102 Organizzazione Mondiale dell’Allergia: le Linee Guida DRACMA (diagnosi e terapia dell’allergia alle proteine del latte vaccino)
somministrazione: orticaria periorale (rate ratio: 9,9; 95% CI: 4,3-22,9), eritema o orticaria generalizzata (rate ratio: 16,8; 95% CI: 4,5-63,4), dolore addominale e/o vomito (rate ra- tio: 25,8; 95% CI: 5,9 -113,3), rinocongiuntivite (rate ratio: 15,5; 95% CI: 3,7-64,7), lieve laringospasmo (rate ratio: 40,9; 95% CI: 2,5-671,8), lieve broncospasmo (rate ratio: 11,0; 95% CI: 0,97-124,0), la necessità di glucocorticoste- roidi per via orale (rate ratio: 50,9; 95% CI: 7,0 -368,7), la necessità di adrenalina nebulizzata (rate ratio: 62,8; 95% CI: 3,8 -1032,8), e la necessità di adrenalina per via intra- muscolare (rate ratio: 6,4; 95% CI: 1,2-34,1). raramente si verificano reazioni gravi, che possono tuttavia costituire un problema serio in quanto possono verificarsi a casa. L’immu- noterapia per APLV richiede una compliance a lungo termine e un notevole dedizione da parte della famiglia del bambino, la disponibilità di medici di supporto 24 ore al giorno, e risor- se per curare immediatamente gli effetti avversi.
Altre considerazioni
Il meccanismo immunologico dell’immunoterapia per APLV non è noto. Non è stato stabilito se questa è una vera in- duzione alla tolleranza con un effetto a lunga durata sulla
produzione delle IgE o se si tratta di una desensibilizzazione con una riduzione temporanea dei livelli di IgE specifiche al latte (simile al tollerare gli antibiotici o l’aspirina). Sono necessarie osservazioni a lungo termine per chiarire questo punto e valutare la sicurezza dell’immunoterapia per APLV.
Conclusioni
Il beneficio clinico netto dell’immunoterapia orale per l’APLV è molto incerto. Un grande beneficio potenziale sembra controbilanciato da reazioni avverse gravi e frequenti. Vi è la necessità di studi clinici randomizzati sull’immunotera- pia, progettati ed eseguiti rigorosamente nei bambini e negli adulti con allergia al latte vaccino, che misurino e riportino appropriatamente 7 8 i risultati importanti per il paziente, e gli effetti negativi. Ulteriori future ricerche, se fatte, avranno un importante impatto su questa raccomandazione.
Raccomandazione clinica
In pazienti con APLV IgE-mediata, si raccomanda utilizzare che i medici non somministrino immunoterapia orale con lat- te vaccino, salvo che nel contesto di ricerca clinica formale (raccomandazione forte | evidenza di qualità molto bassa).
Valori e preferenze sottostanti
Questa raccomandazione assegna un valore relativamente elevato ad evitare effetti collaterali gravi dovuti alla immuno- terapia orale, ed un valore relativamente minore all’aumento della probabilità di desensibilizzazione al latte vaccino.
Bibliografia
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Fig. 1. Diagramma PrISMA, immunoterapia. La formula di
aminoacidi, l’idrolizzato spinto di latte vaccino, la formula di caseina, la formula di soia o la formula di riso possono essere usati nei bambini con APLV IgE-mediata?
È parere di questo pannello che la ricerca su formule e strumenti diagnostici stia entrando in una nuova fase con l’avvento di iniziative internazionali volte a promuovere la crescita di ricerca traslazionale volte a portare alla portata del pediatra e del medico pratico i benefici di dieci anni di ricerca sull’APLV sintetizzati nel presente documento. Tut- tavia molto lavoro resta ancora da fare e molti approcci multidisciplinari attendono l’esplorazione di una ricerca interdisciplinare in campo internazionale. Questo capitolo presenta a grandi linee alcune delle questioni rilevanti per la discussione futura.
Il pannello ritiene che le seguenti aree siano importanti per lo sviluppo della ricerca in APLV:
Epidemiologia
• Valutazione di frequenza dell’APLV auto-riferita, di quel- la sintomatica, e di quella confermata dal medico e dei loro trends temporali a livello mondiale, con metodica riproducibile nel tempo simile a quella dello studio inter- nazionale su asma e allergie nei bambini (ISAAC). • Nuovi studi sulla prevalenza di APLV percepita (rilevanti
per l’industria alimentare, per il livello terziario di cura e per altre parti interessate) vs quella confermata al chal- lenge (rilevante per i pazienti e per i medici).
• Studi sulla prevalenza dell’APLV confermata al challenge in sud Europa, Stati Uniti, Medio oriente, regioni asiati- che, africane e australiane. Questi studi, basati su sche- mi di challenge condivisi, dovrebbero mirare a chiarire i trends geografici dell’APLV.
• Studi su coorti di nascita effettuati al di fuori del contesto europeo.
• Studi basati su schemi di challenge condivisi espressa- mente dedicati alla prevalenza di APLV non IgE-mediata. • Studi ripetuti cross-sezionali o su coorti di nascita volti a
chiarire i trends temporali dell’APLV.
• Studi sulla prevalenza dell’APLV in età adulta.
Genetica
L’associazione familiare di malattie allergiche alimentari e respiratorie suggerisce che ci sia una base genetica comu- ne, ma studi specifici di genetica dell’APLV restano larga- mente terra incognita. In particolare sono necessari studi su: • Genotipi della malattia, largamente sconosciuti.
• Prevalenze di geni di suscettibilità e loro distribuzione tra le popolazioni.
• Basi genetiche della variabilità di risposte immunologi- che individuali alle proteine del latte.
Allergeni
• Valore diagnostico e prognostico della sensibilizzazione a ciascun allergene specifico del latte (specie Bos d 4, Bos d 5, Bos d 6, Bos d 7).
• Caratteristiche di sensibilizzazione verso singoli epitopi, e relativo valore diagnostico e prognostico.
• Studi molecolari di cross-reattività.
Meccanismi
• Sviluppo di modelli animali di APLV.
• Basi immunologiche della risposta immune innata ed adattiva agli allergeni del latte.
• Ruolo dei T regolatori CD4+ CD25+ nel contesto dell’APLV. • Possibile utilità immunoterapeutica di manipolazioni sui T
regolatori CD4+ CD25+ Foxp3+.
• Ruolo dell’esposizione agli allergeni del latte nello svilup- po di APLV.
• Ruolo dell’esposizione agli allergeni del latte nello svilup- po di tolleranza.
Presentazioni cliniche
• Identificazione di profili individuali (fenotipi di malattia) nell’APLV.
• APLV in età adulta.
• Studi sulla qualità di vita dei bambini con APLV. • Co-morbiditià dell’APLV e malattie associate.
• Ruolo/impatto/interazioni nelle malattie associate quali coliche infantili, rGE, stipsi, ecc.
• Ruolo/impatto/interazioni in altre condizioni infiamma- torie come la malattia infiammatoria intestinale.
Diagnosi
• Accuratezza diagnostica dell’atopy patch test nell’APLV non-IgE mediata.
• Proteomica (component-resolved diagnosis e microarray) e loro valore nell’APLV.
• markers diagnostici di APLV non-IgE-mediata. • Studi comparativi tra diversi protocolli di challenge. • Valutazione delle conseguenze economiche di un chal-
lenge positivo o negativo.
• Studi sul rischio di challenge diagnostici in contesto non ospedaliero.