La riforma sanitaria nelle aree urbane

Nelle aree urbane il disimpegno dello stato nel settore della sanità è avvenuto con modalità più graduali rispetto alle zone rurali: le unità di lavoro non vengono abolite repentinamente come avvenuto per le comuni, ma seguono piuttosto l’evolversi della riforma delle SOE avvenuta nell’arco del ventennio che va dai primi anni ottanta alla fine degli anni novanta (come descritto più dettagliatamente nel secondo capitolo).

Similmente alle comuni, le unità di lavoro gestivano i servizi dello stato sociale durante il periodo comunista per i lavoratori statali: in particolare sostenevano finanziariamente le strutture sanitarie di base come le stazioni sanitarie di quartiere ed i fondi di assicurazione sanitaria. Le riforme del primo decennio comportano l’introduzione di vincoli di bilancio più stringenti, una maggiore libertà nella gestione del management e la ritenzione di parte dei profitti, generando una maggiore indipendenza dallo stato ed una maggiore competitività in tutti i settori.

51 L’effetto di queste prime riforme sul sistema sanitario sono

1. Un sempre minore trasferimento di fondi provenienti dalle SOE verso le strutture sanitarie

2. La crescente difficoltà a rimanere sul mercato incontrata da SOE gravate da personale con maggiori necessità di servizi di welfare (sanitari, pensionistici ecc.) che ne comporta la chiusura o ingenti licenziamenti.

Nella seconda fase delle riforme delle SOE viene dato il via alla privatizzazione, con essa si assiste ad una rapida espansione del settore privato e all’aumento della disoccupazione: questi due fattori riducono la copertura assicurativa della popolazione rurale non più garantita al personale assunto nel settore privato ed ai disoccupati (con l’eccezione degli Xiagang come visto nel secondo capitolo).

Va sottolineato inoltre che il settore sanitario (similmente a quello delle costruzioni) era considerato una parte dell’industria di stato e di conseguenza anche ad esso vengono applicate le riforme introducendo vincoli di bilancio più stringenti e libertà di gestione. Nonostante nella maggior parte dei casi venga mantenuta la proprietà pubblica si assiste ad una privatizzazione di fatto di ospedali e presìdi sanitari che vedendo ridursi i finanziamenti iniziano ad applicare logiche aziendalistiche (verranno trattate più dettagliatamente ne paragrafo 3.3.3) per sostenersi aumentando le tariffe delle cure erogate ed i prezzi dei farmaci venduti. L’accessibilità ai servizi sanitari nelle città viene fortemente compromessa dall’aumento dei costi sostenuti dall’utenza: è stato stimato dal Center for Health Statistics and Information che alla fine degli anni novanta un episodio di ricovero arrivava ad ammontare in media a due terzi delle spese annue sostenute da famiglie abitanti nelle aree urbane.

La copertura della popolazione residente nelle città durante gli anni novanta si attesta attorno al 40% (Meng e Tang 2008 in Noemi Pace 2013) è costituita dagli schemi assicurativi GIS e LIS che sostenevano i costi delle spese dei trattamenti sanitari inclusi il costo di farmaci prescritti e le spese di ospedalizzazione sostenute dai lavoratori inclusi i loro familiari.

52 Nel 1994 vengono promosse dal Consiglio di Stato delle riforme pilota in due città delle province del Jiansu del Jianxi con l’obbiettivo di

1. Unire i precedenti schemi assicurativi GIS e LIS attraverso l’introduzione di un unico schema assicurativo

2. Estendere la copertura assicurativa anche a dipendenti del settore privato e di aziende pubbliche di piccole dimensioni

3. Migliorare il sistema di risk pooling estendendo la base di raccolta del fondo

Le riforme vengono poi estese su scala nazionale nel 1999 con la creazione di un nuovo schema assicurativo chiamato Urban Employee Basic Medical Insurance Scheme (Chengzhen Zhigong jiben Yiliao Baoxian 城镇职工基本医疗保险).

Il finanziamento dell’UEBMI è costituito dall’8% del salario del lavoratore assicurato ed è sostenuto per il 6% attraverso la tassazione dal datore di lavoro del dipendente e per il 2% dal dipendendente stesso. Con i fondi raccolti attraverso la tassazione del dipendente e con il 70% della componente pagata dall’azienda viene costituito un conto di risparmio volto a sostenere le spese mediche relative al singolo assicurato (Medical Saving Account MSA); mentre il rimanente viene versato in un fondo comune utilizzato per far fronte ad ulteriori spese mediche (tipicamente ristrette a ricoveri ospedalieri e al sostegno di spese mediche catastrofiche) una volta esaurito il MSA. Sebbene il limite dell’8% rimanga costante a livello nazionale, sono presenti nelle diverse province altri modelli che variano nell’utilizzo e nella gestione dei fondi raccolti restringendo la competenza dei fondi singoli o comuni a determinate modalità di rimborso per cure di ricovero o ambulatoriali.

Rispetto ai precedenti GIS e LIS, l’UEBMI si distingue per alcune importanti caratteristiche:

1. Introduce dei tetti massimi annui di rimborso pari a quattro volte (portato a sei volte nel 2009) il reddito medio annuo nelle zone urbane (diverso provincia per provincia) portando a ridurre la sua efficacia nella percentuale di costi

53 rimborsati per di trattamenti relativi a malattie croniche caratterizzate tipicamente da alti costi protratti nel tempo

2. La gestione dello schema è affidata ai governi locali, di conseguenza le spese coperte possono variare notevolmente (differenti tipologie di farmaci e trattamenti medici necessari a curare determinate malattie possono essere coperti in alcune province e non coperti in altre) tipicamente a seconda delle capacità economiche delle diverse province. A titolo esemplificativo nella provincia dello Hubei i trattamenti per curare alcune malattie croniche come il diabete non vengono rimborsate diversamente a quanto avviene nella più ricca provincia del Guandong in cui viene garantito un rimborso del 50% delle spese che rientrano nei massimali (Dong and Song 2009).

3. Le spese mediche sostenute dai dei lavoratori assicurati per la cura dei famigliari non sono più soggette al rimborso.

Col fine di estendere la copertura assicurativa della popolazione urbana e di sopperire alla mancanza descritta sopra nel punto 3 viene costituito tra il 2007 ed il 2008 uno schema assicurativo apposito chiamato Urban Resident Basic Medical Insurance Scheme (Chengzhen Jumin jiben Yiliao Baoxian 城镇居民基本医疗保险) volto ad assicurare la popolazione esclusa dall’UEBMI: minorenni, disoccupati, invalidi ed anziani pensionati. Il finanziamento dell’URBMI viene costituito prendendo come modello il NRCMS, finanziando parte del pagamento del premio assicurativo con fondi pubblici per 80 RMB pro-capite nel 2008 e 120 RMB pro-capite nel 2010 con percentuali di contribuzioni provenienti dal governo locale e centrale che differiscono regionalmente a seconda delle specificità locali. A sostegno delle fasce più povere viene prevista la costituzione di un fondo di assistenza finanziaria medica anche per le aree urbane (Urban Medical Financial Assisatance UMFA) volta a sostenere un ulteriore percentuale del pagamento del premio.

54