3.TECNICHE DI NEUROSTIMOLAZIONE
3.5 rTMS NELLA DISFAGIA
Riguardo la disfagia nello specifico, l'uso della rTMS è ancora più recente e in via di definizione.
La letteratura vede attualmente un esiguo numero di studi in proposito.
Studio importante nella letteratura sull'applicazione della rTMS alla disfagia, è lo studio di Park del 2013 (Park et al., 2013). Lo studio ha utilizzato un campione costituito da 45 soggetti con disfagia orofaringea persistente da oltre un mese.
mediante scala PAS e Videofluoroscopic Dysphagia Scale (VDS), ripetute, così come la VFSS, al termine della stimolazione e dopo due ulteriori settimane.
Una volta randomizzati in un gruppo real e in un gruppo sham (a cui è stato eseguito il trattamento con il coil ruotato di 90°) i pazienti sono stati sottoposti a stimolazione per 10 minuti al giorno per due settimane consecutive sulla corteccia motoria faringea dell'emisfero sano. Ogni sessione di stimolazione prevedeva 10 treni di impulsi a 5Hz di frequenza e di 10sec ciascuno inviati tramite coil a 8 sull'hot spot faringeo al 90% del valore soglia della muscolatura tenar dello stesso emisfero.
Con le valutazioni finali si è osservato come vi sia stato un netto miglioramento sia della fase faringea della VDS (ulteriormente aumentato a 4 settimane dall'inizio dello studio) sia della PAS.
Verin (Verin & Leroi, 2009) nel 2009 ha eseguito uno studio pilota su 7 pazienti con disfagia provocata da stroke corticali o da stroke subcorticali e persistente da almeno 6 mesi. Dopo la diagnosi, eseguita con VFS e DHI, sono stati ricercati i PEM miloioidei mediante EMG. È stata poi applicata rTMS al 20% del valore soglia con frequenza di 1Hz per 20 minuti al giorno per 5 giorni consecutivi sull'hot spot miloioideo dell'emisfero sano nell'ottica di ridurne
nuovamente con VFS e DHI, hanno mostrato decisi miglioramenti in tutti i soggetti con riduzione della sintomatologia disfagica e aumento della coordinazione muscolare deglutitoria.
Lo studio di Lim del 2014 (Lim, Lee, Yoo, & Kwon, 2014) eseguito su pazienti con ictus emisferico unilaterale, ha avuto nuovamente come obiettivo l'emisfero controlesionale ma i pazienti arruolati erano in fase subacuta (meno di 3 mesi dall'evento). Lo studio ha utilizzato per le valutazioni 4 scale ricavate tramite VFS ovvero la Functional Dysphagia Scale (FDS), il Pharyngeal Transit Time (PTT) e la Penetration Aspiration Scale (PAS), e l'American Speech-
Language Hearing Association National Outcomes
Measurements (ASHA-NOMS), una scala clinica. Le valutazioni sono state eseguite all'inizio del trattamento, dopo 2 settimane e dopo 4 settimane. Prima di iniziare la somministrazione del trattamento con rTMS sono stati ricercati i PEM del muscolo miloioideo. Il trattamento è stato costituito da 10 sedute di 20 minuti ciascuna (5 giorni di trattamento-2 giorni di pausa-5 giorni di trattamento) con somministrazione di rTMS a 1Hz con intensità del 100% del valore soglia. Il coil è stato appoggiato sull'emisfero controlesionale a livello dell'hot-spot corticale faringeo. Al termine del trattamento e dopo due settimane dal termine stesso, FDS e PAS hanno mostrato un
significativo miglioramento.
