2 Sommario
Introduzione ... 3
1. Obesità e chirurgia bariatrica ... 5
1.1 Rischi e problemi obesità ... 7
1.2 Chirurgia Bariatrica ... 10
2. Alimentazione in soggetti operati con Bypass Gastrico ... 20
2.1 Carenze nutrizionali ... 22
2.2 Alimentazione consigliata ... 26
3. Attività fisica adattata in soggetti sottoposti a bypass gastrico di tipo Roux-en-Y ... 30
3.1 Rapporto tra chirurgia bariatrica e attività fisica ... 32
3.2 Tipo di attività fisica da svolgere ... 48
3.3 Precauzioni necessarie e strategie per ottenere risultati positivi ... 52
4. Protocollo di lavoro ... 54
Conclusione ... 58
Appendice: proposta di programma d’allenamento per soggetti operati con chirurgia bariatrica di tipo Roux-en-Y. ... 60
Indice delle figure ... 67
Indice delle tabelle ... 68
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Introduzione
L’obesità rappresenta uno dei maggiori problemi di salute pubblica dei nostri tempi e al giorno d’oggi, l’unica terapia che può vantare sicure dimostrazioni di efficacia a lungo termine nel controllo del peso corporeo nel paziente con obesità grave è la terapia chirurgica.
Il calo ponderale stabile indotto dall’intervento chirurgico è associato ad indubbi benefici dal punto di vista delle patologie legate all’obesità e del benessere generale del paziente.
Negli ultimi decenni sono state proposte numerosissime procedure di chirurgia bariatrica, ma molte sono state successivamente abbandonate e ad oggi si può dire che l’intervento chirurgico in laparoscopica con bypass gastrico di tipo Roux-en-Y (LRYGB) è un intervento estremamente efficace, non solo per la perdita del peso ma anche per la riduzione delle comorbilità legate al problema dell’obesità.
E’ ormai risaputo che l’attività fisica porta notevoli benefici alle persone obese, ma recentemente sta prendendo un crescente consenso anche il fatto che l'esercizio fisico possa essere molto utile anche per i pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica con bypass gastrico di tipo Roux-en-Y. Oltre ad ottenere benefici da una dieta adeguata e dalla partecipazione attiva a gruppi di sostegno per perdita di peso i pazienti possono raggiungere infatti notevoli effetti positivi anche eseguendo un esercizio fisico adatto.
Ma quale sia il metodo d’allenamento migliore, quali siano i processi fisiologici coinvolti e i rischi associati rimangono ancora oggetto di discussione.
Un programma di esercizi ben progettato e supervisionato è una componente essenziale per un programma di recupero post chirurgia di bypass gastrico; è consigliabile che il soggetto venga seguito da un equipe multidisciplinare [1] composta da chirurgo bariatrico, endocrinologo,
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medico internista, nutrizionista e da un professionista delle scienze motorie. Quest’ultimo deve creare un programma motorio adatto in modo tale d’aumentare la probabilità che la ricerca di uno stile di vita sano e attivo si verifichi con maggior successo.
Dall’analisi della letteratura esistente su questo argomento, è stato visto che praticare un’adeguata attività fisica, sia prima che dopo l’intervento chirurgico con bypass gastrico, comporta in genere una maggiore perdita di peso, un miglioramento della composizione corporea, una migliore forma fisica dopo l'operazione e di conseguenza un recupero delle capacità funzionali più rapido.
Al momento non è ancora disponibile un protocollo di esercizi fisici per pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica. Di conseguenza, dopo l’analisi dello stato dell’arte esistente e le conoscenze acquisite durante il percorso universitario, si è ipotizzato un possibile piano di lavoro da presentare a questa tipologia di soggetti nei mesi precedenti all’intervento e in fase post-operatoria.
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1.
Obesità e chirurgia bariatrica
Negli ultimi vent’anni si è verificato un rapido aumento del numero degli individui in sovrappeso o obesi al punto che, secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, l’obesità rappresenta uno dei maggiori problemi di salute pubblica dei nostri tempi. [2]
Si stima che nel mondo il fenomeno interessi circa 300 milioni di individui e la gravità del problema è destinata a peggiorare sia nei paesi industrializzati (Nord America ed Europa) sia in quelli in via di sviluppo (Cina, India, Sud America), con importanti conseguenze in termini di politica economica e sanitaria.
Figura 1: Incidenza obesità nel mondo
L’obesità costituisce un “paradosso alimentare”: mentre nelle nazioni più povere si combatte la denutrizione, nei paesi ad elevato tenore economico o in via di sviluppo è presente un’alimentazione qualitativamente e quantitativamente sbagliata.
L’abnorme aumento del peso corporeo rappresenta uno dei principali problemi di salute pubblica a livello mondiale [3]: ed è costituita da una
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condizione caratterizzata da accumulo di grasso nei tessuti adiposi del corpo che comporta gravi danni alla salute.
Nella maggior parte dei casi l’obesità è causata da stili di vita scorretti quali un’alimentazione ipercalorica sbagliata e un ridotto dispendio energetico a causa di inattività fisica, l’obesità quindi è una condizione ampiamente prevenibile.
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1.1 Rischi e problemi obesità
L’obesità è un problema accentuato nelle società sedentarie, dove le persone dovrebbero generalmente mangiare meno e dove è più difficile mantenere l’equilibrio energetico, dal momento che vengono consumati cibi e bevande ad alta densità energetica. [4]
Per definire la condizione di sovrappeso-obesità viene utilizzato l’indice di massa corporea BMI, ossia il valore numerico che si ottiene dividendo il peso (espresso in kg) per il quadrato dell’altezza (espressa in metri).
BMI: kg/m2
Le indicazioni generali alla terapia chirurgica dell’obesità sono state codificate da un gruppo di esperti riunito sotto l’egida del NIH (National Institutes of Health) [5] e possono essere schematizzate in questo modo:
BMI > 40 Kg/m2 (o BMI > 35 kg/m2 in presenza di comorbidità);
Età compresa tra i 18 e i 65 anni;
Obesità di durata superiore ai 5 anni;
Dimostrato fallimento di precedenti tentativi di perdere peso e/o di mantenere la perdita di peso con tecniche non chirurgiche;
Piena disponibilità ad un prolungato follow-up postoperatorio. Le condizioni di comorbidità, che possono costituire giustificazione a porre indicazione a terapia chirurgica anche per pazienti con BMI compreso tra 35 e 40 kg/m2 vanno ricercate all’interno di quei fattori clinici che contribuiscono significativamente alla morbilità e alla mortalità del paziente obeso e che siano suscettibili di miglioramento con la riduzione del peso corporeo.
Come detto in precedenza i candidati per il trattamento chirurgico di obesità patologica devono soddisfare determinati requisiti per potersi sottoporre a tale procedura, ma secondo i medici chirurghi dell’American Society il principale criterio d’ammissibilità per la selezione dei pazienti si
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basa sull’indice di massa corporea (BMI), i pazienti con un BMI superiore a 40 sono senza dubbio candidati.
Tabella 1: Indice massa corporea
BMI CONDIZIONE
< 16.5 GRAVE MAGREZZA
16 - 18,49 SOTTOPESO
18.5 - 24,99 NORMOPESO
25 – 29,99 SOVRAPPESO
30 – 34,99 OBESITA’ CLASSE I (lieve)
35 – 39,99 OBESITA’ CLASSE II (media)
≥ 40 OBESITA’ CLASSE III (grave)
Il BMI è un indice molto utile, veloce da calcolare ed adattabile alla maggior parte dei soggetti. Tuttavia il BMI nasconde in sé dei grossi limiti soprattutto quando viene riferito ad atleti. Questo parametro, infatti, rappresenta un calcolo approssimativo poiché non tiene conto del tipo di costituzione fisica (longilinea, media, robusta) e delle masse muscolari del soggetto.
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Un classico esempio è quello in cui due soggetti risultano obesi ma la percentuale di grasso corporeo di uno è molto bassa mentre quella dell’altro è elevata.
