LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
Eglė Rumbinaitė
KAIRIOJO SKILVELIO MIOKARDO
DEFORMAVIMOSI DIAGNOSTINĖ VERTĖ
NUSTATANT HEMODINAMIŠKAI
REIKŠMINGAS VAINIKINIŲ ARTERIJŲ
STENOZES, KAI YRA VIDUTINĖ
IŠEMINĖS ŠIRDIES LIGOS RIZIKA
Daktaro disertacija Biomedicinos mokslai,
medicina (06B)
Disertacija rengta 2014–2018 metais Lietuvos sveikatos mokslų universitete, Kardiologijos instituto Klinikinės kardiologijos laboratorijoje.
Mokslinė vadovė
prof. habil. dr. Jolanta Justina Vaškelytė (Lietuvos sveikatos mokslų uni-versitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 06B).
Disertacija ginama Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Medicinos mokslo krypties taryboje:
Pirmininkas:
prof. dr. Gediminas Jaruševičius (Lietuvos sveikatos mokslų universite-tas, biomedicinos mokslai, medicina – 06B).
Nariai:
doc. dr. Jurgita Plisienė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, biome-dicinos mokslai, medicina – 06B);
prof. dr. Raimondas Kubilius (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, biomedicinos mokslai, slauga – 10B);
prof. dr. Jelena Čelutkienė (Vilniaus universitetas, biomedicinos moks-lai, medicina – 06B);
dr. Gražina Urbonavičienė (Aarhuso universitetas, biomedicinos moks-lai, medicina – 06B).
Disertacija ginama viešajame Medicinos mokslo krypties tarybos posėdyje 2018 m. rugpjūčio 21 d. 11 val. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligo-ninės Kauno klinikų Kardiologijos klinikos Prof. J. Blužo auditorijoje.
LITHUANIAN UNIVERSITY OF HEALTH SCIENCES MEDICAL ACADEMY
Eglė Rumbinaitė
DIAGNOSTIC VALUE OF LEFT
VENTRICULAR MYOCARDIAL
DEFORMATION IMAGING TO PREDICT
HEMODYNAMICALLY SIGNIFICANT
CORONARY ARTERY STENOSES IN
PATIENTS WITH MODERATE
PROBABILITY OF CORONARY ARTERY
DISEASE
Doctoral Dissertation Biomedical Sciences
Medicine (06B)
Dissertation has been prepared at the Institute of Cardiology of Lithuanian University of Health Sciences, during the period of 2014–2018.
Scientific Supervisor
Prof. Dr. Habil. Jolanta Justina Vaškelytė (Lithuanian University of Health Sciences, Biomedical Sciences, Medicine – 06B).
Dissertation is defended at the Medical Research Council of Medical Academy of Lithuanian University of Health Sciences:
Chairman
Prof. Dr. Gediminas Jaruševičius (Lithuanian University of Health Scien-ces, Biomedical ScienScien-ces, Medicine – 06B).
Members:
Assoc. Prof. Dr. Jurgita Plisienė (Lithuanian University of Health Scien-ces, Biomedical ScienScien-ces, Medicine – 06B);
Prof. Dr. Raimondas Kubilius (Lithuanian University of Health Sciences, Biomedical Sciences, Nursing – 10B);
Prof. Dr. Jelena Čelutkienė (Vilniaus University, Biomedical Sciences, Medicine – 06B);
Dr. Gražina Urbonavičienė (Aarhus University, Biomedical Sciences, Medicine – 06B).
Dissertation will be defended at the open session of the Medical Research Council on the 21st of August, 2018 at 11 a. m. in the Auditorium of
Prof. J. Blužas of the Department of Cardiology, Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kauno klinikos.
5
TURINYS
SANTRUMPOS ... 7
ĮVADAS ... 8
1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 10
2. LITERATŪROS APŽVALGA ... 12
2.1. Stabilioji krūtinės angina: apibrėžtis, klinikiniai požymiai ... 12
2.2. Išeminės širdies ligos rizikos (pretestinės tikimybės) įvertinimas ... 15
2.3. Hemodinamiškai reikšminga vainikinių arterijų stenozė – pagrindinis krūvio tyrimų objektas ... 16
2.4. Krūvio tyrimai nustatant hemodinamiškai reikšmingas vainikinių arterijų stenozes ... 18
2.4.1. Krūvio EKG... 19
2.4.2. Fizinio krūvio echokardiografija ... 20
2.4.3. Dobutamino krūvio echokardiografija ... 22
2.4.4. Krūvio echokardiografija naudojant vazodilatatorius ... 24
2.4.5. Stimuliacinė krūvio echokardiografija... 26
2.4.6. Miokardo scintigrafija arba vienfotonė emisijos tomografija ... 27
2.4.7. Pozitronų emisijos tomografija ... 28
2.4.8. Širdies magnetinio rezonanso tomografija krūvio sąlygomis ... 29
2.5 Šiuolaikinė daugiasluoksnė kompiuterinė tomografija: vidutinės išeminės širdies ligos rizikos pacientų anatomijos ir funkcijos įvertinimo galimybės ... 31
2.6. Taškelių žymėjimo echokardiografija ... 32
2.6.1. Metodo esmė ... 32
2.6.2. Ramybės miokardo deformavimosi parametrų diagnostinė vertė ... 33
2.6.3. Krūvio miokardo deformavimosi parametrų diagnostinė vertė ... 35
2.6.4. Atsistatymo periodo miokardo deformavimosi parametrų diagnostinė vertė ... 38
3. DARBO METODIKA ... 40
3.1. Tiriamųjų kontingentas ... 40
3.1.1. Tiriamųjų įtraukimo ir neįtraukimo į tyrimą kriterijai ... 40
3.1.2. Tiriamųjų skirstymas į grupes ... 40
3.2. Pacientų klinikinių duomenų, funkcinės būklės ir objektyvaus tyrimo metodika ... 41
3.3. Ramybės echokardiografinio tyrimo metodika ... 42
3.4. Hemodinamiškai reikšmingų vainikinių arterijų stenozių vertinimas ... 43
3.4.1. Dobutamino krūvio echokardiografijos atlikimo metodika ... 43
3.4.2. Miokardo krūvio perfuzijos širdies magnetinio rezonanso tyrimo atlikimo metodika ... 44
3.5. Įprastinių echokardiografinių matavimų metodika ... 46
3.6. Miokardo deformavimosi rodiklių matavimas, taikant taškelių žymėjimo echokardiografiją ... 47
3.7. Vainikinių arterijų angiografijos duomenų analizė ... 53
3.8. Rezultatų kintamumo vertinimas ... 53
6
4. PAGRINDINIAI DARBO REZULTATAI ... 55
4.1. Kontingento charakteristika: demografiniai, antropometriniai ir klinikiniai duomenys ... 55
4.2. Echokardiografijos duomenys ... 56
4.2.1. Vienmatės ir dvimatės echokardiografijos duomenys ... 56
4.2.2. Dobutamino krūvio echokardiografijos duomenys ... 57
4.3. Vainikinių arterijų angiografijos duomenys ... 58
4.4. Miokardo krūvio perfuzijos širdies magnetinio rezonanso tyrimo duomenys .... 59
4.5. Kairiojo skilvelio miokardo deformavimosi rodikliai, įvertinti taškelių žymėjimo metodu ... 60
4.5.1. Miokardo deformavimosi rodikliai ramybėje ... 60
4.5.2. Mažų dobutamino dozių miokardo deformavimosi rodikliai ... 61
4.5.3. Didelių dobutamino dozių miokardo deformavimosi rodikliai... 64
4.5.4. Atsistatymo fazės miokardo deformavimosi rodikliai ... 65
4.6. Kairiojo skilvelio miokardo deformavimosi rodiklių, įvertintų taškelių žymėjimo metodu, diagnostinė vertė ... 67
4.7. Kairiojo skilvelio miokardo deformavimosi rodiklių diagnostinė vertė nustatant skirtingų tipų hemodinamiškai reikšmingas vainikinių arterijų stenozes ... 74
4.7.1. Ramybės miokardo deformavimosi rodiklių diagnostinė vertė ... 74
4.7.2. Didelių dobutamino dozių miokardo deformavimosi rodiklių diagnostinė vertė ... 77
4.7.3. Atsistatymo miokardo deformavimosi rodiklių diagnostinė vertė ... 80
4.7.4. Miokardo deformavimosi rodiklių diagnostinio tikslumo vertinimas nustatant hemodinamiškai reikšmingas vainikinių arterijų stenozes didelių dobutamino dozių ir atsistatymo fazės metu... 83
4.8. Kairiojo skilvelio miokardo deformavimosi rodiklių pridėtinė vertė, siekiant nustatyti hemodinamiškai reikšmingas vainikinių arterijų stenozes ... 89
4.9. Taškelių žymėjimo echokardiografijos parametrų kintamumo vertinimas ... 91
5. REZULTATŲ APTARIMAS ... 92 IŠVADOS ... 102 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 104 LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 105 PASKELBTOS PUBLIKACIJOS ... 127 SUMMARY ... 152 PRIEDAI ... 165 CURRICULUM VITAE ... 170
7
SANTRUMPOS
AH – arterinė hipertenzija AKS – arterinis kraujospūdis AVU – aortos vožtuvo užsidarymas CD – cukrinis diabetas
DKE – dobutamino krūvio echokardiografija
DKT VAA – daugiasluoksnė kompiuterinės tomografijos angiografija DVA – dešinioji vainikinė arterija
EKG – elektrokardiograma FTR – frakcinis tėkmės rezervas GŠ – gaubiančioji šaka ĮKG – įtampos kitimo greitis IMĮ – išilginė miokardo įtampa IŠL – išeminė širdies liga KE – krūvio echokardiografija KS – kairysis skilvelis
KS IF – kairiojo skilvelio išstūmio frakcija KSH – kairiojo skilvelio hipertrofija
KVAK – kairiosios vainikinės arterijos kamienas MI – miokardo infarktas
MKP ŠMRT – miokardo krūvio perfuzijos širdies magnetinio rezonanso tyrimas PET – pozitronų emisijos tomografija
PI – pasikliautinasis intervalas PĮ – posistolinė įtampa
PĮI – posistolinės įtampos indeksas PTŠ – priekinė tarpskilvelinė šaka PTT – pretestinė ligos tikimybė
PTVAA – perkutaninė transliuminalinė vainikinių arterijų angioplastika RIĮ – regioninė išilginė įtampa
RMĮ – regioninė miokardo įtampa SKA – stabilioji krūtinės angina ŠKL – širdies ir kraujagyslių ligos
ŠMRT – širdies magnetinio rezonanso tyrimas
ŠMRTK – širdies magnetinio rezonanso tomografija krūvio sąlygomis ŠSD – širdies susitraukimų dažnis
ŠS – šansų santykis
TŽE – taškelių žymėjimo echokardiografija ŪIS – ūminis išeminis sindromas
VA – vainikinė arterija
VAA – vainikinių arterijų angiografija VEM – veloergometrija
8
ĮVADAS
Širdies ir kraujagyslių ligos (ŠKL) mirtingumo struktūroje užima pirmąją vietą ir tampa vis dažnesnės tarp jaunesnių, darbingo amžiaus asmenų [1]. Naujausiais epidemiologiniais tyrimais nustatyta, kad ŠKL lemia 45 proc. visų mirčių (49 proc. moterų ir 40 proc. vyrų). Kiekvienais metais Europoje nuo ŠKL miršta daugiau nei 4 milijonai asmenų, iš jų – 1,4 milijonai jaunes-nių nei 75 metų. Išeminė širdies liga (IŠL) yra pagrindinė sergamumo ir mirštamumo nuo ŠKL priežastis, todėl klinikinė ir ekonominė jos svarba tik didėja [2]. Ankstyva IŠL diagnostika ir tinkamos gydymo taktikos parinkimas (revaskulizacija ar medikamentinis gydymas) reikšmingai sumažina širdinių įvykių dažnį ir pagerina šių pacientų prognozę, tačiau optimali šių pacientų diagnostikos ir gydymo strategija išlieka kontraversiška [3].
