Questa tecnica con ridotto rischio di pneumotorace e
blocco del nervo frenico eseguita con un’iniezione singola, consente di eseguire interventi chirurgici su avambraccio e mano. Inoltre bloccando il nervo muscolo-cutaneo si crea un’eccellente analgesia per il laccio tourniquet. Scopo di questo lavoro è stato quello di rievocare l’entusiasmo sul temuto blocco del plesso brachiale per via sovraclaveare dopo aver confrontato le due tecniche di approccio del blocco brachiale sia per la via ascellare che per la via sovraclaveare nella chirurgia dell’arto superiore.
PERCHE’ TORNARE AD UTILIZZARE LA VIA
SOPRACLAVEARE PER BLOCCARE IL PLESSO BRACHIALE? QUALI SONO I RAZIONALI PER QUESTO TIPO DI SCELTA? PERCHÉ RINUNCIARE AL PIU SICURO BLOCCO DEL PLESSO BRACHIALE PER VIA ASCELLARE?
Presso l’Azienda Ospedaliera di Viareggio è stato condotto uno studio con lo scopo di confrontare
l'efficacia e la sicurezza del blocco del plesso brachiale per via sovraclaveare in seguito denominato blocco SC
rispetto al blocco del plesso brachiale per via ascellare in seguito denominato blocco AS.
Le patologie chirurgiche inserite per questo tipo di ricerca sono state: le patologie traumatiche come fratture
dell’avambraccio del polso e della mano nelle urgenze e sia le patologie chirurgiche ortopediche nella stessa sede . Abbiamo quindi valutato quale delle due vie abbia
risposto meglio ai requisiti sia in termini di completezza analgesica e quale delle due abbia dato risultati più validi nel ridurre gli effetti e le complicanze del blocco e infine quali effetti positivi abbia rilevato l’atto chirurgico dalle due diverse somministrazioni di sede del blocco .
Alla fine abbiamo sottoposto un questionario ai chirurghi ignari della sede del blocco per valutarne la gradevolezza e l’impact factor nella conduzione dell’atto chirurgico.
3.2 MATERIALE
In questo studio sono stati arruolati 40 pazienti adulti
ambisesso di età compresa fra 20 e 88 anni da sottoporre a interventi chirurgici su avambraccio, polso e mano con posizionamento di laccio tourniquet al braccio per
interventi la cui durata prevista si aggirava tra 40 minuti e 1 ora e 30 min in accordo alla durata del blocco .
A tutti i pazienti in oggetto è stato somministrato il questionario medico legale rendendoli edotti delle improbabili complicanze e a tutti è stato chiesto di sottoscrivere il consenso informato. I pazienti reclutati
avevano tutti un rischio anestesiologico compreso tra ASA I AD ASA III. Tutti i pazienti sono stati medicati in
preanestesia con midazolam (sedativo ad effetto
miorilassante) (1-2 mg) circa 10 min prima dell’esecuzione del blocco.
Per l’individuazione del nervo attraverso l’ecografia ci si è avvalsi di un ecografo (Sonosite® S-Nerve sonda 6-12 mhz) per l’individuazione attraverso l’elettrostimolazione si è utilizzato un elettrostimolatore ENS (Bbraun® HNS12) . E'
stato utilizzato un ago (polimedyc® USC-ibrid)da 50 mm di lunghezza e 22 mm∅ di diametro. Per il blocco nervoso in tutte e due le sedi abbiamo utilizzato un cocktail
farmacologico composto da : levobupivacaina 0,5%
(Chirocaina® Abbott) 20 ml e carbocaina 2%. 10 ml. Tale miscela farmacologica è dovuta al fatto che di solito è preferibile utilizzare un anestetico locale a lunga durata d’azione per ottenere un’anestesia o analgesia in un blocco ad azione prolungata e un anestetico con breve onset time per un’anestesia e analgesia quasi immediata.
