Nello studio sono state incluse complessivamente 61 pazienti, i cui feti al riscontro postnatale sono risultati affetti da anomalie cardiache, di cui 51 anomalie strutturali, 2 cardiomiopatie e 8 varianti anatomiche e patologie acquisite (VCSS e rabdomioma). In 8 casi l’ecocardiografia fetale aveva posto diagnosi di sproporzioni tra le cavità cardiache, ma la diagnosi postnatale ha escluso la presenza di cardiopatia (Tab. 1-3).
4.1 INDICAZIONE ALL’ECOGRAFIA DI II LIVELLO
Le pazienti erano giunte al centro ecografico di II livello per le seguenti indicazioni in ordine decrescente:
➢ 36% - diagnosi di cardiopatia congenita già nota a seguito di ecocardiografia fetale, eseguita precedentemente al nostro esame;
➢ 31% - altra indicazione all’esecuzione di esame di II livello;
➢ 21% - sospetto diagnostico di cardiopatia congenita, insorto durante l’esecuzione di ecografie di I livello.
➢ 12% - presenza di fattori di rischio anamnestici per CC.
4.2 TRIMESTRE AL PRIMO SOSPETTO DIAGNOSTICO E DIAGNOSI FINALE.
La maggior parte dei casi (n=48) sono stati visti per la prima volta nel II trimestre, quando normalmente viene effettuata l’ecografia morfologica di screening o l’ecocardiografia fetale su indicazione.
Nello studio sono stati inclusi 3 casi con prima osservazione ecografica entro le 15 settimane: uno di questi aveva ricevuto diagnosi di DIV, successivamente smentita; due invece erano stati valutati per altre anomalie, ma non per la cardiopatia successivamente evidenziata. Rispetto alla cardiopatia dunque, nel primo trimestre non era stata posta nessuna diagnosi corretta.
Tra le diagnosi tardive(n=10) non era compreso nessun caso di CAV, HLH, TGA, patologie complesse o patologie del ventricolo destro; erano invece presenti casi
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di DIV, di Fallot e di patologie varie. Da notare che entrambe le cardiomiopatie sono state diagnosticate tardivamente.
4.3 CORRELAZIONE TRA DIAGNOSI ECOGRAFICA PRE E POSTNATALE
Andando a confrontare l’ultima diagnosi prenatale con la prima postnatale, la concordanza diagnostica era di 47/61.
La concordanza era significativamente superiore per le cardiopatie ben definite rispetto al gruppo delle “CC complesse” e delle “CC varie” (90% vs 50%.
P< 0,0001) (Fig. n 6).
Tutti i casi di CAV, HLH e TGA sono stati confermati dopo la nascita.
Anche tutti i casi diagnosticati in utero come cardiomiopatie, sono stati confermati dopo la nascita, e vi è stata inoltre conferma postpartum di 10 casi su 11 di Fallot e 6 casi su 7 di DIV.
Tra tutti i feti, che sono stati considerati a livello prenatale affetti da CC varie o complesse, in due casi la diagnosi definitiva (postnatale) era meno grave rispetto alla diagnosi prenatale, e in due casi invece più grave.
Tra gli 11 casi di CC VARIE in diagnosi prenatale, 5 sono stati confermati anche dopo la nascita, 3 si sono dimostrati poi sani, 2 in realtà affetti da DIV e 1 da patologia COMPLESSA.
Nel gruppo delle cardiopatie COMPLESSE, vi è stata correlazione tra le diagnosi pre e postnatale in 5 casi su 9; dopo la nascita infatti 1 feto è stato rivalutato come CAV, 2 affetti da ipoplasia del ventricolo destro ed infine 1 presentava una cardiopatia classificata tra le VARIE (sproporzione tra sezioni destre e sezioni sinistre).
Durante il follow-up prenatale in 6 feti, con iniziale sospetto di CC per la sproporzione tra le cavità, questa è stata successivamente esclusa: 5 di essi sono risultati sani anche dopo la nascita, mentre 1 caso presentava un DIV.
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4.4 DIAGNOSI PRENATALE ED ESITO DELLA GRAVIDANZA
In 45 delle pazienti incluse nello studio, la gravidanza si è conclusa con la nascita di un feto vivo. Uno di questi è morto immediatamente dopo la nascita per una forma sindromica comprendente cardiopatia e rene policistico.
In 2 casi si è assistito a morte intrauterina (IUFD): uno dei due feti era affetto da trisomia 18, presentava diagnosi prenatale di CAV ed è andato incontro a MIF a 34 settimane; l’altro, con MIF a 40 settimane, presentava invece una grave e precoce restrizione della crescita, anomalie scheletriche e versamento pericardico e ipertrofia biventricolare migliorati nel corso della gravidanza. Le due morti in utero sono quindi avvenute per patologie diverse dalla cardiopatia.
Quattordici gravidanze si sono concluse con IVG: in metà di questi casi, era stata diagnosticata una forma sindromica, mentre negli altri 7 era stata diagnosticata una cardiopatia grave non correggibile a cuore biventricolare, complicata, in uno dei feti, da idrope.
