Caso clinico I
Riattivazione di epatite B occulta trattata con successo con lamivudina ed adefovir in paziente sottoposta a trattamento con rituximab per linfoma non Hodgkin mantellare in IV stadio.
B.G. 65 anni, femmina, in anamnesi patologica remota non patologie degne di nota.
Nel settembre 1999 diagnosi di leucemia linfatica cronica trattata con clorambucil per 1 anno. Nel marzo 2002 tre cicli di fludarabina.
Nel giugno 2003 effettuata biopsia osteomidollare con diagnosi di linfoma non Hodgkin mantellare in IV stadio per cui la paziente effettua chemioterapia secondo schema HyperCVAD con risposta parziale.
Dal novembre 2003 inizia cicli terapeutici con rituximab (1 somministrazione a settimana per 4 settimane) con risposta ematologica completa.
Nell’aprile 2004 la paziente, ancora in remissione completa di malattia (TC total-body, ecografia total-body e BOM negative per ripresa di malattia) viene ricoverata presso la U.O. Ematologia di Pisa per effettuare recupero di cellule staminali dopo ciclo chemioterapico (citosina arabinoside seguita da anticorpo monoclonale anti-CD52) e trattamento con G-CSF.
La procedura non riesce per mancanza di sufficiente mobilizzazione di cellule CD34+.
In questa fase gli esami ematobiochimici e virologici della paziente evidenziano normalità della funzione epatica ed il seguente assetto dei “markers” di infezione da virus epatotropi maggiori: anti-HAV IgG pos, anti-HCV neg, HBsAg neg, anti-HBs neg, anti-HBc IgG pos, anti-HBc IgM neg, HBeAg neg, anti-HBe neg. Successivamente al ricovero la paziente prosegue terapia di mantenimento con rituximab mediante somministrazione settimanale per quattro settimane ogni 6 mesi. Ultimo ciclo di rituximab effettuato nel dicembre 2005.
Da maggio 2006 modico aumento delle transaminasi (ALT 75 U/l, AST 46 U/l) con tendenza a lieve incremento ai controlli successivi.
Per questo motivo giunge a controllo presso il nostro ambulatorio nel marzo 2007. Un’ecografia total-body evidenzia lieve epatomegalia con ecostruttura finemente disomogenea e modicamente iperecogena con ispessimento iperecogeno delle pareti vascolari ed aspetto a “cielo stellato”. Non altri reperti patologici di rilievo ed in particolare assenza di linfoadenopatie.
La paziente effettua esami ematici che evidenziano modesta leucopenia e piastrinopenia (GB 3.700/µl, piastrine 121.000/µl), riduzione dei linfociti T CD4 (403/µl) con inversione del rapporto CD4/CD8 (come da effetto residuo della tossicità ematologica della chemioimmunoterapia), alterazione degli indici di citolisi epatica (ALT 319 U/l, AST 167 U/l), γGT 172 U/l, bilirubina totale 0.73 mg/dl.
Vengono ripetuti i “markers” per HCV ed HBV ed indagate altre cause di epatopatia con il seguente risultato: HBsAg pos, anti-HBs neg, anti-HBc IgG pos, anti-HBc IgM pos (index 2.43), HBeAg pos, anti-HBe neg, PCR-HBV >1.1 x 108 UI/ml, anti-HCV nagativo, anti-HDV IgM ed IgG negative, autoanticorpi negativi (in particolare anti-LKM, AMA, ASMA), screening per celiachia negativo, ferritina lievemente aumentata con indice di saturazione della transferrina nella norma.
Dato il riscontro di riattivazione di infezione occulta da HBV la paziente in data 21/03/2007 inizia trattamento con lamivudina (100 mg/die).
A maggio gli esami ematici rilevano progressiva riduzione della carica virale confermata al successivo controllo di giugno (PCR-HBV 2.90 x 105 UI/ml → 2.70 x 104 UI/ml).