Figura 3: Esempio BMI
Come per tutte le tipologie d’intervento esistono delle controindicazioni, delle quali alcune possono essere temporanee:
Disturbi gravi e non stabilizzati del comportamento alimentare; Dipendenza da alcool e da droghe;
Malattie con prognosi infausta a breve termine; Controindicazioni all'anestesia generale;
Assenza di valutazione medica multidisciplinare preliminare;
Prevedibile incapacità del paziente di sottoporsi a sorveglianza medico-chirurgica postoperatoria a lungo termine.
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1.2 Chirurgia Bariatrica
La terapia chirurgica dell’obesità [5] è sicuramente l’unica terapia che al giorno d’oggi può vantare sicure dimostrazioni di efficacia a lungo termine nel controllo del peso corporeo nel paziente con obesità grave. Il calo ponderale stabile indotto dall’intervento chirurgico è associato ad indubbi benefici dal punto di vista delle patologie associate all’obesità e del benessere generale del paziente. Tuttavia, la terapia chirurgica è anche associata alla possibile insorgenza di complicanze specifiche anche gravi, sia a breve che a lungo termine. La scelta di sottoporsi ad un intervento chirurgico per obesità va quindi attentamente meditata e pesata contro i possibili effetti collaterali e le complicanze che ogni tipo di intervento può portare. La terapia chirurgica della grave obesità (chirurgia bariatrica) sta avendo in questi ultimi anni una sempre crescente diffusione. Tale fenomeno è legato probabilmente a due fattori concomitanti: da un lato la presenza di un numero sempre maggiore di casi di grande obesità, dall’altro una crescente accettazione di questa terapia da parte della classe medica, rafforzata dalla pubblicazione di studi a lungo termine che ne hanno dimostrato i benefici clinici.
Si può dire che il successo della chirurgia bariatrica può essere influenzato dall’eziologia dell'obesità [6].
Nel 1950 sono stati eseguiti i primi interventi chirurgici per la perdita di peso, estremamente drastici, pericolosi e spesso mortali.
I meccanismi attraverso i quali essa agisce sono di due tipi [7]:
Meccanico-restrittivi, che permettono più facilmente di diminuire la quantità di alimenti assunti e quindi di osservare più facilmente le diete ipocaloriche;
Metabolico-malassorbitivi che, più o meno selettivamente, alterano la digestione e l’assorbimento degli alimenti in particolare con gli alimenti grassi, diminuendo così l’apporto calorico.
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Negli ultimi decenni sono state proposte numerosissime procedure di chirurgia bariatrica, ma molte sono state successivamente abbandonate. Gli interventi più utilizzati sono:
Bendaggio gastrico e gastrectomia verticale a manica (interventi di restrizione gastrica pura);
Diversione biliopancreatica (intervento di restrizione gastrica con associato malassorbimento);
Bypass gastrico (interventi di restrizione gastrica con associato bypass duodeno-digiunale).
Il bendaggio gastrico è un intervento restrittivo che consiste nella creazione di una piccola tasca gastrica (volume di circa 25 ml) che comunica con il resto dello stomaco tramite uno stretto orifizio. La tasca gastrica è ottenuta circondando la parte superiore dello stomaco con un anello di silicone che può essere insufflato o desufflato, modificando così il diametro dell’orifizio. Questo meccanismo permette di rallentare la velocità con cui il soggetto si alimenta, cosicché il senso di sazietà compare a seguito dell’ingestione di minori quantità di cibo.
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La gastrectomia a manica è un intervento di tipo restrittivo. Il suo scopo è quello di far raggiungere al paziente un precoce e duraturo senso di sazietà, inducendolo ad assumere minori quantità di cibo. Il “tubo gastrico” (volume di circa 100/150 ml) viene realizzato sezionando ed asportando, in modo irreversibile, tutto il fondo e grande parte del corpo gastrico.
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La diversione biliopancreatica è un intervento malassorbitivo che si ottiene con una resezione gastrica distale, cioè asportando circa i 2/3 dello stomaco compreso il piloro; viene poi bypassata la maggior parte di intestino così che il transito alimentare sia ridotto a 200 cm, con conseguente riduzione dell’assorbimento di nutrienti, in particolare i lipidi.
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La prima idea di bypass gastrico, realizzato a metà degli anni ‘60 dal Dr. Edward Mason, è nata dall'osservazione empirica di un calo ponderale nei pazienti sottoposti a resezione parziale dello stomaco per ulcera gastrica. Il bypass gastrico è’ un intervento nel quale si ottiene sia una separazione di parte dello stomaco con creazione di una piccola tasca gastrica (volume di circa 20 ml) sia un esclusione dal transito alimentare della maggior parte dello stomaco, del duodeno e del digiuno prossimale (in totale circa 100 cm di intestino).
Figura 7: Bypass gastrico Roux-en-Y
Con questo tipo d’operazione si verifica una riduzione dell’introito alimentare, conseguente anche a modificazioni degli ormoni intestinali che agiscono sul senso di fame e sazietà.
Nel tempo questa tipologia d’intervento è stata migliorata e ha preso il nome di operazione laparoscopica con bypass gastrico di tipo Roux-en-Y (LRYGB).
Questa metodologia [8] risulta un intervento estremamente efficace non solo per la perdita del peso ma anche per la riduzione delle comorbilità legate al problema dell’obesità, infatti [7] la laparoscopia è la tecnica da
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preferire sia per la maggiore compliance del paziente, sia perché ha una minore percentuale di complicanze connesse all'accesso chirurgico.
A differenza dei puri interventi malassorbitivi, il LRYGB crea meno problemi legati ai deficit di assorbimento intestinale, infatti in questi pazienti la perdita dell’eccesso di peso è stimata mediamente intorno al 60-70%.
L’intervento [9] con laparoscopica bypass gastrico Roux-en-Y è una tecnica dettagliata e molto precisa. Già i risultati delle prime operazioni mostravano una ridotta morbilità e disabilità e una buona percentuale di perdita di peso.
Il bypass gastrico operato in laparoscopica è un'alternativa fattibile per la procedura operativa aperta.
Wittgrove [10] ha osservato 100 pazienti operati con chirurgia bariatrica laparoscopica con bypass gastrico di tipo Roux-en-Y (RYGB) ed ha analizzato gli effetti ottenuti in un periodo compreso tra i 3 e i 30 mesi di follow-up. La perdita di peso, la morbilità operatoria e il sollievo di comorbidità sono stati studiati a fondo. Il diabete mellito è stato normalizzato in 22 pazienti su 24 e il reflusso gastroesofageo è stato sollevato in tutti i pazienti. I tempi di recupero e risultati estetici sono risultati migliori rispetto alla tecnica “aperta”. Quindi l’operazione chirurgica Laparoscopica RYGB, portando miglioramenti significativi, merita un posto nel repertorio operativo dei chirurghi bariatrici.
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L' obiettivo del trattamento con bypass gastrico [1] è la perdita di peso che porta alla riduzione del rischio di perdita della vita e migliora la capacità di svolgere le attività di tutti i giorni; il successo dell’operazione è determinato dalla capacità del paziente di mantenere i cambiamenti del nuovo stile di vita (Tabella 2).
Tabella 2: Modifiche permanenti dello stile di vita per i pazienti di bypass gastrico.
Cambiamenti permanenti dello stile di vita del paziente per il successo di bypass gastrico
Liquidi Bere almeno 1,9 litri di acqua al giorno; Evitare di bere durante i pasti.
Attività fisica Esercizio 30 a 60 minuti al giorno.
Vitamine Supplemento giornaliero con un multivitaminico più calcio e ferro. Farmaci Evitare FANS, aspirina e preparati cortisonici, potrebbero causare
formazione di ulcere gastriche
Bevande Evitare caffeina perché causa di probabile disidratazione e formazione di ulcere.
Cibo Evitare medie o grandi quantità di zuccheri e grassi.
Chewing gum Evitare di masticare la gomma - si può alloggiare nella più piccola apertura tra lo stomaco e l'intestino.
Dieta Mangiare un basso contenuto di carboidrati; Dieta povera di grassi.
Abitudini
alimentari Evitare spuntini e mangiare solo nei momenti stabiliti.
Nonostante gli indubbi risultati, la chirurgia bariatrica non dà sempre garanzia di successo nella perdita e nel mantenimento del peso, infatti esistono dei soggetti che riprendono peso, in particolare dopo chirurgia restrittiva.