Nei 7 feti sindromici, andati incontro ad IVG, sono stati osservati 3 casi di trisomia 21, 2 di trisomia 18, 1 caso di Sindrome d’Alagille ed un feto affetto da Sindrome di Matthew Wood. Quest’ultima patologia, molto rara, si associa a numerose anomalie. L’agenesia polmonare, la microftalmia e la restrizione di crescita sono i quadri che caratterizzano la malattia, tuttavia molto spesso il quadro sindromico comprende anche cardiopatie e difetti diaframmatici31.
4.5 DIAGNOSI SPECIFICA DI CARDIOPATIA E FORME SINDROMICHE
La probabilità di associazione con forme sindromiche si è mostrata più alta nei casi di CAV, che non per altre cardiopatie (75% vs 33%. p<0,01).
Circa un terzo dei casi di DIV sono stati riscontrati in feti sindromici. Due di questi erano affetti da aneuploidie, rispettivamente da trisomia 21 e da trisomia 18. Il terzo feto invece presentava un quadro sindromico complesso, comprendente anomalie come la Dandy Walker.
Anche 4 su 10 casi di Tetralogia di Fallot rientravano in contesti sindromici: trisomia 21; trisomia 18; Sindrome d’Alagille; VACTREL.
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Un caso di cardiomiopatia si è presentato in contesto sindromico, ancora non meglio specificato, con trasmissione autosomica recessiva ed associazione con rene policistico. Il quadro sindromico è stato confermato clinicamente, date le numerose morti perinatali con le stesse caratteristiche, osservate nella medesima ampia famiglia e con forte inbreeding.
Le uniche diagnosi per cui non erano presenti associazioni con forme sindromiche erano TGA e ipoplasie ventricolari (HLH e ipoplasia del ventricolo destro).
Anche tra le diagnosi raggruppate come “varie” nel seguente lavoro non erano presenti forme sindromiche.
4.6 CORRELAZIONE TRA I VALORI DI TRASLUCENZA NUCALE E DIAGNOSI POSTNATALE
Considerando le sole 37 pazienti in cui era stata effettuata nel primo trimestre la misurazione della traslucenza nucale, un aumento della stessa non appariva correlato al rischio di una particolare forma di CC. È invece da notare come una differenza statisticamente significativa si aveva tra le forme di cardiopatia sindromica e non sindromica: tra i 28 feti con NT <95° percentile, solo 3 (11%) avevano patologie sindromiche (trisomia 18, VACTREL ed una forma non meglio specificata); al contrario 4 tra i 9 feti con NT >95° percentile (44%) avevano un quadro sindromico (3 trisomie 21 ed una trisomia 18), (p<0,05) (Fig. n 7).
4.7 DIAGNOSI POST NATALE ED INTERVENTO CARDIOCHIRURGICO
Su 45 feti nati vivi, in un periodo di follow-up variabile da un minimo di tre mesi ad un massimo di 6 anni, soltanto 16 neonati sono stati sottoposti ad un intervento di cardiochirurgia, a cuore aperto o con metodiche endovascolari. Sono stati operati 3 su 4 nati vivi, affetti da CAV; 1 caso invece non ha subito trattamento, data la minor gravità dell’anomalia, valutata come CAV intermedio o incompleto.
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Tra i 5 feti, tutti nati vivi, affetti da TGA, 4 sono stati operati, mentre 1 non ha subito alcun trattamento, in quanto si trattava di un caso di TGA corretta.
L’unico feto, affetto da HLH e nato vivo, ha subito correzioni chirurgiche multiple.
Su 11 feti affetti da Fallot, di cui 7 nati vivi, 6 sono andati incontro ad intervento cardiochirurgico, mentre 1, data la minor gravità del quadro clinico, è stato solo sottoposto follow-up medico.
Solo 2 feti su 7 affetti da cardiopatia complessa sono nati vivi:
uno dei due ha subito duplice correzione chirurgica, data la diagnosi di CAV, situs ambiguus, ventricolo sinistro a doppia uscita e stenosi della polmonare; l’altro neonato invece, affetto da DIV, ipoplasia mitralica, bicuspidia aortica e lieve ipoplasia aortica senza restringimenti, non ha subito alcun tipo di trattamento chirurgico, ma è stato semplicemente inserito in un serrato follow- up cardiologico.
Infine, anche l’unico feto affetto da ipoplasia del ventricolo destro, nato vivo, è stato sottoposto ad intervento.
Al contrario 29 tra i 45 nati vivi, non hanno subito interventi chirurgici.
Le cardiomiopatie, come è noto, non hanno indicazione chirurgica e dunque non sono state trattate chirurgicamente (il caso più grave è deceduto a pochi minuti dal parto, l’altro è in follow-up).
I DIV non sono stati corretti chirurgicamente, ma solo monitorati nel tempo. Anche i neonati affetti da patologie cardiache classificate come “varie” non sono stati sottoposti a chirurgia, rientrando tutti in quadri di CC meno gravi e con miglior prognosi:
-2 casi con ipoplasia ventricolare destra lieve, di cui una con leggera insufficienza della tricuspide;
-1 caso con VCSS, secondo alcuni studi anomalia parafisiologica, e DIA; -1 caso con rabdomiomi multipli non associati a sclerosi tuberosa; -1 caso di lieve CoAo, non limitante la gittata cardiaca;
-1 caso di aneurisma del ventricolo sinistro con aritmie sopraventricolari associate, regredite dopo terapia medica;
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