Tuttavia per persistenza di viremia rilevabile ed alterazione delle transaminasi (ALT 237 U/l, AST 126 U/l, γGT 75 U/l) in data 20/06/2007 viene modificata la terapia in atto con aggiunta di adefovir (10 mg/die).
La paziente non presenta effetti collaterali di rilievo legati alla terapia con analoghi nucleos(t)idici sia dal punto di vista clinico che bioumorale.
I controlli ecografici ripetuti nel tempo evidenziano un fegato sostanzialmente normale in assenza di reperti patologici di rilievo.
In data 15/10/2007 viene effettuato controllo ematico che evidenzia netta riduzione della carica virale e perdita dell’HBeAg con transaminasi e γGT nella norma (PCR- HBV 3.61 x 101 UI/ml, HBsAg pos, HBeAg neg, anti-HBe neg). Nel gennaio 2008 si rileva negativizzazione completa della viremia, comparsa di anti-HBe con persistenza di HBsAg.
Nel dicembre 2008 infine si rileva “clearance” dell’HBsAg e comparsa di anti- HBs (35 UI/l).
Questa condizione sierologica (anti-HBs pos, HBsAg neg, anti-HBe pos, HBeAg neg, anti-HBc IgG pos, PCR-HBV: viremia non rilevabile, transaminasi nella norma) si mantiene successivamente stabile nel tempo.
Nel giugno 2009 viene sospesa la terapia con analoghi nucleos(t)idici in atto in assenza di complicazioni di rilievo al follow-up successivo.
Attualmente la paziente effettua regolari controlli ambulatoriali non presentando ripresa di malattia sia dal punto di vista oncoematologico che infettivo- epatologico.
Caso clinico II
Riattivazione di epatite B occulta ad evoluzione in insufficienza epatica terminale nonostante trattamento con lamivudina ed adefovir in paziente con epatopatia esotossica sottoposto a chemioterapia secondo schema R-CHOP per linfoma non Hodgkin centrofollicolare in stadio IA.
M.G. 71 anni, maschio, presenta in anamnesi patologica remota ipertensione arteriosa, cardiopatia ischemica cronica ed ipertrofia prostatica benigna in
trattamento farmacologico. Da segnalare inoltre abuso alcolico (1-1.5 litri di vino/die) con epatopatia esotossica da molti anni.
Nel 2003 ricovero in ORL per comparsa di tumefazione parotidea destra.
All’esame bioptico riscontro istologico di linfoma non Hodgkin centrofollicolare a localizzazione parotidea (stadio IA non-bulky).
Mosaico per HBV: HBsAg neg, anti-HBs pos (34 UI/l), anti-HBc IgG pos, anti- HBc IgM neg, HBeAg neg, anti-HBe pos. Anti-HCV neg.
Il paziente viene trattato con cicli chemioterapici secondo lo schema R-CHOP (rituximab, ciclofosfamide, doxorubicina, vincristina, prednisone) terminati nel dicembre 2004 con remissione completa di malattia dimostrata al follow-up oncologico successivo.
Durante il trattamento chemioterapico da segnalare nel febbraio 2004 ricovero presso la nostra U.O. per neutropenia febbrile, risoltasi con trattamento antibiotico empirico ad ampio spettro e utilizzo di filgrastim (G-CSF).
In data 17/07/2005 comparsa di ittero associato ad astenia intensa per cui il paziente viene nuovamente ricoverato presso la nostra struttura.
Gli esami ematici all’ingresso evidenziano incremento delle transaminasi e della bilirubina (ALT 1544 U/l, AST 874 U/l, γGT 64 U/l, fosfatasi alcalina 328 U/l, bilirubina totale 14.51 mg/dl, bilirubina diretta 9.73 mg/dl, colinesterasi 6.097 U/l, attività di protrombina 49%) con leucopiastrinopenia (GB 2.800/µl, piastrine 77.000/µl) e modesta anemia (emoglobina 12.2 g/dl).
