Rilievi ecocardiografici

L’ecocardiografia permette di confermare la diagnosi di stenosi polmonare. Lo studio ecocardiografico bidimensionale dell’apparato permette non solo di evidenziare i diversi gradi di ingrandimento atriale destro e di ipertrofia concentrica del ventricolo destro, ma di effettuare anche delle valutazioni morfofunzionali dell’apparato valvolare polmonare, di quello tricuspidale e della funzione ventricolare destra. L’esame del tratto di efflusso ventricolare destro permette di fare una prima distinzione, come accennato prima, tra i due fenotipi principali di stenosi polmonare:

- La stenosi polmonare di tipo A si caratterizza per la mancata divisione dei foglietti valvolari che rimangono quindi fusi tra loro. L’apparato valvolare si comporta come un diaframma che in sistole assume un aspetto cupoliforme spostandosi verso l’alto (effetto dooming sistolico). L’anulus polmonare è di dimensioni normali; di conseguenza il rapporto fra i diametri anulari aortico e polmonare è inferiore a 1,2. Spesso il tronco polmonare e i rami principali si presentano dilatati.

superiore a 1,5. I lembi valvolari si presentano ispessiti (lembi rudimentali), ma solitamente non sono fusi. L’ipoplasia anulare è spesso accompagnata ad ipoplasia dell’arteria polmonare principale.

Fig.10 Stenosi polmonare tipo A

Il criterio di gravità della stenosi polmonare è basato sul gradiente di picco polmonare e classifica le stenosi in tre classi:

1) Stenosi polmonare lieve: gradiente di picco fino a 50 mmHg 2) Stenosi polmonare moderata: gradiente di picco tra 50 e 80

mmHg

3) Stenosi polmonare severa: gradiente di picco maggiore di 80 mmHg

Le scansioni mono e bidimensionali sono utilizzate nella valutazione del grado di ipertrofia ventricolare e della funzionalità ventricolare destra. In presenza di stenosi polmonare, la parete del tratto di afflusso e

quella del tratto di efflusso si presentano ispessite e con un grado più o meno evidente di ipocinesi. Nei casi avanzati, il perdurare dell’aumentato stress parietale prodotto dal sovraccarico sistolico esita nella disfunzione sistolica con riduzione della cinesi e dell’ispessimento della parete ventricolare destra e nella progressiva dilatazione della cavità ventricolare destra.

L’ipertrofia del ventricolo destro può essere facilmente riconosciuta tramite l’utilizzo della metodologia M-mode, o ancora meglio con l’ecocardiografia bidimensionale. É possibile visualizzare un movimento paradosso del setto interventricolare durante la fase di sistole, indice di un’elevata pressione sistolica nel ventricolo destro.

La valutazione morfologica dell’apparato valvolare polmonare e del tronco polmonare principale inizia dalla scansione parasternale destra asse corto al livello della base cardiaca, in cui sono messi in evidenza l’anulus polmonare, i lembi valvolari, il tratto di efflusso destro e il tronco polmonare principale. I diametri dell’anulus polmonare e aortico devono essere misurati ai bordi endocardici interni subito sotto all’inserzione dei lembi valvolari in protosistole. Lo studio della morfologia valvolare comprende la valutazione del grado di ispessimento, fusione e mobilità dei lembi valvolari oltre all’identificazione di eventuali ostruzioni fisse subvalvolari. Nella maggior parte dei casi, in questa stessa proiezione, sarà possibile individuare la dilatazione post-stenotica dell’arteria polmonare principale, o al contrario una sua ipoplasia, tuttavia l’assenza di questi rilievi non preclude la diagnosi di stenosi polmonare.

La visualizzazione della valvola polmonare risulta abbastanza difficoltosa con l’utilizzo dell’ecografia trans-toracica, mentre si otterrebbe una visualizzazione più chiara se venisse utilizzata l’ecocardiografia trans-esofagea. Risulta importante prestare

particolare attenzione al riscontro di eventuali anomalie a carico dell’arteria coronaria sinistra.

Nella maggior parte dei casi di stenosi polmonare, l’atrio destro risulta mediamente ingrandito. Questo probabilmente è un rilievo secondario all’aumento di pressione causato dalla diminuzione della compliance ventricolare destra dovuta all’ipertrofia parietale. In alcuni casi è possibile riscontrare una concomitante insufficienza tricuspidale, evidenziata tramite la presenza di rigurgito di sangue in atrio destro durante la sistole. Se l’ingrandimento atriale dovesse essere notevole, risulta necessario andare a valutare il setto atriale in scansioni multiple, poiché nei cani con stenosi polmonare il forame ovale potrebbe essere pervio o potrebbero essere presenti altre alterazioni a carico del setto interatriale, responsabili di uno shunt destra-sinistra.

Di particolare importanza ai fini di conferma diagnostica e per stimare la gravità della stenosi risulta l’utilizzo della modalità Doppler. Il doppler ad onda pulsata può essere utilizzato per identificare la localizzazione della stenosi. La velocità del flusso prossimalmente alla stenosi dovrebbe essere normale e la tipologia di flusso laminare; distalmente alla stenosi, invece, la velocità del flusso tende ad aumentare portando ad un pattern di tipo turbolento. Per identificare la precisa localizzazione della regione stenotica è sufficiente individuare, tramite il doppler pulsato, il punto di passaggio da flusso laminare a turbolento, o il punto in cui la velocità tende ad aumentare. Una volta localizzata la stenosi, l’utilizzo del doppler ad onda continua può essere d’aiuto per determinare i picchi di velocità del flusso e andare a quantificare la gravità della stenosi. Come in tutte le stenosi, dato un flusso costate, la velocità di questo tende ad aumentare con il diminuire dell’area di sezione.

A tal riguardo è possibile utilizzare l’equazione di Bernoulli modificata (ΔP=4𝑉2) per trasformare la velocità del flusso sanguigno in una

differenza di pressione (gradiente pressorio) attraverso il tratto stenotico. Anche se potremmo calcolare l’esatto numero, dal punto di vista clinico risulta importante solamente la stima della gravità in lieve, moderata o grave. Vengono considerate stenosi lievi quelle che presentano una velocità di picco inferiore ai 3.5 m/sec (gradiente pressorio inferiore a 40-50 mmHg). Velocità comprese tra 3.5 e 4.5 m/sec (gradiente pressorio tra 50 e 80 mmHg) sono indice di una stenosi moderata; infine velocità maggiori di 4.5 m/sec si riferiscono a stenosi polmonari gravi.

Il Color doppler può essere utilizzato per identificare il jet di rigurgito al livello della stenosi. Esso può inoltre aiutare a identificare rapidamente l’esatta localizzazione dell’ostruzione e il punto d’inizio del flusso turbolento. Inoltre il color doppler può aiutare nell’identificazione di eventuali altri difetti concomitanti 3-7-8.