Il recupero del peso è più comunemente correlato ad una scarsa compliance del paziente alle indicazioni dietetico-comportamentali.
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Nello studio di Tice [11] sono stati confrontatigli esiti clinici delle operazioni in laparoscopica di bendaggio gastrico regolabile e di bypass gastrico Roux-en-Y.
Sono stati inclusi gli studi con almeno 1 anno di follow-up e sono stati direttamente confrontati. La risoluzione di comorbidità correlate all'obesità, la percentuale di perdita di eccesso di peso corporeo, la qualità della vita, le complicanze preoperatorie, e gli eventi avversi a lungo termine sono stati i risultati astratti.
I risultati di perdita di peso hanno dimostrato che il bypass gastrico Roux-en-Y è migliore rispetto al bendaggio gastrico regolabile con laparoscopica. I pazienti trattati con bendaggio gastrico regolabile avevano una minore morbilità a breve termine rispetto a quelli trattati con bypass gastrico Roux-en-Y, ma i tassi di reintervento erano più elevati tra i pazienti che hanno ricevuto un bendaggio gastrico con laparoscopia.
Quindi il bypass gastrico dovrebbe rimanere la procedura bariatrica principale da utilizzare per trattare l'obesità.
Schauer [12] ha preso in esame 275 pazienti con un follow-up da 1 a 31 mesi e ha valutato gli effetti a breve termine dell’operazione laparoscopica con bypass gastrico di tipo Roux-en-Y.
Per prima cosa un approccio laparoscopico per RYGBP può offrire molti vantaggi al paziente, tra cui riduzione del dolore postoperatorio e minor complicanze, una degenza ospedaliera più breve e un recupero più veloce. In questo modo i pazienti obesi con più comorbidità possono beneficiare di un approccio meno invasivo essendo loro più vulnerabili alle malattie cardiopolmonari e complicazioni legate alla ferita.
L'approccio laparoscopico è tecnicamente più difficile in pazienti super obesi, in particolare quelli con una vasta quantità di grasso addominale, infatti il limite che si pongono i chirurghi è un BMI di 70, al di sopra questa tecnica di chirurgica mini-invasiva non viene utilizzata.
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I risultati di questo studio indicano che l’operazione laparoscopica Roux-en-Y è la più efficace nel raggiungere la perdita di peso, nel migliorare la comorbidità e la qualità della vita, inoltre riduce i tempi di recupero e le complicanze operatorie.
Numerosi studi hanno dimostrato gli effetti deleteri dell’obesità, sia in termini di salute dell'individuo che del costo finanziario per la società. Tra questi studi ritroviamo quello effettuato da Adam [13] nel quale è stato dimostrato come la chirurgia bariatrica con bypass gastrico di tipo Roux-en-Y (RRoux-en-YGBP) sia il trattamento più efficace per l'obesità a lungo termine, i soggetti sottoposti a questo tipo d’intervento mostrano una perdita di peso corporeo in eccesso (EBWL) del 70-80% e viene anche dimostrato come sia in grado di curare o ridurre molte delle comorbidità correlate all'obesità.
Farkas [14] ha dimostrato che l’operazione laparoscopica con bypass gastrico di tipo Roux-en-Y (LRYGBP) è sicura ed efficace.
Essendoci pochi dati sugli esiti relativi ai pazienti super obesi con indice di massa corporea (BMI) > o = 60 kg/m2 (super-super obesi), l'obiettivo di questo studio è quello di determinare la sicurezza e l'efficacia di LRYGBP in questi soggetti e confrontare questi risultati per i pazienti con un BMI <60. In un ospedale universitario sono stati esaminati 213 pazienti sottoposti a LRYGBP dallo stesso chirurgo, suddivisi in 2 gruppi: il primo, composto da 167 persone con BMI < 60 kg/m2 e l’altro formato da 46 persone rappresentanti il gruppo controllo, con indice di massa corporea > o = 60 kg/m2.
Questi 2 gruppi sono stati confrontati sia per quanto riguarda le complicanze preoperatorie che per la perdita di peso postoperatoria ed è risultato che entrambi i gruppi hanno avuto tassi di complicanze statisticamente simili.
Nel primo gruppo la riduzione di peso in eccesso (EWL %) è stata in media del 64 % ad 1 anno e nel secondo gruppo è risultata del 53 %.
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Questo tipo di operazione può essere eseguita in modo sicuro ed efficace nei pazienti super-obesi (BMI > o = 60), anche se generalmente perdono una percentuale minore di peso in eccesso rispetto ai pazienti più “leggeri”.
Liu [15] ha effettuato uno studio con lo scopo d’identificare i principali fattori che modulano la perdita di grasso nei pazienti operati con bypass gastrico di tipo Roux-en-Y esaminandoli nei 6 mesi successivi all'intervento chirurgico.
Sono stati osservati 13 pazienti di età compresa tra 41,2 ± 2 anni, di cui 11 femmine e 2 maschi con indice di massa corporea pari a 44,6 ± 1,2 kg/m2e grasso corporeo pari a 50 ± 1% (58,3 kg).
Nel primo mese dopo l’intervento l’apporto calorico è stato ridotto a 742 ± 82 kcal/die, invece tra i 2 ei 4 mesi è stato diminuito a 450 kcal/die.
Dopo 6 mesi l’indice di massa corporea è diminuito del 24,8 ± 1,1%, la percentuale di grasso corporeo 37,3 ± 3,2% (21,7 kg), la massa magra (FFM) 9,7 ± 1,2% e il tasso metabolico a riposo (RMR) 18,1 ± 4,3%.
La capacità di esercizio, come ad esempio camminare su tapis roulant per 53 m/min, è risultata inoltre migliorata nel tempo.
De Maria [16] ha effettuato interventi laparoscopici con bypass gastrico di tipo Roux-en-Y in 281 pazienti. L'età media dei pazienti era di 41,6 anni (range 15-71) e l'87% era di sesso femminile. L'indice medio di massa corporea preoperatoria era 48,1 kg/m2. La perdita di peso ad un anno era del 70 +/- 5% del peso in eccesso. La maggior parte delle condizioni di comorbidità ad 1 anno dopo l'intervento chirurgico risultano risolti, in particolare l'88% dei pazienti con diabete non ha più bisogno di farmaci. L’operazione laparoscopica con bypass gastrico permette un’eccellente perdita di peso e la risoluzione di comorbilità con un basso tasso di complicanze. Il vantaggio principale è il basso rischio di complicazioni della ferita, tra cui infezione ed ernia.
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2.
Alimentazione
in
soggetti
operati con Bypass Gastrico
L’obesità è comunemente considerata uno stato di “ipernutrizone” ed è sempre più riconosciuta come un fattore di rischio per alcune carenze nutrizionali, tra cui bassi livelli di antiossidanti e di alcune vitamine liposolubili (vitamina D), soprattutto per i soggetti che soffrono di obesità grave (BMI >40 kg/m2) [17].
I trattamenti chirurgici possono peggiorare preesistenti carenze di vitamine e minerali o produrne di nuove a seconda della compliance del paziente, delle indicazioni dietetico-comportamentali e del grado di malassorbimento associato con la procedura di chirurgia bariatrica.
Quindi dopo la chirurgia bariatrica queste carenze possono peggiorare e possono sorgerne di nuove [18]. Anche se la causa delle varie carenze nutrizionali non è ancora nota, essa può dipendere da diversi fattori quali:
Una riduzione in senso quantitativo dell’introito alimentare che si accompagna ad una riduzione di tutti i nutrienti;
Un’alimentazione non equilibrata dal punto di vista della composizione dei micro- e macronutrienti;
Difetti della digestione e quindi un malassorbimento dei nutrienti causati da alcuni interventi.
Inoltre queste carenze alimentari sembrano essere dovute in gran parte al maggior consumo di alimenti processati ad alto potere calorico [17], connessi ad una cattiva qualità nutrizionale, in particolare nei paesi altamente sviluppati in cui vi è abbondanza di cibi relativamente a basso costo, ad alta densità energetica, ma poveri di nutrimenti alimentari.
