Šiame tyrime analizavome vidutinę IŠL riziką turinčių pacientų ramybės, dobutamino krūvio ir atsistatymo KS miokardo deformavimosi rodiklių, įvertintų dvimačiu (2D) TŽE metodu, diagnostinę vertę nustatant hemodi-namiškai reikšmingas VA stenozes.
Mūsų tyrimas parodė, kad KS miokardo deformavimosi rodikliai, įver-tinti didelių dobutamino dozių ir atsistatymo fazėse, pasižymi dideliu diag-nostiniu tikslumu nustatant hemodinamiškai reikšmingas, perfuzijos defek-tais patvirtintas, VA stenozes vidutinę IŠL riziką turintiems pacientams. Mūsų tyrimas patvirtina ankstesnius eksperimentinius ir nedidelių imčių klinikinius tyrimus [26, 253, 260, 280, 281], kad miokardo deformavimosi rodikliai, įvertinti TŽE metodu, leidžia nustatyti hemodinamiškai reikšmin-gas VA stenozes net esant išlikusiai normaliai KS IF ir rasti pačius anksty-viausius KS funkcijos pokyčius.
Tyrimo metu nustatėme, jog hemodinamiškai reikšmingą VA stenozę turinčių tiriamųjų grupėje ramybės metu IMĮ buvo statistiškai patikimai mažesnė. IMĮ diagnostinė vertė ramybėje nustatant angiografiškai patvirtintą didelę VA stenozę tirta pacientams sergantiems ūminės [241, 285] ir lėtinės išemijos (vidutinės ir didelės IŠL rizikos pacientams) [244, 246, 286–288] sindromais. Montgomery su bendrautoriais [246] pacientams, neturintiems miokardo kontrakcijos sutrikimų, nustatė, kad IMĮ ramybės sąlygomis gali nustatyti > 50 proc. angiografija patvirtintas VA stenozes panašiu diagnos-tiniu tikslumu kaip krūvio echokardiografija. IMĮ jautrumas ir specifiškumas šiame tyrime siekė 66 ir 76 proc. atitinkamai ir buvo palyginamas su įprastinės krūvio echokardiografijos jautrumu ir specifiškumu. Biering’o [244] ir bendraautorių rezultatai patvirtinta, jog IMĮ ramybėje yra nepriklau-somas angiografija patvirtintos didelės VA stenozės žymuo ir IMĮ vertinant kartu su krūvio EKG, krūvio tyrimo vertė žymiai išauga. Abiejuose šiuose tyrimuose hemodinaminė stenozių vertė vertinta nebuvo. Mūsų tyrimo duo-menimis, IMĮ ramybės sąlygomis padeda atskirti hemodinamiškai reikšmingą VA stenozę nuo nereikšminogos vidutiniu diagnostiniu tikslumu. Didelių dobutamino dozių fazėje ir atsistatymo laiktarpiu IMĮ ir regioninės IMĮ diagnostinis tikslumas, atskiriant hemodinamiškai reikšmingą VA stenozę nuo nereikšmingos yra didelis. Kiti miokardo deformavimosi parametrai ramybės sąlygomis tarp tiriamųjų grupių nesiskyrė. Mūsų tyrimo duomenis patvirtina ir sisteminės apžvalgos [289] bei metaanalizės duomenys [242]. Joje apibendrinama, kad IMĮ įvertinimas ramybėje pasižymi vidutiniu diag-nostiniu tikslumu, prilygstančiu KE diagnostiniam tikslumui ir turėtų būti įtrauktas į IŠL diagnostikos algoritmus.
