RISULTATI

Nello stesso periodo di tempo, presso l’AOUP, sono stati riscontrati 74 tumori neuroendocrini del tratto gastroenterico, distribuiti nelle diverse sedi secondo la frequenza osservabile nella Tabella 14. Si può notare come i tumori con sede nell’appendice vermiforme siano una cospicua porzione di tutti i NET del tratto gastrointestinale, costituendo la localizzazione più comune dopo l’intestino tenue.

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SEDE N° PAZIENTI FREQUENZA (%)

INTESTINO ANTERIORE 13 17,56 STOMACO E DUODENO 5 6,76 PANCREAS 8 10,81 INTESTINO MEDIO 54 72,97 TENUE 32 43,24 APPENDICE 19 25,68 COLON DESTRO 3 4,05 INTESTINO POSTERIORE 7 9,46 SIGMA 2 2,7 RETTO 5 6,76

Tabella 14 Frequenza dei NET nelle diverse sedi del tratto gastroenteropancreatico

Possiamo osservare come la distribuzione per sesso sia decisamente uniforme considerando l’intero gruppo, infatti è stato riscontrato un rapporto M:F di 0,95 (36 uomini e 38 donne), ma anche considerando i tre gruppi in base all’origine embriologica della sede del tumore.

La suddivisione tra sesso maschile e femminile è invece diversa per quel che riguarda i tumori appendicolari, infatti in questa sede il rapporto M:F misurato è 0,36 (5 tumori riscontrati in pazienti di sesso maschile e 14 in pazienti di sesso femminile). Questo dato si discosta decisamente dal valore che si osserva considerando la totalità dei pazienti affetti da NET gastroenterici, possiamo stabilire quindi che sia presente una differenza significativa (p=0,024) nella distribuzione dei NET appendicolari tra i due sessi, rispetto alle altre sedi.

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Grafico 1 Distribuzione per sesso dei NET, in base all'origine embriologica della sede

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L’età media alla diagnosi dei pazienti afferiti presso l’AOUP in cui è stato riscontrato un tumore neuroendocrino del TGI, è di 58 anni (intervallo 15-93 anni) e questo è in accordo con i dati provenienti dalla letteratura sull’argomento7_{. In sede appendicolare invece l’età}

media del gruppo di pazienti analizzato si è rivelata di 39,05 anni (intervallo 14-67 anni), quindi decisamente inferiore alla media dell’intero gruppo. In particolare 45,2 per i maschi e 36,86 per le donne (Grafico 3, Grafico 4).

Grafico 3 Età media alla diagnosi per i NET appendicolari e per tutti i NET gastrointestinali

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Per quanto riguarda le caratteristiche anatomopatologiche, i tumori appendicolari sono risultati essere di grado G1 in 11 casi (57,89%), di grado G2 in 1 caso (5,26%), di tipo Goblet cell in 2 casi (10,53%) ed infine in 5 casi (26,32%) il referto non segnalava i parametri necessari per inquadrare il grading del tumore (Grafico 5). L’unico caso di neoplasia G2 è stato riscontrato in una ragazza di 17 anni, mentre i due casi di Goblet cell sono stati ritrovati in un uomo di 60 anni e in una donna di 43 anni. Si conferma quindi la scarsa aggressività dei tumori neuroendocrini a sede appendicolare, che in letteratura dimostrano un’eccellente prognosi134_.

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Per quanto riguarda lo staging invece, secondo la classificazione ENETS, sono risultati 4 tumori pT1 (21,05%), 10 tumori pT2 (52,63%), 2 tumori pT3 (10,53%) e infine 3 casi in cui non è stato riportato il parametro T (15,79%).

Grafico 6 Parametro T dello staging dei NET appendicolari

Tramite l’immunoistochimica è stata indagata l’espressione di markers aspecifici di neoplasia neuroendocrina. I più importanti sono:

• la cromogranina A, risultata positiva in 16 casi, 84,21% (3 uomini e 13 donne) • la sinaptofisina, risultata positiva in 11 casi, 57,89% (4 uomini e 7 donne) • il CD56, risultato positivo in 7 casi, 36,84% (3 uomini e 4 donne)

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Grafico 7 Espressione dei principali marcatori aspecifici di NET all’immunoistochimica

Sempre all’immunoistochimica è stata ricercata anche la presenza all’interno delle cellule di sostanze ormonali. Come atteso dai dati della letteratura135_{, la molecola più}

comunemente ritrovata è stata la serotonina in 6 casi (2 uomini e 4 donne), mentre in un solo caso si è riscontrata una parziale positività per la somatostatina.

