Tab. I.
Presentazioni cliniche I scelta II scelta III scelta
Anafilassi AAF+ eHF#§ SF
Allergia gastrointestinale acuta eHF§♦ AAF^/SF°
Food protein-induced enterocolitis syndrome (FPIES) AAF eHF*
Asma e rinite eHF§♦ AAF^/SF°
orticaria o angioedema acuta eHF§♦ AAF^/SF°
Dermatite atopica eHF§♦ AAF^/SF°
Malattia da reflusso gastroesofageo (GErD) eHF♦ AAF
Esofagite allergica eosinofila AAF
Enteropatia indotta dalle proteine del latte di mucca eHF§♦ AAF
Stipsi eHF♦ AAF latte di asina♣
Coliche eHF♦ AAF
Gastroenterite e proctocolite indotta dalle protein del latte di mucca eHF♦ AAF
Malattia polmonare cronica indotta dalle protein del latte(Heiner’s syndrome) ** AAF^ SF eHF
+ raccomandazione 7.1 ♦ raccomandazione 7.2 * se AAF rifiutato
§ soggetto alla disponibilità locale, HrF può essere considerate invece degli eHF (7.4) # soggetto a SPT negative con la formula (panel raccomandazione)
^ AAF se un valore relativamente elevato è posto ad evitare la sensibilizzazione da SF e/o un basso valore al dispendio di risorse. ° SF se un valore relativamente basso è posto ad evitare la sensibilizzazione da SF e/o un alto valore al dispendio di risorse. ? soggetto a disponibilità locale
** questa proposta attribuisce un alto valore ad evitare l’esposizione anche a residui antigeni delle proteine del latte vaccino ♣ basata sulla relazione di un caso (Capitolo 15)
100 Organizzazione Mondiale dell’Allergia: le Linee Guida DRACMA (diagnosi e terapia dell’allergia alle proteine del latte vaccino)
un evitamento totale degli allergeni del latte, in quanto le formule di soia sono gravate dal rischio di sensibilizzazione (raccomandazione 7.3) e gli AAF sono più costosi (7.1). Poiché la letteratura sulla HrF è scarsa, è stata formulata una raccomandazione per la produzione di studi di con-
fronto tra HrFs e formule di soia (raccomandazione 7.5) In questo contesto, le seguenti indicazioni potranno essere considerate in linea di principio. Esse saranno soggette a variazioni locali sulla base della disponibilità, del costo, e delle preferenze del paziente.
Nei pazienti con allergia al latte vaccino deve essere utiliz- zata l’immunoterapia per via orale?
Popolazione: pazienti con allergia al latte vaccino (APLV) In-
tervento: immunoterapia (induzione specifica alla tolleranza per via orale) e dieta di eliminazione
Confronto: cura abituale e dieta di eliminazione
Criteri considerati per l’immunoterapia orale:
Importanza Segni severi di APLV (edema laringeo severo, asma
severo, anafilassi) 8
reazione allergica alle PLV durante la SoTI 7
Durata dell’APLV 7
Segni e sintomi cronici (eczema) 7
Qualità di vita del bambino 7
Segni moderati di APLV (edema laringeo lieve, asma
lieve) 6
Qualità di vita dei familiari 6
Utilizzo di risorse (visite in H, costi ecc…) 6 Segni lievi (eritema, orticaria, angioedema, prurito,
vomito, diarrea, rinite e congiuntivite. 4
Sintesi dei risultati
Non abbiamo trovato nessuna review sistematica sull’immu- noterapia per APLV. Abbiamo trovato tre studi randomizza- ti 1-3 e tre osservazionali 4-6 che hanno esaminato l’induzione specifica alla tolleranza al latte vaccino in bambini con al- lergia al latte vaccino.
Due studi randomizzati 1,3 hanno incluso bambini (età me- dia 9 anni, range 5-17) con APLV confermata da un test di provocazione alimentare in doppio cieco contro placebo. Uno studio ha utilizzato l’immunoterapia per os con latte intero per 12 mesi, in bambini con una storia di almeno una grave reazione allergica e livelli di IgE specifiche per il latte superiori a 85 kUA/L (valutata con Phadia CAP System FEIA), che non erano in grado di tollerare più di 0,8 ml di latte durante il challenge 1. L’altro studio ha utilizzato per 6 mesi un preparato liofilizzato di latte in polvere scremato in bambini con una storia di allergia al latte IgE-mediata (senza una storia di anafilassi con di ricovero ospedaliero, intubazione, o asma grave), con prick-positivo per le protei- ne del latte o con livelli di IgE specifiche al latte superiori a 0,35 kU/L (Phadia CAP System FEIA), e che non erano in
grado di tollerare più di 75 ml di latte al challenge 3. Abbiamo usato le informazioni di questi studi per prepara- re tabelle di evidenza per l’immunoterapia in pazienti con APLV. Il terzo studio incluso includeva bambini di età media 2,2 anni (range compreso tra 1-6,5 anni), di cui il 90% aveva eczema atopico e che erano in grado di tollerare almeno 60 ml di latte; la diagnosi era stata definita in base ai risultati dei challenge, dei prick test o dei valori nel siero delle IgE specifiche per il latte 2.
Non abbiamo combinato i risultati di questo studio con i risultati degli altri due studi perché in questo terzo studio la diagnosi di APLV nei bambini arruolati non era certa. Tre studi osservazionali segnalati dallo stesso gruppo di investi- gatori hanno usato l’immunoterapia orale per il latte in bam- bini dai 3 ai 14 anni con APLV confermata da un challenge in cieco contro placebo 4-6. Nessuno studio ha valutato la qualità di vita dei bambini o dei loro genitori.
Vantaggi
Due studi randomizzati hanno dimostrato che la probabilità di tollerare almeno 150 ml di latte e consumare latticini e qualsiasi prodotto contenente latte è stata 17 volte superiore (95% CI: 2,4-23,2) nei bambini trattati con immunoterapia rispetto al placebo o senza immunoterapia 1 3. Anche la pro- babilità di raggiungere una tolleranza parziale (tra 5 e 150 ml di latte) è stata superiore con l’immunoterapia (vantaggio relativo: 20,7; 95% CI: 2,9-147,0).
Questi risultati erano simili anche negli studi osservazionali (il beneficio relativo di realizzare la piena tolleranza era di 8,7; 95% CI : 1,9-40,6) 4-6. Uno studio su bambini con dermatite atopica che inizialmente erano stati in grado di tollerare fino a 60 ml di latte, ha mostrato un effetto molto modesto dell’immunoterapia (vantaggio relativo di raggiun- gere la piena tolleranza: 1,44; 95% CI: 0,98 -2,11) 2.
Svantaggi
I sintomi locali topici sono stati le reazioni avverse più fre- quenti dell’immunoterapia, e si sono verificati durante la somministrazione nel 16% delle dosi (rate ratio: 4,5; 95% CI: 3,9 -5,2). Il prurito alle labbra e/o alla bocca è stato 800 volte più frequente nei bambini trattati con immunote- rapia che nei bambini che non l’hanno ricevuta (rate ratio: 880.1; 95% CI: 54,6-14, 85,8).
Altre reazioni avverse sono state anche più frequenti nei bam- bini che hanno ricevuto immunoterapia incluso il periodo post-