Pastaruoju metu didžiausias dėmesys sutelktas į individus, kuriems nustatomos didelės vainikinių arterijų (VA) stenozės, nors apie trečdaliui ti-riamųjų nustatomos mažesnės nei 70 proc. VA stenozės [4]. Vidutinės VA stenozės taip pat gali sukelti miokardo išemiją, pribloškimą, skilvelio remo-deliavimąsi, širdies nepakankamumo, aritmijų ar mirtinų komplikacijų atsiradimą [5]. Net ir nedaug VA spindį siaurinanti aterosklerozinė plokštelė gali plyšti, sukelti ūminį išeminį sindromą ir gyvybei pavojingas kompli-kacijas [6]. Šiuo metu nustačius ryškią ar vidutinę vienos VA stenozę daž-niausiai pasirenkama revaskulizacija atliekant perkutaninę transliuminalinę vainikinių arterijų angioplastiką (PTVAA). Tačiau yra duomenų, jog hemo-dinamiškai nereikšmingų VA stenozių revaskulizacija yra susijusi su bloges-ne šių pacientų prognoze [7].
Pagrindinis veiksnys, lemiantis gydymo taktikos pasirinkimą, turėtų būti VA stenozės hemodinaminio reikšmingumo įvertinimas. Jį galima nustatyti invazinės vainikinių arterijų angiografijos (VAA) metu pamatuojant frakcinį tėkmės rezervą (FTR). Didžiausi šio metodo trūkumai – invazinis ir brangus tyrimo metodas [8]. Miokardo perfuziją taip pat galima vertinti neinvaziniais krūvio vaizdo tyrimo metodais: vienfotonės emisijos tomografija (VFET), pozitronų emisijos tomografija (PET), medikamentinio bei fizinio krūvio echokardiografija bei atliekant miokardo krūvio perfuzijos širdies magnetinio rezonanso tyrimą (MKP ŠMRT) [9–11].
Krūvio echokardiografija (KE) ir MKP ŠMRT leidžia įvertinti miokardo perfuziją nenaudojant jonizuojančiosios spinduliuotės [12]. Krūvio miokardo perfuzijos vertinimas, atliekant MKP ŠMRT tyrimą, pastarąjį dešimtmetį tapo tiksliu metodu, palyginti su invaziniu FTR tyrimu, nustatant hemo-dinamiškai reikšmingas VA stenozes. Tai lemia gera erdvinė bei laikinė skiriamoji geba ir jonizuojančiosios spinduliuotės nebuvimas [13]. Tačiau šis
9
metodas taip pat turi trūkumų, tokių kaip ilgas tyrimo atlikimo laikas, nedi-delis prieinamumas net universtiniuose centruose. Todėl KE svarba, siekiant nustatyti hemodinamiškai reikšmingas VA stenozes ir tinkamai atrinkti pacientus invazinei VAA bei parinkti optimalią pacientui gydymo taktiką, tik didėja.
Medikamentinio arba fizinio KE yra krūvio vaizdo tyrimas, kurio metu vertinami nauji, krūvio metu atsirandantys regioninės kairiojo skilvelio (KS) kontrakcijos pokyčiai, nulemti sukeltos miokardo išemijos. Todėl šis tyrimas plačiai naudojamas atrenkant pacientus invazinei VAA [14, 15]. Šį tyrimą turi atlikti patyręs specialistas, nes sunku įvertinti regioninės miokardo kontrakcijos sutrikimus didžiausio krūvio metu [16, 17]. Šiuo metu vieno daž-niausiai atliekamų krūvio vaizdo tyrimo – dobutamino krūvio echokardio-grafijos (DKE) – jautrumas ir specifiškumas siekia 78–82 proc., net tuomet, kai tyrimą atlieka ekspertas [18]. Todėl naujų, neinvazinių diagnostikos metodų, kurie būtų jautrūs ir specifiški nustatant hemodinamiškai reikšmin-gas vainikinių arterijų (VA) stenozes, paieška yra labai svarbi.
Dvimatė (2D) taškelių žymėjimo echokardiografija (TŽE) yra naujas me-todas, leidžiantis įvertinti KS miokardo deformavimąsi, bendrąją ir regioninę KS sistolinę ir diastolinę funkcijas [19–21]. Miokardo deformavimosi rodiklių vertinimas echokardiografiniu TŽE metodu ramybėje ir krūvio metu padeda tiksliau įvertinti širdies raumens struktūrą, funkciją ir gali padėti nustatyti hemodinamiškai reikšmingas VA stenozes [22, 23]. Sistoliniai ir diastoliniai ramybės ir dobutamino krūvio miokardo deformavimosi rodikliai (išilginės, apsukinės ir spindulinės miokardo įtampos bei įtampos kitimo greičio (ĮKG) pokyčiai), atsirandantys dėl miokardo išemijos, galėtų būti jautrūs ir specifiški VA stenozių hemodinaminio reikšmingumo žymenys [24, 25]. Yra pavienių darbų, rodančių, kad kai kurie miokardo deformavimosi rodikliai sumažėja esant didelėms VA stenozėms [26–30], tačiau nėra žinoma, ar visi KS miokardo deformavimosi rodikliai pakinta ramybės ir krūvio metu. Nežinoma, kurie miokardo deformavimosi rodikliai yra jaut-riausi ir specifiškiausi diagnozuojant dideles ir vidutines VA stenozes bei kokia yra miokardo deformavimosi rodiklių diagnostinė vertė nustatant per-fuzijos defektus. Tai yra, ar galima remtis šiuo metodu nustatant VA stenozės hemodinaminį reikšmingumą klinikinėje praktikoje. Kol kas nėra publikuota tyrimų, kuriuose būtų analizuojamas ryšys tarp ramybės ir dobutamino krūvio KS miokardo deformavimosi rodiklių, nustatytų echokardiografiniu taškelių žymėjimo metodu, ir miokardo krūvio perfuzijos, įvertintos atliekant MKP ŠMRT tyrimą. Atlikdami šį tyrimą tikrinome hipotezę, ar ramybės ir krūvio KS miokardo deformavimosi rodikliai gali nustatyti vidutines ir dideles VA stenozes bei hemodinaminį jų reikšmingumą pacientams, kuriems nustatyta vidutinė IŠL rizika.
10
1.
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas
Nustatyti kairiojo skilvelio miokardo deformavimosi rodiklių, įvertintų echokardiografiniu TŽE metodu krūvio metu, diagnostinę vertę, nustatant VA stenozių hemodinaminį reikšmingumą pacientams, kuriems yra vidutinė IŠL rizika.
Darbo uždaviniai
1. Nustatyti kairiojo skilvelio miokardo deformavimosi rodiklių, įver-tintų TŽE metodu, didelių dobutamino dozių ir atsistatymo metu, jautrumą ir specifiškumą nustatant hemodinamiškai reikšmingas VA stenozes vidutinės IŠL rizikos pacientams, nustatyti ribines kairiojo skilvelio miokardo deformavimosi rodiklių vertes leidžiančias atskirti hemodinamiškai reikšmingas VA stenozes nuo nereikš-mingų.
2. Nustatyti krūvio kairiojo skilvelio miokardo deformavimosi rodiklių diagnostinę vertę nustatant dideles ir vidutines hemodinamiškai reikšmingas VA stenozes bei hemodinamiškai reikšmingas stenozes atskirose VA šakose.
3. Įvertinti pridėtinę kairiojo skilvelio miokardo deformavimosi rodik-lių, nustatytų TŽE metodu, vertę vertinant hemodinamiškai reikš-mingas VA stenozes vidutinės IŠL rizikos pacientams.
Darbo mokslinis naujumas. Mūsų tyrimas yra vienas iš pirmųjų,
kuria-me analizuota TŽE kuria-metodu nustatytų KS miokardo deformavimosi rodiklių diagnostinė vertė dobutamino krūvio ir atsistatymo metu nustatant hemodinamiškai reikšmingas VA stenozes vidutinės IŠL rizikos pacientams. Mūsų duomenimis, tai pirmasis toks tyrimas, kuriame analizuoti KS deformavimosi rodikliai, o VA stenozių hemodinaminė svarba patvirtinta MKP ŠMRT tyrimo metu. Iki šiol atlikti tyrimai daugiausia analizavo KS miokardo deformavimosi parametrų diagnostinį tikslumą dviems pacientų grupėms, tiems, kuriems invazinės VAA metu nustatyta didelė VA stenozė arba ne, neatsižvelgiant į VA stenozės hemodinaminę reikšmę.
Nustatėme tiksliausius KS miokardo deformavimosi parametrus rodan-čius hemodinamiškai reikšmingas VA stenozes vidutinės IŠL rizikos pacien-tams didelių dobutamino dozių fazėje ir atsistatyme. Nustatėme, kurie mio-kardo deformavimosi rodikliai turi didžiausią diagnostinę vertę nustatant hemodinamiškai reikšmingas dideles ir vidutines VA stenozes bei kurie ge-riausiai atskiria reikšmingas stenozes atskiruose regionuose.
11
Mūsų tyrimo duomenys rodo, kad didelių dobutamino dozių fazėje ge-riausią diagnostinį tikslumą nustatyti hemodinamiškai reikšmingą VA steno-zę turėjo šie KS miokardo deformavimosi rodikliai: regioninis išilginis įtampos kitimo greitis, regioninis išilginis ankstyvasis diastolinis įtampos ki-timo greitis bei išilginė miokardo įtampa. Atsistatymo fazės metu tiksliausi buvo posistolinio trumpėjimo rodikliai – posistolinės įtampos indeksas ir regioninis posistolinės įtampos indeksas.