Le dimensioni dei tumori, fattore prognostico di notevole importanza e parametro fondamentale anche per la scelta della strategia chirurgica25_{, sono risultate sempre}

ridotte (tra 0,2 e 2 cm). Considerando i cut-off di 1 e 2 cm, utilizzati nella maggior parte degli studi, si ottengono 3 gruppi (Grafico 8):

• NET <1 cm, 13 casi, 68,42% (3 uomini e 10 donne) • NET tra 1 e 2 cm, 3 casi, 15,79% (1 uomo e 2 donne) • NET ≥2 cm, 1 caso, 5,26% (donna)

In 2 casi il referto non riportava la dimensione del tumore.

I tumori di dimensione inferiore ad 1 cm sono stati diagnosticati in pazienti di età media 32,92 anni. I tumori di dimensione superiore al centimetro sono stati riscontrati in pazienti di età media 51 anni, quindi decisamente elevata se si considera l’età media alla diagnosi dei pazienti analizzati (Grafico 9).

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Grafico 8 Dimensione dei NET appendicolari

Grafico 9 Età media alla diagnosi, in base alla dimensione del NET

La localizzazione appendicolare più frequente è risultata essere il fondo in 5 casi (26,32%, 5 donne), 4 casi sono stati osservati a livello del corpo (21,05%, 2 uomini e 2 donne), 2 casi all’apice (10,53%, 2 donne), mentre nei restanti casi il referto non definiva la sede precisa (Grafico 10).

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Grafico 10 Localizzazione appendicolare dei NET

Sempre dal punto di vista dell’esame anatomopatologico è stato osservato che la neoplasia si presentava con infiltrazione del tessuto adiposo periappendicolare o del mesoappendice in 9 casi (47,39%, 3 uomini e 6 donne), con infiltrazione linfovascolare in 9 casi (47,39%, 2 uomini e 7 donne) e con infiltrazione perineurale in 5 casi (26,32%, 1 uomo e 4 donne).

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Il motivo che ha portato all’intervento di appendicectomia, che ha consentito la diagnosi anatomopatologica di tumore neuroendocrino, è stato quasi sempre una manifestazione clinica di appendicite acuta136_{, questo è avvenuto in ben 14 casi (73,68%, 4 uomini e 10}

donne). In 3 casi invece la rimozione dell’appendice è stata eseguita in corso di interventi ginecologici (15,79%), mentre in 2 casi l’appendice è stata asportata durante interventi addominali di altro tipo (10,53%, 1 uomo e 1 donna).

Grafico 12 Motivo dell'intervento di appendicectomia

E’ interessante osservare come 4 dei 5 casi di interventi non dovuti ad appendicite acuta, siano stati ritrovati nel gruppo di pazienti di età superiore ai 50 anni. L’età media dei pazienti operati per altro motivo è di 53,4 anni, contro un’età media di 33,93 anni per i pazienti che presentavano la sintomatologia di appendicite. Questo è in accordo con il fatto che l’appendicite mostra un picco di incidenza in età giovanile137_{. Inoltre potrebbe}

essere spiegato dal fatto che pazienti anziani possano con maggior frequenza avere necessità di interventi chirurgici per altri motivi, rispetto alla popolazione più giovane.

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Grafico 13 Motivo dell'intervento di appendicectomia, in base al gruppo di età

In 4 casi i pazienti mostravano la presenza di un tumore sincrono (21,05%), in particolare: • 1 uomo con adenocarcinoma del colon + NET G1 appendicolare

• 1 donna con adenocarcinoma endometriale endometrioide ben differenziato + adenocarcinoma moderatamente differenziato dell’ovaio destro + NET G1 appendicolare

• 1 donna con adenocarcinoma endometriale endometrioide moderatamente differenziato + NET G1 appendicolare

• 1 donna con teratoma ovarico + NET G1 appendicolare

Anche in questo caso 3 dei 4 pazienti rientravano nel gruppo di età superiore ai 50 anni, a rimarcare che ovviamente i pazienti di età più avanzata mostrano con maggior frequenza comorbidità oncologiche.

