3. Attività fisica adattata in soggetti sottoposti a bypass gastrico di tipo Roux-en-Y
3.1 Rapporto tra chirurgia bariatrica e attività fisica
Patterson [27] ha messo a confronto un programma di dieta associata ad esercizio fisico con un intervento chirurgico di bypass gastrico laparoscopico Roux-en-Y per capire quale dei due possa determinare un’aspettativa di vita più lunga.
Per la valutazione è stato utilizzato il modello di analisi decisionale di Markov, un processo stocastico in grado di mettere a confronto la sopravvivenza dopo chirurgia rispetto alla sopravvivenza con dieta e esercizio fisico per una donna di 45 anni, con un indice di massa corporea (BMI) di 40 kg/m2.
I dati di mortalità di base sono stati ricavati da tabelle di statistiche vitali invece quelli relativi al rischio di morte associato all'obesità (rispetto al peso normale) sono stati presi da studi epidemiologici.
E’ stato ipotizzato che la chirurgia di successo comporta una riduzione del BMI di 30 kg/m2.
Le ipotesi di base sono state le seguenti: Mortalità operatoria dello 0,4 %;
Probabilità di perdita di peso dopo la chirurgia del 80 %;
Tasso di perdita di peso su una dieta e programma di esercizio, il 20 % a due anni;
Tasso di riconquistare il peso perso, il 95 % a due anni; Rischio relativo di morte per un BMI di 40 kg/m2 è 2,70; Rischio relativo di morte per un BMI di 30 kg/m2 è 1,51.
L'aspettativa di vita dopo l'intervento chirurgico è risultata essere pari a 69,7 anni rispetto ai 67,3 anni per una dieta e programma di esercizio fisico, un aumento assoluto della speranza di vita di 2,4 anni, un aumento relativo della speranza di vita del 10,8 %.
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Di conseguenza la chirurgia laparoscopico con bypass gastrico di tipo Roux- en-Y per obesità patologica permette una sopravvivenza notevolmente più lunga rispetto ad una terapia con solo dieta ed esercizio fisico.
Appurato che per i soggetti con obesità patologica grave è necessario intervenire con operazione chirurgica bariatrica, ci resta da capire se, con un’adeguata attività fisica associata, si possono ottenere ulteriori benefici. Nello studio realizzato da Stegen [28], è stato dimostrato che un programma di esercizio fisico nei primi 4 mesi subito dopo la chirurgia bariatrica è efficace e dovrebbe essere promosso, poiché la forma fisica non migliora soltanto la perdita di peso ma anche lo stato psicologico. Sono stati esaminati 15 pazienti obesi (BMI 43,0 kg/m2) prima dell'intervento chirurgico con bypass gastrico e dopo 4 mesi dall’operazione, suddivisi in due gruppi: il primo composto da 8 soggetti che hanno seguito un programma d’allenamento combinato di resistenza e di forza; l’altro composto da soggetti che non hanno eseguito alcun tipo di allenamento (gruppo controllo).
Prima e dopo 4 mesi dall’intervento, sono state misurate le caratteristiche antropometriche di ogni soggetto ed è stata effettuata un'approfondita valutazione di idoneità fisica (forza, aerobica, e la capacità funzionale). In entrambi i gruppi la composizione corporea ha subito una notevole diminuzione di peso e della percentuale di massa grassa senza differenze statisticamente significative.
La perdita di peso attraverso chirurgia con bypass gastrico porta, in genere, ad una diminuzione della forza muscolare sia dinamica che statica. Di conseguenza un programma di esercizio intenso induce, come visibile in Tabella 4, nella maggior parte dei gruppi muscolari un aumento della forza ed un miglioramento della capacità aerobica e inoltre aumenta la capacità funzionale.
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In un altro studio (Shang [29]) i soggetti sottoposti a chirurgia bariatrica laparoscopica con Bypass Gastrico di tipo Roux-en-Y, sono stati suddivisi in due gruppi da 60 persone l’uno per determinare l'impatto dell’esercizio fisico:
Low exercise (1 seduta d’allenamento di 1 ora a settimana);
Multiple exercise (2 sedute d’allenamento di 1 ora ciascuna a settimana).