93
Mūsų tyrimo duomenys rodo, kad mažų dobutamino dozių fazėje IŠL (+) grupėje reikšmingai mažesnė buvo ne tik IMĮ, bet ir regioninis išilginis ĮKG. Iki šiol tik vienas tyrimas analizavo KS miokardo deformavimosi rodiklius mažų dobutamino dozių fazėje. Yu’as su bendraautoriais [256] nustatė, jog išilginiai ir apsukiniai deformavimosi rodikliai yra reikšmingai mažesni mažų dobutamino dozių fazėje. Remiantis Yu’o su bendraautoriais atliktu tyrimu, jau mažų dobutamino dozių fazėje stebima išilginė KS dissinchronija, o ĮKG bei dissinchronijos vertinimas didina diagnostinį krūvio tyrimo tikslumą. Mūsų tyrime nenustatyta reikšmingų skirtumų tarp tiriamųjų grupių vertinant apsukinius KS miokardo deformavimosi rodiklius. Galimos kelios priežastys. Yu’o su bendraautoriais [256] atliktame tyrime hemodinaminė stenozių vertė nebuvo vertinta. Be to, kaip patologinė grupė vertinti pacientai, kuriems nustatyta trijų VA liga, atmetus vienos ir dviejų VA pažaidą. Šios priežastys galėjo nulemti, kodėl mūsų tyrime reikšmingų skirtumų vertinant apsukinius deformavimosi parametrus nebuvo gauta.
Nustatėme, kad didelių dobutamino dozių fazėje hemodinamiškai reikš-mingas VA stenozes turinčiųjų grupėje reikšmingai mažesnė buvo išilginė miokardo įtampa ir regioninė išilginė įtampa, išilginis ĮKG bei regioninis išilginis ĮKG bei regioninis ankstyvasis diastolinis ĮKG. Regioninis posistolinis ĮKG ir laikas nuo AVU iki RIĮ buvo reikšmingai didesni IŠL (+) grupėje. Voight’as su bendraautoriais [257] ir Weidemann’as [290] buvo pirmieji, kurie analizavimo KS miokardo deformavimosi rodiklius DKE metu. Palyginamąją KS miokardo deformavimosi rodiklių, įvertintų audinių dopleriu ir TŽE metodika atliko Hanekom’as su bendraautoriais [291] ir Ingul’is [276] su bendraautoriais. Jie nustatė, kad TŽE metodika yra galima ir patikima DKE metu palyginti su audinių dopleriu įvertintais KS miokardo deformavimosi rodikliais. Reant’as su bendraautoriais [224] eksperimenti-niame tyrime nustatė, kad išilginė ir apsukinė įtampos gali būti vertinamos DKE metu. Mūsų tyrimo duomenis patvirtina sisteminė išilginių KS deformavimosi parametrų apžvalga, kuri rodo [247] jog IMĮ dobutamino krūvio metu turi daug didesnę diagnostinę vertę negu ramybėje ir geriausias diagnostinis tikslumas pasiekiamas didelių dobutamino dozių fazėje. Dauguma tyrimų, analizavusių KS miokardo deformavimosi rodiklių galimy-bes nustatyti IŠL, hemodinaminės stenozių svarbos nevertino.
Iki šiol mažai žinoma, ar sukelta išemija gali egzistuoti atsistatymo pe-riodu po DKE ir ar ji gali padėti nustayti hemodinamiškai reikšmingas VA stenozes. Nustatėme, jog atsistatymo fazėje regioniniai išilginiai įtampos, ĮKG bei ankstyvieji diastoliniai parametrai, IMĮ ir išilginis ĮKG buvo reikš-mingai mažesni pacientų turinčių hemodinamiškai reikšmingą VA stenozę grupėje. Regioninis spindulinės projekcijos ĮKG taip pat buvo mažesnis IŠL (+) grupėje. Posistoliniai KS miokardo deformavimosi parametrai buvo
94
reikšmingai didesni hemodinamiškai reikšmingą stenozę turinčių tiriamųjų grupėje. Hwang’as su bendraautoriais [278] buvo pirmieji, kurie parodė, jog IMĮ vertinimas atsistatymo fazės metu yra patikimas ir objektyvus metodas siekiant nustatyti hemodinamiškai reikšmingas VA stenozes ir parinkti tinka-miausią pacientui gydymo taktiką. Šiame tyrime TŽE metodu miokardo deformavimosi rodikliai atsistatymo metu buvo įvertinti 44 tiriamiesiems, kuriems VA stenozių hemodinaminė svarba buvo įvertinta FTR tyrimo metu. Remiantis šio tyrimo duomenimis IMĮ jautrumas atsistatymo fazėje yra 70,6 proc., specifiškumas 83,3 proc., ribinė vertė – 9 proc. Šiame tyrime re-gioniniai ir kitų plokštumų KS miokardo deformavimosi rodikliai analizuoti nebuvo, tirta tik IMĮ.
