Le Riforme sanitarie nelle zone rural

Nel 1983 il Comitato centrale, a seguito dell’attuazione nazionale del sistema di responsabilità familiare, sancisce ufficialmente la fine delle comuni popolari nelle campagne causando la fine del sistema che aveva organizzato il lavoro e welfare nelle campagne. E’ importante sottolineare che le comuni organizzavano il lavoro collettivo nelle campagne e redistribuivano parte dei ricavi gestendo e sostenendo i servizi dello stato sociale. Le comuni infatti, ricevevano i finanziamenti dal sistema bancario che utilizzavano per acquistare i prodotti necessari alla produzione agricola (sementi, macchinari, fertilizzanti ecc.) e si occupavano delle vendite sul mercato di piano. Con parte dei proventi rimanenti dalla redistribuzione del ricavato ai contadini (mantenuto basso) e dalla restituzione del credito allo stato finanziavano fondi di welfare (erogazione di pensioni, istruzione, disoccupazione ecc.). In particolare raccoglievano i fondi per l’assicurazione sanitaria, per il sostentamento delle cliniche di villaggio, per l’attuazione di programmi di prevenzione e di igiene pubblica, per il pagamento del personale medico e per il funzionamento di strutture sanitarie. Le comuni popolari, similmente alle unità di lavoro nelle città, erano quindi fondamentali per l’erogazione ed il sostentamento finanziario dei servizi di welfare: la loro abolizione improvvisa determina quindi il rapido collasso del sistema sanitario precedentemente costituito. Come descritto precedentemente nel capitolo secondo, il sistema di responsabilità familiare che subentra al “sistema delle comuni” concede la gestione diretta dei terreni alle famiglie aumentandone i ricavi e la libertà decisionale con effetti positivi sull’economia rurale ma recide contemporaneamente il legame tra il lavoro e welfare annullando il reinvestimento e la redistribuzione di parte dei ricavi nei servizi pubblici locali e centrali.

L’abolizione delle comuni comporta principalmente due effetti sul sistema sanitario: 1. La mancanza di fondi nelle strutture sanitarie e dei programmi a partire dai

48 2. La diminuzione della percentuale di popolazione coperta da assicurazione

sanitaria

L’assenza dei fondi raccolti dalle comuni determinano una forte riduzione dei finanziamenti delle strutture sanitarie rurali dai livelli più bassi a quelli più alti, in oltre i “medici scalzi” che costituivano una parte importante del personale medico impiegato nelle campagne, vengono drasticamente ridotti di numero e non ricevendo più i loro stipendi dalle comuni iniziano quindi ad erogare servizi solo su pagamento dell’utenza. Gli Ospedali ed i centri ambulatoriali rurali, vedono ridurre la partecipazione pubblica alle loro entrate da una fascia indicativa del 50-70% ad una del 5-10%; i fondi mancanti vengono ora recuperati con un generale aumento dei prezzi e le entrate delle strutture sanitarie sono ora composte principalmente dalle tariffe pagate dai pazienti in base ai tariffari relativi ai trattamenti erogati ed alla vendita di farmaci (Daemrich 2013 e Brombal 2012).

Le comuni contribuivano in oltre alla raccolta ed alla gestione dei fondi di “mutuo aiuto di brigata o comune” che erano costituiti dai premi pagati per copertura assicurativa per spese mediche RCMS; con la loro abolizione la percentuale di popolazione coperta da assicurazione crolla bruscamente passando da oltre il 90% nel 1978 a circa il 5% nel 1985 facendo ricadere la maggior parte delle spese mediche sul singolo utente.

L’ aumento delle tariffe per le cure mediche, l’aumento dei prezzi dei farmaci unito alla drastica riduzione della copertura assicurativa hanno gravi conseguenze sul accessibilità al sistema sanitario nelle campagne dove il reddito medio e le strutture sanitarie sono inferiori rispetto alle zone urbane. Nel 1993 il 36% della popolazione rurale non ha accesso a cure mediche in caso di necessità, principalmente per motivi finanziari, nel 1998 l’impoverimento causato dal sostegno di spese sanitarie fuori portafoglio aumenta del 44% (liu et al. 2002). I programmi di salute pubblica essenziale a scopo preventivo, di immunizzazione della popolazione e di controllo delle malattie infettive vengono ridotti ed i tassi di morbilità di malattie infettive largamente contenuti entro livelli accettabili tornano a risalire.