Diversi studi hanno dimostrato che le diete ad alto contenuto di grassi (>30% dell’apporto calorico totale), sono associate ad un ridotto apporto di
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vitamine A, C e folati e che l’aumento del consumo di bevande zuccherate è associata ad una minore assunzione di latte, e quindi di calcio e vitamina D3 [19]. Di conseguenza, a questi pazienti è opportuno fornire un supplemento a base di vitamine e minerali per prevenire tali carenze.
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2.1 Carenze nutrizionali
Mentre la frequenza di interventi chirurgici per l'obesità continua a crescere, è in aumento anche la preoccupazione per quanto riguarda gli effetti a lungo termine delle carenze nutrizionali. Le complicanze nutrizionali che non vengono trattate possono portare conseguenze negative per la salute del paziente. I vantaggi che la chirurgia offre sulla perdita di peso devono essere bilanciati con il rischio di sviluppare carenze nutrizionali per fornire il trattamento e la prevenzione adeguati [20].
Il paziente sottoposto a chirurgia bariatrica è a rischio di carenze nutrizionali che possono dipendere da diversi fattori:
Una riduzione in senso quantitativo dell’introito alimentare totale che si accompagna di conseguenza ad una riduzione di tutti i nutrienti;
Un'alimentazione non equilibrata dal punto di vista della composizione dei micro e macronutrienti;
Difetti della digestione che comportano un conseguente malassorbimento dei nutrienti, a seguito di alcuni intervento chirurgici.
Le potenziali carenze prodotte dalla chirurgia bariatrica [21] possono essere individuate monitorando lo stato nutrizionale preoperatorio dei soggetti (utile anche per decidere i parametri da tenere sotto controllo dopo l’operazione). Uno studio recente [22] ha dimostrato che un multivitaminico standard non è sufficiente a prevenire le carenze nutrizionali dopo bypass gastrico, per cui è opportuno fornire un supplemento a base di vitamine e minerali specifico per prevenire lo sviluppo di disturbi carenziali.
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Le carenze più comuni sono quelle di vitamina D, tiamina, vitamina B12, calcio, folati, ferro e vitamina A [2].
Alcuni studi hanno trovato che il 60 - 80% dei pazienti obesi preoperatori hanno difetti di vitamina D [20]. Tali difetti ridurrebbero l’assorbimento del calcio nella dieta e porterebbero all’aumentare della concentrazione di una sostanza nota come calcitriolo, che, a sua volta, provoca cambiamenti metabolici che favoriscono l'accumulo di grasso.
La carenza di tiamina o Vitamina B, che può causare encefalopatia di Wernicke o Beriberi [2], è una rara ma possibile complicanza a lungo termine della chirurgia bariatrica.
La chirurgia bariatrica [20] aumenta il rischio di beri-beri, attraverso esacerbazione dei deficit di tiamina preesistenti, basso apporto di nutrienti, malassorbimento, ed episodi di nausea e vomito. Le carenze di tale vitamina sono dovute ad una diminuzione della secrezione di acido gastrico unitamente ad una riduzione dell’apporto giornaliero.
Se la malattia di beri-beri è mal diagnosticata o se passa inosservata anche per un breve periodo, il paziente può sviluppare irreversibili malattie neuromuscolari, difetti permanenti di apprendimento, memoria a breve termine, coma e può anche andare incontro a morte.
La vitamina B12 è una vitamina che si trova negli alimenti di origine animale e viene assorbita a livello dell’ileo terminale in presenza di Fattore Intrinseco secreto dallo stomaco con il quale forma un complesso che attraversa l’epitelio intestinale. Nonostante l’organismo possieda una buona scorta di vitamina B12, nei soggetti sottoposti a intervento di chirurgia bariatrica si può verificare una ridotta secrezione di Fattore Intrinseco, con conseguente difetto di assorbimento della vitamina.
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La carenza di calcio [2] è più frequente in interventi di tipo malassorbitivo, come la divisione biliopancreatica, in cui si verifica l’esclusione dal transito alimentare di una quota dei siti di assorbimento dei due nutrienti.
Una dieta povera di calcio e l’ipocloridria conseguente alla riduzione della secrezione gastrica o all’utilizzo di inibitori di pompa protonica, possono contribuire a causare una carenza di questo macronutriente.
La carenza di acido folico dopo chirurgia bariatrica è poco frequente poiché, se assunto in adeguate quantità, viene assimilato completamente nel piccolo intestino. Tuttavia, essendo una vitamina idrosolubile, non viene immagazzinata nell’organismo in quantità significative. Una carenza si può verificare a seguito di una riduzione dell’apporto giornaliero ed quindi è più frequente dopo interventi restrittivi.
La carenza di ferro dopo chirurgia bariatrica può essere dovuta ad una diminuita capacità del tratto gastrointestinale di ridurre il ferro. Questo processo è carente negli interventi che comportano una riduzione della secrezione acida dello stomaco.
Gli interventi misti e malassorbitivi, inoltre, riducono i siti di assorbimento intestinali di ferro (duodeno e digiuno prossimale).
La carenza di ferro [23] si sviluppa dopo bypass gastrico per diversi motivi, tra cui l'intolleranza per la carne rossa, una diminuita secrezione acida gastrica e l'esclusione del duodeno dal tratto alimentare.
Questi pazienti per tutta la vita dovranno controllare i parametri ematologici e soprattutto il ferro perché il deficit di ferro o l’anemia si possono sviluppare anche a distanza di anni dall'intervento chirurgico.
La carenza di vitamina A è quella che si presenta più frequentemente dopo interventi malassorbitivi che provocano un difetto di assimilazione dei lipidi. Le possibili manifestazioni cliniche includono deficit della visione crepuscolare ed eruzioni cutanee.
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Oltre alle carenze di micronutrienti più raramente, e soprattutto in seguito a interventi di tipo malassorbitivo, può verificarsi anche una carenza di proteine.
Questa carenza può essere causata, in genere in interventi restrittivi. Gli studi riportano una carenza di proteine nello 0-2% dei pazienti sottoposti ad interventi di tipo restrittivo, mentre nei soggetti sottoposti ad interventi di tipo malassorbitivo si arriva fino ad un 13-18%.
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2.2 Alimentazione consigliata
Dopo la perdita di peso dovuta a chirurgia bariatrica [20] è necessario che vengano seguite delle procedure per tenere sotto controllo l’alimentazione. In primo luogo, per garantire la guarigione dei tessuti dopo l’intervento e per conservare la massa magra, è necessario che vengano introdotti nutrienti adeguati. In secondo luogo i cibi introdotti dopo l’intervento, devono ridurre il reflusso, la sazietà precoce e mantenere il peso corporeo raggiunti.
E’ molto importante, dopo aver subito un intervento di chirurgia bariatrica, seguire le linee guida dietetiche consigliate [24]. Queste norme sono state accuratamente progettate da specialisti sanitari con l’obiettivo di limitare la quantità di cibo consumato giornalmente, fornendo pasti equilibrati che aiutano a prevenire carenze nutrizionali e preservare il tessuto muscolare.
Immediatamente dopo l'intervento chirurgico il paziente inizia con una dieta liquida chiara e già dopo due settimane dall'intervento, si può integrare nella dieta alimenti misti e purea. Il soggetto, in base alle sue esigenze proteiche, può utilizzare integratori ad alto contenuto proteico (più di 20 grammi di proteine) o a basso contenuto calorico (meno di 200 calorie).
Dopo l'intervento chirurgico la dimensione dello stomaco è molto piccolo (circa 20-30 ml) e l'apertura che permette al cibo di passare nello stomaco è molto stretta.
Per questo motivo, è importante prendere solo due o tre sorsi o morsi in un momento e poi attendere 10 minuti prima di reintrodurre altro alimento.
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Le persone operate con Bypass gastrico devono seguire delle regole alimentari e comportamentali molto importanti in modo da non creare scompensi e problematiche difficili da risolvere.