Il gruppo “multiple exercise” ha riscontrato una più rapida perdita di peso e un miglioramento dei problemi di salute legati all’obesità rispetto al gruppo “low exercise”.
E’ stato infatti dimostrato che l'esercizio fisico in pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica porta al miglioramento di una vasta gamma di problemi sia fisici che mentali.
Miglioramenti fisici:
Aumento della speranza di vita [30];
Aumento della fitness cardio-respiratoria; Riduzione del grasso addominale;
Riduzione del rischio di malattie cardiache;
Diminuzione della pressione sanguigna;
Diminuzione dei trigliceridi;
Aumento del colesterolo “buono” e riduzione del colesterolo “cattivo”;
Miglior controllo degli zuccheri nel sangue;
Miglior controllo dell'insulina;
Riduzione del rischio di cancro;
Miglior mantenimento della perdita di peso;
Maggior perdita di peso nei soggetti sottoposti a chirurgia bariatrica.
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Miglioramenti mentali:
Miglior motivazione e "acutezza" mentale;
Riduzione dei sintomi d’ansia, stress e depressione;
Miglioramento della libido.
Altri studi hanno confermato che l’esercizio fisico provoca una maggior perdita di peso nei soggetti sottoposti a chirurgia bariatrica.
Con una recente analisi, Livhits [31] ha rilevato che l'esercizio fisico costante nei pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica porta ad una riduzione del 4,2% di massa corporea.
Un altro studio, effettuato da Evans e colleghi [32], ha confrontato la perdita di peso in due gruppi di soggetti operati con bypass gastrico:
Pazienti che hanno praticato, per 2 ore e mezza a settimana, attività fisica moderatamente intensa;
Pazienti del gruppo controllo che non hanno intrapreso nessun tipo di attività.
I soggetti che hanno praticato attività fisica regolare mostrano maggior perdita del peso in eccesso rispetto al gruppo controllo; il peso perso in eccesso è stato del 56% vs 50,5% dopo 6mesi dall’intervento e 64,7% vs 61,7% dopo 12 mesi.
Welch [33] col suo studio ha valutato 200 pazienti operati con bypass gastrico e ha appurato che l'attività fisica costante è l’unico metodo significativo per la perdita di peso oltre alle buone abitudini alimentari.
L’operazione chirurgica con bypass gastrico Roux-en-Y (RYGB) può causare una grande perdita di peso e può migliorare i fattori di rischio cardiometabolici, ma bisogna effettivamente capire se una specifico esercizio fisico post RYGB può portare ad ulteriori vantaggi.
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Woodlief [34] ha effettuato un’analisi post hoc su soggetti operati con RYGB, i quali sono stati randomizzati in due gruppi: il primo gruppo composto da 56 soggetti sottoposti a 6 mesi d’esercizio (EX) e l’altro, con 42 soggetti, il gruppo di controllo di educazione sanitaria (CON).
Il gruppo EX, secondo la quantità di esercizio eseguito settimanalmente, è stato ulteriormente suddiviso in terzili:
Low EX = 54 ± 8; Middle EX = 129 ± 4;
High EX = 286 ± 40 minuti a settimana.
E’ stato visto che il gruppo High EX ha perso una quantità significativamente maggiore sia del peso corporeo che della massa grassa totale, e anche il grasso addominale sottocutaneo ha avuto una significativa riduzione rispetto al CON (P < 0.005).
La sensibilità all’insulina è stata migliorata in misura maggiore sia con Middle EX che con High EX rispetto al CON che risultava P < 0,04; anche l’idoneità fisica (VO2 max) risulta significativamente migliorata con High EX 9,3% ± 4,2 %) rispetto al CON (-6,0 ± 2,4 %) (p <0.001).
Quindi è possibile affermare che una modesta quantità di esercizio fisico fornisce ulteriori miglioramenti nella sensibilità all'insulina seguenti RYGB, ma maggiori volumi di esercizio fisico sono necessari per indurre la perdita di peso aggiuntivo, i cambiamenti nella composizione corporea e i miglioramenti nella fitness cardiorespiratoria.