Si è così proceduto alla metodica di base :
il paziente è stato posizionato sul letto operatorio in posizione supina Con lo schienale del letto rialzato di 30 gradi e con il capo del paziente rivolto controlateralmente alla sede del blocco .
Il monitoraggio è stato eseguito secondo le linee guida S.I.A.A.R.T.I.,che prevedono:
l’elettrocardiogramma continuo con possibilità di
registrazione su carta ,la NIBP pressione arteriosa omerale mediante metodo non invasivo con una frequenza
automatica ogni 10 min di una misurazione. Controllo
continuo della determinazione della saturazione periferica dell’ossigeno (SpO2). Inserimento in via preliminare della
maschera di venturi qualora si fosse resa necessaria la somministrazione di Ossigeno. La messa a dimora di un accesso vascolare venoso sicuro utilizzando un ago da 18 gauge sull’arto contro laterale alla sede dell’intervento con infusione lenta di una soluzione., Le apparecchiature per eventuali situazioni di emergenza prontamente
disponibili e infine l’immediato reperimento dei presidi per l’anestesia generale.
È stata redatta la cartella anestesiologica registrando naturalmente tutti gli eventi avversi durante il corso
dell’anestesia e dell’intervento fino all’invio al proprio letto di degenza del paziente. .
LA TECNICA
Dopo aver indossato dei guanti sterili e aver coperto la sonda ecografica con copri sonda sterili si procede alla disinfezione della cute con clorexidina. un assistente aiuta tenendo in lieve aspirazione la siringa con il cocktail di farmaci. l’ENS viene acceso al momento opportuno ovvero quando l’ago ha superato la cute; una volta che l’operatore ha trovato ecograficamente il plesso si chiede la prova di tale reperimento osservando le clonie. Quindi inietta lentamente un ml di cocktail di farmaco dopo di ciò
si riassesta con la siringa in aspirazione. L’operatore a questo punto cerca un altro nervo da imbibire di
anestetico.
Si attende il tempo necessario prima che il paziente sia giudicato “pronto” per le manovre pre chirurgiche di preparazione all’intervento chirurgico vero e proprio e quindi consegnato anestetizzato al personale preposto all’occorrenza.
3.3 METODI
I pazienti sono stati randomizzati in gruppo “S” per l’
APPROCCIO SOPRACLAVICOLARE , (n = 20 ) e Gruppo A per l’approccio ASCELLARE ( , n = 20 ).I due gruppi erano omogenei rispetto ai dati demografici ed alle procedure chirurgiche.
L’onset del blocco sensitivo è stato valutato mediante pinprick test con una scala a 3 punti (0=sensazione normale, 1=sensazione ridotta, 2=assente). L’onset del blocco motorio è stato valutato con una scala di Bromage modificata (0=no paralisi, 1=flessione del polso,
2=flessione del gomito 3=blocco completo). la stessa scala è stata usata per valutare la durata del blocco . Si è
considerata la capacità di muovere le dita come termine del blocco motorio.
La qualità del blocco è stata valutata intra
operatoriamente come segue: soddisfacente (nessuna sedazione con quale farmaco e a che dosaggi né richiesta di analgesici maggiori (fentanyl endovenoso fino al termine della chirurgia); insoddisfacente (necessità di 0,1 mg di
fentanyl per via endovenosa per terminare l’intervento); fallimento del blocco (sedazione con propofol 3-4 mg/kg/h necessaria per portare a termine l’intervento). Durante l’esecuzione del blocco si è valutato anche il confort del paziente con livelli di sedazione secondo Ramsey – Livello
1: ansia e agitazione. Livello 2: paziente vigile,cooperante, orientato e tranquillo. Livello 3: paziente che esegue
ordini. Livello 4: risposta immediata agli stimoli. Livello 5: risposta attenuata agli stimoli. Livello 6: assenza di
risposta agli stimoli. (Stimolo = stimolazione glabellare leggera o forte stimolo uditivo). Tutto ciò per comprendere
la quantità di sedazione necessaria per l’inizio della pratica anestesiologica.