Introduzione
Il presente Simposio si propone di delineare gli aspetti bio-psico-sociali della Riabilitazione neurologica in soggetti affetti da malattie cerebrali con disturbo di coscienza. La serie di problemi clinici che si debbono affrontare in queste persone possono essere suddivisi in tre livelli, in accordo con i criteri internazionalmente condivisi dell’intervento riabilitativo. L’intervento sulla menomazione biologica, cioè sulle conseguenze dirette del danno all’encefalo, cui fanno seguito una serie di processi riparativi a breve e lungo termine che debbono essere modulati. Il secondo livello si riferisce all’intervento sulle disabilità conseguenti le menomazioni, con particolare attenzione agli aspetti cognitivi. Il terzo livello si caratterizza per l’impegno a promuovere la migliore partecipazione possibile della persona alla vita sociale. Si tratta quindi di un intervento sanitario e sociale che richiede fasi e strutture operative adatte alle particolari necessità e circostanze cliniche. Un obiettivo di questo tipo ha richiesto un approfondimento del modello relazionale della coscienza umana, cioè il tema di una concezione generale della mente, che dopo la lesione deve recuperare consapevolezza verso il sé, verso gli altri, verso il mondo, emergendo là dove possibile dallo stato vegetativo e di minima coscienza.
Gli interventi previsti in questo Simposio trattano il tema della struttura intrinsecamente relazionale della coscienza; il problema dei correlati anatomo-funzionali del danno cerebrale; alcuni aspetti di tipo cognitivo propri dei cambiamenti delle relazioni intersoggettive tra paziente e nucleo parentale; le problematiche dell’intervento socio-sanitario nel lungo periodo, nell’ambito ad esempio delle Residenze socio assistenziali.
Crick F., Koch C. Towards a neurobiological theory of consciousness. Seminars in Neurosciences 1990; 2:263-275
La Coscienza e i suoi disordini in Neuroriabilitazione; a cura di Bruno Rossi e Maria Chiara Carboncini, Felici edizioni 2014
Il Teatro della Coscienza: Autori, Attori, Spettatori; a cura di Bruno Rossi e Maria Chiara Carboncini, Felici edizioni 2015
Aspetti relazionali della Coscienza: basi della riabilitazione neuropsicologica
Bruno Rossi, Martina Venturi, Francesco Tomaiuolo
La natura soggettiva della Coscienza viene considerata un problema di difficile comprensione, poiché in esso si proietta l’enigma del dualismo di Cartesiana memoria. Alcuni autori finiscono per adottare soluzioni pragmatiche tendenti a radicare il loro ragionamento nell’enigma, evitando così di affrontare il problema. Al contrario è utile ribaltare questo pregiudizio, ovvero che la natura della soggettività sia un enigma, a favore invece del presupposto che la Coscienza, con la sua natura privata, sia da considerare la soluzioni di alcuni problemi ontologici. Per far luce su questi interrogativi occorre mettere in risalto la natura relazionale della Coscienza, intesa come prodotto “senziente” di interazioni tra differenti aree cerebrali e domini mentali, competenti per il proprio corpo ed il mondo esterno, da cui deriva la soggettività.
Secondo Crick e Koch infatti la Coscienza deriva da un meccanismo seriale di continuo confronto e relazione dell’individuo con il mondo esterno, basato su una particolare forma di memoria a breve termine ed operato dall’attenzione. L’emergere della coscienza è reso possibile quindi da un meccanismo automatico, modulabile, proprio dei processi attentivi, la cui interruzione, sia per motivi fisiologici che patologici, determina modificazione degli stati di coscienza. Questo meccanismo attentivo automatico provoca contestualmente il richiamo di memorie operative nei vari moduli: pertanto dalle memorie procedurali si strutturerà la coscienza implicita, dalle componenti dichiarative si avrà lo sviluppo esplicito dei processi di coscienza. La Coscienza implicita si attualizza quindi come prodotto di processi cerebrali multipli, in parte geneticamente determinati ed in parte derivanti dalle interazioni preconsce tra corpo e mondo esterno (realtà fisica ed altre persone). La Coscienza si esplicita per stimoli di varia natura, sia esterni che interni, i quali improntano l’attività mentale del soggetto. I processi attentivi quindi, innescati dal meccanismo seriale, promuovono le due fasi fondamentali dell’attività mentale: la funzione della rappresentazione della realtà e la funzione dell’intenzionalità. La definizione quindi delle diverse configurazioni della coscienza, viene riferita ai differenti tipi di memorie operative: procedurali o implicite e dichiarative o esplicite,
nonché alle due fasi rappresentazionale e intenzionale, in cui può essere schematicamente suddivisa l’attività cerebrale.
Diagnosi e prognosi riabilitative nello stato vegetativo-minima coscienza: l’etica della cura, modelli a confronto
Maria Chiara Carboncini, Alessandra Virgillito
Lo studio della coscienza si avvale oggi di metodiche di esplorazione delle funzioni cerebrali che consentono di avvicinarsi a temi un tempo ritenuti esplorabili soltanto attraverso la speculazione filosofica, anche in virtù di una concezione dualistica, di separazione tra mente e corpo, in passato prevalente e ancora oggi non del tutto abbandonata.