Akkary [35] invece, ha dimostrato che l’esercizio fisico costante è di massima importanza per mantenere nel tempo la perdita di peso in pazienti operati con chirurgia bariatrica di tipo bypass gastrico Roux-en-Y.
Notarius [36] col suo studio ha cercato di capire quali sono i risultati che possono ottenere le donne obese dopo l'intervento chirurgico di bypass gastrico e se la riduzione del peso corporeo possa migliorare anche la capacità (per esempio tapis roulant).
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Ha preso in esame quattro gruppi composti da 5 soggetti:
1. Pazienti ancora obesi dopo 12 mesi dall'intervento chirurgico (gruppo “fallimento”);
2. Pazienti che hanno raggiunto un peso normale dopo l'intervento chirurgico (gruppo “successo”);
3. Pazienti obesi che non hanno ancora subito un intervento chirurgico (gruppo “preoperatorio”);
4. Gruppo “controllo” (non obesi).
Durante questa ricerca sono stati esaminati: la spesa complessiva giornaliera di energia (TDEE), la capacità di esercizio e il massimo consumo di ossigeno (VO2max) durante l'esercizio su tapis roulant.
E’ stato visto che la spesa complessiva giornaliera di energia (TDEE) o dispendio energetico (EE) era simile per tutti i gruppi, ma il consumo di energia in assoluto è risultato più alto nei soggetti appartenenti al gruppo “preoperatorio”.
Il tempo di resistenza su tapis roulant è risultato maggiore nel gruppo di “successo” rispetto ai gruppi “fallimento” e “preoperatorio”. I tempi di durata d’allenamento di questi 3 gruppi erano inferiori a quelli dei soggetti non obesi.
I valori della VO2 max sono stati simili per i gruppi “successo”, “fallimento” e “preoperatorio”, ciò significa che la VO2 max risulta essere più bassa nel gruppo di “successo” rispetto ai gruppi “preoperatoria” e di “fallimento”. Sei mesi dopo l'intervento chirurgico, il picco di VO2 non è diminuita nel gruppo “preoperatoria”.
Si può dire, di conseguenza, che la mancata perdita di peso dopo intervento chirurgico con bypass gastrico non è solo a causa di un basso livello di attività.
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Nonostante i risultati eccellenti dell’operazione con bypass gastrico di tipo Roux-en-Y (RYGB) la perdita di peso nei pazienti sottoposti a questo tipo di chirurgia è molto variabile.
E’ stato condotto da Hatoum [37] uno studio per identificare alcuni fattori che possono predire la perdita di peso dopo RYGB. Sono stati esaminati i grafici di 300 pazienti sottoposti a RYGB da agosto 1999 al novembre 2002. Dall’analisi si è visto che un’attività fisica limitata, un elevato BMI iniziale, il diabete e la scarsa partecipazione agli appuntamenti post operatori ha avuto un effetto negativo sulla perdita di peso, invece è stato dimostrato che una lieve attività fisica preintervento può essere particolarmente importante perché rappresenta l’opportunità per massimizzare la perdita di peso dopo RYGB.
L’esercizio fisico, nei pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica, viene consigliato perché aumenta il loro metabolismo basale, poiché quando si perde pesola tendenza naturale del corpo è quella di rallentare il metabolismo stesso. La pratica costante d’attività fisica comporta l’aumento del metabolismo basale e di conseguenza l’organismo brucerà automaticamente calorie ad un tasso più veloce anche in condizione di riposo, determinando in tal modo una maggior perdita di peso.
King nel suo articolo [38] definisce come obesità grave un indice di massa corporea [BMI] ≥35 kg / m2, condizione di salute seria con comorbidità significativa e svalutazione della qualità della vita[39].
La chirurgia bariatrica è il trattamento più efficace per l'obesità grave, comporta una significativa perdita di peso, un miglioramento o risoluzione delle comorbidità correlate, come il diabete di tipo 2, una maggiore funzionalità fisica e una miglior qualità della vita [40].