Alcune norme alimentari generali da seguire sono le seguenti:
Mangiare pasti equilibrati in piccole porzioni;
Seguire una dieta a basso contenuto di calorie, grassi e dolci;
Mangiare lentamente e masticare accuratamente il cibo;
Evitare riso, pane, verdure crude, frutta fresca e le carni che non sono facilmente masticate (carne di maiale e bistecca);
Evitare di bere bevande gassate o masticare il ghiaccio perché possono introdurre aria nello stomaco;
Evitare lo zucchero sia negli alimenti che nelle bevande;
Bere almeno 2 litri, al giorno, di liquidi a più basso contenuto calorico e senza caffeina tra i pasti per evitare la disidratazione;
Assumere un minimo di 65 - 75 grammi di proteine al giorno.
Durante il periodo post-operatorio immediato e durante la fase di perdita di peso rapida della primo anno è necessario inserire esigenze nutrizionali supplementari (Tabella 3).
Tabella 3: Linea guida alimentare per pazienti con Bypass gastrico
Linee guida alimentari per pazienti con bypass gastrico (6-9 mesi dopo l’operazione) 1. Bere un frullato di proteine ogni giorno.
2. Mangiare lentamente, piccoli morsi e masticare a fondo; I pasti dovrebbero durare da 30 a 45 minuti.
3. Masticare bene il cibo prima di ingoiare. 4. Smettere di mangiare al primo segno di sazietà. 5. Utilizzare piatti più piccoli.
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7. Evitare di bere 30 minuti prima di un pasto, durante il pasto e dopo 45 e 60 minuti dopo il consumo.
8. Se si verificano nausea e / o vomito, smettere di mangiare cibi solidi.
Thomas [25] esaminando 48 pazienti, ha cercato di selezionare il cibo solido che un soggetto operato con Bypass gastrico Roux-en-Y può reintrodurre dopo 2 anni e mezzo dall’intervento.
Ogni prodotto alimentare selezionato è stato registrato in uno specifico elenco che alla fine dello studio presentava una lista di 236 singoli alimenti. Dopo l'intervento chirurgico il soggetto presenta un rapida perdita di peso e durante la prima fase alimentare deve essere seguita una dieta a base di cibo liquido o morbido oltre a integratori alimentari.
Tre mesi dopo l'intervento, solitamente, il pazienze torna ad alimentarsi con il cibo solido.
La seconda fase inizia all’incirca dopo 3 mesi dall’intervento ed è caratterizzata da una dieta solida quasi normale, con un elevato grado di intolleranza a varie quantità e varietà di alimenti. I pazienti imparano a conoscere i prodotti alimentari che possono dare problemi attraverso tentativi ed errore.
Infine la terza fase, associata al mantenimento del peso e all’adattamento fisiologico ai vari alimenti, il paziente presenta le capacità di tollerare alimenti in porzioni di dimensione maggiore. La perdita di peso o il mantenimento di questo continua per circa 2/2,5 anni.
Questa ricerca, per conoscere la regolazione dietetica e la fisiologica intolleranza ai vari alimenti, ha esaminato la Fase di Regolazione Dietetica (DAP) dei pazienti durante il periodo successivo all’intervento compreso tra i 3 mesi e i 2,5 anni.
Ad oggi, in ricerca, esistono pochi dati empirici relativi sull'assunzione del cibo di base per la popolazione bariatrica.
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Lo scopo dell'inventario DAP era quello di catturare tutti i possibili elementi di cibo comunemente consumati dai pazienti operati con Bypass Gastrico Roux-en-Y.
Questa ricerca è stata molto utile perché ha permesso applicazioni cliniche sia per i professionisti della chirurgia bariatrica che per la preparazione di una dieta nutriente ed accettabile per i pazienti che sono stati trattati con questa tipologia d’intervento.
Lo scopo dello studio di Thirlby [6] è di valutare l'eziologia dell’obesità e l’impatto che l’intervento Roux-en-Y bypass gastrico (RYGB) ha sulla fame, sulla sazietà nei pazienti obesi. Sono stati presi in esame 76 pazienti sottoposti a RYGB eseguita da un singolo chirurgo.
La fame e la sazietà sono stati valutati utilizzando un metodo standardizzato chiamato test "Snickers", una scala analogica visiva.
La suddivisione dei pazienti in due gruppi è stata fatta durante la fase preoperatoria in base all’indice di rischio di obesità (ORI): il primo gruppo composta da 34 persone con Alto ORI l'altro gruppo comprende 42 persone con Basso ORI.
Dopo l'operazione con bypass gastrico di tipo Roux-en-Y (RYGB) la fame è drammaticamente soppressa.
Da questo studio è emerso che ai pazienti ad alto ORI è stato associato un calo significativo relativo alla preferenza di cibi grassi e un calo significativamente prolungato nel rating della fame.
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3.
Attività
fisica
adattata
in
soggetti
sottoposti
a
bypass
gastrico di tipo Roux-en-Y
E' ormai risaputo che un'adeguata attività fisica è consigliata per le persone obese perché oltre alla perdita di peso apporta nel tempo degli adattamenti fisiologici molto importanti.
Indipendentemente dal peso corporeo, l’attività fisica comporta i seguenti vantaggi [4]:
Riduce la probabilità di malattie cardiovascolari, ipertensione e diabete di tipo 2;
Influenza positivamente il metabolismo dei grassi e dei carboidrati, aumentando la sensibilità all’insulina e riducendo i lipidi ematici; Può accrescere la massa muscolare, anche quando la variazione di peso
è limitata o nulla.
L’attività fisica è più efficace nello stabilizzare il peso corporeo piuttosto che diminuirlo pertanto, una volta perso peso modificando la dieta, è necessario acquisire stabilità nelle abitudini quotidiane più attive.
Esiste un consenso sulla quantità di attività fisica necessaria per ottenere effetti positivi.
Va sottolineato [7] che la precoce mobilizzazione e la più rapida ripresa funzionale rappresentano dei grandi vantaggi nei pazienti obesi che sono da considerare ad alto rischio. L’efficacia sulla perdita di peso è in genere parallela alla complessità dell’intervento.
E’ importante ricordare che l’attività fisica riduce la comparsa di depressione e ansia associata al sovrappeso, che regola l’umore, migliora
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l'autostima, riduce lo stress, fornendo al soggetto che la pratica un senso di salute generale e di benessere.
Un’altra motivazione [26] per cui è importante includere l’esercizio fisico all’interno di un piano per la perdita di peso è l’effetto che il lavoro fisico ha nell’incrementare il metabolismo basale. Infatti una moderata attività aerobica può aumentare il metabolismo basale post esercizio e tale situazione può protrarsi fino a 12 ore dopo l’esercizio, quindi il nostro corpo continua a bruciare calorie anche a distanza dall’attività fisica.
Appurato che l’attività fisica porta notevoli benefici alle persone obese, recentemente sta prendendo un crescente consenso il fatto che l'esercizio fisico possa essere molto utile anche ai pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica con Bypass Gastrico di tipo Roux-en-Y.
Oltre ad ottenere benefici da una dieta adeguata e dalla partecipazione attiva a gruppi di sostegno per perdita di peso, i pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica con Bypass Gastrico Roux-en-Y, possono raggiungere notevoli effetti positivi anche eseguendo un esercizio fisico adatto.
Ma quale sia il metodo d’allenamento migliore, quali siano i processi fisiologici coinvolti e i rischi associati, rimangono oggetto di discussione.
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3.1 Rapporto tra chirurgia bariatrica e
attività fisica
Patterson [27] ha messo a confronto un programma di dieta associata ad esercizio fisico con un intervento chirurgico di bypass gastrico laparoscopico Roux-en-Y per capire quale dei due possa determinare un’aspettativa di vita più lunga.
Per la valutazione è stato utilizzato il modello di analisi decisionale di Markov, un processo stocastico in grado di mettere a confronto la sopravvivenza dopo chirurgia rispetto alla sopravvivenza con dieta e esercizio fisico per una donna di 45 anni, con un indice di massa corporea (BMI) di 40 kg/m2.
I dati di mortalità di base sono stati ricavati da tabelle di statistiche vitali invece quelli relativi al rischio di morte associato all'obesità (rispetto al peso normale) sono stati presi da studi epidemiologici.
E’ stato ipotizzato che la chirurgia di successo comporta una riduzione del BMI di 30 kg/m2.