Iš visų analizuotų KS miokardo deformavimosi parametrų didžiausią diagnostinę vertę, nustatant hemodinamiškai reikšmingą didelę VA stenozę, turėjo regioninis išilginis įtampos kitimo greitis, regioninis posistolinės įtam-pos indeksas ir išilginė miokardo įtampa didelių dobutamino dozių ir atsi-statymo fazės metu. Didžiausią vertę nustatyti hemodinamiškai reikšmingą vidutinę VA stenozę didelių dobutamino dozių fazėje turėjo regioninis išil-ginis įtampos kitimo greitis bei išilginė miokardo įtampa, atsistatymo fazės metu – regioninis posistolinės įtampos indeksas ir išilginė miokardo įtampa. Hemodinamiškai reikšmingą PTŠ ir DVA stenozę didelių dobutamino dozių fazėje geriausiai nurodė regioninis išilginis įtampos kitimo greitis, o atsista-tymo fazėje – regioninis posistolinės įtampos indeksas.
Nustatėme, kad išilginiai miokardo deformavimosi rodikliai, palyginti su apsukiniais ir spinduliniais, turi didžiausią diagnostinę vertę nustatyti hemo-dinamiškai reikšmingą VA stenozę vidutinės IŠL rizikos pacientams.
Nustatėme, kad įprastinio DKE ir TŽE rodiklių vertinimas kartu didina tyrimo diagnostinę vertę tiriant pacientus, kuriems nustatyta vidutinė IŠL rizika. Didžiausia diagnostinė vertė pasiekiama kai kartu su įprastiniu regio-ninės kontrakcijos vertinimu didelių dobutamino dozių ir atsistatymo fazės metu įvertinamas regioninis išilginis įtampos kitimo greitis.
12
2.
LITERATŪROS APŽVALGA
2.1. Stabilioji krūtinės angina: apibrėžtis, klinikiniai požymiai
Stabilioji krūtinės angina (SKA) apibūdinama kaip grįžtamosios miokar-do išemijos epizodai, nulemti išemijos ar hipoksijos, kuri dažniausiai suke-liama fizinio krūvio, emocijų arba kito streso, pasikartojanti, tačiau gali kilti ir savaime [31]. Tokie išemijos / hipoksijos epizodai sukelia praeinantį krū-tinės diskomfortą (krūkrū-tinės anginą) [32]. SKA apima ir ilgalaikį tylųjį vai-nikinių kraujagyslių aterosklerozės laikotarpį iki simptomų atsiradimo. SKA taip pat apima stabilizuotą, dažniausią besimptomę fazę, kuri būna po ūminių išeminių sindromų (ŪIS).
SKA paplitimas populiaciniuose tyrimuose didėja su amžiumi: 45–64 metų moterų – 5–7 proc., 65–84 metų moterų – 10–12 proc., 45–64 metų vyrų – 4–7 proc., 65–84 metų vyrų –12–14 proc. [33]. Didesnis krūtinės anginos paplitimas yra tarp vidutinio amžiaus moterų negu tarp tokio paties amžiaus vyrų. Šią tendenciją lemia didesnis mikrovaskulinės krūtinės anginos dažnis, o vyresnio amžiaus žmonių dažnesnė SKA tarp vyrų [34, 35].
Tipiška krūtinės angina yra apibrėžiama kaip skausmas arba diskom-fortas už krūtinkaulio, sukeliamas fizinio ar emocinio krūvio, praeinantis ramybės sąlygomis arba pavartojus glicerolio trinitrato [31, 32, 36]. Klinikinė krūtinės skausmo klasifikacija pateikiama 2.1.1 lentelėje.
2.1.1 lentelė. Klinikinė skausmo krūtinėje klasifikacija [37] Tipiška krūtinės
angina
Atitinka visus tris kriterijus:
1. Skausmas už krūtinkaulio (tipiška vieta). 2. Sukeliamas fizinio ar emocinio krūvio.
3. Praeina savaime arba pavartojus nitratų per kelias minutes.
Netipiška krūtinės angina
Krūtinės skausmas, atitinkantis du iš trijų tipiškos krūtinės anginos kriterijų.
Neangininis
skausmas krūtinėje Krūtinės skausmas, atitinkantis vieną arba nė vieno tipiškos krūtinės anginos kriterijų.
Skiriami šie pagrindiniai SKA klinikiniai požymiai: (a) klasikinė SKA, sukelta epikardinių arterijų stenozės; (b) krūtinės angina, sukelta mikrovas-kulinės disfunkcijos (mikrovaskulinė angina); (c) krūtinės angina sukelta vazospazmo (vazospazminė krūtinės angina) ir (d) simptominė išeminė kar-diopatija. Dusulys, nuovargis, plakimai arba sinkopės gali būti kartu su krū-tinės angina arba vietoj jos (kaip krūtinės anginos ekvivalentai). Mikrovasku-linę krūtinės anginą gali būti sunku skirti nuo klasikinės krūtinės anginos, nes abi yra daugiausiai susijusios su fiziniu krūviu. Tačiau vazospazminė krūtinės
13
angina, skirtingai nei klasikinė ir mikrovaskulinė, atsiranda ramybės metu ir išlieka gera tolerancija fiziniam krūviui [38]. Pagrindiniai SKA požymiai nurodyti 2.1.2 lentelėje [38].
2.1.2 lentelė. Pagrindiniai SKA požymiai [38] Pagrindiniai SKA požymiai
Patogenezė
Anatomiškai stabili aterosklerozinė ir/arba funkcinė epikardinių kraujagyslių pažaida ir/arba mikrocirkuliacija.
Natūrali eiga
Stabili simptominė arba besimptomė fazė, kuri gali būti nutraukta ūminio miokardo infarkto.
Miokardo išemijos mechanizmas
Nekintama arba kintama epikardinių vainikinių arterijų stenozė. Sutrikusi smulkiųjų kraujagyslių funkcija.
Židininis arba difuzinis vainikinių arterijų spazmas.
Ankščiau minėti mechanizmai tam pačiam pacientui gali sutapti arba ilgainiui keistis.
Klinikiniai požymiai
Krūvio sukelta krūtinės angina, nulemta: • epikardinių stenozių;
• sutrikusios smulkiųjų kraujagyslių funkcijos; • vazokonstrikcijos, kintančios stenozės vietoje; • kelių mechanizmų derinio.
Ramybės krūtinės angina, sukelta:
• Vazospazmo (židininio arba difuzinio): – epikardinis židininis;
– epikardinis difuzinis. • smulkiųjų kraujagyslių; • abiejų derinio.
Besimptominė:
• dėl išemijos ir/arba nesančios kairiojo skilvelio disfunkcijos; • nors nėra išemijos ir/arba kairiojo skilvelio disfunkcijos Išeminė kardiomiopatija
Kadangi simptomai neatspindi ligos išplitimo, SKA pacientai gali būti visiškai asimptominiai nepaisant miokardo išemijos buvimo arba patirti ir simptominę, ir besimptomę išemiją arba tapti besimptomiais po simptominės fazės – tiek taikant medikamentinį gydymą, tiek po sėkmingos revasku-lizacijos [39]. Šiuo atveju krūvio tyrimai padeda atskirti išemijos nebuvimą nuo tikrosios nebyliosios išemijos. SKA būdingi gana stabilūs struktūriniai ir/arba funkciniai epikardinių kraujagyslių ar mikrocirkuliacijos pokyčiai,
kurie lemia gana vienodą simptomų modelį. Tačiau kai kurių ligonių simp-tomai gali būti labai skirtingi net tą pačią dieną – dėl kintamos vazokonstrik-cijos epikardo siaurėjimo vietoje (dinaminė stenozė) arba distaliosiose VA, arba kolateralėse, arba dėl kintamo deguonies poreikio miokarde. Tam tikri veiksniai – aplinkos temperatūra, emocinis stresas ir neurohormoniniai pokyčiai taip pat gali turėti įtaką [40].
Histologiškai tiriant nustatyta, kad SKA sergantiems pacientams daug rečiau nei sergantiems ŪIS yra nustatomas aterosklerozinės plokštelės erozija arba jos plyšimas. SKA atveju dažniausia židininė miokardo fibrozė su (arba be) poinfarktiniu randu bei intersticine fibroze. Trombozės atvejai reti [41]. Tačiau, kai yra ŪIS tipiškai stebima įtrūkusi, plyšusi arba erozavusi aterosklerozinė plokštelė, kraujas patekęs iš spindžio į plokštelę ir stebima okliuzinė ar subokliuzinė trombozė [42].
Metinis mirštamumas nuo SKA siekia 1,2–2,4 proc. [43, 44]. Nemirtinų miokardo infarktų (MI) skaičius, skirtingų tyrimų duomenimis siekia 0,6–2,7 proc. [45, 46]. Vis gi individuali paciento prognozė gali keistis atsižvelgiant į pradinę klinikinę būklę, funkcinius ir anatominius VA pažaidos požymius. Tai atsispindi REACH [47] registro, kuriame dalyvavo labai didelės rizikos pacientai, duomenys. Šiems pacientams diagnozuota periferinių arterijų liga arba nustatytas MI ir beveik 50 proc. pacientų sirgo cukriniu diabetu (CD). Šio registro duomenimis, metinis mirštamumas nuo SKA siekė iki 3,8 proc. Prognozės įvertinimas yra svarbi SKA gydymo dalis. Viena vertus, tai padeda patikimai nustatyti pacientus sergančius sunkesnėmis ligos formomis ir kuriems reikalinga revaskulizacija. Kita vertus, svarbu nustatyti pacientus sergančius mažiau sunkiomis ligos formomis ir kurių prognozė gera. Taip siekiama išvengti nereikalingų neinvazinių ir invazinių procedūrų [38].
Pacientams, kuriems jau nustatyta liga, įprasti rizikos veiksliniai, pvz., arterinė hipertenzija [48], dislipidemija [49], CD [50], nejudra [51], nutuki-mas [51], rūkynutuki-mas [48] ir šeiminė IŠL anamnezė [52] – turi neigiamą poveikį prognozei, dėl greitesnio aterosklerozės progresavimo. Tačiau tinkama gydymo taktika šią riziką gali sumažinti [53]. Padidėjęs ramybės ŠSD taip pat rodo blogesnę prognozę pacientams, kuriems įtariama arba nustatyta IŠL [54]. Prognozė taip pat blogesnė tų pacientų, kuriems nustatyta sumažėjusi kairiojo skilvelio išstūmio frakcija (KS IF) ir širdies nepakankamumas, pa-žeistas didesnis VA skaičius, nustatyta proksimalioji VA pažaida, sumažėjęs funkcinis pajėgumas, vyresnis amžius ir sergant depresija [38].