Tuttavia, la perdita di peso e gli esiti relativi variano notevolmente tra i pazienti [41], alcuni sono attribuiti alle differenti procedure chirurgiche e sono legati anche a fattori tecnici, ma vi è una crescente evidenza che
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comportamenti di salute dei pazienti, tra cui l'attività fisica (PA), possono svolgere un ruolo significativo nella perdita di peso e di altri esiti postoperatori.
Due recenti studi clinici randomizzati e controllati indicano che sedute di attività fisica (PA) avviate dopo l'intervento possono contribuire al miglioramento dei risultati chirurgici, tra cui la diminuzione del peso, il miglioramento della composizione corporea e della fitness [42].
E’ stato provato che l'aumento dell’attività fisica preoperatoria può ridurre le complicanze chirurgiche [43] e può essere da supporto nel mantenimento della perdita di peso a lungo termine [44].
Bisogna sostenere l’idea che l’attività fisica deve essere iniziata prima dell'intervento chirurgico e continuata per tutto il periodo post-operatorio. Nonostante il riconoscimento che la promozione di attività fisica è una componente importante per la perdita di peso dopo la chirurgica [20, 45], attualmente non esistono linee guida per il tipo di attività fisica da svolgere prima e dopo l’intervento. Tuttavia, recentemente, diverse organizzazioni hanno emesso raccomandazioni al riguardo.
Un gruppo di esperti raccomanda che i pazienti siano incoraggiati ad aumentare l’attività fisica pre- e post-operatoria, in particolare a bassa a moderata intensità di esercizio [45].
L'American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) raccomanda di praticare esercizio ad intensità lieve, tra cui il condizionamento aerobico e allenamento di resistenza, per 20 minuti al giorno per almeno 3-4 giorni a settimana prima dell’intervento chirurgico in modo da migliorare la fitness cardiorespiratoria, ridurre il rischio di complicanze chirurgiche, facilitare la guarigione e migliorare il recupero post-operatorio.
L'American Heart Association (AHA) invece raccomanda un simile regime di esercizio pre- operatorio di bassa, moderata intensità almeno 20 minuti al giorno per 3-4 giorni alla settimana.
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Le linee guida congiunte dell’ASMBS, dell’AHA e dell'American Association of Clinical Endocrinology raccomandano, in generale, i pazienti post- operatorio ad aderire ai consigli generali per uno stile di vita sano, tra cui l'esercizio fisico per almeno 30 minuti al giorno, utile per raggiungere il peso corporeo ottimale e migliorare la composizione corporea [46].
Le linee guida PA Evidence-Based per la salute nei soggetti adulti in sovrappeso o obesi, come si può vedere nella Tabella 5, suggeriscono che sia necessaria una maggior quantità di attività fisica per il controllo del peso corporeo.
Tabella 5: Linee guida Attività fisica Evidence-Based per la salute in soggetti adulti in sovrappeso o obesi
Agenzia Popolazione target Vantaggio Raccomandazione
Dipartimenti di Salute e Servizi Umani degli Stati Uniti (USDHHS) Adulti sani. Benefici per la salute generale.
Attività fisica (PA) aerobica intensità moderata per >150 minuti; 75 minuti di PA aerobica vigorosa a settimana per più di 10 minuti; 2 giorni a settimana di
potenziamento principali gruppi muscolare. Istituto di Medicina (IOM) Adulti. Prevenzione aumento di peso.
60 minuti al giorno di PA a intensità moderata. American College, medicina dello sport (ACSM) Adulti in sovrappeso e obesi. Perdita di peso e prevenzione del riacquisto del peso.
PA ad intensità moderata per più di 250 minuti a settimana. Associazione internazionale per lo studio dell'obesità (IASO) Adulti precedentemente obesi. Prevenzione del riacquisto del peso. Da 60 a 90 minuti di moderata intensità PA al giorno, o minore quantità di PA quasi tutti i giorni della settimana.
