4.PAZIENTI E METOD
AMBITO NUMERO DI ITEMS
4.5 RISULTATI PAZIENTE
La paziente ha ben tollerato le 10 sedute di trattamento e ha eseguito le valutazioni iniziali e finali senza alcun effetto collaterale mostrando una buona compliance. La risposta ai questionari compilati all'inizio del trattamento ha mostrato che la paziente aveva una lieve disfagia orofaringea che, tuttavia, aveva un impatto negativo sulla qualità di vita.
Valutazioni cliniche
Per quanto riguarda la MASA la paziente ha mostrato un miglioramento di 10 punti con il passaggio da un punteggio
di 173 (lieve disfagia) a 183 (assenza di disfagia). Migliorati di due punti anche i valori del DHI, in particolare negli items riguardanti l'aspetto funzionale con un punteggio passato da un totale di 14 a un totale di 12. Infine, nello SWAL-QOL si è osservato un miglioramento nell'ambito relativo alla sintomatologia.
Valutazioni strumentali
Alla FEES eseguita a t0 in condizioni basali non si rilevavano significativi ristagni patologici a livello ipofaringeo e tosse e apnea efficaci. Con l'assunzione dei boli, il transito dei boli semisolidi e morbidi è risultato regolare mentre si è evidenziato modesto ristagno per l'assunzione dei liquidi, in assenza, però, di segni di assunzione e inalazione. Con la ripetizione della valutazione a t1 invece il transito faringo- laringeo è risultato regolare anche per questi ultimi. Alla VFSS, eseguita con mdc semiliquido e semisolido, non ha invece mostrato segni di disfagia mostrando un punteggio di 4 già in t0.
Valutazioni neurofisiologiche
È stato calcolato il valore del MEP del muscolo abducente sinistro e destro per consentire la ricerca dell'hot spot miloioideo che si è dimostrato essere localizzato a 3 cm anteriormente e 3 cm lateralmente rispetto all'hot spot abducente di destra e speculare a sinistra a t0.
Il MEP miloioideo registrato bilateralmente aveva una latenza all'incirca di 5ms come descritto in letteratura.(Macrae, Jones, & Huckabee, 2014)
La valutazione dei MEP ha mostrato un'assenza di risposta a livello dell'abducente di sinistra mentre il MEP era presente a destra. A livello miloioideo invece, il MEP registrato a t0 risultava bilateralmente del 45% mentre a t1 si è osservata una diminuzione del valore soglia a destra del 10% con il riscontro di un valore pari al 35%. Risulta invece inalterata la posizione dell'hot spot.
PAZIENTE 2
Il paziente ha ben tollerato le 10 sedute di trattamento e ha eseguito le valutazioni iniziali e finali senza alcun effetto collaterale. Le risposte ai questionari somministrati all'inizio del trattamento hanno mostrato una disfagia di grado moderato con impatto importante sulla qualità di vita e che già in passato ha esitato in polmonite ab ingestis e malnutrizione a seguito di un suo mancato riconoscimento.
Valutazioni cliniche
In t0 il paziente presentava alla MASA disfagia di grado moderato e rischio lieve di aspirazione con un punteggio di 153. A t1, pur rimanendo nello stesso range, il paziente ha comunque mostrato un miglioramento arrivando a 161. Miglioramenti lievi si sono anche osservati nel DHI nuovamente nell'ambito funzionale con un punteggio totale sceso da 22 a 18, e nello SWAL-QOL, anche in questo caso relativamente all'ambito della sintomatologia e, in aggiunta, nell'ambito della deglutizione.
Valutazione strumentale
La valutazione FEES eseguita in t0 evidenziava in condizioni basali una riduzione notevole della spinta muscolare delle strutture orali e faringee coinvolte. Dopo somministrazione di boli semisolidi e liquidi, si evidenziava moderato ristagno
postdeglutitorio a livello delle vallecole e, dopo
somministrazione di solidi morbidi, ristagno significativo a livello, anche in questo caso,delle vallecole. Per tutte le
consistenze risultava inoltre evidente una caduta
predeglutitoria e postdeglutitoria per deficit della fase orale e dell'innesco dell'atto deglutitorio. La valutazione nuovamente eseguita in t1 ha mostrato un miglioramento netto della spinta muscolare iniziale e una riduzione del ristagno dopo l'assunzione del bolo solido morbido. Né a t0, né a t1 è risultata aspirazione. Invariata invece la VFS.
Valutazioni neurofisiologiche
È stato calcolato il valore del MEP del muscolo abducente sinistro e destro per consentire la ricerca dell'hot spot miloioideo che si è dimostrato essere localizzato nell’emisfero destro (MEP del muscolo miloioideo sinistro) 3 cm anteriormente e 4 cm lateralmente rispetto all’hotspot del muscolo abducente sinistro e nell’emisfero sinistro (MEP miloioideo destro) 3 cm anteriormente e 3 cm lateralmente rispetto all’hotspot del muscolo abducente sinistro.
Il MEP miloioideo registrato bilateralmente aveva una latenza all'incirca di 5ms come descritto in letteratura. (Macrae et
al., 2014)
La valutazione dei MEP ha mostrato MEP presente bilateralmente a livello degli abducenti. A livello miloioideo invece, il MEP registrato a t0 risultava bilateralmente del 50% mentre a t1 si è osservata una diminuzione del valore soglia a sinistra del 5% con il riscontro di un valore pari al 45%. Risulta invece inalterata la posizione dell'hot spot.