Kitas perspektyvusis tyrimas [279] analizavo KS miokardo deformavi-mosi parametrus visų dobutamino fazių metu, bet pagrindinį dėmesį skyrė atsistatymo periodui. Pastarojo tyrimo tikslas buvo nustayti diagnostinę ĮKG ir PIĮ, išmatuoto DKE metu TŽE metodu, vertę, o VA stenozių hemodinaminė reikšmė patvirtinta FTR tyrimu. Tyrime nustatyta, kad padidėjęs posistolinės įtampos indeksas ir sumažėjusi išilginė įtampa ankstyvuoju atsistatymo periodu buvo stipriausi (pasižymėjo didžiausiu diagnostiniu tikslumu) nustatant hemodinamiškai reikšmingą IŠL ir buvo susiję su ligos išplitimu bei lokalizacija.
TŽE metodika leidžia įvertinti miokardo deformavimosi parametrus tri-jose plokštumose – išilginėje, apsukinėje ir spindulinėje. Mūsų tyrimo duo-menys rodo, kad būtent išilginiai miokardo deformavimosi rodikliai turi di-džiausią jautrumą ir specifiškumą nustatant hemodinamiškai reikšmingas, perfuzijos defektais patvirtintas VA stenozes. Tai patvirtinta ir ankstesni tyrimai. Li su bendraautoriais [237] tyrė KS biomechaniką TŽE metodu trijose pagrindinėse projekcijose (išilginėje, spindulinėje ir apsukinėje). Jie parodė tendenciją: KS miokardo deformavimosi rodikliai gali padėti nustatyti vidutines > 50 proc. ir dideles > 75 proc. VA stenozes, neatsižvelgiant į jų hemodinaminę reikšmę, bet skirtingu tikslumu. Didžiausią diagnostinę vertę Li su bendrauautoriais atliktame tyrime turėjo – IMĮ ir spindulinė įtampa (IMĮ AUC: 0,896; spindulinė įtampa AUC: 0,866). Apsukiniai deformavimosi parametrai turėjo daug mažesnį diagnostinį tikslumą. Kitas tyrimas, kuris taip pat nurodė didesnį išilginių ir spindulinių miokardo deformavimosi rodiklių vertę palyginti su apsukiniais buvo atliktas Xie’as su bendraautoriais [292]. Jame buvo tiriami pacientai sergantys trijų VA liga, neatsižvelgiant į VA stenozių hemodinaminę reikšmę. Šiame tyrime nustatytas tik išilginių ir spindulinių parammetrų reikšmingas sumažėjimas pacientams sergantiems trijų VA liga. Tačiau apsukiniai KS deformavimavimosi parametrai tarp gru-pių reikšmingai nesiskyrė.