Apibendrinimas, nesvarbu, kokie yra SKA klinikiniai požymiai, ši pato-logija yra susijusi su epikardinių arterijų obstrukcija, sukelta aterosklerozinių plokštelių, vietinio arba išplitusio spazmo, sutrikusios smulkiųjų kraujagyslių funkcijos ir/arba išeminės kardiomiopatijos. Stabilios aterosklerozinės plokštelės su ar be buvusios revaskulizacijos gali būti besimptomės [40].
15
2.2. Išeminės širdies ligos rizikos (pretestinės tikimybės) įvertinimas
Siekiant parinkti tinkamiausią pacientui, kuris skundžiasi krūtinės skaus-mu, diagnostikos ir gydymo strategiją, IŠL rizikos (pretestinės tikimybės) (PTT) įvertinimas yra būtinas [55]. Diamond’as ir Forrester’as [56] nustatė IŠL rizikos įvertinimo svarbą savo publikacijoje dar 1979 m. Naudodamiesi autopsijų ir klinikinių tyrimų duomenimis, atsižvelgdami į paciento amžių, lytį ir skausmo krūtinėje pobūdį (tipiška krūtinės angina, netipiška krūtinės angina, neangininis skausmas krūtinėje), jie sukūrė modelį PTT IŠL tikimybės įvertinimui. Naudojant šį modelį buvo galima įvertinti 30–70 metų amžiaus pacientų IŠL riziką.
Praėjus daugiau kaip 30 metų po šio modelio sukūrimo, Genders’as su bendraautoriais [57] atliko analizę, siekiant įvertinti Diamonds’o ir Forres-ter’io modelio patikimumą, nustatyti obstrukcinę IŠL europiečių populiaci-joje. Jų tikslas taip pat buvo pritaikyti pretestinės tikimybės modelį pacien-tams, vyresniems nei 70 metų. Analizė parodė, kad Diamond’so ir Forres-ter’io modelis pervertina tiriamosios populiacijos obstrukcinės IŠL riziką, todėl turi būti atnaujintas, atsižvelgiant į šiuo metu Europoje esamą ligos paplitimą. Duomenys, kuriais remiantis sukurtas Diamonds’o ir Forrester’io modelis rinkti prieš daugiau kaip 30 metų, todėl jo panaudojimas šiandie-ninėje praktikoje yra ribotas.
Remdamiesi atlikta analize, 2011 m. Genders’as su bendraautoriais pa-teikė patobulintą IŠL rizikos vertinimą (2.2.1 lentelė), kuriuo pagrįstos ir naujausios 2013 m. Europos kardiologų draugijos SKA diagnostikos ir gydy-mo gairės.
2.2.1 lentelė. Klinikinis IŠL rizikos vertinimas [57]. Tiriamųjų
amžius Tipiška krūtinės angina Netipiška krūtinės angina Neangininis skausmas
Amžius Vyrai Moterys Vyrai Moterys Vyrai Moterys
30−39 59 28 29 10 18 5 40−49 68 37 38 14 25 8 50−59 77 47 49 20 34 12 60−69 84 58 59 28 44 17 70−79 89 68 69 37 54 24 > 80 93 76 78 47 65 32
Šiuo modeliu IŠL pretestinę tikimybę galima įvertinti visiems pacien-tams vyresniems kaip 30 metų, atsižvelgiant į paciento amžių, lytį ir krūtinės anginos pobūdį. Maža IŠL rizika, jeigu PTT yra mažiau kaip 15 proc. Šiems
16
pacientams tolesnis tyrimas dėl IŠL nėra rekomenduojamas. Jie vertinami kaip nesergantys obstrukcine IŠL. Tiriamieji, kurių PTT didesnė kaip 85 proc., IŠL rizika laikoma didele. Jie siunčiami atlikti invazinę VAA, o VA stenozių hemodinaminis reikšmingumas turi būti įvertinamas FTR tyrimo metu.
Vidutinė IŠL rizika, jeigu PTT yra 15–85 proc. Neinvazinių krūvio vaiz-do tyrimų diagnostinis tikslumas žymiai viršija krūvio EKG, todėl naujausios EKD diagnostikos ir gydymo rekomendacijos [38, 58] rekomenduoja taikyti krūvio vaizdo tyrimus visiems vidutinės IŠL rizikos pacientams, jei gydymo centre dirba patyrę specialistai [38]. Tiriamiesiems, kurių PTT IŠL tikimybė yra 65–85 proc., fizinio arba medikamentinio krūvio vaizdo tyrimas yra rekomenduojamas kaip pirmaeilis metodas.
Pacientams, kurie negali atlikti fizinio krūvio, medikamentinis krūvio vaizdo tyrimas yra geriausia alternatyva, jei PTT siekia 15–85 proc. [38]. Tyrimo metodo pasirinkimas turi būti paremtas ramybės EKG, galimybe atlikti fizinį krūvį, centro patirtimi ir prieinamomis technologijomis. Jau-niems pacientams, parenkant tinkamiausią krūvio vaizdo tyrimo metodą, turi būti įvertinama jonizuojančiosios spinduliuotės daroma žala.
2.3. Hemodinamiškai reikšminga vainikinių arterijų stenozė – pagrindinis krūvio tyrimų objektas
Miokardo išemija yra tam tikrų metabolinių, morfologinių ir funkcinių pokyčių galutinis padarinys. Išemijos mechanizmus, vykstančius miokarde, galima skirti į tris anatominius komponentus, kurių kiekvienas nulemia patol-ogišką būklę, sukeliančią išemiją. Tai epikardinių VA stenozės, miokardo hipertrofija ir smulkiųjų kraujagyslių liga (mikrovaskulinė pažaida) [30]. Epi-kardinių vainikinių arterijų pažaida gali būti nekintama ir kintama. Kintamos VA stenozės gali būti įvairių būklių atveju: jas gali sąlygoti vazospazmas ar intravaskulinė trombozė. Šie mechanizmai visuomet būna nestabiliosios krūtinės anginos atveju [59]. Nekintamos epikardinių arterijų stenozės ir jų hemodinaminio reikšmingumo įvertinimas yra pagrindinis krūvio tyrimų objektas.
Deguonies poreikio ir aprūpinimo juo pusiausvyros sutrikimas nulemia miokardo išemiją. Tėkmės heterogeniškumas, ypač tarp subendokardinių ir subepikardinių sluoksnių yra kertinis miokardo išemijos mechanizmas [60]. Kartu būna metabolizmo pokyčiai, regioninės KS funkcijos sutrikimai ir tik vėlyvomis stadijomis atsiranda EKG pokyčiai bei skausmas krūtinėje [61, 62]. Tai vadinamosios klasikinės išemijos pakopos [63]. Miokardo išemija paprastai prasideda centrifuginiu būdu į KS ertmę: pirmiausiai pažeidžiamas
17
subendokardinis sluoksnis, o subepikardinis sluoksnis yra pažeidžiamas tik galutinėmis stadijomis, jeigu išemija tęsiasi. Be to, ekstravaskulinis spaudimas yra didesnis subendokardiniame palyginti su subepikardiniu sluoksniu, o tai nulemia didesnius metabolinius poreikius subendokardiniame sluoksnyje (sienelės tempimą, kuris tampa pagrindiniu veiksniu, didinančiu deguonies suvartojimą) ir didina pasipriešinimą kraujo tėkmei [64]. Išemijos metu atsirandandančius metabolizmo pokyčius lydi miokardo perfuzijos pokyčiai. Siekiant optimizuoti deguonies trūkumą pradedamas gliukozės su-vartojimas, tačiau tęsiantis išemijai, kompensaciniai mechanizmai išsenka, tuomet, atsiradanda diastolinės ir sistolinės funkcijų pokyčiai. Su miokardo išemija susiję metobolizmo sutrikimai yra nauji, daug žadantys biožymenys ankstyvajai miokardo išemijai nustatyti. Jie panaudojami hemodinamiškai reikšmingoms VA stenozėms nustatyti PET tyrimo metu [65]. Būdinga vainikinės arterijos savybė – išsiplėsti (dilatuoti), kai metaboliniai miokardo poreikiai išauga. Tai vadinamas koronarinis rezervas, kuris išreiškiamas kaip skirtumas tarp hipereminės tėkmės ir kraujotakos VA. Jį labai sumažina aterokslerozė [66].
Miokardo išemija yra apibrėžiama kaip tylioji (angl. silent), kai nusta-tytas miokardo perfuzijos defektas nėra susijęs su simptomais. Išskiriama ir visiškai tyli (angl. supersilent) miokardo išemija, kai mechaniniai ir/arba metaboliniai pokyčiai nėra susiję nei su skausmu krūtinėje, nei su elektrokar-diogramos pokyčiais (EKG). Daugiau kaip 60 proc. išemijos epizodų, ste-bimų Holterio stebėsenos metu, vertinami kaip tylioji miokardo išemija ir apie 20 proc. yra visiškai nebylūs [31]. Skiriamos šios miokardo išemijos zonos: hemodinamiškai tylioji zona, kai VA stenozė siekia 0–40 proc., kliniš-kai tylioji zona – kliniš-kai stenozė siekia 40–70 proc. Tuomet įprastais krūvio testais miokardo išemiją nustatyti sunku)[67].
Klasikinės išemijos pakopos aprašytos 1935 m. Tennant ir Wiggers yra laboratorinis fenomenas, patvirtintas eksperimentiniais tyrimais [63]. Tačiau klinikinėje praktikoje ne visuomet ja remiantis galima paaiškinti visas mio-kardo išemijos formas. Mikrovaskulinės krūtinės anginos atveju būdinga, kad krūvio mėginio metu sukeliamas krūtinės skausmas, ST segmento depresija ir perfuzijos sutrikimai, tačiau nėra bendrosios ir regioninės KS sistolinės funkcijos pokyčių [64]. Tokia įvykių seka visiškai skiriasi nuo klasikinės išemijos pakopų ir yra vadinama alternatyviąja išemijos grandine, kuri aprašyta remiantis klinikine praktika [68]. Ši alternatyvioji išemijos grandinė geriausiai aprašo sergančius mikrovaskuline krūtinės angina, kur perfuzijos pokyčius lydi EKG pokyčiai, bet dažniausiai nebūna bendrosios ir regioninės sistolinės funkcijos pokyčių.