Data l'importanza dell’attività fisica nei trattamenti comportamentali per l'obesità, vi è un crescente interesse relativo alle conseguenze dei risultati ottenuti con l’attività fisica in rapporto con la chirurgia bariatrica.
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Fino ad oggi nella fase preoperatoria, sono stati utilizzati tre diversi tipi di monitoraggio oggettivi per valutare i livelli pre- operatori di attività fisica nei pazienti che verranno operati con chirurgia bariatrica: contapassi, accelerometri e dispositivi multisensore.
Utilizzando un pedometro due studi hanno trovato che in fase preoperatoria i partecipanti in media eseguono 4621 ± 3701 [47] passi al giorno nel primo studio mentre nel secondo 6061 ± 2740 [48]. E’ importante ricordare che la maggior parte di questi pazienti sono sedentari (< 5000 passi/d) o che praticano bassa attiva (5000 -7499 passi/d). Però i risultati potrebbero essere stati influenzati perché i diari pedometro in cui i partecipanti registrano i passi quotidiani sono stati compilati rispettivamente solo dal 55% (11 su 20) e dal 37% (48 su 129) [48] dei partecipanti, inoltre, poiché i passi sono stati registrati manualmente, è possibile che i partecipanti non abbiano segnalato con precisione.
King [49, 50] ha eliminato molte delle limitazioni inserendo l’utilizzo dello Stepwatch Activity Monitor, un metodo di misura valido e affidabile per monitorare la deambulazione negli adulti obesi minuto per minuto. Sono stati osservati 757 partecipanti, la maggior parte in fase preoperatoria eseguivano circa 7569 ± 3159 passi al giorno, il risultato ottenuto è stato superiore a quello di altri studi. Tuttavia, il 20% dei partecipanti (un quinto) era sedentario, il 34% eseguiva lieve attività, solo il 19% dei partecipanti ha accumulato almeno 10.000 passi al giorno, criterio sufficiente per definirlo esercizio fisico.
Data l'eterogeneità delle valutazioni relative all’attività fisica è difficile quantificare i cambiamenti pre- e post-operatori in rapporto con l’attività fisica. Ciò nonostante tutti gli studi che valutano l’esercizio fisico tramite questionari self-report ne segnalano aumenti significativi.
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Tramite il questionario Paffenbarger [51] sull’attività fisica e con l’accelerometro RT3 sono state raccolte informazioni di 20 pazienti prima e dopo 6 mesi dall’intervento ed è risultato che solo il 5 % dei partecipanti ha svolto almeno 150 minuti di esercizio fisico a settimana dopo l'intervento.
Per capire se l’attività fisica, pre- e post- operazione, può dare effetti positivi ai pazienti operati con chirurgia bariatrica sono stati effettuati diversi studi.
Shah [42] ha messo a confronto pazienti operati con bypass gastrico Roux- en-Y e pazienti con bendaggio gastrico, nel corso delle prime 4 settimane il gruppo che praticava esercizio ha raggiunto l’obiettivo di almeno 2000 kcal a settimana abbinato aduna moderata intensità di attività fisica (MPA) da svolgere nel corso di almeno 5 giorni alla settimana. Per questi soggetti è stata incoraggiata la partecipazione ad esercizio fisico supervisionato da 1 a 2 volte alla settimana.
Esaminando i risultati di studi clinici randomizzati [52] i medici che riferiscono che i principali ostacoli all’utilizzo dell’attività fisica come pratica clinica sono principalmente una scarsa conoscenza e un poco interesse da parte del paziente. Questi studi randomizzati e controllati (RTC) infatti forniscono la prova che i pazienti motivati possono aumentare il loro livello di esercizio fisico portando importanti benefici per la salute.
Il Dipartimento degli Stati Uniti di linee guida “Salute e Servizi Umani PA” indicano che "gli adulti con patologie croniche possono ottenere importanti benefici per la salute praticando regolare attività fisica". Inoltre, ci sono diverse ragioni convincenti per avviare l’esercizio in fase preoperatoria (Tabella 6).