95
Mūsų tyrime geriausią diagnostinį tikslumą nustatant hemodinamiškai reikšmingas VA stenozes, turėjo regioninis išilginis ĮKG, mažesnis nei –2,0 s−1, esant didelėms dobutamino dozėms (jautrumas 88 proc., specifiš-kumas 91 proc., AUC 0,908) bei atsistatymo fazėje (AUC 0,882 vs. 0,908, p = 0,711). Mūsų tyrimo duomenis patvirtina ir anksčiau atlikti tyrimai [256, 276, 291], kuriuose būtent regioninis išilginis įtampos greitis palyginti su kitais KS miokardo deformavimosi parametrais pasižymėjo didžiausiu jaut-rumu ir specifiškumu nustatant hemodinamiškai reikšmingą IŠL. Ingul’io [276] su bendraautoriais atliktame tyrime regioninis išilginis ĮKG pasižymėjo didžiausia diagnostine verte (AUC 0,90), palyginti su išilgine KS miokardo įtampa (AUC 0,87) ir PĮI (AUC 0,86). Sveikų asmenų ĮKG didėja didėjant ŠSD [293]. Tačiau svarbu pabrėžti, kad skirtingai nei ĮKG, miokardo įtampa didėja esant nedideliam krūviui, o toliau didėjant ŠSD nedidėja arba net pradeda mažėti [25, 294]. Tai gali būti paaiškinama mažėjančiu sistoliniu tūriu didelio ŠSD metu dėl sutrumpėjusio KS prisipildymo laiko. Vadinasi ĮKG labiau nei miokardo įtampa galėtu būti jautresnis žymuo KE metu nustatant hemodinamiškai reikšmingas VA stenozes [293].
Pagal mūsų tyrimo duomenis, šiek tiek mažesniu diagnostiniu tikslumu, palyginti su regioniniu išilginiu ĮKG, pasižymėjo IMĮ ir regioninis ankstyvas diastolinis ĮKG didelių dobutamino dozių metu ir atsistatymo fazėje (IMĮ didelių dozių: jautrumas 83 proc., specifiškumas 78 proc., AUC 0,845, atsistatymo fazės laikotarpiu: jautrumas 76 proc., specifiškumas 69 proc., AUC 0,832; ankstyvas diastolinis ĮKG didelių dozių: jautrumas 71 proc., specifiškumas 62 proc., AUC 0,768, atsistatymo fazės laikotarpiu: jautrumas 73 proc., specifiškumas 58 proc., AUC 0,712). Atlikus eksperimentinius tyrimus sumažėję ir vėluojantys diastoliniai miokardo ĮKG rodo ūminę VA okliuziją [295], o nedidelės apimties klinikiniai tyrimai rodo, kad ypač ankstyvieji diastoliniai deformavimosi rodikliai gali būti naudojami siekiant nustatyti hemodinamiškai reikšmingas VA stenozes. Jie pasižymi geru diag-nostiniu tikslumu ir išlieka ilgiau nei sistoliniai [265, 261, 296, 297]. Tai patvirtina ir mūsų tyrimo duomenys – ankstyvam diastoliniam ĮKG būdingas didelis jautrumas ir specifiškumas nustatant hemodinamiškai reikšmingas VA stenozes. Yang’as su bendraautoriais [251] parodė, kad diastolinis indeksas net ramybėje gali prognozuoti angiografija patvirtintas VA stenozes 83 proc. jautrumu ir 81 proc. specifiškumu. Ishii su bendraautoriais nustatė, kad diastolinis probloškimas po KE (arba užsitęsusi KS relaksacija) taip pat yra jautrus ir specifiškas IŠL nustatyti. Ankstesni tyrimai rodo, jog ankstyvieji diastoliniai ĮKG gali būti jautrūs žymenys ne tik išemijai bet kardiomiopa-tijoms [298–300] nustatyti.