L’ecografia total-body evidenzia reperti patologici soltanto a livello addominale con riscontro di epatomegalia a struttura addensata ed iperecogenicità diffusa, ispessimento delle pareti vascolari con aspetto a “cielo stellato”, asse spleno- portale ai limiti superiori della norma, vie biliari non dilatate, litiasi della colecisti, milza lievemente ingrandita (13 cm), assenza di ascite, linfonodi reattivi all’ilo epatico.
Vengono ripetuti i “markers” di infezione da virus epatotropi: HBsAg pos, anti- HBs neg (<10 UI/l), anti-HBc IgG pos, anti-HBc IgM pos (index 3.30), HBeAg
pos, anti-HBe neg, PCR-HBV 1.83 x 108 UI/ml, anti-HCV neg, anti-HAV IgG pos ed IgM neg, anti-HDV IgM neg.
Data la spiccata riduzione dell’attività di protrombina viene somministrata vitamina K associata a terapia sintomatica (il paziente presenta epigastralgia, nausea e vomito).
In data 19/07 all’ecografia addominale si riscontra evoluzione del quadro con comparsa di ascite periepatica e declive. Gli esami ematici evidenziano incremento della bilirubina (ALT 1291 U/l, AST 967 U/l, γGT 289 U/l, bilirubina totale 22.7 mg/dl, attività di protrombina 65%, colinesterasi 5.819 U/l).
Viene iniziata pertanto terapia con lamivudina (100 mg/die) a cui si associa terapia diuretica (furosemide, canreonato di potassio, albumina).
Nonostante le misure terapeutiche adottate si ha progressivo incremento della bilirubina con riduzione dell’attività di sintesi epatica ed evoluzione verso l’insufficienza epatica.
In data 27/07 l’ecografia addominale mostra persistenza di ascite periepatica e declive con comparsa di versamento pleurico basale destro di modesta entità. Gli esami ematici evidenziano ALT 586 U/l, AST 395 U/l, bilitubina totale 26.2 mg/dl, colinesterasi 3.365 U/l, attività di protrombina 62% (nonostante la continua supplementazione di vitamina K).
Dato il peggioramento del quadro clinico viene aggiunto in terapia adefovir (10 mg/die).
Si verifica nei giorni successivi una sostanziale stabilizzazione del quadro clinico con persistenza di ascite e versamento pleurico destro di modesta entità. Gli esami ematici evidenziano oscillazione dei valori delle transaminasi e della bilirubina con progressiva riduzione dei valori di colinesterasi.
In data 16/08: ALT 777 U/l, AST 1.230 U/l, bilirubina totale 12.9 mg/dl, colinesterasi 2.196 U/l, attività di protrombina 71%.
In data 31/08: ALT 882 U/l, AST 1.230 U/l, bilirubina totale 20.1 mg/dl, colinesterasi 2.082 U/l.
In data 07/09 viene ripetuta un’ecografia dell’addome che mostra persistenza di ascite moderata a livello periepatico e declive, modesto versamento pleurico destro e fegato di dimensioni modestamente ridotte.
In data 12/09 ALT 821 U/l, AST 1.225 U/l, bilirubina totale 28.5 mg/dl, colinesterasi 1.504 U/l, attività di protrombina 63%, PCR-HBV 1.0 x 108 UI/ml. Data l’evoluzione verso un quadro di insufficienza epatica refrattaria alla terapia antivirale e di supporto in atto (confermata da un’ecografia addominale del 19/09 che evidenzia marcata ipotrofia del fegato ed abbondante ascite) in data 20/09 (a distanza di due mesi dal ricovero), in accordo con la volontà del paziente e dei familiari, viene decisa la dimissione in regime di Assistenza Domiciliare Integrata.
In data 30/09 vengono effettuati controlli ematochimici ambulatoriali: ALT 187 U/l, AST 272 U/l, bilirubina totale 32.9 mg/dl, colinesterasi 1.178 U/l, attività di protrombina 58%, PCR-HBV 8 x 102 UI/ml.