FAME 1 [69] ir FAME 2 [70] tyrimai parodė, kad ryšys tarp FTR ir angiografinio VA stenozių vertinimo yra silpnas – vidutinis, vadinasi apie
18
trečdalis VA stenozių yra įvertinamos klaidingai. Tai reiškia, jog kas trečia VA stenozė yra blogai įvertinama su galimai blogai pasirenkama revaskuli-zacijos taktika [71, 72]. Pagrindinis veiksnys, lemiantis diagnostikos ir gydy-mo taktikos pasirinkimą, turėtų būti VA stenozės hegydy-modinaminio reikšmin-gumo įvertinimas. Tiksliausiai jį galima įvertinti pamatavus FTR invazinės VAA metu. Tačiau didžiausi metodo trūkumai – tai yra brangus ir invazinis tyrimo metodas. Hemodinaminę VA stenozės reikšmę taip pat galima vertinti neinvaziniais krūvio vaizdo tyrimo metodais: VFET, PET, KE bei atliekant MKP ŠMRT [9]. KE ir MKP ŠMRT leidžia įvertinti hemodinamiškai reikšmingas VA stenozes nenaudojant jonizuojančiosios spinduliuotės [12]. Krūvio nulemtas perfuzijos deficitas, sukeliamas skiriant vazodilatorius ar fizinį krūvį, yra tapęs pagrindiniu hemodinamiškai reikšmingos VA stenozės žymeniu, padedančiu nuspręsti, kuriems pacientams miokardo revasku-liarizacija yra reikalinga ir bus naudinga [65, 73]. Įrodyta, kad MKP ŠMRT jautrumu ir specifiškumu nustatant miokardo perfuzijos defektus nenu-sileidžia FTR tyrimui, kuris atliekamas VAA metu [74]. Hemodinamiškai reikšmingos epikardinių VA stenozės sumažina kraujo tėkmę atitinkamose teritorijose. Hiperemijos metu (po adenozino arba dipiirdamolio skyrimo) re-gionuose maitinamose stenozuotų VA vyksta perfuzijos heterogeniškumas. Sutrikusios miokardo perfuzijos kriterijus yra regioninės tėkmės heterogeniš-kumo buvimas arba bloga perfuzija skirtingose KS zonose.
Iki šiol nėra idealaus tyrimo hemodinamiškai reikšmingoms VA steno-zėms vertinti. Todėl naujų neinvazinių metodų, kurie būtų jautrūs ir specifiški nustatyti hemodinamiškai reikšmingoms VA stenozėms paieška išlieka labai svarbi.
2.4. Krūvio tyrimai nustatant hemodinamiškai reikšmingas vainikinių arterijų stenozes
SKA diagnostika apima klinikinių paciento požymių įvertinimą, rizikos veiksnių identifikavimą ir specifinius tyrimus pvz., krūvio ir / arba krūvio vaizdo bei VA anatomijos įvertinimą. Pacientų, turinčių vidutinę PTT IŠL tikimybę įvertinimas, atliekant krūvio EKG, KE arba VFET, turi didžiausią įtaką parenkant gydymo taktiką bei įvertinant paciento prognozę. Krūvio vaizdo tyrimai skiriasi diagnostiniu tikslumu – KE jautrumas ir specifiškumas svyruoja tarp 68 proc. ir 90 proc., VFET jautrumas ir specifiškumas tarp 70– 86 proc. [75]. Tačiau tik apie 41 proc. pacientų, kurių krūvio tyrimas yra patologinis, bus nustatyta obstrukcinė IŠL atlikus invazinę VAA [76] .
Šiuo metu idealaus krūvio vaizdo tyrimo nustatyti hemodinamiškai reikš-mingoms VA stenozėms nėra. Jis turėtų būti jautrus ir specifiškas, leidžiantis
19
nustatyti reikšmingos VA stenozės vietą, turintis svarbią prognozinę vertę ir padedantis parinkti pacientui geriausią gydymo taktiką. Šiuo metu naudojamų neinvazinių krūvio vaizdo tyrimų jautrumas ir specifiškumas siekia apie 85 proc. (2.4.1 lentelė).
2.4.1 lentelė. Neinvazinių krūvio tyrimų, kurie naudojami IŠL diagnozuoti, diagnostinis tikslumas [38]
Neinvazinis krūvio tyrimas VAL diagnostika
Jautrumas
(proc.) Specifiškumas (proc.)
Krūvio EKGa 45–50 85–90
Fizinio krūvio echokardiografija 80–85 80–88 Dobutamino krūvio echokardiografija 79–83 82–86 Echokardiografija naudojant vazodilatatorius 72–79 92–95
VFET 73–92 63–87
VFET naudojant vazodilatatorius 90–91 75–84 Dobutamino magnetinio rezonanso tomografijab 79–88 81–91
MRT naudojant vazodilatatoriusb 67–94 61–85
PET naudojant vazodilatatorius 81–97 74–91 PET – pozitronų emisijos tomografija; MRT – magnetinio rezonanso tomografija; VFET – vienfotonė emisijos tomografija arba miokardo scintigrafija.
aRezultatai be / su minimaliomis perdavimo paklaidomis, bRezultatai gauti iš populiacijų su
vidutinę – didelę ligos tikimybę, nevertinant matavimo paklaidų, cRezultatai gauti iš
populiacijų, turinčių mažą – vidutinę ligos tikimybę.
2.4.1. Krūvio EKG
Dėl paprastumo, paplitimo, prieinamumo, veloergometrija (VEM) arba bėgtakis naudojant dvylikos derivacijų elektrokardiogramą (EKG), išlieka viena iš pasirinkimo galimybių pacientams, kuriems įtariama SKA [77] ir PTP 15–65 proc. [32]. Pagrindinis patologinio krūvio mėginio diagnostinis kriterijus atliekant krūvio EKG yra horizontali arba žemyn nusileidžianti ST segmento depresija ≥ 0,1 mV, išliekanti bent 0,06–0,08 s nuo J-taško bent vienoje ar daugiau derivacijų. Apie 15 proc. pacientų šie pokyčiai atsiranda tik atsistatymo fazėje. Tyrimo jautrumas siekia 45–50 proc., o specifiškumas 85–90 proc. [38].
Krūvio EKG neturi diagnostinės vertės esant prieširdžių virpėjimui, kairiosios Hiso pluošto kojytės blokadai, elektrokardiostimuliatoriaus veiklai ir esant Volfo-Parkinsono-Vaito sindromui. Taip pat klaidingai teigiami rezultatai galimi esant kairiojo skilvelio hipertrofijai (KSH), elektrolitų
pu-20
siausvyros sutrikimui, viduskilvelinio laidumo sutrikimams [78, 79] ir varto-jant digoksiną. Krūvio EKG taip pat yra mažiau jautrus ir specifiškas tyrimas moterims [80].
Apibendrinant galima teigti, kad nemažai daliai pacientų po VEM išlieka indikacijos krūvio vaizdo tyrimui atlikti dėl gana nedidelio tyrimo jautrumo.
2.4.2. Fizinio krūvio echokardiografija
Sumažėjusios KS IF arba regioninės kontrakcijos sutrikimų nustatymas reikšmingai didina hemodinamiškai reikšmingos VAL buvimo tikimybę [81]. Tačiau yra nemažai atvejų, kai ramybės echokardiografija neatskleidžia jokių kontrakcijos sutrikimų, net esant ryškioms, (iki 85 proc.) VA stenozėms, todėl tikslinga atlikti šį tyrimą krūvio, sukeliančio miokardo išemiją, metu [82, 83].
1935 m. Tennat’as ir Wigger’is [63] parodydami, kad VA okliuzija su-kelia regioninės KS kontrakcijos sutrikimą, sukūrė pagrindą šiuolaikinei KE atsirasti. Feigenbaum’o grupė Indiapolyje (1979 m.) pradėjo vertinti regio-ninę kontrakciją po bėgtakio mėginio [84]. Klinikinėje praktikoje KE pradėta plačiai taikyti tik nuo 1990 m. [85]. Šiuo metu KE yra patikimas, plačiai naudojamas, ekonomiškai pagrįstas krūvio vaizdo tyrimas, kurio metu verti-nami krūvio metu atsirandantys regioninai miokardo susitraukiamumo poky-čiai, nulemti sukeltos miokardo išemijos, todėl yra plačiai naudojamas atrenkant pacientus invazinei VAA [86–88]. Fizinio KE ypač naudinga ir plačiai taikoma tiriant pacientus, sergančius vožtuvų ligomis, kardiomiopati-jomis ir plautine hipertenzija [89]. Kontrasto naudojimas rekomenduojamas pacientams, jei du arba daugiau KS miokardo segmentų blogai vizualizuoja-mi ramybėje [90]. Kontrasto panaudojimas KE metu ne tik gerina vaizdų kokybę, bet ir didina tyrimo diagnostinį tikslumą [90, 91].
KE metu kraujo tėkmė VA didėja 3–4 kartus. Diastolės trumpėjimas, daug ilgesnis nei sistolės trumpėjimas, lemia sumažėjusią kraujo tėkmę subendokardiniame sluoksnyje, kuris daugiausia aprūpinamas krauju būtent per diastolę. Sumažėjus kraujo tėkmei VA, išemijos pažeistuose regionuose stebimas deguonies tiekimo ir poreikio neatitikimas [92].
KE gali būti atliekama naudojant bėgtakį arba veloergometrą. Didžiau-sias bėgtakio trūkumas – krūvio metu echokardiografija negalima ir ji gali būti atliekama tik po krūvio. Būtina atsistatymo echokardiografiją atlikti kuo greičiau baigus krūvį, nes nutraukus fizinį krūvį, miokardo deguonies porei-kis mažėja, tačiau laikas, per kurį išnyksta regioniniai kontrakcijos sutrikimai, yra gana įvairus. Jie gali išlikti keletą minučių, bet dažniausiai nutraukus
21
krūvį, išnyksta per 1–2 minutes [93]. Todėl atsistatymo periodu reko-menduojama echokardiografiją atlikti per 1–2 minutes, siekiant išvengti klaidingai neigiamų tyrimo duomenų [94].
Fizinio KE diagnostinė vertė angiografija patvirtintai VA stenozei nusta-tyti buvo tirta keliose metaanalizėse [95–97]. Remiantis jų duomenimis, KE jautrumas siekia 83 proc, specifiškumas – 85 proc. KE jautrumas ir specifiškumas panašus kaip ir DKE, dipiridamolio KE ir VFET [16].
KE metu vertinami regioninės KS kontrakcijos pokyčiai gali būti apibrė-žiami kaip norma, miokardo išemija, gyvybingas miokardas arba randinis audinys miokarde [98]. Būklė vertinama kaip miokardo išemija – jeigu segmento funkcija pablogėja iš normalios kontrakcijos į hipokinezę, akinezę, diskinezę (įprastai bent dviejuose KS miokardo segmentuose (jie būtini vertinant tyrimą kaip patologinį). Miokardo randas (nekrozė) vertinama, jei ramybės tarpsniu nustatyti blogo susitraukiamumo segmentai nepasikeičia ir krūvio metu. Miokardas vertinamas kaip gyvybingas, jeigu buvęs kontrakcijos sutrikimas krūvio metu pagerėja, tai vadinama priblokštuoju miokardu [14].
Klaidingai neigiamus KE tyrimus gali lemti šie veiksniai – per mažas krūvis, vienos VA liga, vidutinė VA stenozė 50–75 proc., GŠ pažaida, prieš-išeminis gydymas, nekokybiška vaizdų kokybė ir / arba per maža tyrėjo pa-tirtis vertinant KE [99]. Klaidingai teigiamą krūvio mėginio rezultatą gali lemti KSH ir nevaldoma AH [100–101].