Un caso tragicamente emblematico è rappresentato da un epidemia di HIV che compare nelle provincie dello Anhui e dello Henan a causa dell’adozione dei protocolli

49 insufficienti a garantire la totale sterilità nella raccolta del sangue. La malattia si diffonde rapidamente nelle zone rurali della Cina centrale anche a causa dell’inadeguatezza delle strutture sanitarie di base e della difficoltà di accesso alle cure ed alla scarsa applicazione di protocolli di igiene pubblica (Hasky 2006 e Xinhua 2010). Lo scoppio, nel 2002, dell’ormai nota “sindrome acuta respiratoria grave” o SARS è spesso utilizzato per identificare uno spartiacque nelle politiche attuate in ambito sanitario dal governo di pechino a causa del forte impatto che essa ha comportato sull’opinione pubblica e sui danni all’economia ed al commercio internazionale7. Nello stesso periodo vengono adottate numerose riforme in ambito sanitario volte a ridurre la forbice tra la sanità urbana e rurale, inizialmente in via sperimentale in aree circoscritte, per poi estenderle a livello nazionale.

 Nel 2003 viene lanciato il New Rural Cooperative Medical Scheme (Xingxing Nongcun Hezuo Yiliao Zhidu 新型农村合作医疗制度) volto a fornire una maggiore copertura assicurativa della popolazione rurale ed a ridurre le barriere di accesso al sistema sanitario costituite dagli alti costi sostenuti dai pazienti. L’adesione allo schema assicurativo è volontaria ed è stata promossa dal governo attraverso forti incentivi sul pagamento del premio. Nel 2003 il premio totale è costituito da 30 RMB i cui due terzi sono sostenuti da governo centrale e locale, nel 2008 e nel 2010 il premio pagato viene aumentato fino a 150 RMB aumentando la percentuale pagata dallo stato aumenta fino ad arrivare a quattro quinti del totale.

La gestione delle caratteristiche specifiche del NRCMS viene affidata in larga misura alle amministrazioni dei governi locali che decidono i livelli massimi di rimborso (pur mantenendo un limite minimo di 60000 RMB stabilito dal governo nel 2012), le tipologie di trattamenti (generalmente sono soggetti a rimborso solamente i ricoveri ospedalieri e non le cure ambulatoriali e di controllo), i medicinali inclusi o esclusi nella copertura e le loro modalità di rimborso, le strutture sanitarie convenzionate per

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Un esempio può essere tratto da uno dei molti slogan adottati dal PCC ”Attivare l’intero Partito, mobilitare l’intera popolazione, vincere la dura battaglia della SARS” (in cinese quan dang dong yuan, quan ming dong shou, janjue daying feidian fanzhi yingzhang 全党动员，全民动手，坚决打赢非典防 治硬仗) Brombal 2012

50 erogare le cure ecc..; per questa ragione la qualità della copertura assicurativa può variare significativamente a seconda del luogo di sottoscrizione.

 Tra il 2003 ed il 2005 viene adottato il Rural Medical Financial Assistance System RMFA (Nongcun yiliao jiuzhu zhidu 农村医疗救助制度) col fine di coprire parte delle “spese mediche catastrofiche” (identificate come le spese mediche capaci di assorbire la maggior parte del reddito annuo di un soggetto) per i cittadini più indigenti o di sostenere interamente il costo di iscrizione al NRCMS.

 Tra il 2003 ed il 2007 il governo promuove un piano su larga scala per la costruzione e lo sviluppo di strutture sanitarie finanziando inoltre l’acquisto di nuova strumentazione ed equipaggiamento biomedico nelle aree rurali.