Le ipotesi di base sono state le seguenti: Mortalità operatoria dello 0,4 %;
Probabilità di perdita di peso dopo la chirurgia del 80 %;
Tasso di perdita di peso su una dieta e programma di esercizio, il 20 % a due anni;
Tasso di riconquistare il peso perso, il 95 % a due anni; Rischio relativo di morte per un BMI di 40 kg/m2 è 2,70; Rischio relativo di morte per un BMI di 30 kg/m2 è 1,51.
L'aspettativa di vita dopo l'intervento chirurgico è risultata essere pari a 69,7 anni rispetto ai 67,3 anni per una dieta e programma di esercizio fisico, un aumento assoluto della speranza di vita di 2,4 anni, un aumento relativo della speranza di vita del 10,8 %.
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Di conseguenza la chirurgia laparoscopico con bypass gastrico di tipo Roux-en-Y per obesità patologica permette una sopravvivenza notevolmente più lunga rispetto ad una terapia con solo dieta ed esercizio fisico.
Appurato che per i soggetti con obesità patologica grave è necessario intervenire con operazione chirurgica bariatrica, ci resta da capire se, con un’adeguata attività fisica associata, si possono ottenere ulteriori benefici. Nello studio realizzato da Stegen [28], è stato dimostrato che un programma di esercizio fisico nei primi 4 mesi subito dopo la chirurgia bariatrica è efficace e dovrebbe essere promosso, poiché la forma fisica non migliora soltanto la perdita di peso ma anche lo stato psicologico. Sono stati esaminati 15 pazienti obesi (BMI 43,0 kg/m2) prima dell'intervento chirurgico con bypass gastrico e dopo 4 mesi dall’operazione, suddivisi in due gruppi: il primo composto da 8 soggetti che hanno seguito un programma d’allenamento combinato di resistenza e di forza; l’altro composto da soggetti che non hanno eseguito alcun tipo di allenamento (gruppo controllo).
Prima e dopo 4 mesi dall’intervento, sono state misurate le caratteristiche antropometriche di ogni soggetto ed è stata effettuata un'approfondita valutazione di idoneità fisica (forza, aerobica, e la capacità funzionale). In entrambi i gruppi la composizione corporea ha subito una notevole diminuzione di peso e della percentuale di massa grassa senza differenze statisticamente significative.
La perdita di peso attraverso chirurgia con bypass gastrico porta, in genere, ad una diminuzione della forza muscolare sia dinamica che statica. Di conseguenza un programma di esercizio intenso induce, come visibile in Tabella 4, nella maggior parte dei gruppi muscolari un aumento della forza ed un miglioramento della capacità aerobica e inoltre aumenta la capacità funzionale.
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In un altro studio (Shang [29]) i soggetti sottoposti a chirurgia bariatrica laparoscopica con Bypass Gastrico di tipo Roux-en-Y, sono stati suddivisi in due gruppi da 60 persone l’uno per determinare l'impatto dell’esercizio fisico:
Low exercise (1 seduta d’allenamento di 1 ora a settimana);
Multiple exercise (2 sedute d’allenamento di 1 ora ciascuna a settimana).
Il gruppo “multiple exercise” ha riscontrato una più rapida perdita di peso e un miglioramento dei problemi di salute legati all’obesità rispetto al gruppo “low exercise”.
E’ stato infatti dimostrato che l'esercizio fisico in pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica porta al miglioramento di una vasta gamma di problemi sia fisici che mentali.
Miglioramenti fisici:
Aumento della speranza di vita [30];
Aumento della fitness cardio-respiratoria; Riduzione del grasso addominale;
Riduzione del rischio di malattie cardiache;
Diminuzione della pressione sanguigna;
Diminuzione dei trigliceridi;
Aumento del colesterolo “buono” e riduzione del colesterolo “cattivo”;
Miglior controllo degli zuccheri nel sangue;
Miglior controllo dell'insulina;
Riduzione del rischio di cancro;
Miglior mantenimento della perdita di peso;
Maggior perdita di peso nei soggetti sottoposti a chirurgia bariatrica.
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Miglioramenti mentali:
Miglior motivazione e "acutezza" mentale;
Riduzione dei sintomi d’ansia, stress e depressione;
Miglioramento della libido.
Altri studi hanno confermato che l’esercizio fisico provoca una maggior perdita di peso nei soggetti sottoposti a chirurgia bariatrica.
Con una recente analisi, Livhits [31] ha rilevato che l'esercizio fisico costante nei pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica porta ad una riduzione del 4,2% di massa corporea.
Un altro studio, effettuato da Evans e colleghi [32], ha confrontato la perdita di peso in due gruppi di soggetti operati con bypass gastrico:
Pazienti che hanno praticato, per 2 ore e mezza a settimana, attività fisica moderatamente intensa;
Pazienti del gruppo controllo che non hanno intrapreso nessun tipo di attività.
I soggetti che hanno praticato attività fisica regolare mostrano maggior perdita del peso in eccesso rispetto al gruppo controllo; il peso perso in eccesso è stato del 56% vs 50,5% dopo 6mesi dall’intervento e 64,7% vs 61,7% dopo 12 mesi.
Welch [33] col suo studio ha valutato 200 pazienti operati con bypass gastrico e ha appurato che l'attività fisica costante è l’unico metodo significativo per la perdita di peso oltre alle buone abitudini alimentari.
L’operazione chirurgica con bypass gastrico Roux-en-Y (RYGB) può causare una grande perdita di peso e può migliorare i fattori di rischio cardiometabolici, ma bisogna effettivamente capire se una specifico esercizio fisico post RYGB può portare ad ulteriori vantaggi.
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Woodlief [34] ha effettuato un’analisi post hoc su soggetti operati con RYGB, i quali sono stati randomizzati in due gruppi: il primo gruppo composto da 56 soggetti sottoposti a 6 mesi d’esercizio (EX) e l’altro, con 42 soggetti, il gruppo di controllo di educazione sanitaria (CON).
Il gruppo EX, secondo la quantità di esercizio eseguito settimanalmente, è stato ulteriormente suddiviso in terzili:
Low EX = 54 ± 8; Middle EX = 129 ± 4;
High EX = 286 ± 40 minuti a settimana.
E’ stato visto che il gruppo High EX ha perso una quantità significativamente maggiore sia del peso corporeo che della massa grassa totale, e anche il grasso addominale sottocutaneo ha avuto una significativa riduzione rispetto al CON (P < 0.005).
La sensibilità all’insulina è stata migliorata in misura maggiore sia con Middle EX che con High EX rispetto al CON che risultava P < 0,04; anche l’idoneità fisica (VO2 max) risulta significativamente migliorata con High EX 9,3% ± 4,2 %) rispetto al CON (-6,0 ± 2,4 %) (p <0.001).
Quindi è possibile affermare che una modesta quantità di esercizio fisico fornisce ulteriori miglioramenti nella sensibilità all'insulina seguenti RYGB, ma maggiori volumi di esercizio fisico sono necessari per indurre la perdita di peso aggiuntivo, i cambiamenti nella composizione corporea e i miglioramenti nella fitness cardiorespiratoria.
Akkary [35] invece, ha dimostrato che l’esercizio fisico costante è di massima importanza per mantenere nel tempo la perdita di peso in pazienti operati con chirurgia bariatrica di tipo bypass gastrico Roux-en-Y.
Notarius [36] col suo studio ha cercato di capire quali sono i risultati che possono ottenere le donne obese dopo l'intervento chirurgico di bypass gastrico e se la riduzione del peso corporeo possa migliorare anche la capacità (per esempio tapis roulant).
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Ha preso in esame quattro gruppi composti da 5 soggetti:
1. Pazienti ancora obesi dopo 12 mesi dall'intervento chirurgico (gruppo “fallimento”);
2. Pazienti che hanno raggiunto un peso normale dopo l'intervento chirurgico (gruppo “successo”);
3. Pazienti obesi che non hanno ancora subito un intervento chirurgico (gruppo “preoperatorio”);
4. Gruppo “controllo” (non obesi).
Durante questa ricerca sono stati esaminati: la spesa complessiva giornaliera di energia (TDEE), la capacità di esercizio e il massimo consumo di ossigeno (VO2max) durante l'esercizio su tapis roulant.