Remiantis KE registru, apimančiu apie 85 000 fizinio KE tyrimų, fizinio KE yra saugiausias krūvio vaizdo tyrimo metodas [102]. Remiantis Amerikos širdies asociacijos tyrimu, kuriame apibendrinti milijonų pacientų duomenys, mirtis fizinio KE galima 1 iš 10 000 tyrimų. Gyvybei grėsmingos kompli-kacijos (pvz., MI, skilvelių virpėjimas ar insultas) yra aprašomos 1 iš 6000 pacientų tarptautiniame fizinio KE registre, t.y. penkis kartus rečiau nei atliekant dipiridamolio KE echokardiografiją ir 10 kartų rečiau nei atliekant DKE [103]. Kita vertus, svarbu pabrėžti, kad pacientai, kuriems atliekama fizinio KE bendrai yra sveikesni palyginti su tais, kuriems atliekama medikamentinio KE. Visi šiuo metu esami įrodymai rodo, kad fizinio KE yra saugesnis tyrimo metodas palyginti su medikamentinio KE [104].
22
2.4.3. Dobutamino krūvio echokardiografija
KE panaudojant dobutaminą pirmą kartą atlikta Lježe, 1986 m. [105]. DKE atsirado kaip fizinio KE alternatyva, kuri iš pradžių buvo populiaresnė Europoje. Fizinio KE daugeliu atvejų yra pirmaeilis metodas, tačiau medika-mentinis krūvis turi nemažai privalumų, pvz., galimybė sumažinti veiksnius, galinčius reikšmingai pabloginti vaizdų kokybę (pvz., hiperventiliacija, krūtinės ląstos judėjimas), taip pat tai gera alternatyva pacientams, negalin-tiems atlikti fizinio krūvio. Be to, taikant medikamentinį krūvį, taip pat išvengiama KS miokardo sienelių hiperkontrakcijos didžiausio krūvio metu [24, 104]. Literatūroje nurodoma, kad vienas iš penkių pacientų negali atlikti fizinio krūvio, taip pat vienas iš penkių – negali pasiekti rekomenduojamo fizinio krūvio arba turi neinterpretuojamą ramybės EKG. Visa tai lemia, kad nuo medikamentinio krūvio nepriklausomų tyrimų skaičius labai padidėja [105, 106]. DKE metu galima įvertinti ne tik regioninę miokardo kontrakciją, bet ir tėkmės rezervą VA, o tai suteikia papildomos informacijos sprendžiant dėl tolesnės diagnostikos ir gydymo taktikos. Nuo 1990 m. DKE pradėta taikyti ir miokardo gyvybingumui vertinti [107].
Medikamentiniam krūviui sukelti naudojami vaistai veikia skirtingai. Dobutaminas yra sintetinis katecholaminas, veikiantis per α1, β1 ir β2 recep-torius [108]. Dobutaminas sukelia miokardo išemiją daugiausia per inotropinį ir chronotropinį atsaką stimuliuodamas β1 receptorius, tokiu būdu nulemia didesnį deguonies poreikį miokarde. Širdies susitraukimų dažnis (ŠSD) padidėja du arba tris kartus, arterinis kraujospūdis (AKS) padidėja apie pusantro karto, o miokardo kontraktiliškumas padidėja keturis–aštuonis kartus. Dobutamino dozės vartojamos KE tyrimo metu padidina kraujo tėkmę VA du arba tris kartus [109]. Alfa adrenerginis aktyvumas gali sukelti sisteminę vazokonstrikciją ir AKS didėjimą bei VA lygyje suaktyvėjusią konstrikciją, kuri gali sukelti vazospazmą [110]. Trumpas pusinės elimi-nacijos periodas (2 minutės) lemia, kad dobutamino poveikis baigiasi labai greitai po intraveninės infuzijos sustabdymo. Tačiau poveikio į alfa adreno-receptorius nulemta vazokonstrikcija gali užtrukti iki 30–45 min. po infuzijos sustabdymo [104].
Plačiausiai naudojamas dobutamino protokolas yra vienintelis, kuris buvo patvirtintas perspektyviuoju didelių imčių daugiacentriu tyrimu ir pub-likuojamas Amerikos ir Europos KE gairėse [14] (2.4.3.1 pav.). Atropino pridėjimas prie dobutamino (esant poreikiui) padidina tyrimo jautrumą [111]. Atropino veikimo pradžia gali užtrukti iki 3 minučių, todėl yra tyrimų, kurie rekomenduoja ankstyvą jo skyrimą, tuomet, kai skiriama 20 μg/kg/min. do-butamino. Tyrimai nurodo, jog toks atropino skyrimas yra efektyvesnis ir netgi saugesnis palyginti su vėlyvu atropino skyrimu [112, 113].
23
2.4.3.1 pav. DKE atlikimo schema
Remiantis metaanalize, kurioje analizuojami 102 tyrimų ir daugiau kaip 7900 pacientų duomenys, DKE tyrimo jautrumas ir specifiškumas yra 81 ir 84 proc, atitinkamai [114]. Diagnostinis tikslumas yra panašus kaip ir kitų krūvio vaizdo tyrimo metodų, pvz., fizinio KE, dipiridamolio KE ar VFET. Remiantis dviejų metaanalizių, kuriose analizuoti 5 tyrimai, ir dalyvavo 435 pacientai, DKE ir dipiridamolio KE jautrumas ir specifškumas nesiskyrė [96, 115]. Regioninių kontrakcijos sutrikimų buvimas, vieta ir išplitimas turi aiškią prognozinę vertę. Ji įrodyta daugiau kaip 50 tyrimų, kuriuose dalyvavo daugiau kaip 10 000 pacientų [116, 117]. Prognozinė DKE vertė yra panaši kaip fizinio KE, dipiridamolio KE ir VFET [118].
Medikamentinio KE yra saugus tyrimo metodas. Literatūroje nurodoma, kad apie 10 proc. pacientų gali būti stebimi įvairaus sunkumo (dažniausiai lengvi) nepageidaujami poveikiai todėl tyrimas nutraukiamas nepasiekus reikalingo krūvio. Dažniausiai būdingi šie nepageidaujami poveikiai: skilveliniai ritmo sutrikimai (pavienės skilvelinės ekstrasistolės, kupletai, tripletai, trumpalaikė skilvelinė tachikardija), pykinimas ir/ arba galvos skausmas, hipotenzija (AKS sumažėjimas daugiau kaip 30 mm Hg nuo pra-dinio AKS) ir/ arba bradikardija, supraventrikuliniai ritmo sutrikimai (supra-ventrikulinė tachikardija arba prieširdžių virpėjimas) ir arterinė hipertenzija (AH) [104, 119]. Dažniausiai stebimas nepageidaujamas poveikis yra tachiaritmijos. Tai gali būti paaiškinama medikamentinio krūvio sukelta miokardo išemija. Kita vertus, DKE metu kilusi tachiaritmija gali būti ir nesusijusi su miokardo išemija, bet sąlygota tiesioginio aritmogeninio dobu-tamino poveikis beta receptoriams [102].
Nepageidaujami poveikiai ryškesni vartojant dobutaminą palyginti su vazodilatatoriais (dipiridamoliu) [120]. Jie išnyksta sustabdžius infuziją per keletą minučių, nes šių vaistų pusinio skilimo periodas yra 2–3 min. Atsiradus
24
nepageidaujamiems poveikiams dažniausiai skiriama intraveninių beta adrenoblokatorių. Remiantis daugiacentriais tyrimais [104] ir restrospekty-viaisiais registrais [102], DKE metu nepageidaujami įvykiai stebimi 1 iš 300– 350 pacientų. Aprašyta, jog DKE metu galimos ir labai grėsmingos būklės pvz., MI [121, 122, 125], skilvelių virpėjimas [123], atsparus VA spazmas [124], asistolija [126]. Šie poveikiai DKE metu yra ypač reti.
2.4.4. Krūvio echokardiografija naudojant vazodilatatorius
1985 m. naudodami dipiridamolį pirmąją medikamentinio KE atliko Pi-cano su bendraautoriais [127]. Dipiridamolis, nulemdamas arteriolių vazodi-lataciją, sukelia du pagrindinius poveikius: hipereminį ir proišeminį. Abu šie poveikiai glaudžiai susiję ir jiems reikalingas adenozino susikaupimas. Hi-pereminis poveikis yra konceptualus miokardo perfuzijai įvertinti. Hipere-mijos arba išeminio poveikio vyravimas priklauso nuo dipiridamolio dozės ir esamos VA anatomijos [128]. Šiuo metu dauguma centrų naudoja dideles dipiridamolio dozes, kurios skiriamos 4–6 minutes, vėliau pridedama atropi-no. Greitasis didelių dipiridamolio dozių protokolas yra tinkamiausias siekiant dvigubo rezultato, funkcijos ir perfuzijos įvertinimo vieno krūvio metu [129]. Dipiridamolio KE metu taip pat galima panaudoti kontrastą, pamatuoti tėkmės rezervą VA bei tirti miokardo deformavimosi rodiklius.
Dipiridamolis yra vazodilatatorius sumažinantis miokardo aprūpinimą deguonimi, sukeliantis apvogimo fenomeną, stimuliuojantis adenozino recep-torius A2A, esančius endotelyje ir arteriolių lygiuosiuose raumenyse [108]. Tokiu būdu sumažinamas subendokardinių sluoksnių aprūpinimas krauju [130, 131]. Netiesiogiai veikdamas dipiridamolis didina adenozino kiekį, mažina ląstelių pakartotinį adenozino įsisavinimą ir jo metabolizmą. Sveikiems asmenims kraujo tėkmė VA, skiriant dipiridamolį, padidėja tris arba keturis kartus ir tris kartus padidėja adenozino koncentracija veniniame kraujyje [129, 132].
Remiantis 58 tyrimų metaanalize, dipiridamolio KE jautrumas ir speci-fiškumas, nustatant angiografiškai reišmingą IŠL, siekia 72 proc. ir 95 proc. [16]. Diagnostinis tikslumas yra panašus kaip ir kitų krūvio vaizdo tyrimų, tokių kaip fizinio KE ir VFET [133]. Remiantis tyrimų duomenis dipirida-molio KE turi reikšmingą prognozinę vertę pacientams su įtariama IŠL [134, 135]. Ji panaši į DKE prognozinę vertę [136] ir geresnė nei VFET [137].