Lo studio di Michou del 2014 (Michou, Mistry, Jefferson, Tyrrell, & Hamdy, 2014) ha visto invece reclutati 18 pazienti con disfagia post-ictus persistente da più di 6 settimane. I pazienti sono stati poi suddivisi in tre gruppi: uno sottoposto a Pharyngeal Electrical Stimulation (PES), uno sottoposto a Paired Associative Stimulation (PAS) e uno sottoposto a rTMS. Riguardo specificatamente quest'ultimo gruppo, la stimolazione è stata eseguita con coil a 8 in un'unica sessione di trattamento, sulla corteccia motoria faringea dell'emisfero sano a frequenza di 5Hz, con intensità pari al 90% del potenziale soglia a riposo dell'eminenza tenar e treni di 250 impulsi suddivisi in 5 blocchi da 50 con 10sec di pausa tra un blocco e il successivo. I risultati, analizzati mediante MEP e VFS eseguiti prima del trattamento, al termine dello stesso e 30 minuti dopo, non hanno evidenziato, tuttavia, significative differenze tra coloro che avevano ricevuto real rTMS e coloro che avevano invece ricevuto stimolazione sham (eseguita con coil ruotato di 90°).
Lo studio di Kim del 2011 (Kim et al., 2011) ha arruolato 30 pazienti con disfagia dopo stroke acuto in fase subacuta e lesione emisferica unilaterale in assenza di lesioni del tronco encefalico e cerebellari. Sono stati considerati disfagici per lo
studio pazienti con difficoltà a deglutire, con tosse durante o dopo la deglutizione, con riscontro di residui di cibo in cavità orale o in faringe. La diagnosi strumentale è stata quindi
eseguita con videofluoroscopia (VFSS) e prima
dell'esecuzione del trattamento per ogni paziente sono stati registrati i Potenziali Motori Evocati (MEP) nei muscoli miloioidei bilateralmente definendo come valore soglia l'intensità minima in grado di produrre un MEP>100 microVolt di ampiezza in tre di 5 scariche consecutive sul muscolo miloioideo.
Sono state inoltre utilizzate come valutazione preliminare della disfagia la Functional Dysphagia Scale (FDS), la Penetration Aspiration Scale (PAS) e l'American Speech-
Language Hearing Association National Outcomes
Measurements (ASHA NOMS)
I pazienti sono stati quindi suddivisi in tre gruppi: un gruppo che avrebbe ricevuto stimolazione ad alta frequenza, un gruppo che avrebbe ricevuto stimolazione a bassa frequenza e un gruppo sham in cui sarebbe stato applicato il protocollo ad alta frequenza con coil ruotato di 90°.
Il gruppo che ha ricevuto la stimolazione ad alta frequenza è stato sottoposto a trattamento rTMS sull'emisfero affetto a livello dell'hot spot miloioideo a un'intensità del100% del valore soglia del MEP, con impulsi a 5Hz, per 10sec, ripetuti ogni minuto per 20 minuti consecutivi.
sull'emisfero controlesionale a livello dell'ho spot miloioideo con intensità pari al 100% del valore soglia del MEP con frequenza di 1Hz per 20 minuti consecutivi.
Ciascun protocollo è stato ripetuto per 10 volte (5 giorni a settimana per 2 settimane) e il coil utilizzato è stato per tutti e tre i gruppi, un coil circolare.
Al termine del protocollo, i pazienti sono stati nuovamente valutati con le metodiche utilizzate all'inizio dello stesso. La ASHA NOMS è risultata migliorata sia nel gruppo sham che nel gruppo a bassa frequenza mentre FDS e PAS sono risultate migliori solo nei pazienti del gruppo a bassa frequenza.
Khedr nel 2008 (Khedr et al., 2009) ha reclutato 26 pazienti affetti da ictus non emorragico in fase subacuta nel territorio dell'arteria cerebrale media esitato in emiplegia monolaterale (per l'esattezza, 12 con emiplegia sinistra e 14 con emiplegia destra). La disfagia dei pazienti è stata diagnosticata tramite un questionario e la bedside examination per poi essere quantificata tramite la Disphagic Outcome and Severity Scale (DOSS). Una volta eseguita la valutazione sono stati randomizzati per ricevere una stimolazione real o una stimolazione sham eseguita con coil ruotato di 90°. Il protocollo ha previsto 5 sedute di stimolazione eseguite per 10 minuti al giorno per 5 giorni consecutivi. Ciascuna sessione consisteva in 10 treni di stimoli a 3Hz e con
intensità 120% della soglia motoria a riposo del primo dorsale interosseo. Ogni treno aveva la durata di 10sec e si ripeteva un treno ogni minuto tramite un coil a 8 appoggiato sull'area corticale esofagea dell'emisfero affetto. È stato poi eseguito un follow up al termine del trattamento, a 30 giorni e a 60 giorni.