E’ stato visto che la spesa complessiva giornaliera di energia (TDEE) o dispendio energetico (EE) era simile per tutti i gruppi, ma il consumo di energia in assoluto è risultato più alto nei soggetti appartenenti al gruppo “preoperatorio”.
Il tempo di resistenza su tapis roulant è risultato maggiore nel gruppo di “successo” rispetto ai gruppi “fallimento” e “preoperatorio”. I tempi di durata d’allenamento di questi 3 gruppi erano inferiori a quelli dei soggetti non obesi.
I valori della VO2 max sono stati simili per i gruppi “successo”, “fallimento” e “preoperatorio”, ciò significa che la VO2 max risulta essere più bassa nel gruppo di “successo” rispetto ai gruppi “preoperatoria” e di “fallimento”. Sei mesi dopo l'intervento chirurgico, il picco di VO2 non è diminuita nel gruppo “preoperatoria”.
Si può dire, di conseguenza, che la mancata perdita di peso dopo intervento chirurgico con bypass gastrico non è solo a causa di un basso livello di attività.
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Nonostante i risultati eccellenti dell’operazione con bypass gastrico di tipo Roux-en-Y (RYGB) la perdita di peso nei pazienti sottoposti a questo tipo di chirurgia è molto variabile.
E’ stato condotto da Hatoum [37] uno studio per identificare alcuni fattori che possono predire la perdita di peso dopo RYGB. Sono stati esaminati i grafici di 300 pazienti sottoposti a RYGB da agosto 1999 al novembre 2002. Dall’analisi si è visto che un’attività fisica limitata, un elevato BMI iniziale, il diabete e la scarsa partecipazione agli appuntamenti post operatori ha avuto un effetto negativo sulla perdita di peso, invece è stato dimostrato che una lieve attività fisica preintervento può essere particolarmente importante perché rappresenta l’opportunità per massimizzare la perdita di peso dopo RYGB.
L’esercizio fisico, nei pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica, viene consigliato perché aumenta il loro metabolismo basale, poiché quando si perde pesola tendenza naturale del corpo è quella di rallentare il metabolismo stesso. La pratica costante d’attività fisica comporta l’aumento del metabolismo basale e di conseguenza l’organismo brucerà automaticamente calorie ad un tasso più veloce anche in condizione di riposo, determinando in tal modo una maggior perdita di peso.
King nel suo articolo [38] definisce come obesità grave un indice di massa corporea [BMI] ≥35 kg / m2, condizione di salute seria con comorbidità significativa e svalutazione della qualità della vita[39].
La chirurgia bariatrica è il trattamento più efficace per l'obesità grave, comporta una significativa perdita di peso, un miglioramento o risoluzione delle comorbidità correlate, come il diabete di tipo 2, una maggiore funzionalità fisica e una miglior qualità della vita [40].
Tuttavia, la perdita di peso e gli esiti relativi variano notevolmente tra i pazienti [41], alcuni sono attribuiti alle differenti procedure chirurgiche e sono legati anche a fattori tecnici, ma vi è una crescente evidenza che
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comportamenti di salute dei pazienti, tra cui l'attività fisica (PA), possono svolgere un ruolo significativo nella perdita di peso e di altri esiti postoperatori.
Due recenti studi clinici randomizzati e controllati indicano che sedute di attività fisica (PA) avviate dopo l'intervento possono contribuire al miglioramento dei risultati chirurgici, tra cui la diminuzione del peso, il miglioramento della composizione corporea e della fitness [42].
E’ stato provato che l'aumento dell’attività fisica preoperatoria può ridurre le complicanze chirurgiche [43] e può essere da supporto nel mantenimento della perdita di peso a lungo termine [44].
Bisogna sostenere l’idea che l’attività fisica deve essere iniziata prima dell'intervento chirurgico e continuata per tutto il periodo post-operatorio. Nonostante il riconoscimento che la promozione di attività fisica è una componente importante per la perdita di peso dopo la chirurgica [20, 45], attualmente non esistono linee guida per il tipo di attività fisica da svolgere prima e dopo l’intervento. Tuttavia, recentemente, diverse organizzazioni hanno emesso raccomandazioni al riguardo.
Un gruppo di esperti raccomanda che i pazienti siano incoraggiati ad aumentare l’attività fisica pre- e post-operatoria, in particolare a bassa a moderata intensità di esercizio [45].
L'American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) raccomanda di praticare esercizio ad intensità lieve, tra cui il condizionamento aerobico e allenamento di resistenza, per 20 minuti al giorno per almeno 3-4 giorni a settimana prima dell’intervento chirurgico in modo da migliorare la fitness cardiorespiratoria, ridurre il rischio di complicanze chirurgiche, facilitare la guarigione e migliorare il recupero post-operatorio.
L'American Heart Association (AHA) invece raccomanda un simile regime di esercizio pre- operatorio di bassa, moderata intensità almeno 20 minuti al giorno per 3-4 giorni alla settimana.
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Le linee guida congiunte dell’ASMBS, dell’AHA e dell'American Association of Clinical Endocrinology raccomandano, in generale, i pazienti post-operatorio ad aderire ai consigli generali per uno stile di vita sano, tra cui l'esercizio fisico per almeno 30 minuti al giorno, utile per raggiungere il peso corporeo ottimale e migliorare la composizione corporea [46].
Le linee guida PA Evidence-Based per la salute nei soggetti adulti in sovrappeso o obesi, come si può vedere nella Tabella 5, suggeriscono che sia necessaria una maggior quantità di attività fisica per il controllo del peso corporeo.
Tabella 5: Linee guida Attività fisica Evidence-Based per la salute in soggetti adulti in sovrappeso o obesi
Agenzia Popolazione target Vantaggio Raccomandazione
Dipartimenti di Salute e Servizi Umani degli Stati Uniti (USDHHS) Adulti sani. Benefici per la salute generale.
Attività fisica (PA) aerobica intensità moderata per >150 minuti; 75 minuti di PA aerobica vigorosa a settimana per più di 10 minuti; 2 giorni a settimana di
potenziamento principali gruppi muscolare. Istituto di Medicina (IOM) Adulti. Prevenzione aumento di peso.
60 minuti al giorno di PA a intensità moderata. American College, medicina dello sport (ACSM) Adulti in sovrappeso e obesi. Perdita di peso e prevenzione del riacquisto del peso.
PA ad intensità moderata per più di 250 minuti a settimana. Associazione internazionale per lo studio dell'obesità (IASO) Adulti precedentemente obesi. Prevenzione del riacquisto del peso. Da 60 a 90 minuti di moderata intensità PA al giorno, o minore quantità di PA quasi tutti i giorni della settimana.
Data l'importanza dell’attività fisica nei trattamenti comportamentali per l'obesità, vi è un crescente interesse relativo alle conseguenze dei risultati ottenuti con l’attività fisica in rapporto con la chirurgia bariatrica.
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Fino ad oggi nella fase preoperatoria, sono stati utilizzati tre diversi tipi di monitoraggio oggettivi per valutare i livelli pre- operatori di attività fisica nei pazienti che verranno operati con chirurgia bariatrica: contapassi, accelerometri e dispositivi multisensore.
Utilizzando un pedometro due studi hanno trovato che in fase preoperatoria i partecipanti in media eseguono 4621 ± 3701 [47] passi al giorno nel primo studio mentre nel secondo 6061 ± 2740 [48]. E’ importante ricordare che la maggior parte di questi pazienti sono sedentari (< 5000 passi/d) o che praticano bassa attiva (5000 -7499 passi/d). Però i risultati potrebbero essere stati influenzati perché i diari pedometro in cui i partecipanti registrano i passi quotidiani sono stati compilati rispettivamente solo dal 55% (11 su 20) e dal 37% (48 su 129) [48] dei partecipanti, inoltre, poiché i passi sono stati registrati manualmente, è possibile che i partecipanti non abbiano segnalato con precisione.
King [49, 50] ha eliminato molte delle limitazioni inserendo l’utilizzo dello Stepwatch Activity Monitor, un metodo di misura valido e affidabile per monitorare la deambulazione negli adulti obesi minuto per minuto. Sono stati osservati 757 partecipanti, la maggior parte in fase preoperatoria eseguivano circa 7569 ± 3159 passi al giorno, il risultato ottenuto è stato superiore a quello di altri studi. Tuttavia, il 20% dei partecipanti (un quinto) era sedentario, il 34% eseguiva lieve attività, solo il 19% dei partecipanti ha accumulato almeno 10.000 passi al giorno, criterio sufficiente per definirlo esercizio fisico.