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Tabella 6: Motivi per avviare l’attività fisica prima della chirurgia bariatrica
Motivi per avviare l’attività fisica prima della chirurgia bariatrica
1. Praticare maggior attività aerobica per ridurre le complicanze chirurgiche, facilitare la guarigione e il recupero post-operatorio.
2.
Attività fisica (PA) preoperatoria: può aiutare i pazienti a raggiungere la mentalità che la chirurgia bariatrica è uno strumento adatto per ottenere cambiamenti abitudinali positivi
3. Molti pazienti preoperatori sono ricettivi a incoraggiamenti e consigli per PA. 4. Problemi preoperatori legati ad PA persistono dopo l'intervento chirurgico se
non vengono affrontati.
5. Consulenza di PA preoperatoria può portare ad un notevole aumento di attività fisica nel post-operatorio.
6.
Attività fisica preoperatoria può portare ad esempio a percepire i benefici dell’esercizio e può portare ad un aumento dell'attività fisica prima dell’intervento chirurgico e prevedere maggiore PA postoperatoria.
Al fine di adattare opportunamente l’attività fisica alle esigenze e alle condizioni di ogni singolo paziente sottoposto a chirurgia bariatrica, la consulenza dovrebbe iniziare con una intervista del paziente effettuata dal medico chirurgo e dallo specialista del movimento.
Ai pazienti vengono insegnate le possibili controindicazioni relative alla sicurezza (Tabella 7), i sintomi generali per cui dev’esserci interruzione di attività e che necessitano di cure mediche, ad esempio nausea, sensazione di testa vuota, difficoltà di respirazione, freddo o pelle umida, angina. E’ altrettanto importante che il paziente conosca alcune sensazioni di disagio che si possono presentare durante e dopo l’attività fisica, soprattutto al primo avvio di un programma PA.
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Tabella 7: Problemi di sicurezza relativi all’attività fisica per i pazienti operati con chirurgia bariatrica.
Potenziale rischio Descrizione Frequenza
cardiaca ridotta e/o pressione sanguigna
I pazienti potrebbero assumere farmaci (beta bloccanti o ACE) che influiscono sulla loro capacità di esercizio.
Disidratazione
Pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica richiedono più
introduzione di liquidi durante l'attività rispetto agli adulti obesi. Tuttavia, a seguito dell’operazione il consumo di fluido è limitato. I pazienti devono essere istruiti per idratarsi durante l’attività fisica.
Suscettibilità alle lesioni specifiche
I pazienti devono essere informati per quanto riguarda le restrizioni di esercizio legati alla chirurgia, per esempio, gli esercizi per la regione addominale e per la parte bassa della schiena, non sono appropriati per i primi mesi dopo l'intervento. Alterazione
equilibrio o coordinazione
Dopo chirurgia vi è una rapida perdita di peso, ciò può alterare il centro di gravità del corpo, il quale può influenzare il
coordinamento e la capacità di equilibrio dei pazienti.
Stato catabolico
Anche se raro, l'esercizio fisico abbinato ad una dieta dopo l'intervento chirurgico può portare il corpo in uno stato catabolico per cui brucia proteine muscolari per soddisfare le richieste di energia.
Molti benefici per la salute possono essere ottenuti con l'aggiunta di allenamento della forza per il programma PA.
In particolare, [53] l'allenamento della forza è in grado di migliorare la forza muscolare e la resistenza ed è anche in grado di migliorare la capacità di eseguire una vasta gamma di attività della vita quotidiana (ad esempio, portando le borse della spesa, fare le faccende domestiche). Comporta anche un effetto positivo sulla composizione e quantità dei muscoli, sull’adiposità addominale sottocutanea e sull’osso.
E’ necessario correggere la postura, migliorare l'equilibrio e la coordinazione, prevenire e aiutare a gestire una varietà di condizioni mediche croniche.
Molto utili e importanti risultano gli esercizi di flessibilità in quanto aiutano i pazienti aumentando la loro gamma di movimento, migliorando così la loro funzione fisica. Tuttavia, il rafforzamento e gli esercizi di flessibilità