Mūsų tyrime posistolinio trumpėjimo parametrai (PĮI ir regioninis PĮI bei laiko intervalas tarp AVU ir RIĮ), esant didelėms dobutamino dozėms bei
96
atsistatymo fazėje buvo reikšmingi rodikliai nustatant hemodinamiškai reikšmingą VA stenozę. Tiksliausi jie buvo atsistatymo fazės laikotarpiu. Claus’as su bendraautoriais [271] eksperimentiniame tyrimai parodė, kad audinių dopleriu vertinti sistoliniai ir ankstyvieji diastoliniai ĮKG sumažėjo ir teigiama banga stebėta izovoliuminės relaksacijos metu padidėjo išeminio miokardo sąlygomis. Manoma, jog išaugusi teigiama banga yra sąlygota posistolinio trumpėjimo. Choi su bendraautoriais [301] įvertino stabilią ir ne-stabilią krūtinės anginos turinčių pacientų PĮ. Jie parodė, kad ramybės IMĮ ir PĮ buvo reikšmingai mažesnė pacientų, sergančių ryškia IŠL (trijų VA liga), net jeigu ramybės KS IF yra normali ir nėra segmentinės kontrakcijos sutrikimų. Smedsrud’o su bendraautoriais [287] atliktame tyrime, kuriame dalyvavo 86 pacientai buvo tiriama, ar posistolinio trumpėjimo parametrai galėtų padėti identifikuoti pacientus, sergančius IŠL. Kartu buvo vertinta IMĮ bei regioninė išilginė įtampa. Palyginti su vidutiniu diagnostiniu KS IMĮ ir regioninės išilginės miokardo įtampos diagnostiniu tikslumu, pailgėjusios sistolinio trumpėjimo trukmės diagnostinį tikslumas (AUC vertė 0,83) nustatant IŠL buvo daug geresnis.
Voight’as [257] buvo vienas pirmųjų, kuris įrodė PIĮ vertę nustatant hemodinamiškai reikšmingas VA stenozes mažoje, 44 pacientų grupėje. Šių pacientų KS miokardo deformavimosi parameterai vertinti audinių dopleriu. Būtent PIĮ, remiantis šiuo tyrimu, kuriame VA stenozių hemodinaminė svarba patvirtinta VFET tyrimu, turėjo didžiausią diagnostinę vertę nustatant hemodinamiškai reikšmingas VA stenozes. Posistolinio trumpėjimo paramet-rus ramybėje analizavo ir Ozawa su bendraautoriais [302]. Remiantis jų atlik-tu tyrimu ramybės sąlygomis posistoliniai KS deformavimosi parametrai nėra tikslūs nustatyti hemodinamiškai reikšmingas VA stenozes. Tai patvirtina ir mūsų tyrimo duomenys.
Tikslus ikiklinikinės miokardo disfunkcijos mechanizmas t. y. kodėl miokardo deformavimosi rodikliai nurodo hemodinamiškai reikšmingas VA stenozes, kai ramybėje KS IF gera iki šiol nėra pilnai aiškus. Choi su bendra-autoriais [301] parodė, jog kartotiniai insultai gali sąlygoti išilginės funkcijos blogėjimą, nors ramybėje regioninių miokardo kontrakcijos sutrikimų nėra. Edvarsen’as su bendraautoriais [303] siūlo hipotezę, jog ikiklinikinė miokar-do pažaida gali būti aterosklerozės žymeniu daugiausia dėl smulkiųjų krau-jagyslių mikroembolizacijos, endotelio disfunkcijos ir lėtinės išemijos. Geer’as su bendraautoriais [304] aprašo morfologinius subendokardinio sluoksnio pokyčius, kurie gali būti sukelti lėtinės subendokardinės išemijos pacientams, kuriems iki šiol nebuvo nustatytas miokardo infarktas. Šios hi-potezės bando paaiškinti, kodėl KS miokardo deformavimosi rodikliai gali padėti nustatyti ankstyvą ikiklinikinę miokardo pažaidą, kurią sukelia hemo-dinamiškai reikšmingų VA stenozių buvimas.