Data l'eterogeneità delle valutazioni relative all’attività fisica è difficile quantificare i cambiamenti pre- e post-operatori in rapporto con l’attività fisica. Ciò nonostante tutti gli studi che valutano l’esercizio fisico tramite questionari self-report ne segnalano aumenti significativi.
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Tramite il questionario Paffenbarger [51] sull’attività fisica e con l’accelerometro RT3 sono state raccolte informazioni di 20 pazienti prima e dopo 6 mesi dall’intervento ed è risultato che solo il 5 % dei partecipanti ha svolto almeno 150 minuti di esercizio fisico a settimana dopo l'intervento.
Per capire se l’attività fisica, pre- e post- operazione, può dare effetti positivi ai pazienti operati con chirurgia bariatrica sono stati effettuati diversi studi.
Shah [42] ha messo a confronto pazienti operati con bypass gastrico Roux-en-Y e pazienti con bendaggio gastrico, nel corso delle prime 4 settimane il gruppo che praticava esercizio ha raggiunto l’obiettivo di almeno 2000 kcal a settimana abbinato aduna moderata intensità di attività fisica (MPA) da svolgere nel corso di almeno 5 giorni alla settimana. Per questi soggetti è stata incoraggiata la partecipazione ad esercizio fisico supervisionato da 1 a 2 volte alla settimana.
Esaminando i risultati di studi clinici randomizzati [52] i medici che riferiscono che i principali ostacoli all’utilizzo dell’attività fisica come pratica clinica sono principalmente una scarsa conoscenza e un poco interesse da parte del paziente. Questi studi randomizzati e controllati (RTC) infatti forniscono la prova che i pazienti motivati possono aumentare il loro livello di esercizio fisico portando importanti benefici per la salute.
Il Dipartimento degli Stati Uniti di linee guida “Salute e Servizi Umani PA” indicano che "gli adulti con patologie croniche possono ottenere importanti benefici per la salute praticando regolare attività fisica". Inoltre, ci sono diverse ragioni convincenti per avviare l’esercizio in fase preoperatoria (Tabella 6).
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Tabella 6: Motivi per avviare l’attività fisica prima della chirurgia bariatrica
Motivi per avviare l’attività fisica prima della chirurgia bariatrica
1. Praticare maggior attività aerobica per ridurre le complicanze chirurgiche, facilitare la guarigione e il recupero post-operatorio.
2.
Attività fisica (PA) preoperatoria: può aiutare i pazienti a raggiungere la mentalità che la chirurgia bariatrica è uno strumento adatto per ottenere cambiamenti abitudinali positivi
3. Molti pazienti preoperatori sono ricettivi a incoraggiamenti e consigli per PA. 4. Problemi preoperatori legati ad PA persistono dopo l'intervento chirurgico se
non vengono affrontati.
5. Consulenza di PA preoperatoria può portare ad un notevole aumento di attività fisica nel post-operatorio.
6.
Attività fisica preoperatoria può portare ad esempio a percepire i benefici dell’esercizio e può portare ad un aumento dell'attività fisica prima dell’intervento chirurgico e prevedere maggiore PA postoperatoria.
Al fine di adattare opportunamente l’attività fisica alle esigenze e alle condizioni di ogni singolo paziente sottoposto a chirurgia bariatrica, la consulenza dovrebbe iniziare con una intervista del paziente effettuata dal medico chirurgo e dallo specialista del movimento.
Ai pazienti vengono insegnate le possibili controindicazioni relative alla sicurezza (Tabella 7), i sintomi generali per cui dev’esserci interruzione di attività e che necessitano di cure mediche, ad esempio nausea, sensazione di testa vuota, difficoltà di respirazione, freddo o pelle umida, angina. E’ altrettanto importante che il paziente conosca alcune sensazioni di disagio che si possono presentare durante e dopo l’attività fisica, soprattutto al primo avvio di un programma PA.
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Tabella 7: Problemi di sicurezza relativi all’attività fisica per i pazienti operati con chirurgia bariatrica.
Potenziale rischio Descrizione Frequenza
cardiaca ridotta e/o pressione sanguigna
I pazienti potrebbero assumere farmaci (beta bloccanti o ACE) che influiscono sulla loro capacità di esercizio.
Disidratazione
Pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica richiedono più
introduzione di liquidi durante l'attività rispetto agli adulti obesi. Tuttavia, a seguito dell’operazione il consumo di fluido è limitato. I pazienti devono essere istruiti per idratarsi durante l’attività fisica.
Suscettibilità alle lesioni specifiche
I pazienti devono essere informati per quanto riguarda le restrizioni di esercizio legati alla chirurgia, per esempio, gli esercizi per la regione addominale e per la parte bassa della schiena, non sono appropriati per i primi mesi dopo l'intervento. Alterazione
equilibrio o coordinazione
Dopo chirurgia vi è una rapida perdita di peso, ciò può alterare il centro di gravità del corpo, il quale può influenzare il
coordinamento e la capacità di equilibrio dei pazienti.
Stato catabolico
Anche se raro, l'esercizio fisico abbinato ad una dieta dopo l'intervento chirurgico può portare il corpo in uno stato catabolico per cui brucia proteine muscolari per soddisfare le richieste di energia.
Molti benefici per la salute possono essere ottenuti con l'aggiunta di allenamento della forza per il programma PA.
In particolare, [53] l'allenamento della forza è in grado di migliorare la forza muscolare e la resistenza ed è anche in grado di migliorare la capacità di eseguire una vasta gamma di attività della vita quotidiana (ad esempio, portando le borse della spesa, fare le faccende domestiche). Comporta anche un effetto positivo sulla composizione e quantità dei muscoli, sull’adiposità addominale sottocutanea e sull’osso.
E’ necessario correggere la postura, migliorare l'equilibrio e la coordinazione, prevenire e aiutare a gestire una varietà di condizioni mediche croniche.
Molto utili e importanti risultano gli esercizi di flessibilità in quanto aiutano i pazienti aumentando la loro gamma di movimento, migliorando così la loro funzione fisica. Tuttavia, il rafforzamento e gli esercizi di flessibilità
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dovrebbero integrare, piuttosto che sostituire l’attività aerobica svolta dal paziente.
L’esercizio aerobico dovrebbe essere svolto in periodi da 10 minuti o poco più, in questo modo un obiettivo di 60 minuti al giorno può essere realizzato in periodi separati nell’arco della giornata. L'esercizio in brevi periodi può essere una tattica utile per i pazienti che hanno difficoltà a trovare un grande blocco di tempo per esercitare o per i pazienti che non hanno ancora l'idoneità necessaria per sostenere attività a una lunga durata.
In casi rari potrebbero esserci pazienti gravemente decondizionati, non in grado di sostenere PA per almeno 10 minuti, questi soggetti devono conoscere il loro livello di forma fisica e la loro capacità d’esercizio.
Nel descrivere l’intensità dell’esercizio da praticare ai pazienti, è importante spiegare che adulti obesi devono raggiungere una moderata intensità di attività fisica (MPA) a velocità molto più lenta rispetto a individui normopeso. Devono tener conto infatti che la velocità d’esecuzione è determinata dalla loro frequenza cardiaca in riferimento al loro valore massimo e il consumo di ossigeno in base al valore di riposo.
Vi è un crescente consenso in letteratura [54] riguardo l'importanza di ridurre il tempo sedentario intraprendendo attività fisica anche con bassa intensità, dato che la frequenza e la durata di movimento sembrano giocare un ruolo importante nei risultati sanitari e aiuta a raggiungere e mantenere un peso corporeo sano. In questo modo oltre ad incoraggiare i pazienti a praticare il loro programma di esercizi, vengono anche incoraggiati ad aumentare le loro attività quotidiane, ad esempio usare le scale invece di prendere l’ascensore e diminuire i comportamenti sedentari, come guardare la TV ed utilizzare il computer, intraprendendo attività come ad esempio il giardinaggio.