Risulta inoltre disponibile il referto della genotipizzazione e del profilo di resistenze di HBV: genotipo D, assenza di resistenze agli analoghi nucleos(t)idici.
Un’ecografia addominale conferma la presenza di fegato nettamente ipotrofico ed abbondante ascite.
Dal 7/10 al 29/10 nuovo accesso presso la nostra struttura per peggioramento del quadro ascitico con dispnea, anoressia completa, nausea e vomito.
Gli esami ematici mostrano un quadro di grave insufficienza epatica: ALT 39 U/l, AST 64 U/l, bilirubina totale 16.1 mg/dl, colinesterasi 749 U/l, attività di protrombina 24%, PCR- HBV 5.6 x 102 UI/ml.
Data la refrattarietà del quadro ascitico alla terapia diuretica per migliorare la cenestesi del paziente vengono effettuate due paracentesi con integrazione albuminica.
Il paziente, dimesso in data 29/10 in regime di ADI, accede nuovamente in reparto in data 07/11 per stato anasarcatico con quadro di insufficienza epatica terminale. Viene effettuata terapia di supporto e palliativa ed in data 17/11 si verifica il decesso.
Caso clinico III
Riattivazione di epatite B occulta trattata con lamivudina in paziente sottoposta a chemioterapia secondo schema R-CHOP per linfoma non Hodgkin a piccoli linfociti B/ leucemia linfatica cronica.
B.N. di anni 76, femmina, presenta in anamnesi patologica remota pleuropolmonite a presumibile genesi specifica in età adolescenziale ed ipertensione arteriosa da alcuni anni in trattamento farmacologico, con buon controllo dei valori pressori. Nell’ottobre 2005 in seguito a comparsa di linfoadenopatia generalizzata, astenia ed anemizzazione con leucocitosi e linfocitosi modeste viene effettuata BOM con diagnosi istologica di infiltrazione midollare diffusa a piccoli linfociti B/leucemia linfatica cronica per cui la paziente effettua cicli di chemioterapia fino ad aprile 2006 secondo schema R- CHOP.
Precedentemente al trattamento chemioterapico la paziente presenta il seguente mosaico per HBV: HBsAg neg, anti-HBs pos (20 UI/l), anti-HBc IgG pos, anti- HBc IgM neg.
Al termine dei cicli di chemioterapia gli accertamenti effettuati (TC total-body, ecografia total-body, BOM) evidenziano remissione completa di malattia.
Da luglio 2006 minima alterazione delle transaminasi. Al successivo controllo nell’ottobre 2006 incremento delle transaminasi (ALT 327 U/l, AST 254 U/l) per cui viene ripetuto controllo dei “markers” di infezione da virus epatotropi maggiori: anti-HCV neg, anti-HAV IgM neg ed IgG pos, HBsAg pos, anti-HBs
pos (20 UI/l), HBeAg neg, anti-HBe pos, anti-HBc IgG pos, anti-HBc IgM pos (index 3.2), PCR-HBV 11.5 x 106 UI/ml.
La paziente dopo aver proseguito follow-up ematobiochimico viene indirizzata presso la nostra struttura agli inizi di dicembre 2006.
Si dispone breve ricovero dall’1/12/06 al 5/12/06 durante il quale vengono ripetuti i “markers” di infezione da virus epatotropi con conferma dei dati precedentemente esposti, da segnalare riduzione spontanea della viremia (PCR HBV 6.2 x 105 UI/ml) e anti-HDV IgM ed IgG neg.
Agli esami ematobiochimici ALT 61 U/l, AST 52 U/l, γGT 63 U/l, fosfatasi alcalina 320 U/l, bilirubina totale 1.37 mg/dl, bilirubina diretta 0.60 mg/dl, attività di protrombina 75%.
Viene effettuata ecografia addominale con riscontro di epatomegalia e segni di steatosi di grado medio.