PAZIENTE ZONA DIM. MAX INFILTRAZIONE E

GRADING IMMUNOIST. MOTIVO INTERVENTO BV, 35, f - 0,8 cm Adiposa, linfovascolare G1, pT2 Sinaptofisina Cg A CD56 Stadiazione tumore dell’ovaio

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G1, pT2 Cg a acuta

MC, 43, m Corpo 0,7 cm Parete appendice,

adiposa, linfovascolare G1, pT2 Sinaptofisina Cg a CD56 Appendicite acuta

CG, 17, f Fondo 0,6 cm Parete appendice,

adiposa, linfovascolare G2, pT2 Sinaptofisina Cg A CD56 Appendicite acuta

MIM, 56, f Fondo 0,7 cm Parete appendice,

adiposa, linfovascolare, perineurale G1, pT2 Sinaptofisina Cg A CD56 Tumore ginecologico sincrono

RG, 42, m Corpo 0,2 cm Parete appendice

G1, pT1

Sinaptofisina CD56

Appendicite acuta

ME, 28, f Corpo 0,4 cm Parete appendice,

perineurale G1, pT1 Cg A SS parziale Appendicite acuta

PE, 42, f Fondo 0.8 cm Parete appendice,

linfovascolare, perineurale, mesoappendice G1, pT3 Sinaptofisina Cg A CD56 Serotonina Appendicite acuta

SS, 15, f Corpo 0,4 cm Parete appendice

G1, pT1

Cg A Appendicite

acuta

TDJ, 58, f Fondo 1,8 cm Parete appendice,

mesoappendice G1, pT2 Cg A Serotonina Tumore ginecologico sincrono

MO, 18, f Apice 0,8 cm Adiposa

G1, pT2 Cg A Appendicite acuta NG, 67, m - - Mesoappendice G1 Cg A Serotonina Perforazione intestinale da polipectomia

GI, 51, f - 0,6 cm Parete appendice,

linfovascolare pT1

- -

SEB, 46, f - 0,5 cm Parete appendice

pT2

Cg A Appendicite

acuta

58 Cg A Serotonina acuta MV, 60, m - 1 cm Mesoappendice, linfovascolare, perineurale Goblet cell, pT3 Sinaptofisina CD56 Appendicite acuta

PR, 21 f Apice <1 cm Parete appendice

pT2 Sinaptofisina Cg A Serotonina Appendicite acuta

AD, 57, f - 1 cm Parete appendice,

linfovascolare Sinaptofisina Cg A Appendicite acuta VR, 43, f - - Linfovascolare, perineurale Goblet cell, pT2 Cg A Serotonina Appendicite acuta

Tabella 15 Caratteristiche dei pazienti analizzati

Nonostante i NET di alcuni pazienti del gruppo selezionato per lo studio mostrassero certe caratteristiche di aggressività come la dimensione superiore ad 1 cm, l’infiltrazione linfovascolare, l’invasione locale del grasso periappendicolare o del mesoappendice, l’attività proliferativa moderata (G2) e l’istologia mista (Goblet cell), solamente in un caso è stata presa la decisione di eseguire un intervento di emicolectomia destra118_.

I pazienti, quando possibile, sono stati rivalutati durante il percorso di follow-up. Oltre l’anamnesi e l’esame obiettivo, principalmente sono stati eseguiti:

• esami del sangue per il dosaggio della cromogranina A e di altri marcatori tumorali (serotonina, gastrina)

• ecografia dell’addome

• raramente radiografia del torace, TC total body e scintigrafia con analoghi della somatostatina

Gli esami vengono eseguiti nella prima fase post-operatoria ogni 3 mesi, successivamente si passa ad eseguire i controlli ogni 6 mesi ed infine ogni anno o addirittura ogni 2 anni. Il follow-up solitamente viene proseguito fino a 5-10 anni.

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Dei pazienti analizzati per lo studio, è stato possibile rivalutarne 13, con un tempo medio di follow-up pari a 5,38 anni. Nessun paziente ha richiesto una terapia medica post- operatoria, tutti hanno riferito di essere in buona salute e gli esami effettuati non hanno evidenziato anomalie rilevanti.