Dal latino conscientia, derivato di conscire, “essere consapevole” (composto di cum, “con”, e scire, “sapere, conoscere”), il termine indica in generale la consapevolezza che il soggetto ha di sé e dei propri contenuti mentali, del complesso delle proprie attività interiori e degli oggetti cui queste attività si rivolgono.
Ogni branca del sapere interpreta in modo peculiare il concetto di coscienza. Infatti per la Psicologia: la coscienza è lo stato o l'atto di essere consci contrapposta all'inconscio; per la Psichiatria: la coscienza è la funzione psichica capace di intendere, definire e separare l’io dal mondo esterno; per
l’Etica: la coscienza è la capacità di distinguere il bene e il male per
comportarsi di conseguenza, contrapposta all'incoscienza; per la Filosofia: la coscienza si intende nel senso di consapevolezza, attività con la quale il soggetto entra in possesso di un sapere; per la Neurologia: la coscienza è la consapevolezza di sé e del mondo esterno ed implica l’orientamento nello spazio, nel tempo e verso le persone.
In Neuroriabilitazione è fondamentale comprendere i meccanismi e i processi che sottendono la coscienza e utilizzare tutte le tecniche disponibili per un ottimale inquadramento diagnostico-prognostico, al fine di pianificare le strategie di recupero delle funzioni cognitive residue, sia in senso individuale che relazionale.
La famiglia e l’intersoggettività: aspetti psicologici e relazionali nell’intervento riabilitativo dei gravi disturbi di coscienza
Nicoletta Cantore, Francesco Tramonti
I disordini della coscienza hanno un impatto solitamente elevato non soltanto sulle funzioni fisiche e psicologiche di chi ne è colpito ma anche sulle relazioni interpersonali, sia familiari che sociali. In ambito familiare le
conseguenze possono essere enormi: dall’impatto dei disturbi
neuropsicologici sulle relazioni interpersonali, sino alla perdita ambigua che può essere sperimentata dai familiari di persone che vivono in coma o stato vegetativo. Proprio i familiari si trovano, in queste circostanze, a dover far fronte a compiti assistenziali assai impegnativi sul piano sia logistico- organizzativo sia psicologico e sociale. Si trovano inoltre a dover ridefinire le relazioni familiari in funzione delle necessità di aiuto e di sostegno, attivando processi relazionali che sollecitano elevati livelli di intimità, pur in presenza di deficit cognitivi che non consentono una piena rispondenza sul piano dei rapporti. La dimensione intersoggettiva della vita familiare è perciò messa alla prova e talvolta ridefinita in nuovi equilibri dettati dalle necessità di accudimento. Il presente contributo ha lo scopo di approfondire il tema dell’impatto dei disordini di coscienza sulle relazioni interpersonali, in particolare in ambito familiare, e la dimensione del caregiving nelle sue peculiari caratteristiche di intersoggettività.
La possibilità di sintonizzarsi con lo stato mentale del caregiver può consentire al paziente di amplificare stati emozionali positivi e sviluppare capacità di autoregolazione efficaci nel contenimento del burden emotivo e del distress, solitamente causato da condizioni di malattia: in questo modo la vicinanza del caregiver, oltre ad essere essenziale per la sopravvivenza, permette al paziente di utilizzare gli stati mentali della figura a cui è affettivamente legato per regolare i propri stati emotivi e modulare i propri processi mentali.
Il modello delle Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA) per l’intervento socio-sanitario riabilitativo nel decadimento cognitivo con compromissione dello stato di coscienza
Paolo Bongioanni, Cristina Dolciotti, Michela Cordoni
Ad oggi il tema della qualità dell’assistenza all’interno delle Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA) è molto dibattuto, soprattutto in considerazione dell’estrema eterogeneità del settore e della continua richiesta di istituzionalizzazione di persone non più autosufficienti.
La scommessa del futuro sta nel rimodulare la struttura sanitaria attualmente presente sul territorio, in modo tale che la sua funzione possa essere oltre che “assistenziale”, ancorché fondamentale, anche riabilitativa e di reinserimento sociale. Il compito è complesso e non può prescindere dalla scelta di moduli assistenziali destinati a diverse tipologie di intervento e dall’impegno di un
team multidisciplinare.
Il principale fruitore del sistema è il soggetto anziano, ma dobbiamo pur tener conto anche di altre realtà che creano disagio, perdita di autonomia e difficoltà di (re)inserimento sociale.
La RSA può rappresentare il luogo ideale nel quale mettere in atto le “terapie non farmacologiche”, da quelle convenzionali a quelle più innovative. Si fa strada l’idea di una RSA che progressivamente assuma i caratteri di una “social house”, nella quale l’intervento medico e terapeutico in generale risulti facilitato ed il meno invasivo possibile: anzi, di più, si prospetta l’allestimento di “social house” tecnologiche, predisposte per l’assistenza di soggetti con diverso grado di disabilità e di compromissione dello stato di coscienza. Si aprono pertanto nuovi scenari per rafforzare i percorsi socio- assistenziali alternativi al contesto ospedaliero, contribuendo non solo al miglioramento dei livelli assistenziali, ma anche alla sostenibilità economica dell’assistenza a lungo termine.