Data la persistenza di viremia elevata, nel contesto di un’epatopatia steatosica, nonostante il declino spontaneo delle transaminasi in data 02/12 viene iniziata terapia con lamivudina (100 mg/die).
Successivamente da segnalare regolari controlli ambulatoriali sia oncologici che epatologici.
Il follow-up oncologico non evidenzia ripresa di malattia (effettuate TC total- body annuali e BOM nel 2007 e 2008 in assenza di reperti patologici).
Il follow-up presso il nostro ambulatorio evidenzia persistenza di lieve alterazione delle transaminasi fino al marzo 2007 con successiva stabile normalizzazione.
La viremia mostra una progressiva riduzione (PCR HBV 1.6 x 104 UI/ml in data 12/02/07 e 2.8 x 103 UI/ml in data 18/04/07) con stabilizzazione tra le 500 e 50 UI/ml nel corso del 2008 e 2009.
I controlli ecografici confermano la presenza di modesta epatomegalia con ecostruttura finemente disomogenea e lievemente iperecogena in assenza di lesioni focali o alterazioni dell’asse splenoportale e delle vie biliari.
Nel 2010 da segnalare modesto transitorio rialzo della viremia (PCR HBV 4.4 x 103 UI/ml in data 31/07/2010 e 3.8 x 103 UI/ml in data 24/11/2010) in assenza di alterazioni ematobiochimiche e con successivo ripristino spontaneo dei bassi valori abituali. In tale occasione per escludere un fallimento terapeutico legato all’emergenza di resistenza alla lamivudina viene inviato test delle resistenze agli analoghi nucleos(t)idici mediante caratterizzazione della regione della DNA-polimerasi di HBV che rivela assenza di mutazioni associate a resistenza. Attualmente la paziente prosegue follow-up ambulatoriale con transaminasi costantemente nella norma e bassi valori di viremia tra le 500 e 50 UI/ml.
Caso clinico IV
Riattivazione di epatite B occulta trattata con successo con entecavir in paziente sottoposto a chemioterapia secondo schema HyperCVAD per leucemia linfoblastica acuta.
T.S. di anni 63, maschio, presenta in anamnesi patologica remota appendicectomia per appendicite acuta all’età di 18 anni, obesità dall’età giovanile, epatite acuta da HBV con guarigione clinica e sierologica all’età di 36 anni, ernioplastica inguinale ed ombelicale a 54 anni, riscontro di diabete mellito di tipo II in terapia con ipoglicemizzanti orali dall’età di 61 anni.
Nel gennaio 2007 per comparsa di marcata astenia associata a pancitopenia viene ricoverato presso la U.O. Ematologia di Livorno dove viene posta diagnosi di leucemia linfoblastica acuta.
Da segnalare durante la degenza: HBsAg neg, anti-HBs neg, anti-HBc IgG pos, PCR HBV neg, anti-HCV neg.
In data 23/01/07 viene iniziata chemioterapia secondo lo schema HyperCVAD di cui effettua quattro cicli fino a fine luglio 2007.
Il decorso clinico durante il trattamento chemioterapico risulta in più occasioni caratterizzato dalla comparsa di pancitopenia con neutropenia, e dalla necessità di effettuare ripetute trasfusioni di emazie concentrate e concentrati piastrinici. In data 03/02/07 il paziente viene ricoverato presso la nostra struttura per sepsi CVC correlata da MRSA trattata con terapia antibiotica mirata.
In data 31/07/07 dopo aver effettuato la prima parte del IV ciclo di chemioterapia il paziente viene nuovamente ricoverato presso la nostra struttura per febbre con successiva diagnosi di sepsi CVC correlata da Acinetobacter
baumannii multi-S trattata con terapia antibiotica mirata e rimozione del PORT.