5 proc. pacientų dipiramolio KE neužbaigiama dėl atsiradusių nepagei-daujamų poveikių, pvz., hipotenzijos ir/ar bradikardijos, galvos skausmo, gal-vos svaigimo ir/arba pykinimo. Apie du trečdaliai pacientų, kuriems taikomas didelių dipiridamolio dozių protokolas, patiria neryškius nepageidaujamus poveikius, pvz., silpnumą ir galvos skausmą dėl sisteminio vazodilatacinio
25
poveikio [138]. Gyvybei grėsmingos komplikacijos, pvz., MI, trečiojo laipsnio atrioventrikulinė blokada arba asistolija, plaučių edema, skilvelių virpėjimas, įvyksta maždaug 1 iš 1000 pacientų. Šie duomenys apibendrinti atlikus 35 000 pacientų tyrimų, kurių metu buvo atliekama didelių dipiridamolio dozių KE [129].
Adenozinas yra antrosios kartos vazodilatatorius, naudojamas KE metu [139]. Skiriant adenoziną galima įvertinti tiek regioninę KS kontrakciją, tiek miokardo perfuziją ir tėkmės rezervą VA [140]. Adenosinas yra nukleotidas – veikiantis per savo specifinius adenozino A1, A2 ir A3 receptorius esančius ant ląstelių membranų paviršiaus [141]. Intraveninė adenozino infuzija didina ŠSD ir minutinį tūrį bei šiek tiek mažina AKS. Kraujo tėkmė VA skiriant adenoziną padidėja nuo keturių iki penkių kartų [142]. Didžiausias VA dilatacinis poveikis atsiranda per dvi minutes nuo adenozino skyrimo pradžios ir išnyksta per dvi su puse minutes po infuzijos sustabdymo [143].
Nepageidaujami poveikiai skiriant adenoziną yra gana dažni ir pasireiš-kia iki 20 proc. tiriamųjų [144]. Skirtingai nei dipiridamolio atveju, nepagei-daujami adenozino poveikiai greitai išnyksta ir tik retais atvejais sukelia gy-vybei grėsmingas komplikacijas [145]. Dažniausi nepageidaujami adenozino poveikiai yra didelio laipsnio atrioventrikulinė blokada, arterinė hipotenzija, netoleruojamas krūtinės skausmas (kartais nesusijęs su hemodinamiškai reikšmingos VA stenozės buvimu, galimas jo mechanizmas tiesioginė A1 receptorių stimuliacija), dusulys, galvos skausmas [144].
Nuo 2008 m. klinikinėje praktikoje naudojamas trečiosios kartos vazodi-latatorius – regadenozonas [146, 147], o trečiosios fazės klinikiniai tyrimai atliekama su binodenozonu [148, 149] ir apadenozonu. Regadenozono afinitetas A2A receptoriams viršija adenozino afinitetą šiems receptoriams daugiau kaip devynis kartus ir minimaliai jungiasi su A2B ir A3 receptoriais [150]. Tai padidina regadenozono saugumą ir toleravimą, ypač pacientams sergantiems bronchų astma [151]. Dviejų didžiausių klinikinių tyrimų duo-menys rodo, kad regadenozonas nenusileidžia adenozinui nustatant hemodi-namiškai reikšmingas VA stenozes [146, 147]. Be to, jį vartojant stebima mažiau dusulio, skausmų krūtinėje ir pykinimo. Regadenozonas dažniausiai sukelia galvos skausmą, spaudimą krūtinėje, pykinimą, rečiau – pilvo skaus-mus, atrioventrikulines blokadas arba sinkopes [147].
Remiantis 11 tyrimų metaanalize, adenozino KE būdingas toks pat jau-trumas (79 proc.) ir specifiškumas (91,5 proc.) kaip ir fizinio KE, dipiridamo-lio KE, DKE, ir didesniu specifiškumas nei VFET [114]. Didesnį adenozino pritaikymą klinikinėje praktikoje riboja kaina [152]. Regadenozonas šiuo metu laikomas idealiu vazodilatatoriumi, selektyviai veikiančiu adenozino receptorius, sukeliančiu mažai nepageidaujamų reakcijų. Regadenozonas yra skiriamas smūgine doze, o tai sutrumpina tyrimo laiką [146].
26
2.4.5. Stimuliacinė krūvio echokardiografija
Stimuliacinė KE yra nepriklausomas nuo fizinio krūvio tyrimas, kurį atliekant nereikia vartoti vaistų [153]. Ji pradėta taikyti prieš 35 metus. Iš pradžių, invazinė (intraveninė) dešiniojo prieširdžio stimuliacija buvo deri-nama su jonizuojančiosios spinduliuotės technika pvz., radionuklidine ventrikuliografija [154]. Vėliau pradėtos taikyti pusiau invazinės metodikos, naudojant dvimatę (2D) echokardiografiją, ir per nosį arba per burną įvestą stemplinį daviklį, stimuliuojant kairiįjį prieširdį [155]. Galiausiai pradėta taikyti visiškai neinavazinė metodika pacientams, kuriems implantuotas nuo-latinis elektrokardiostimuliatorius atliekant dešiniojo prieširdžio ar skilvelio programuotą stimuliaciją [156]. Šiuo metu stimuliacinė KE prieinama apie 40 proc. echokardiografijos laboratorijų [94].
Didėjant ŠSD, kuris yra pagrindinis veiksnys, nulemiantis miokardo de-guonies poreikius, mažėja kraujo tėkmė stenozuotose VA ir taip nustatoma hemodinamiškai reikšminga VA stenozė. Širdies tūriai ir AKS stimuliacijos metu reikšmingai nesikeičia, tačiau miokardo kontraktiliškumas padidėja tik minimaliai. Didėjant ŠSD, tėkmė VA mažėja, nes trumpėja diastolė [153]. Juo didesnė VA pažaida, juo mažesnis ŠSD reikalingas regioninės kontrak-cijos sutrikimui sukelti. Stimuliakontrak-cijos nulemta miokardo išemija taip pat yra naudinga vertinant riziką pacientų, kuriems yra žinoma arba įtariama IŠL [153].
Pacientams, turintiems nuolatinį EKS, stimuliacinė KE yra naudingas metodas hemodinamiškai reikšmingoms VA stenozėms nustatyti [157]. Tai yra greitas ir gerai pacientų toleruojamas krūvio vaizdo tyrimas, kuris gali būti atliekama prie ligonio lovos, o gaunami echokardiografijos vaizdai yra geros kokybės. Tyrimo laikas trumpesnis, palyginti su kitomis KE metodiko-mis ir įprastai trunka mažiau nei 10 min. [153]. Stimuliacinės KE metu nepasiekiamas toks miokardo deguonies sunaudojimas kaip kad kitų KE me-todikų metu, todėl kai kuriems pacientams, tyrimas gali būti klaidingai neigiamas ir regioninės kontrakcijos sutrikimai gali neatsirasti [153]. Verti-nant tyrimo saugumą, atkartojamumą, neinvazinį pobūdį, stimuliacinė KE gali būti siūloma kaip pirmaeilis KE metodas pacientams, turintiems nuolatinį elektrokardiostimuliatorių [14, 94].
Apibendrinant KE suteikia kintamą miokardo struktūros ir funkcijos įvertinimą ir gali būti atliekama taikant fizinį ar medikamentinį krūvį (dobu-taminą, dipiridamolį ar adenoziną) [131]. Fizinis krūvis, dobutaminas ir va-zodilatatoriai yra tolygūs išemijos stresoriai, sukeliantys sienelių judėjimo sutrikimus, esant hemodinamiškai reikšmingoms epikardinių VA stenozėms. Dobutaminas ir fizinis krūvis labiausiai didina miokardo deguonies poreikį, o adenozinas ir dipiridamolis – mažina subendokardinę kraujo tėkmę, sukelia
27
arteriolių vazodilataciją ir apvogimo fenomeną. Jų veikimo mechanizmai skirtingi, tačiau tiek dobutaminas, tiek dipiridamolis, jeigu skiriami didelėmis dozėmis, ir laikantis tyrimų protokolų pasižymi panašiu diagnostiniu tikslumu [115, 158, 159]. Regioninės KS kontrakcijos vertinimas ir miokardo perfuzija yra tikslūs ir daug tikslesni nei krūvio EKG siekiant nustatyti IŠL lokalizaciją ir išplitimą. Potencialūs KE trūkumai – vaizdų kokybė, priklausomybė nuo eksperto vertinimo. Tad net patyrusiuose centruose KE tyrimų jautrumas ir specifiškumas siekia 78–82 proc. [16] todėl naujų, jautresnių diagnostikos metodų paieška yra labai svarbi.
2.4.6. Miokardo scintigrafija arba vienfotonė emisijos tomografija
VFET yra radionuklidinis krūvio vaizdo tyrimas, kurio metu miokardo perfuzijos sutrikimai vertinami ramybės metu ir iš karto po krūvio. Krūvio scintigrafija gali būti atliekama naudojant fizinį arba medikamentinį krūvį (dobutaminą, adenoziną arba dipiridamolį). Fizinio krūvio vaizdo mėginio metu išemija sukeliama daugiau fiziologiškai, todėl jis rekomenduojamas kaip pirmaeilis. Medikamentinė krūvio scintigrafija atliekama pacientams, negalintiems atlikti fizinio krūvio mėginio ir kurių ramybės EKG yra nein-formatyvi arba kuriems negalima atlikti KE dėl nekokybiškų echokardiogra-finių vaizdų [160].
VFET tyrimo metu naudojami radiofarmaciniai preparatai – radiotech-necis, sujungtas su sestamibiu (99mTc-MIBI) arba tetrofosminu (99mTC- tetrofosminas) arba radioaktyvusis talis-201. Radioktyvusis talis-201 yra susijęs su didesne jonizuojančiosios spinduliuotės doze, todėl šiuo metu nau-dojamas rečiau. Naujos VFET kameros reikšmingai mažina apšvitos kiekį ir tyrimo laiką [160]. Neatsižvelgiant į naudojamą radiofarmacinį preparatą ir kameras, tyrimo metu gaunami vaizdai iš segmentinio radiofarmacinio preparato pasisavinimo, kurį nulemia regioninė kraujo tėkmė. Miokardo hi-poperfuzija yra apibrėžiama kaip sumažėjęs radiofarmacinio preparato pasisavinimas krūvio metu lyginant su pasisavinimu ramybėje [161].
VFET tyrimo metu nustatomos miokardo išemijos zonos, KS tūriai ir KS IF. Tiriant šiuo metodu vertinami ir kiekybiniai rodikliai – suminis krūvio rodiklis, kuris yra prognozės žymuo, bei suminis ramybės rodiklis, kuris rodo miokardo perfuzijos sutrikimą ramybės tarpsniu. Kaip ir kiti krūvio vaizdo tyrimai, VFET taip pat labai tiksliai nustatato IŠL palyginti su krūvio EKG ir jo jautrumas siekia 90–91 proc., o specifiškumas 75–84 proc. Tyrimas gali būti vertinamas kaip klaidingai teigiamas, kai fotonui kertant audinius jis susilpninamas ir gaunamos į hipoperfuziją panašios miokardo zonos. Taip pat galimi artefaktai dėl radiofarmacinio preparato susikaupimo kepenų audinyje, moterims – krūties liaukose [161].