97
Mūsų tyrimas parodė, jog hemodinamiškai reikšmingą PTŠ stenozę nuo nereikšmingos galima atskirti didelių dobutamino dozių fazėje ir atsistatyme vertinant šiuos KS miokardo deformavimosi parametrus: IMĮ, regioninę IMĮ, išilginį ĮKG ir regioninį išilginį ĮKG, regioninį ankstyvąjį diastolinį ĮKG ir posistolinius parametrus (regioninį PĮI ir laiko intervalą nuo AVU iki RIĮ). PTŠ hemodinamiškai reikšmingai stenozei nustatyti tiksliausi KS miokardo deformavimosi rodikliai buvo regioninis išilginis ĮKG ir IMĮ, esant didelėms dobutamino dozėms ir atsistatymo fazėje (didelių dobutamino dozių fazėje: AUC 0,887 vs. 0,799, p = 0,21, atsistatyme AUC 0,867 vs. 0,802, p = 0,52).
Iki šiol atlikti tyrimai patvirtina mūsų tyrimo duomenis. Weidemann’as su bendraautoriais [290] nurodė regioninį išilginį ĮKG, kaip geriausią hemodinamiškai reikšmingos stenozės žymenį, pasižymintį 89 proc. jautrumu ir 86 proc. specifiškum. I. Stankovic tyrime [305] panašus diagnostinis tikslu-mas nustatyti reikšmingą PTŠ stenozę buvo IMĮ parametro, kurio AUC siekė 0,85, tačiau šiame tyrime nevertinti regioniniai ĮKG, kurie galėjo būti tiksles-ni konkrečios kraujagyslės baseino vertinime. Shimoni su bendraautoriais [260] atliko tyrimą, kuris lygino IMĮ ir regioninės išilginės įtampos diagnotinį tikslumą. Jie parodė, kad IMĮ lyginant su regionine išilgine įtampa turėjo didesnį diagnostinį tikslumą nustatant hemodinamiškai reikšmingas VA stenozes (AUC 0,80 vs. 0,76).
Mūsų tyrimo duomenimis, hemodinamiškai reikšmingą DVA stenozę atskirti nuo nereikšmingos galima didelių dobutamino dozių fazėje ir atsista-tyme vertinant šiuos KS miokardo deformavimosi parametrus: IMĮ ir regio-ninę IMĮ, regioninį išilginį ĮKG, PĮI ir regioninį PĮI ir laiką nuo AVU iki RIĮ. DVA hemodinamiškai reikšmingai stenozei nustatatyti tiksliausiais KS miokardo deformavimosi rodikliais buvo regioninis išilginis ĮKG ir IMĮ, esant didelėms dobutamino dozėms ir atsistatymo fazėje (DVA: AUC 0,795
vs. 0,721, p = 0,36 ir 0,755 vs. 0,731, p = 0,64). Regioninis išilginis ĮKG
didelių dobutamino dozių fazėje leido atsikirti hemodinamiškai reikšmingą GŠ stenozę nuo nereikšmingos. Hanekom’o [291] su bendraautoriais atliktas tyrimas patvirtinta mūsų tyrimo duomenis, kad regioninis išilginis ĮKG yra tiksliausiai parameteras hemodinamiškai reikšmingoms DVA ir GŠ steno-zėms nustatyti.
