando il paziente non passa attraverso la dialisi, ma va direttamente al trapianto. Questo perché la dialisi, di per sé, è un fattore flogogeno, perché per ore tutte le cellule ematiche passano attraverso dei supporti che non sono biologici (filtri, tubi con pareti di plastica): questo continuo contatto con questi corpi estranei, sebbene siano migliorati costantemente dalla tecnologia, attiva la flogosi, per cui la mortalità nel paziente dializzato è, tristemente, molto elevata. La mortalità annuale nel paziente che è in dialisi è del 20%, che è elevatissima.
Questa tabellina riassuntiva è sul Management of Cardiovascular Risk Factors in Patients with Advanced Chronic Kidney Disease
Il problema è in controllo del rischio CV nel paziente in IRC e in dialisi. Sapendo che l’eccesso di mortalità è dovuto a questo meccanismo è bene controllare per l’appunto tutti questi aspetti. Quindi, i consigli sono:
Cessazione del fumo
Dieta con ridotto introito di Na+: per non aumentare l’ipertensione
Mantenere un BMI ideale: non provocare la malnutrizione, ma dare una corretta quantità di kcal. Tenete presente che il peso ideale di BMI di una persona è tra 20 e 25, ma quando si sta parlando di una persona con malattia cronica o di una persona anziana, questo range va spostato un pochino più in alto, per cui un nefropatico o un paziente con una malattia cronica e ha un BMI di 20 è da considerarsi malnutrito. Il range ideale è da 22 a 25.
Esercizio fisico: importantissimo. Le prescrizioni sono in questi range: 30-60 minuti x 4-7gg a settimana.
Pressione arteriosa: i target di P arteriosa per il nefropatico sono un pochino più bassi. Ci sono decine e decine di linee guida, per cui uno si perde però se si sta sotto i 130/80 è nel giusto (ovviamente senza arrivare al di sotto di 110 di sistolica). La P deve essere controllata sapendo che l’Ace-inibitore e i Sartani
possono ridurre il filtrato, mentre altri farmaci sono più neutri, in particolare i Ca- antagonisti e i Beta-Bloccanti.
Proteinuria: importante, è un fattore di progressione della nefropatia. Quando vedete un paziente con sindrome nefrosica o nefropatia importante, bisogna cercare di ridurre la proteinuria.
Come fate a ridurla? Ci sono 2 modi:
Rimpiazzare le proteine perdute con la dieta: una volta valeva questa concetto (si prendevano gli 0,8g/kg/die + la parte perduta), ora non vale più perché il controllo dell’introito proteico è molto importante per il controllo della proteinuria. Per cui anche il famoso 0,8 è un importante range nel paziente nefrosico.
Utilizzo di Sartani e Ace-Inibitori: importanti nel controllo della proteinuria Diabete mellito: sotto i 30 di filtrato è problematico utilizzare i farmaci. Quindi la metformina è accettabile fino al grado III di IR, non si può somministrarla sotto i 30 di filtrato per il rischio di acidosi lattica. La stessa cosa per le sulfaniluree, qualche eccezione può esser fatta per la repaglinide.
Dislipidemia: è fondamentale tenere i livelli di LDL bassi e le statine possono essere utilizzate tranquillamente.
Supplementazione di Ferro: utilizzo di eritropoietina con o senza ferro, con un target che non sia sopra i 12 fondamentalmente.
Terapia anti-aggregante: per la riduzione del rischio CV.