28
2.4.7. Pozitronų emisijos tomografija
PET yra radionuklidinis tyrimas, kuriam atlikti naudojami radioizotopai. Jiems skylant išspinduliuotos dalelės arba jų sąveikos su kitomis dalelėmis rezultatai yra užrašomi ir paverčiami vaizdais [9]. PET tyrimas turi unikalią galimybę įvertinti kraujo tėkmę miokarde, o tai leidžia nustatyti net mikrovaskulinę miokardo pažaidą [162]. PET metu įvertinama miokardo perfuzija ir regioninė kraujo tėkmė miokarde, o tai leidžia įvertinti kiekvienos pažeistos VA hemodinaminį efektą [163, 164].
Hipereminės kraujo tėkmės ir miokardo tėkmės rezervo įvertinimas turi reikšmingą prognozinę informaciją pacientams, kuriems įtariama arba jau nustatyta IŠL [165, 166]. Klinikiniu požiūriu krūvio nulemtas regioninis miokardo perfuzijos defektas įprastai žymi hemodinamiškai reikšmingą VA stenozę, o hipereminės miokardo kraujo tėkmės sumažėjimas yra nespecifinis žymuo ir gali būti nulemtas tiek hemodinamiškai reikšmingų epikardinių VA, tiek ir mikrovaskulinės disfunkcijos [167, 168].
PET tyrimo metu galimas kiekybinis arba pusiau kiekybinis miokardo perfuzijos vertinimas, panaudojant įvairius radioizotopus [169]. Miokardo perfuziją nustatant pusiau kiekybiniu metodu kaip normos variantas vertina-mas maksimalios perfuzijos regionas, neatsižvelgiant į tai ar to regiono normali, ar nenormali perfuzija. Todėl, esant trijų VA ligai ar mikrovaskulinei disfunkcijai, galimi klaidingi neigiami rezultatai.
PET yra tikslesnis tyrimas, palyginti su VFET siekiant nustatyti SKA, pagal erdvinę skiriamąją gebą ir vaizdų kokybę, todėl gali tiksliau diagno-zuoti hemodinamiškai reikšmingą VA stenozę. Diagnostis PET tikslumas, palyginti su VFET, yra daug didesnis, jei pacientas nutukęs arba vertinama gaubiančios šakos baseino pažaida [162, 170]. PET jautrumas ir specifišku-mas yra didelis tiek esant vienos, tiek ir trijų VA hemodinamiškai reikšmin-goms stenozėms [171].
Įrodyta prognozinė PET vertė. Pacientai, kuriems PET metu nustatoma išlikusi miokardo perfuzija, būdingas metinis širdinės mirties dažnis, mažes-nis nei 0,5 proc. [166, 165]. Tačiau šiuo metu VFET skeneriai ir radiofar-maciniai preparatai yra plačiau naudojami ir pigesni nei PET skeneriai ir radiofarmaciniai preparatai. Todėl, palyginti su kitomis krūvio vaizdo meto-dikomis, PET yra rečiausiai naudojamas IŠL nustatyti. Svarbu paminėti, jog PET tyrimo metu patiriama didelė jonizuojančioji apšvita, kuri sudaro 3,7 mSv, jeigu atliekamas dvimatis (2D) ramybės ir krūvio PET tyrimas bei papildomai 1,85 mSv, jei atliekamas trimatis (3D) įvertinimas ir krūvis [172].
29
2.4.8. Širdies magnetinio rezonanso tomografija krūvio sąlygomis
Širdies magnetinio rezonanso tomografija krūvio sąlygomis (ŠMRTK) – vis plačiau pasaulyje naudojamas neinvazinis krūvio vaizdo tyrimo metodas [10, 173, 174]. Tyrimo metu galima labai tiksliai įvertinti širdies struktūrą, morfologiją, bendrąją ir regioninę miokardo kontrakciją, hemodinamiškai reikšmingas VA stenozes bei miokardo gyvybingumą [11]. Tyrimo metu ga-lima nustatyti skirtingas IŠL formas, įvertinti paciento prognozę, parinkti tinkamą IŠL gydymą [175–177]. Širdies magnetinio rezonanso tyrimo (ŠMRT) metu įvertinamai širdies vaizdai bet kurioje plokštumoje. Tyrimas pasižymi gera minkštųjų audinių kontrastine skiriamąja geba, taip pat galima įvertinti vėlyvąjį kontrastinės medžiagos kaupimąsi, siekiant įvertinti fibrozinius ir/ar randinius procesus skirtinguose miokardo sluoksniuose [178, 179]. Tyrimo metu nenaudojama jonizuojančioji spinduliuotė [12].
Hemodinaminiam VA stenozių reikšmingumui įvertinti pasirenkamas fizinis ar medikamentinis krūvis. Pirmenybė ŠMRT tyrimo metu teikiama medikamentinėms medžiagoms. Dažniausiai naudojamos medžiagos yra adenozinas ir dobutaminas. Dobutaminas stimuliuoja adrenoreceptorius, taip padidindamas deguonies poreikį miokarde. Todėl skiriant didėjančias dobu-tamino dozes, atliekama širdies magnetinio rezonanso tomografija krūvio sąlygomis [180]. Tačiau adenozinas, veikdamas per adenozino receptorius, mažina kraujo tiekimą į subendokardinius miokardo sluoksnius, t. y. sukelia vazodilatacijos lemiamą tėkmės miokarde heterogeniškumą, taip atliekama MKP ŠMRT. Adenozinas yra dažniausias krūvio perfuzijai naudojamas vais-tas, nes sukelia VA išsiplėtimą ir kraujotakos nepakankamumą susiaurėjusios VA baseine, bet neturi tiesioginio poveikio miokardo kontraktilinei funkcijai [74, 173]. Jis veikia per A2A adenozino receptorius ir jau antrą intraveninės
infuzijos minutę didina kraujo tėkmę miokarde iki keturių kartų. Esant reikšmingai VA stenozei, adenozinas sukelia postenozinio spaudimo kritimą ir kartu sukelia kritinį subendokardinės perfuzijos spaudimo mažėjimą, kuris lemia absoliučios tėkmės sumažėjimą subendokarde [181]. Kitų adenozino receptorių aktyvinimas gali sukelti tokius nepageidaujamus poveikius, pvz., atrioventrikulinę blokadą (A1 receptoriai), periferinę vazodilataciją (A2b) ir bronchų spazmą (A2b ir A3) [181].
Iki šiol atlikti tyrimai rodo, kad MKP ŠMRT jautrumas diagnozuojant VAL yra 87–91 proc., o specifiškumas – 71–92 proc. [182–186]. 2007 m. paskelbtos metaanalizės duomenimis MKP ŠMRT jautrumas ir specifišku-mas hemodinamiškai reikšmingai VA stenozei nustatyti siekia 91 proc. ir 81 proc. atitinkamai [187]. Išplėstinis tyrimo protokolas, apimantis ne tik krū-vio ir ramybės miokardo perfuzijos įvertinimą, bet ir vėlyvojo gadolinio susikaupimo miokarde nustatymą, dar labiau padidina tyrimo tikslumą [188].
30
Daugiacentris perspektyvusis tyrimas MR IMPACT II [189] parodė, kad MKP ŠMRT yra tikslesnis lyginant jį su VFET tiriant pacientus sergančius IŠL. Remiantis CE MARC [190] tyrimo rezultatais, MKP ŠMRT taip pat jautresnis palyginti su miokardo scintigrafijos tyrimu (86,5 proc. MKP ŠMRT
vs. 66,5 proc. VFET) ir turi didesnę neigiamą prognozinę vertę (90,5 proc.
MKP ŠMRT vs. 79,1 proc. VFET). Tiek MR IMPACT II [49], tiek CE MARC [50] tyrimuose etalonu laikyta invazinės VAA metodu nustatyta ana-tominė VA stenozė.
Nustatant reikšmingas VA stenozes MKP ŠMRT jautrumas ir specifiš-kumas palyginti su VA angiografijos metu pamatuojamu FTR, siekia 91 proc. ir 94 proc. [74]. Todėl MKP ŠMRT gali būti naudojamas kaip alternatyva siekiant nustatyti turinčiuosius didelę širdinės mirties, nemirtino MI arba širdies nepakankamumo riziką [191]. Iš Europos širdies magnetinio rezo-nanso registro (angl. EuroCMR Registry) matyti, kad MKP ŠMRT atlikimas prieš invazinę VAA nemažai daliai pacientų padeda išvengti invazinės VAA [192]. MKP ŠMRT gali būti naudojamas ir skubiosios pagalbos skyriuose krūtinės skausmu besiskundžiantiems ir neigiamus miokardo nekrozės žyme-nis turintiems pacientams. Patologižyme-nis tyrimo rezultatas pasižymi 100 proc. jautrumu bei 93 proc. specifiškumu prognozuojant vienerių metų nepageidau-jamus įvykius: širdinę mirtį, naują MI, VA stenozę >50 proc. nustatytą invazinės VA angiografijos metu [192].
MKP ŠMRT turi didelę prognozinę vertę, todėl gali reikšmingai suma-žinti nereikalingų invazinių procedūrų skaičių [193, 194]. Nustatyta puiki vienų metų prognozė pacientams, kuriems MKP ŠMRT metu nediagnozuo-jami miokardo perfuzijos sutrikimai. Didžiųjų širdinių įvykių dažnis yra 0,92 proc., o 6 ir 12 mėnesių neigiamoji prognozinė vertė siekia 99,5 proc. ir 99,1 proc. atitinkamai [195]. Dvejų metų tyrimais nustatyti panašūs rezulta-tai, o didžiųjų širdinių įvykių dažnis buvo toks pat [196, 197]. MKP ŠMRT suteikia svarbios prognozinės informacijos, nesvarbu kokia pacientų lytis. Moterų, kurių MKP ŠMRT nebuvo patologinis, nustatytas metinis 0,3 proc. siekiantis nepageidaujamų įvykių (širdinės mirties ir ūminio MI) dažnis. Šis procentas reikšmingai nesiskyrė nuo atitinkamo vyrų rodiklio siekiančio 1,1 proc. [176]. Taigi, remiantis šiais tyrimais, galima teigti kad MKP ŠMRT gali padėti atrinkti pacientus, kuriems reikalinga VAA. Tai ypač svarbu esant vidutinei IŠL rizikai, nes padeda išvengti invazinių vainikinių arterijų tyrimų ir turi didelę neigiamą prognozinę vertę šiai pacientų populiacijai [198].
Remiantis Europos širdies magnetinio rezonanso registro duomenimis, krūvio MRT yra saugus tyrimas. 0,1 proc pacientų, tiriamų dėl IŠL stebėtos lengvos komplikacijos [199]. Kohortoje, kurią sudarė daugiau kaip 17 000 pacientų, nebuvo nustatyta sunkių arba vidutinio sunkumo nepageidaujamų poveikių [200].