Nustatėme, kad ramybėje IMĮ buvo reikšmingai mažesnė pacientų, turinčių hemodinamiškai reikšmingą ≥ 70 proc. VA stenozę. Didelių dobuta-mino dozių fazėje tiriamiesiems, turintiems ≥ 70 proc. hemodinamiškai reikš-mingą VA stenozę regioninė išilginė įtampa ir regioninis ĮKG, išilginis ĮKG, regioninis ankstyvasis diastolinis išilginis ĮKG buvo reikšmingai mažesni, o PĮI, regioninis PĮI ir laiko intervalas tarp AVU ir RIĮ – didesni. Atsistatymo fazėje tarp tiriamųjų turinčių hemodinamiškai reikšmingą didelę VA stenozę
98
IMĮ, regioninė IMĮ, išilginis ĮKG ir regioninis išilginis ĮKG, regioninis išil-ginis ankstyvasis ĮKG – buvo reikšmingai mažesni, o PIĮ, regioninis PIĮ ir laikas nuo AVU iki RIĮ reikšmingai didesni. Didžiausią diagnostinį tikslumą nustatyti hemodinamiškai reikšmingą didelę VA stenozę turėjo regioninis išilginis ĮKG, esant didelėms dobutamino dozėms ir atsistatymo fazėje. Keletas iki šiol atliktų tyrimų analizavo miokardo deformavimosi rodiklių galimybes nustatyti dideles VA stenozes [29, 256, 291], tačiau tik Weide-mann’as su bendraautoriais [290] atliko tyrimą, kuriame VA stenozių hemo-dinaminė reikšmė buvo įvertinta FTR metu. Jų tyrime regioninio išilginio ĮKG įvertinto didelių dozių metu ir ramybėje pokytis turėjo didžiausią diag-nostinę vertę nustatant hemodinamiškai reikšmingą VA stenozę. Kitas tyrimas, kurį atliko Dattilo su bendraautoriais [29], apskaičiavo išvestinį IMĮ dydį. Jų atlikta analizė parodė, jog išvestinis IMĮ dydis turėjo didžiausią diagnostinį tikslumą AUC 0,916, atskiriant anatomiškai didelę VA stenozę DKT VAA metu.
Nustatėme, jog vidutinių hemodinamiškai reikšmingų stenozių grupės tiriamųjų IMĮ, regioninis išilginis ĮKG ir regioninis PIĮ buvo reikšmingai mažesni didelių dobutamino dozių fazėje. Tyrimo duomenys rodo, kad atsistatymo fazės metu, vidutinių hemodinamiškai reikšmingų stenozių gru-pės tiriamųjų IMĮ, regioninis išilginis ĮKG buvo reikšmingai mažesni, o PĮI ir regioninis PĮI – reikšmingai didesni atsistatymo fazes metu. Laiko inter-valas tarp AVU ir RIĮ reikšmingai ilgesnis patologinėje grupėje atsistatymo fazės metu. Hemodinamiškai reikšmingą vidutinę stenozę tiksliausiai nurodė regioninis išilginis ĮKG ir IMĮ, esant didelėms dobutamino dozėms (AUC 0,854 ir 0,845, atitinkamai) ir atsistatymo fazėje (AUC 0,854 vs. 0,785, p = 0,24 ir 0,845 vs. 0,832, p = 0,87, atitinkamai). Ng ir bendraautorių atliktame perspektyviniame tyrime [258] visiems tiriamiesiems buvo atlikta DKE ir VAA. IŠL nustatyta tuomet, jei invazinės VAA metu nustatyta bent vienos VA stenozė > 50 proc., o hemodinaminė VA stenozių svarba vertinta nebuvo. Remiantis jų tyrimo duomenimis, IMĮ tikslumas gali būti prilygina-mas standartiniam sienelių judėjimo indekso įvertinimui DKE metu.
Mūsų tyrimo duomenimis, DKE jautrumas ir specifiškumas, esant dide-lėms dobutamino dozėms, buvo atitinkamai – 78 proc. ir 83 proc. (AUC 0,767), kuris reikšmingai nesiskiria nuo 2013 metų Europos kardiologų draugijos stabiliosios krūtinės anginos gairėse pateikto DKE diagnostinio tikslumo (jautrumas 83 proc., specifiškumas – 86 proc.). Vizualusis segmentinės mio-kardo kontrakcijos vertinimas yra subjektyvus ir reikalauja nemažai patyrimo norint pasiekti didelį diagnostinį DKE tyrimo tikslumą. Kiekybinis miokardo deformavimosi įvertinimas naudojantis KS deformavimosi rodikliais – mio-kardo įtampa ir ĮKG – juos derinant su įprastiniu segmentinės kontracijos
99
vertinimu, gali padidinti tyrimo tikslumą ir suteikti papildomos informacijos nustatant hemodinamiškai reikšmingas VA stenozes.