5.DISCUSSIONE
La disfagia rimane un problema estremamente comune nel paziente affetto da ictus e ancora oggi è associato a un aumento di mortalità, morbilità e ospedalizzazione dovute ad aspirazione, polmonite e malnutrizione. Ad oggi, però, non esistono metodiche che consentono un trattamento risolutivo della disfagia ma solo manovre adattative atte a correggerne alcuni aspetti e a cercare di prevenirne le complicanze che spesso, tuttavia, non vengono messe in atto perché la
sintomatologia disfagica non viene adeguatamente
riconosciuta oppure per scarsa compliance al trattamento dovuta a una sottovalutazione del problema. La mancata esecuzione dei trattamenti o la loro esecuzione in modo inadeguato comporta anche un impatto significativo sulla vita quotidiana e sociale dei soggetti che spesso è causa, come evidenziato nel paziente 1, di depressione e fobie le quali contribuiscono a peggiorare il quadro di insieme del paziente e a rendere ancora più difficoltosi i trattamenti in un circolo vizioso che rende la disfagia un problema serio e complesso nella sua gestione.
D’altra parte, la mancanza di dati oggettivi circa un’ effettiva efficacia della terapia logopedica convenzionale conduce spesso all’adozione precoce di modalità di nutrizione alternativa, come l’impianto di PEG, che pur garantendo un adeguato apporto nutrizionale, negano al paziente la componente sociale ed emotiva legata all’assunzione di un
pasto per via orale.
Per tutti questi motivi attualmente viene rivolto un estremo interesse nella ricerca di nuovi approcci terapeutici capaci di massimizzare il recupero fisiologico della deglutizione e siano ben tollerati da pazienti affetti anche da concomitanti problematiche cognitivo-motorie.
Sulla base del principio per cui il controllo della deglutizione si è riconosciuto essere molto più complesso di quello che si riteneva in passato e sotto controllo anche corticale, è stato introdotto, in via sperimentale, l’utilizzo di metodiche di stimolazione cerebrale non invasiva (Non-Invasive Brain Stimulation, NIBS) per il trattamento della disfagia post- ictus. La NIBS è infatti in grado di modulare l’attività dei neuroni corticali e trova una applicazione nella riabilitazione dello stroke grazie all’effetto plasticizzante di queste tecniche.
Tuttavia il loro utilizzo nel trattamento della disfagia è ancora limitato e non standardizzato, come abbiamo evidenziato nella revisione della letteratura. I limiti degli studi presi in esame sono infatti dati da: (i) eterogeneità delle popolazioni studiate per quanto riguarda il tempo trascorso dall’evento acuto; (ii) non completezza delle valutazioni funzionali (valutazioni cliniche non supportate da valutazioni strumentali, oppure valutazioni strumentali non integrate con scale riguardanti l’impatto della disfagia sulla qualità di vita o sull’umore); (ii) mancata associazione del trattamento
neuromodulatorio con terapia convenzionale.
Il nostro protocollo sperimentale ha previsto invece l’arruolamento di pazienti in una ben definita fase di malattia, ovvero la fase cronica, in modo tale da eliminare il bias del recupero spontaneo che avviene in genere entro i primi due mesi dall’evento ictale; questo, con una futura estensione del campione, potrà permettere una maggiore affidabilità dei risultati. Ha previsto una estesa batteria di valutazioni clinimetriche e strumentali che garantisce sia la quantificazione oggettiva del disturbo della deglutizione (tramite FEES e VFS) che la stima dell’impatto della disfagia sulla qualità di vita. Inoltre, in maniera innovativa, il nostro protocollo ha previsto la combinazione della rTMS con il trattamento logopedico: quest’ultimo infatti, quando eseguito immediatamente dopo la stimolazione rTMS, sfrutta l'aumento di eccitabilità corticale causata dalla tecnica per stimolare la riorganizzazione delle reti neurali implicate. Un solo studio in letteratura (Momosaki et al., 2014) ha testato l'efficacia di un trattamento combinato che prevedeva una stimolazione ripetuta per due volte al giorno a 3Hz per 20 secondi con 25 secondi di intervallo tra un treno e il successivo, 20 volte per sessione, alternativamente a destra e a sinistra, con un'intensità pari al 130% del valore soglia del primo dorsale interosseo dell'emisfero affetto.
Studi neurofisiologici mostrano come, a seguito di uno stroke, si venga a generare una riduzione dell'eccitabilità
corticale in entrambi gli emisferi ma a seguito del recupero si assista solo ad un aumento dell'eccitabilità dell'emisfero sano. In accordo con questo razionale, si è scelto per questo motivo di stimolare solo questo emisfero in senso eccitatorio. I parametri di stimolazione (frequenza, durata dei treni di impulsi, durata del trattamento), sono stati scelti in base allo studio di Michou del 2014 (Michou et al., 2014), uno dei principali fino ad oggi eseguiti per numero di pazienti reclutati e risultati ottenuti.
Per valutare la fattibilità del protocollo sono stati reclutati due pazienti. Non si sono verificati effetti collaterali in seguito al trattamento. Entrambi i pazienti hanno mostrato una buona compliance ed una discreta risposta al
trattamento nel suo insieme. Il paziente 2 ha inizialmente presentato scarsa compliance, progressivamente aumentata con il prosieguo del trattamento e l'osservazione dei risultati. Il protocollo combinato così articolato sembra dunque
fattibile e facilmente applicabile a pazienti post-ictus.
Per la valutazione dell’efficacia è necessaria una estensione del campione e la suddivisione dello stesso in due gruppi: uno da sottoporre ad rTMS real ed una ad rTMS sham. E’ inoltre necessario un follow-up per valutarne l’efficacia a lungo termine.