In data 20/08/07 ricovero presso la U.O. Ematologia per rivalutazione del quadro clinico ed eventuale completamento del IV ciclo chemioterapico, tuttavia per il riscontro di indici di citolisi epatica elevati (ALT 1209 U/l, AST 848 U/L) vengono nuovamente analizzati i “markers” di infezione da virus epatotropi maggiori con riscontro di: HBsAg pos, anti-HBs pos, anti-HBc IgG pos, anti- HCV neg.
Sulla base di questi esami il paziente in data 22/08/07 viene trasferito presso la nostra struttura.
All’ingresso in reparto: HBsAg pos, anti-HBs pos, anti-HBc IgG pos, anti-HBc IgM pos (index 2.8), HBeAg pos, anti-HBe neg, PCR HBV 1.08 x 106 UI/ml, anti-HDV IgM neg, anti-HAV IgM neg, ALT 2198 U/l, AST 1879 U/l, γGT 425 U/l, fosfatasi alcalina 528 U/l, bilirubina totale 3.39 mg/dl, colinesterasi 4.713 U/l, attività di protrombina 82%, GR 3.370.000/µl, emoglobina 10.8 g/dl, GB 2.400/µl (N46%, L31%, M20%), piastrine 83.000/µl.
Considerato il quadro di riattivazione di epatite B occulta in data 24/08 viene iniziato trattamento antivirale con entecavir (0.5 mg/die os) con progressivo miglioramento del quadro clinico e bioumorale (costante riduzione delle transaminasi).
Durante la degenza vengono effettuati controlli ecografici addominali con riscontro di epatomegalia ad ecostruttura addensata fibrosteatosica in assenza di
lesioni focali, vie biliari non dilatate, asse splenoportale non dilatato con flusso epatopeto, splenomegalia (16 cm).
Alla dimissione (06/09/07) ALT 1.260 U/l, AST 1.053 U/l, γGT 409 U/l, bilirubina totale 5.38 mg/dl, colinesterasi 3.987 U/l.
Il paziente viene successivamente seguito in regime ambulatoriale con progressivo miglioramento del quadro di interessamento epatico.
In data 29/10/07 PCR-HBV neg, ALT 36 U/l, AST 28/U/l, γGT 159 U/l, fosfatasi alcalina 325U/l, colinesterasi 5.246 U/l.
Per progressione della patologia ematologica e successivi cicli chemioterapici il paziente prosegue terapia con entecavir.
Nel corso del 2008 e 2009 le transaminasi del paziente si mantengono nella norma con il seguente mosaico: HBsAg neg, anti-HBs pos, anti-HBc IgG pos, anti-HBc IgM neg, PCR-HBV: viremia non rilevabile.
Il quadro ematologico va incontro a rapida progressione di malattia nel corso del 2009 con comparsa di pancitopenia refrattaria (costante supporto trasfusionale) ed episodi settici ricorrenti da enterobatteri e stafilococchi coagulasi negativi. Nel luglio 2009 si verifica il decesso.
Caso clinico V
Riattivazione di epatite B occulta trattata con lamivudina in paziente sottoposto a chemioterapia secondo schema HyperCVAD con successivi cicli di rituximab per linfoma non Hodgkin mantellare in stadio IVB.
V.V. di anni 73, maschio, in anamnesi patologica remota presenta gastrectomia parziale per ulcera gastrica nel 1964, colecistectomia per empiema della colecisti nel 1991, splenectomia per splenomegalia con ipersplenismo di ndd nel 2001 con esame istologico su pezzo operatorio e BOM negativi per patologia
oncoematologica. Pregressa infezione da HBV (HBsAg neg, anti-HBs neg, anti- HBc IgG pos).
Nel marzo 2003 il paziente per perdita di peso, astenia, sudorazioni notturne e febbre effettua controllo ecografico presso il nostro ambulatorio che evidenzia fegato di dimensioni ed ecostruttura conservate, indenne da lesioni focali, presenza di numerosi linfonodi di volume notevolmente aumentato e perdita dell’ilo in sede paracavale ed intercavoaortica.