Nustatėme, kad DKE ir TŽE metu gautų KS miokardo deformavimosi parametrų vertinimas kartu didina įprastinio DKE tyrimo diagnostinę vertę tiriant pacientus, kuriems nustatyta vidutinė IŠL rizika. Didžiausia diagnos-tinė vertė pasiekiama, kai kartu vertinama įprasdiagnos-tinė regioninė miokardo kont-rakcija ir regioninis išiliginis ĮKG didelių dobutamino dozių metu bei atsistatymo fazės metu. Suomių mokslininkų grupė [279] parodė, kad TŽE parametrai įvertinti skirtingų dobutamino fazių metu (mažų, didelių dozių fazėse ir atsistatymo periodu) derinant juos su įprastiniu regioninės KS miokardo kontrakcijos vertinimu suteikė papildomą diagnostinę vertę ir reikšmingai padidino tyrimo tikslumą palyginti su vien tik regioninės mio-kardo kontrakcijos vertinimu. Vien tik regioninės miokardo kontrakcijos ver-tinimo diagnostinis tikslumas – AUC 0,68, o kartu su TŽE parametrais, būtent IMĮ, vertinta didelių dobutamino dozių fazėje 0,70, su išilginiu ĮKG – 0,71, su PĮI – 0,69; atsistatymo fazėje regioninė miokardo kontrakcija su IMĮ – AUC 0,75, su išilginiu ĮKG – 0,78, su PĮI – 0,79. Šie radiniai atitinka mūsų tyrimo duomenis: ĮKG turi didžiausią pridėtinę diagnostinę vertę kartu su segmentinės miokardo kontrakcijos vertinimu DKE tyrimo metu.
Vienas iš daugiacentrių tyrimų [281], kuris analizavo pridėtinę 2D TŽE svarbą kartu su įprastiniu regioninės miokardo kontrakcijos vertinimu nustatant IŠL parodė, kad išilginės įtampos ir regioninės miokardo kontrakcijos derinys pasižymėjo didžiausiu jautrumu, specifiškumu ir tikslumu (100 proc., 87,5 proc., AUC 0,963 atitinkamai). Deriniai su apsukiniais ir spinduliniais įtampos parametrais pasižymėjo atitinkamai: jautrumas – 73,9 proc., 78,3 proc., specifiškumas – 78,6 proc., 57,1 proc., diagnostinis tikslumas AUC 0,757, 0.703. Remiantis šio tyrimo duomenimis, išilginė įtampa pasižymėjo di-džiausiu diagnostiniu tikslumu palyginti su apsukiniais ir spinduliniais KS miokardo deformavimosi rodikliais. Skirtumas tarp šio tyrimo ir mūsų tyrimo vertinant spindulinę projekciją, gali būti nulemtas mažesnės pacientų imties ir nebuvimo tyrimo, kuris patvirtintų hemodinaminę VA stenozių svarbą. Ng su bendraautoriais [27] atliktas tyrimas parodė, kad naudojant išilginės įtampos ir sienelių judėjimo indekso kombinaciją DKE tyrimo jautrumas siekia 100 proc., o diagnostinis tikslumas 96,3 proc.
Visiems pacientams mūsų tyrime VA stenozių hemodinaminė svarba patvirtinta MKP ŠMRT tyrimu, o dauguma iki šiol atliktų tyrimų analizavo tik anatominę, angiografijos patvirtintą VA pažaidą. Hemodinaminės VA svarbos įvertinimas yra labai svarbus klinikinėje praktikoje, nes hemodina-miškai nereišmingų stenozių revaskulizacija nepagerina stabilia KA sergan-čių pacientų prognozės [58]. Tiksliausias metodas, funkcinei VA pažaidai nu-statyti, yra FTR tyrimas, atliekamas invazinės VAA metu, tačiau tai brangus