La valutazione ha mostrato un significativo miglioramento a 5 giorni della sintomatologia disfagica mantenuto anche a 60 giorni di distanza.
Nuovamente Khedr, nel 2010, (Khedr & Abo-Elfetoh, 2010) ha eseguito un protocollo con rTMS ma eseguendo la
stimolazione bilateralmente per superare l'ostacolo
determinato dalla difficoltà nell'individuazione dell'emisfero dominante e generalizzare così l'effetto della rTMS. I pazienti reclutati sono stati 22 tutti affetti da ictus in fase subacuta con manifestazioni bulbari e ciascuno di loro ha ricevuto per 5 giorni consecutivi rTMS eccitatoria a 3Hz sul locus esofageo in entrambi gli emisferi. La stimolazione è stata data a un'intensità del 130% del valore soglia del muscolo primo dorsale interosseo dell'emisfero non affetto. Al termine del trattamento si era verificato un miglioramento della sintomatologia sia negli 11 pazienti sottoposti a stimolazione real, sia negli 11 pazienti sottoposti a stimolazione sham.
L'ultimo studio che abbiamo analizzato è stato lo studio di Momosaki del 2014 (Momosaki, Abo, & Kakuda, 2014) in cui la rTMS è stata eseguita su 4 pazienti con ictus cronico bilaterale. Il protocollo prevedeva 6 giorni di trattamento con rTMS eseguita su entrambi gli emisferi nel punto in cui si era registrato il MEP più alto per il muscolo faringeo. Al termine di ciascuno sessione al paziente veniva proposto un trattamento logopedico. All'inizio e alla fine del trattamento sono state inoltre eseguite molteplici valutazioni con la VFS, da cui si sono ricavati la PAS e il valore del Laryngeal Elevation Delay Time (LEDT), la Modified Mann Assesment of Swallowing Ability (MMASA) e il Repetitive Saliva Swallowing Test (RSST).
La stimolazione è stata eseguita due volte al giorno a 3Hz per 20 secondi con 25 secondi di intervallo tra un treno e il successivo, 20 volte per sessione, alternativamente a destra e a sinistra. L'intensità con cui è stata eseguita era del 130% il valore soglia del primo dorsale interosseo dell'emisfero affetto.
Le valutazioni, nuovamente eseguite al termine del trattamento, hanno mostrato un trend di miglioramento generale.
Da una revisione della letteratura si può osservare come gli studi condotti finora siano estremamente eterogenei sia per quanto riguarda i pazienti reclutati sia per quanto riguarda i
protocolli applicati.
Riguardo, ad esempio, al lato su cui eseguire la stimolazione vi sono sia studi che hanno scelto di stimolare il lato affetto, sia studi che hanno invece stimolato il lato non affetto. Il principio di base è differente: coloro che scelgono di stimolare il lato affetto hanno come scopo quello di bilanciare gli effetti soppressivi provenienti dall'emisfero
controlesionale aumentando l'eccitabilità dell'emisfero
danneggiato. Coloro che stimolano il lato sano partono invece da due presupposti differenti: chi lo stimola con frequenze inibitorie, ha l'obiettivo di ridurne l'azione inibitoria transcallosa sull'emisfero danneggiato mentre chi lo stimola con frequenze eccitatorie parte dal concetto per cui l’aumento dell’eccitabilità di quest’ultimo rappresenterebbe il presupposto al recupero della funzione deglutitoria. Quest’ultima modalità di trattamento appare supportata da un solido razionale neurofisiologico.