Il paziente viene avviato a valutazione presso la U.O. Ematologia dove viene posta diagnosi di linfoma non Hodgkin mantellare in stadio IVB (alla TC total- body interessamento linfonodale sopra e sottodiaframmatico, BOM positiva per infiltrazione midollare linfomatosa).
Dopo aver effettuato trattamento chemioterapico secondo schema hyperCVAD vengono praticati cicli di rituximab terminati nel gennaio 2004 con remissione completa di malattia.
Nel settembre 2004 per comparsa di ittero ed astenia associati ad urine ipercromiche e feci ipocoliche il paziente viene ricoverato in data 13/09/04 presso la nostra struttura dove viene riscontrata riattivazione di epatite occulta da HBV: ALT 327 U/l, AST 462 U/l, γGT 80 U/l, fosfatasi alcalina 408 U/l, colinesterasi 3.000 U/l, bilirubina totale 10.3 mg/dl, bilirubina diretta 7.4 mg/dl, attività di protrombina 71%, HBsAg pos, anti-HBs neg, anti-HBc IgG pos, anti- HBc IgM neg, PCR-HBV 9.21 x 109 UI/ml, anti-HCV neg, anti-HDV IgM ed IgG neg, anti-HAV IgM neg.
Viene impostata terapia antivirale con lamivudina (100 mg/die).
Durante la degenza le condizioni cliniche del paziente vanno incontro a progressivo miglioramento con netta riduzione delle transaminasi alla dimissione (ALT 93 U/l, AST 142 U/l) e persistenza di iperbilirubinemia (bilirubina totale 10,7 mg/dl).
Il miglioramento biochimico viene confermato durante i successivi controlli ambulatoriali.
In data 21/12/04: ALT 33 U/l, AST 60 U/l, γGT 20 U/l, bilirubina totale 1.46 mg/dl, fosfatasi alcalina 211 U/l, attività di protrombina 72%.
Nel corso del 2005 il paziente presenta persistente normalità degli indici di funzione epatica con i seguenti “markers” di infezione da HBV: HBsAg pos, anti-HBs neg, HBeAg neg, anti-HBe pos, anti-HBc IgG pos, anti-HBc IgM neg, PCR-HBV neg.
I controlli ecografici non evidenziano sostanziali variazioni del quadro con fegato di dimensioni ed ecostruttura conservate indenne da lesioni focali in assenza di significative linfoadenopatie.
Il follow-up oncologico non evidenzia segni di ripresa di malattia (TC total-body negative).
In presenza di quadro di portatore inattivo di HBsAg il paziente prosegue terapia con lamivudina fino al giugno 2007 (PCR-HBV negativa, indici di funzione epatica nella norma) quando interrompe il follow-up ambulatoriale per motivi non meglio precisati.
Caso clinico VI
Riattivazione di epatite B occulta trattata con successo con lamivudina in paziente sottoposta a chemioterapia secondo schema R-ACOD per linfoma diffuso a grandi cellule B CD 20 positivo in stadio IVB.
C.P. di anni 54, femmina, in anamnesi patologica remota epatite acuta B all’età di 37 anni. Dal novembre dal 2004 seguita presso la U.O. Dermatologia per episodi ricorrenti di porpora a livello degli arti inferiori con fattore reumatoide elevato, crioglobulinemia e presenza di componente monoclonale al tracciato elettroforetico. Agli esami ematochimici del maggio 2005 da segnalare positività per anti-HBc IgG e negatività per HBsAg, anti-HBs, anti-HCV.
Nell’agosto 2005 per comparsa di linfoadenopatia laterocervicale destra associata a dimagrimento e febbre la paziente viene sottoposta a biopsia linfonodale e BOM con diagnosi di linfoma diffuso a grandi cellule B in stadio IVB.
In data 08/09/05 viene iniziato trattamento chemioterapico (6 cicli di chemioterapia secondo lo schema R-ACOD) terminato in data 04/01/06. I